Tinklainės atsiskyrimas: gydymas

Tinklainės atsiskyrimo chirurginis gydymas skirtas užkirsti kelią tinklainės skaidumoms ir pašalinti vitreoretinalinę sintezę, kuri tinklainę atitraukia į stiklakūnio ertmę.

Visi naudojami chirurginės intervencijos metodai gali būti suskirstyti į tris grupes.

Hiperglikemiją ar hipotermija (Photocoagulation, Diatermia, cryopexy), vietinis transpupillary arba Trans-odenos veiksmų sukurtos sukelti uždegimą klijų dalis tinklainės plyšimo ir tvirtai pritvirtinti tinklainę.

Scleroplastic operacija (laikiną ar nuolatinį vietos balionas, apskrito arba kompleksinis sandarinimo odenos atsižvelgiant į iš tinklainės silikono implantai arba biologiniai trūkiai projekcija srityje), nukreipta į tinklainės kontakto su pagrindinių membranų atkūrimo. Sandariklis nustatė išorėje odenos, spaudžia ją į vidų ir duoda išorinį kapsulę akies gyslainei ir į atskiras tinklainės ir sutrumpintas.

Intravitreal operacijos yra operacijos, vykdomos akies ertmėje. Pirmiausia atliekama vitrenektomija - pakeistos stiklakūnio kūno ir vitreoretinalinių schwarzių išskyros. Išplėstos dujos, perfluorangžolių junginiai arba silikono alyva yra naudojami spaudimui tinklainės prie pagrindo akių kriauklių. Retinotomija - sutrumpinta ir sutrumpinta atsitiktinė tinklainė, paskleista jos kraštų išsiplėtimu ir fiksavimu, naudojant krio-endolazerio krešėjimą. Kai kuriais atvejais naudojami mikroskopiniai tinklainės nagai ir magnetai. Visos šios operacijos atliekamos su endoskopiniu apšvietimu specialiais manipuliatoriais.

Tinklainės atskyrimo chirurgijos sėkmės sąlyga yra jų savalaikiškumas, nes ilgėjęs tinklainės atskyrimo egzistavimas sukelia tinklainės optinių neuronų elementų mirtį. Tokiais atvejais, net jei tinklainės anatominis tinkamumas yra visiškas, nėra vizualiųjų funkcijų atkūrimo ar tobulinimo. Taip pat reikalinga nuolatinė atsarginė oftalmoskopinė kontrolė, užtikrinanti patikimą bet kokių tinklainės plyšių blokavimą operacijos metu. Jei nėra tinklainės kontakto su pagrindinėmis lukštais plyšimo zonoje, nurodomas išorinis arba vidinis subretinalinio skysčio evakavimas ir tiek episkleralio, tiek endovitrinių metodų derinys.

Atliekant šiuolaikinio techninio lygio operaciją, tinklainė gali būti tinkama 92-97% pacientų. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu vietinis ir bendrasis priešuždegiminis gydymas nesteroidiniais ir steroidiniais vaistiniais preparatais rodo sisteminį fermentinį gydymą esant hemoragijai. Ateityje patartina atlikti pakartotinius gydymo kursus, įskaitant vaistus, kurie normalizuoja hemodinamiką ir akies mikrocirkuliaciją. Pacientai, kurie naudojasi tinklainės atsiskyrimui, turėtų būti prižiūrimi oftalmologu ir išvengti fizinės perkrovos

Vizijos prognozė

Pagrindinis veiksnys, atsakingas už galutines regėjimo funkcijas po sėkmingos tinklainės, - tai makulos dalyvavimo trukmė.

• Daugeliu atvejų tinklainės atskyrimas su makulos įtraukimu apsaugo papildomą regos aštrumą.
• Vėluojama chirurginė intervencija savaitę su tinklainės atskyrimu be makulos įtaka neturi įtakos regėjimo atstatymui ateityje.
• Jei tinklainės atšoka be dėmės dalyvavimo su mažiau nei 2 mėnesių laikotarpiui, yra tam tikrų regėjimo aštrumo pablogėjimas, tačiau buvo pastebėta tiesioginis ryšys tarp geltonosios dėmės būrys ir galutinio regėjimo aštrumo trukmę.
• Tinklainės atskyrimas be dėmės makulos, kurios trukmė yra daugiau kaip 2 mėnesiai, atsiranda reikšmingo regėjimo sutrikimo, kuris greičiausiai yra susijęs su geltonosios dėmės zonos dalyvavimo trukme.

Skleralo įdaro principai

Skleros užpildymas susideda iš skleralo depresijos sukūrimo viduje. Eksantantas yra medžiaga, siuvama tiesiai ant sclera. Pagrindinis tikslas yra uždaryti tinklainės plyšį jungiant PES su sensorine tinklaine; dinaminės vitreoretinės traukos sumažėjimas vietinės vitreoretinalinių sąnarių srityje.

Vietiniai ekstensyviai

Konfigūracija

• Radialiniai spleanai yra statomi stačiu kampu iki galo;
• sukuriant sektorinį veleną, yra lygiagrečiai kojoms.

Matmenys. Siekiant tinkamai uždaryti tinklainės plyšį, svarbu, kad velenas būtų tikslios padėties, teisingo ilgio, pločio ir aukščio.

• a) radialinis plotis veleno priklauso nuo to, tinklainės pertraukos (atstumas tarp jos pirmagalių), ir audeklo pločio ir ilgio - iš tarpo ilgis (atstumas tarp jo pagrindo ir galiuko). Paprastai veleno dydis yra 2 kartus didesnis už plyšio dydį. Reikiamas sektoriaus apskrito veleno plotis ir ilgis priklauso nuo tarpo ilgio ir pločio;
• b) aukštis nustatomas pagal šiuos tarpusavyje susijusius veiksnius:
  • Kuo didesnis dirvožemio skersmuo, tuo didesnis velenas.
  • Kuo toliau yra siūlės, tuo didesnis velenas.
  • Kuo tvirtesni sujungimai, tuo didesnis velenas.
  • Kuo mažesnis intraokulinis slėgis, tuo didesnis velenas.

Radiatorinio sandarinimo indikatoriai

• Platus U formos pertraukos, kuriose "žuvies burnos" efekto tikimybė yra maža.
• Santykinai užpakalinės ašaros lengvesnėms siūlėms.

Indikacijos žiediniam sandarinimui sektoriuose

• Keli pertrūkiai, lokalizuoti viename ar dviem kvadratais.
• Priekinės spragos, kurias lengviau uždaryti.
• Plačios dializės tipo sutrikimai.

Cirkuliariniai paaiškinimai

Matmenys. Dažniau naudokite juostą, kurios plotis yra 2 mm (Nr. 40). Cirko juosta sukuria gana siaurą veleną, todėl dažnai ji papildoma radialinėmis kempinėmis ar apskrito stipriu silikoniniu ratlankiu, kad uždarytų dideles spragas. 2 mm aukščio velenas gali būti pasiekiamas, traukiant sandariklį iki 12 mm. Zirklyazhpymi ruonių sukurtas velenas (priešingai vietiniam) nuolat laikomas.

Indikacijos

• Tarpai, apimantys tris ar daugiau kvadrantų.
• Degeneracija pagal "grotelių" arba "perukos tako" tipą, įtraukiant tris ar daugiau kvadrantų.
• Paprastai tinklainė išsiskiria be matomų plyšių, ypač su medumi drumstumu.
• Po nesėkmingų vietos įsikišimų, kuriuose nesėkmės priežastis išliko neaiški.

Scleral sandarinimo technika

Preliminarus pasirengimas

1. Naudojant jungiamųjų žirklių, apjuosus konjunktyvo pjūvis su stenonine kapsule yra padarytas aplink galūnę kvadrantuose, atitinkančiuose tinklainės plyšimus.
2. Tenotominis kablys įterpiamas po atitinkamais tiesiais raumenimis, po to susiorientuojant siūlus.
3. Sklera tiriama norint aptikti smegenų skilimo vietoves arba srovikoidinių venų anomaliją, kuri gali būti svarbi vėlesniam subretinalinio skysčio siuvimui ir nutekėjimui.
4. 5/0 dakrono sklerinis siūlas yra viršijamas pagal plotą, apskaičiuotą pagal plyšio galiuką.
5. Šuvio galas sugauta su lenktomis pincetėmis, tokiomis kaip "uodai", kiek galima arčiau mazgo.
6. Naudojant netiesioginę oftalmoskopiją, žnyples suspaudžiami pincetai. Jei įspūdis nesutampa su plyšimu, procedūra kartojama, kol bus pasiekta tiksli lokalizacija.
7. Kriokonuktoriaus pagalba kruopščiai atliekama sklerokompresija, po kurios seka kriokreksija, kol susidaro plyšimo plotas (2 mm).

Vietos ekspertams užsikimšti

1. Pagal pirmiau išvardytus kriterijus pasirenkamas tinkamo dydžio ekspertas.
2. Apskritimo skaitiklio pagalba nustatomos siūlių naudojimo vietos, kurios ant plokštės yra pažymėtos termoizoliacine medžiaga.

NB: Paprastai atstumas tarp siūlių turi būti 1,5 karto didesnis už tirpalo skersmenį.

3. Eksplantas yra apsiūtas taikant "čiužinio" siūlę.
4. Jei reikia, subretinalinio skysčio nutekėjimas.
5. Patikrinkite plyšio padėtį veleno atžvilgiu ir, jei reikia, sukurkite jėgos poslinkį.
6. Dygsnio įtempta virš audinio.

Drenažo-oro-krio-ekspertato technika

Lokalizacija, susijusi su priekiniais tarpais, kai žemas subretinalinių skysčių lygis yra paprastas. Su bulviniu atsitraukimu nuo tinklainės, tiksli lokalizacija yra gana sudėtinga, ypač jei pertraukos yra postekvatoriškai. Tokiais atvejais ši technika yra tinkamiausia.

1. Subretinalinis skystis nusausinamas, kad sukurtų kontaktą tarp tinklainės (taigi ir plyšimo) ir PES.
2. Stiklakūnio ertmėje įvedamas oras, kuris apsaugo drenažą nuo hipotenzijos.
3. Po to plyšimas gali būti tiksliai lokalizuotas su paskesniu kriokoaguliacija.
4. Paaiškinama.

Cirkuliacijos procedūra

1. Pasirinkite pageidaujamo skersmens juostą.
2. Vienas galu juostelės yra suimtas su lenktomis žandikaulių tipo "uodai" ir švirkščiamas po keturiais tiesiais raumenimis.
3. Juostos galai įkišti į Watzke rankovę atitinkamai į pradinį kvadrantą.
4. Juostą sugriebia, traukdami galus taip, kad ji būtų švelniai apsiribojama "dentate" linijos sritimi.
5. Juosta palaipsniui pasislenka atgal (maždaug 4 mm) ir sustiprinama palaikant siūles kiekviename kvadrante.
6. Subretinalinis skystis nusausinamas.
7. Juosta priveržiama, kad būtų pasiektas reikiamas parodymų veleno aukštis ir valdoma netiesioginė oftalmoskopija.

NB: idealus aukštis yra 2 mm. Tai galima pasiekti sumažinant juostos perimetrą iki 12 mm.

8. Apskritimo įspūdžio velenas sukurtas taip, kad tinklainis susilpnėtų ant veleno priekinio paviršiaus (t. Y. Velenas turėtų būti tiesiai už plyšio).
9. Jei reikia, po juostele gali būti dedama radialinė kempine, kad užblokuotų plataus U formos plyšį arba cirko juostą, kad užblokuotų kelias ašaras; Turi būti užtikrinta, kad velenas padengtų stiklakūnio pagrindą priešais.

Subretinalinio skysčio nutekėjimas

Subretinalinio skysčio drenažas suteikia tiesioginį kontaktą tarp jutimo tinklainės ir PES. Gydant daugumą tinklainės atsiskyrimo, galima išvengti drenažo, tačiau tam tikromis aplinkybėmis reikia drenažo. Tačiau jis gali būti susijęs su galinčiomis komplikacijomis (žr. Toliau). Jei drenažas nėra atliktas, galima išvengti šių komplikacijų, tačiau dažniausiai tiesioginis jutikinės tinklainės ir PES kontaktas su geltonosios dėmės zonos nelygumu nepasiekiamas. Jei kontaktas nepasiekiamas per 5 dienas, tada netinkamas velenas aplink plyšį nesikeičia dėl sumažėjusio PES tankio. Tai veda prie netaisyklingos tinklainės ir tam tikrais atvejais dėl antrinio "atidarymo" spragos pooperaciniame laikotarpyje. Be to, subretinalinių skysčių nutekėjimas leidžia naudoti vidinį tamponadą (orą ar dujas), kuris sudaro didelį burbulą.

Indikacijos

• Sunkumai lokalizacijos plyšių su bullių skysčio atsiskyrimu, ypač pusiaujo plyšimo atvejais.
• Retina tinklelis (pvz., PVR), nes sėkminga operacija be drenažo yra įmanoma, kai pakankamai atsitrenkiančios tinklainės mobilumas tampa tolesniu pooperaciniu laikotarpiu.
• Senas tinklainės atsiskyrimas, kai subretinalinis skystis yra klampus, ir tai gali praeiti mėnesiai, kol jis bus išspręsta, todėl drenažas yra būtinas net tada, kai plyšimas gali būti užblokuotas be jo.
• Apatinis tinklainės atsiskyrimas su šalia esančiais pusiaujo plyšiais turėtų būti atsargiai nusausintas. Nes po vertikalios paciento padėties pooperaciniu laikotarpiu subretinalinių skysčių liekanos gali judėti žemyn ir sukelti antrinį plyšimą.

Drenažo technika neturi jokių standartų. Toliau pateikti du populiariausius metodus.

A metodas

• Sumažėja išorinis spaudimas akies obuolui, nes susilpnėja traukos sąnariai ir pakeliamas akių vokas.
• 4 mm ilgio radialinė sklerotomija tiksliai virš aukščiausio subretinalinio skysčio lygio ploto; į pjūvį įkišamas choroidas.
• Įdėtas šoroidas perforuotas išilgai tangentinės linijos, naudojant švirkšte esančią švirkšto adatą arba adatų ant laikiklio chirurginę adatą.

B metodas

• Perforacija atliekama vienu, greitu, kontroliuojamu judesiu tiesiai per sklerą, choroidą ir PES su poodine adata, išlaikant jį 2 mm kampu nuo galo.
• Norėdami išvengti kraujavimas drenažo regione gaminti išorinę piršto suspaudimo ant akies obuolio iki okliuzijos centrinės arterijos ir visiškai pabalimas horioidalioy kraujagyslėms.
• Suspaudimas atliekamas 5 minutes, tada atliekamas dugno apžiūra; su nuolatiniu kraujavimu, suspaudimas pakartojamas dar 2 minutes.

Komplikacijos

• Kraujavimas, paprastai susijęs su didelio choroidinio indo perforacija.
• Nesėkmingas drenažas (pvz., Sausa adatos galva) gali būti sukeltas intraoculiarių struktūrų užsandarinimas plyšyje.
• Jatrogeninis plyšimas, kurį sukelia tinklainės perforacija drenažo metu.
• Tinklainės pažeidimas yra rimta komplikacija, kai tolesni veiksmai gali pasirodyti nesėkmingi,
• "Žuvies burnos" poveikis būdingas U formos spragas, jo paradoksali plėtra po skleralo depresijos ir subretinalinio skysčio nutekėjimo. Plyšimas gali bendrauti su radialiniu tinklainės rėmu, kuris apsunkina jo blokavimą. Tokiu atveju taktika yra papildomo radialinio veleno sukūrimas ir oro įvedimas į stiklakūnio ertmę.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Intravitrealinis oro įpurškimas

Indikacijos

• Ūminė hipotenzija po subretinalinio skysčio nutekėjimo.
• "Žuvies burnos" poveikis su U formos plyšimu.
• Radialinės tinklainės raukšlės.

Technika

• švirkšte su adata naudokite filtruotą 5 ml orą;
• akies obuolys tvirtinamas, tada adata įterpiama 3,5 mm atstumu nuo galinės dalies per plokščią cilindrinio korpuso dalį;
• kartu su netiesiogine oftalmoskopija be kondensatoriaus lęšio, adata nukreipiama į stiklakūnio ertmę ir toliau judama tol, kol ji tampa subtili mokinio srityje;
• švelniai pagaminkite vieną injekciją.

Potencialios komplikacijos

• Dirvožemio vizualizacijos praradimas dėl mažų oro burbuliukų susidarymo su pernelyg giliu adatos įvedimu į stiklakūnio ertmę.
• Padidėjęs akispūdis viršija įvestą oro kiekį.
• Objektyvo pažeidimas adata, jei jis buvo nukreiptas į priekį.
• Tinklainės pažeidimas, kai per daug nuimama adata,

Pneumatinė retinopoksija

Pneumatinė retinopeksijai - ambulatorinės operacijos, kad stiklakūnį administruoja plėsti dujų burbulas blokuoti tinklainės pertraukos be tinklainės ir odenos tinka sandarinti. Dažniausiai naudojamas sieros heksafluoridas ir perfluoropropanas.

Nurodymai yra nesudėtingi tinklainės išsiskyrimai su mažais tinklainės plyšimais arba pertraukos per dvi valandas dienomis, esančiais 2/3 viršutinės tinklainės pakraštyje.

Veikimo būdas

• tarpai yra užblokuojami kriokoaguliacija;
• intravitreliškai įleidžiamas 0,5 ml 100% SF ₆ arba 0,3 ml 100% perfluoropropano;
• po operacijos pacientas prisiima tokią poziciją, kad didėjantis dujų burbulas kontaktuoja su viršuje esančiu plyšimu 5-7 dienas;
• jei reikia, gali būti atliekama krio-ar lazerio koaguliacija aplink plyšį.

Tinklainis atsiskyrimas - eksploatavimo klaidos

Klaidos ankstyvosiose stadijose

Dažniausiai jie yra susiję su atrakinta atotrūkio buvimu dėl klaidų, įvykdytų prieš operaciją ar po jos.

Priešoperacinės priežastys. Maždaug 50% visų tinklainės išsiskyrimų yra kartu su keliais neatitikimais, kurie dažniausiai yra mažesni nei 90 vienetų. Šiuo atžvilgiu chirurgas turi atlikti išsamų tyrimą, kuris nustatytų visus galimus sutrikimus ir nustatytų tinklainės atskyrimo konfigūracijos pirminį plyšį. Jei terpė yra perdegusi ar yra IOL, periferijos patikrinimas yra sunkus, todėl negalima aptikti tinklainės plyšimų.

NB: Jeigu periferinę spragos buvo nustatyta, kaip paskutinis variantas atrankos gali prisiimti yra užpakalinėje stulpo tarpas, pavyzdžiui, tikrosios geltonosios dėmės plyšimo.

Operacijos priežastys

• Nepakankamas sukurto įspūdžio veleno matmenys, jo neteisingas aukštis, klaidinga padėtis arba šių veiksnių derinys.
• "Žuvies burnos" poveikis su tinklainės plyšimu, kurį gali sukelti užkrečiama tinklainės lūžiai.
• Jatrogeninio plyšimo praradimas dėl subretenalinio skysčio netinkamo drenažo.

Klaidos vėlesniuose etapuose

Tinklainės atsiskyrimas po sėkmingos operacijos gali atsirasti dėl šių priežasčių.

PVR yra labiausiai paplitusi priežastis. Kvalifikacijos sergamumo čiaupų svyruoja nuo 5 iki 10% ir priklauso nuo kiekvieno konkretaus atvejo ypatybes ir klinikinių rizikos veiksnių (aphakia, priešoperacinius čiaupų platus tinklainės atšoka, priekinės uveitas ir pernelyg dozės krioterapija). Iš traukos susijęs su PVR stiprumo, gali sukelti pasikartojimo senas ir naujas lūžių atsiradimo. Paprastai jis vystosi 4-6 savaites po operacijos. Po sėkmingos veiklos tinklainės atramos ir pradiniam laikotarpiui tobulinimo regėjimo funkciją, atvejį pacientui, yra pažymėta ir staiga progresuojančio viziją, kuri gali išsivystyti per kelias valandas.

NB: Gebėjimas pooperacinės čiaupų gali būti sumažintas pacientams, kuriems yra rizikos per papildomą švirkščiant 5-fluoruracilo ir mažos molekulinės masės heparinu vitrektomija metu.

1. Senojo tinklainės plyšimo pasikartojimas be PTA gali išsivystyti dėl netinkamo chorioretinalinio atsako ar vėlyvos komplikacijos, susijusios su užpildu.
2. Naujose spindesyse gali atsirasti tos tinklainės dalys, kurios yra linkusios į nuolatinę vitreoretininę trauką po vietos uždarymo.

Komplikacijos po operacijos

Susieti su ekspertu

• Vietinė infekcija gali vystytis bet kuriuo metu ir išprovokuoti užpildymo atmetimą, o retais atvejais - veda prie celiulito orbitos.
• Traukulių atmetimas gali atsirasti kelias savaites ar mėnesius po operacijos. Jo pašalinimas per pirmuosius kelis mėnesius po operacijos yra susijęs su 5-10% atvejų, kai griaučių atsiskyrimo rizika atsiranda.
• Erozija per odą yra labai reta.

Maculopatija

• "Celofano" makulopatija būdinga patologinio reflekso iš makulos ir nėra susijusi su pokyčiais paramakulinių indų. Šiuo atveju galima išlaikyti įprastą regėjimo aštrumą.
• Makarinės raukšlės būdingos drumstos epiretininės membranos su kraujagyslių pokyčiais. Ši komplikacija nepriklauso nuo tinklainės atsiskyrimo tipo ar dydžio ir trukmės ar chirurginės intervencijos tipo. Daugeliu atvejų regos aštrumas yra ne didesnis kaip 6/18.
• Pigmentuota makulopatija dažniausiai yra pernelyg didelė kriokoaguliacijos dozė.
• Atrofinė makulopatija paprastai atsiranda dėl kraujo nutekėjimo į subretinalinę erdvę, kurią sukelia choroido hemoragija operacijos metu. Stebėkite operacijas su subretinalinių skysčių nutekėjimu, kai adatos praėjimo metu kraujas patenka į subretinalinę erdvę.

Diplopija

Laikina diplopija dažnai būna tiesiogiai pooperaciniu laikotarpiu ir yra palankus prognostikos ženklas, nurodantis geltonosios dėmės sritį. Nuolatinė diplopija yra retai, todėl gali prireikti operacijos, bet ją pakoreguoti arba injekuoti CI toksinus. Bolnlinum. Pagrindiniai veiksniai, skatinantys diplopiją:

• Didelis plombos dydis, įdėtas pagal tiesią raumenį. Daugeliu atvejų diplopija praeina savarankiškai per kelias savaites ar mėnesius ir nereikalauja specialaus gydymo, išskyrus galimą laikinų prizminių akinių naudojimą. Labai retai gali tekti pašalinti kempinę.
• Perkūno raumens išsiskyrimas operacijos metu (dažniausiai viršutinė ar apatinė), kai bandoma į jį įterpti antspaudą.
• Raumenų pilvo plyšimas dėl pernelyg stiešinių šiaudų tempimo.
• Konjunktijos randai, paprastai susiję su pakartotinėmis operacijomis, mechaniškai apriboja akių judesius.
• Didelės heteroforos, kuri yra netinkamos pooperacinės operacijos akies regos aštrumo pasekmė, dekompensacija.

[9], [10], [11]