Tinklainės atšoka - gydymas

Tinklainės atšokimo chirurginis gydymas skirtas tinklainės plyšimų blokavimui ir stiklakūnio sąaugų, kurios traukia tinklainę į stiklakūnį, pašalinimui.

Visus naudojamus chirurginės intervencijos metodus galima sąlygiškai suskirstyti į tris grupes.

Hiper- arba hipoterminis (fotokoaguliacija, diatermokoaguliacija, kriopeksija), vietinis transpupiliarinis arba transskleralinis poveikis, skirtas sukelti lipnų uždegimą tinklainės plyšimų srityje ir tvirtai fiksuoti tinklainę.

Skleroplastinės operacijos (laikinas balioninis arba nuolatinis vietinis, žiedinis arba kombinuotas odenos išlenkimas tinklainės plyšimų projekcijos srityje naudojant silikoninius arba biologinius implantus), skirtos atkurti tinklainės kontaktą su po ja esančiomis membranomis. Iš išorės prie odenos uždėta sagtis spaudžia ją į vidų ir priartina išorinę akies kapsulę bei gyslainę prie atšokusi ir sutrumpėjusios tinklainės.

Intravitrealinės operacijos – tai operacijos, atliekamos akies ertmėje. Pirmiausia atliekama vitrektomija – pakitusio stiklakūnio ir stiklakūnio bei tinklainės sąaugų pašalinimas. Norint prispausti tinklainę prie po ja esančių akies membranų, įvedamos besiplečiančios dujos, perfluoroorganiniai junginiai arba silikoninis aliejus. Retinotomija – tai sutrumpėjusios ir susitraukusios atsiskyrusios tinklainės išpjova, po kurios kraštai ištiesinami ir fiksuojami krio- arba endolazerinės koaguliacijos būdu. Kai kuriais atvejais naudojamos mikroskopinės tinklainės vinys ir magnetai. Visos šios operacijos atliekamos endoskopiniu apšvietimu, naudojant specialius manipuliatorius.

Tinklainės atšokimo operacijų sėkmės prielaida yra jų savalaikiškumas, nes užsitęsęs tinklainės atšokimas sukelia tinklainės regos nervo elementų žūtį. Tokiais atvejais, net ir esant visiškam tinklainės anatominiam sukibimui, regėjimo funkcijos neatsistato ar nepagerėja. Taip pat būtina nuolatinė atidi oftalmoskopinė stebėsena, kad operacijos metu būtų galima patikimai blokuoti visus tinklainės plyšius. Nesant tinklainės ir po ja esančių membranų kontakto plyšio zonoje, nurodomas išorinis arba vidinis subretialinio skysčio evakuavimas ir episklerinių bei endovitrealinių metodų derinys.

Atliekant operaciją šiuolaikiniu techniniu lygiu, tinklainės sukibimą galima pasiekti 92–97 % pacientų. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu skiriamas vietinis ir bendras priešuždegiminis gydymas nesteroidiniais ir steroidiniais vaistais, sisteminė fermentų terapija, esant kraujavimams. Vėliau patartina atlikti pakartotinius gydymo kursus, įskaitant vaistus, normalizuojančius hemodinamiką ir akies mikrocirkuliaciją. Pacientus, operuotus dėl tinklainės atšokimo, turėtų prižiūrėti oftalmologas ir vengti fizinio perkrovimo.

Regėjimo prognozė

Pagrindinis veiksnys, lemiantis galutinę regėjimo funkciją po sėkmingo tinklainės atstatymo, yra geltonosios dėmės pažeidimo trukmė.

• Daugeliu atvejų, kai tinklainės atšoka pažeidžia geltonąją dėmę, priešoperacinis regėjimo aštrumas išlieka.
• Vienos savaitės atidėjimas chirurginės tinklainės atšokimo be geltonosios dėmės pažeidimo neturi įtakos vėlesniam regėjimo atsigavimui.
• Tinklainės atšokimo be geltonosios dėmės pažeidimo atveju, trunkančiame trumpiau nei 2 mėnesius, regėjimo aštrumas šiek tiek pablogėja, tačiau nėra tiesioginio ryšio tarp geltonosios dėmės atšokimo trukmės ir galutinio regėjimo aštrumo.
• Esant tinklainės atšokimui be geltonosios dėmės pažeidimo, trunkančiam ilgiau nei 2 mėnesius, regėjimas smarkiai pablogėja, greičiausiai dėl geltonosios dėmės pažeidimo trukmės.

Sklero išlinkimo principai

Odenos išlinkimas – tai odenos įdubimo į vidų sukūrimas. Eksplantatas yra medžiaga, kuri prisiuvama tiesiai prie odenos. Pagrindinis tikslas – uždaryti tinklainės plyšimą, sujungiant RPE su sensorine tinklaine; sumažinti dinaminę stiklakūnio ir tinklainės tempimą vietinio stiklakūnio ir tinklainės sukibimo srityje.

Vietiniai eksplantai

Konfigūracija

• radialiniai eksplantatai dedami stačiu kampu į limbus;
• Apvalūs eksplantatai dedami lygiagrečiai limbui, kad būtų sukurtas sektorinis velenas.

Matmenys: Norint tinkamai uždaryti tinklainės plyšimą, svarbu, kad kamienas būtų tiksliai išdėstytas, tinkamo ilgio, pločio ir aukščio.

• a) radialinio keteros plotis priklauso nuo tinklainės plyšimo pločio (atstumo tarp jo priekinių galų), o ilgis – nuo plyšimo ilgio (atstumo tarp jo pagrindo ir viršūnės). Paprastai keteros dydis yra 2 kartus didesnis už plyšimo dydį. Reikalingas sektorinės apskritos keteros plotis ir ilgis atitinkamai priklauso nuo plyšimo ilgio ir pločio;
• b) aukštį lemia šie tarpusavyje susiję veiksniai:
  • Kuo didesnis eksplanto skersmuo, tuo aukštesnis velenas.
  • Kuo toliau siūlės viena nuo kitos, tuo aukštesnis velenas.
  • Kuo tankesnės siūlės, tuo aukštesnis kotas.
  • Kuo mažesnis akispūdis, tuo aukštesnis stiebas.

Radialinio plombavimo indikacijos

• Dideli U formos plyšimai, mažai tikėtina, kad susidarys „žuvies nasrai“ efektas.
• Santykinai galiniai įplyšimai, kad būtų lengviau susiūti.

Indikacijos sektorių žiediniam užpildymui

• Keli plyšimai, lokalizuoti viename ar dviejuose kvadrantuose.
• Priekinės ašaros, kurias lengviau uždaryti.
• Plačios dializės tipo ašaros.

Apskritimo eksplantai

Matmenys. Dažniausiai naudojama 2 mm pločio juosta (Nr. 40). Apskritimo juosta sukuria gana siaurą iškilimą, todėl dideliems plyšiams uždaryti ji dažnai papildoma radialiniais žnyplėmis arba apvaliais, tvirtais silikoniniais apvadais. 2 mm iškilimas gali būti pasiektas priveržus plombą iki 12 mm. Apskritimo plombų sukurtas iškilimas (skirtingai nei vietinių) yra nuolatinis.

Indikacijos

• Tarpai, apimantys tris ar daugiau kvadrantų.
• „Gardelės“ arba „sraigės tako“ tipo degeneracija, apimanti tris ar daugiau kvadrantų.
• Platus tinklainės atšokimas be matomų plyšių, ypač su tinklainės drumstėjimu.
• Po nesėkmingų vietinių intervencijų, kurių metu nesėkmės priežastis liko neaiški.

Skleralinio sulenkimo technika

Preliminarus pasiruošimas

1. Konjunktyvinėmis žirklėmis junginėje, kurios stenozinė kapsulė yra netoli limbuso, kvadrantuose, atitinkančiuose tinklainės plyšius, padaromas apskritas pjūvis.
2. Tenotomijos kabliukas įkišamas po atitinkamais tiesiaisiais raumenimis, po to uždedami frenalūs siūlai.
3. Odena tiriama siekiant aptikti suplonėjusias ar nenormalias sūkurinių venų sritis, kurios gali turėti įtakos vėlesniam siuvimui ir subretinalinio skysčio drenažui.
4. 5/0 dakrono odenos siūlė uždedama ant ploto, apskaičiuoto taip, kad atitiktų plyšimo viršūnę.
5. Siūlės galiukas suimamas lenktais uodo tipo pincetu kuo arčiau mazgo.
6. Netiesioginės oftalmoskopijos metu sklerokompresija atliekama sukant pincetą. Jei įdubimas nesutampa su plyšimu, procedūra kartojama tol, kol pasiekiama tiksli lokalizacija.
7. Naudojant kriogeninį antgalį, kruopščiai atliekama sklerokompresija, po kurios atliekama krioreksija, kol aplink plyšimą susidaro blanki sritis (2 mm).

Vietinis eksplanto siuvimas

1. Remiantis aukščiau išvardytais kriterijais, parenkamas tinkamo dydžio eksplantas.
2. Matavimo kompasu nustatomos siūlių vietos ir terminiu pridegintuvu pažymimos ant odenos.

Pastaba: Paprastai atstumas tarp siūlių turėtų būti 1,5 karto didesnis už eksplanto skersmenį.

3. Eksplantatas susiuvamas „čiužinio“ siūlu.
4. Jei reikia, nusausinamas subretinalinis skystis.
5. Patikrinama pertraukiklio padėtis veleno atžvilgiu ir, jei reikia, velenas pakeičiamas.
6. Siūlės virš eksplanto užveržiamos.

Drenažo-oro-kriogeninio eksplantavimo technika

Priekinių plyšimų, kai yra mažas poodinio skysčio lygis, lokalizavimas yra gana paprastas. Esant pūsliniam tinklainės atšokimui, tiksli lokalizacija yra gana sudėtinga, ypač jei plyšiai yra postekvatoriškai. Tokiais atvejais ši technika yra tinkamiausia.

1. Subretinalinis skystis nusausinamas, kad būtų sukurtas kontaktas tarp tinklainės (taigi ir plyšimo) ir RPE.
2. Į stiklakūnį įleidžiamas oras, kad būtų išvengta drenažo sukeltos hipotenzijos.
3. Po to plyšimą galima tiksliai lokalizuoti, atliekant vėlesnę kriokoaguliaciją.
4. Įvedamas eksplantas.

Cerclage procedūra

1. Pasirinkite reikiamo skersmens juostą.
2. Vienas juostos galas suimamas lenktais uodo tipo pincetu ir padedamas po keturiais tiesiaisiais raumenimis.
3. Juostos galai įkišami į Watzke rankovę pagal pradinį kvadrantą.
4. Juosta įtempiama traukiant galus taip, kad ji tvarkingai apliptų „dantytos“ linijos plotą.
5. Juosta švelniai atstumiama atgal (apie 4 mm) ir kiekviename kvadrante tvirtinama atraminėmis siūlėmis.
6. Subretinalinis skystis nusausinamas.
7. Juosta dar labiau įtempiama, kad būtų pasiektas reikiamas įdubimo veleno aukštis, kontroliuojant netiesiogine oftalmoskopija.

Pastaba: Idealus aukštis laikomas 2 mm. Tai galima pasiekti sumažinant juostos apimtį iki 12 mm.

8. Apskrita įdubusi verpstelė sukurta taip, kad tinklainės lūžiai „gulėtų“ ant priekinio verpstelės paviršiaus (t. y. verpstelė turėtų būti tiesiai už lūžio).
9. Jei reikia, po juosta galima įdėti radialinę kempinę, kad užblokuotų didelį U formos plyšimą, arba cerclage juostą, kad užblokuotų kelis plyšimus, užtikrinant, kad kotas uždengtų stiklakūnio pagrindą iš priekio.

Subretininio skysčio drenažas

Subretinalinio skysčio drenažas užtikrina tiesioginį sensorinės tinklainės ir RPE kontaktą. Daugelį tinklainės atšokimų galima gydyti be drenažo, tačiau kai kuriais atvejais drenažas yra būtinas. Tačiau tai gali būti susiję su galimomis komplikacijomis (žr. toliau). Nedrenuojant šių komplikacijų galima išvengti, tačiau tokiu atveju tiesioginis sensorinės tinklainės ir RPE kontaktas dažnai nepasiekiamas, o geltonosios dėmės sritis suplokštėja. Jei kontaktas nesusidaro per 5 dienas, tinkamas apvadas aplink plyšį nesusidaro dėl sumažėjusio RPE tankio. Dėl to tinklainė neprilimpa, o kai kuriais atvejais pooperaciniu laikotarpiu plyšys „atsidaro“. Be to, poodinio skysčio drenažas leidžia naudoti vidines tamponados medžiagas (orą arba dujas), kad susidarytų didelis pūslelis.

Indikacijos

• Sunkumai lokalizuojant plyšimus su pūsliniu skysčio atsiskyrimu, ypač esant transekvatoriniams plyšimams.
• Tinklainės nejudrumas (pvz., PVR), nes sėkminga operacija be drenažo yra įmanoma, jei atsiskyrusi tinklainė yra pakankamai judri, kad pooperaciniu laikotarpiu ją būtų galima vėl pritvirtinti.
• Seni tinklainės atšokimai, kai subretinalinis skystis yra klampus ir gali praeiti mėnesius, todėl drenažas būtinas, net jei plyšį galima užblokuoti be jo.
• Apatinės tinklainės atšokimas su lydinčiais pusiaujo plyšiais turėtų būti kruopščiai drenuojamas, nes pacientui pooperaciniu laikotarpiu esant vertikalioje padėtyje, subretinalinio skysčio likučiai gali pasislinkti žemyn ir išprovokuoti antrinį plyšimą.

Drenažo technikoms nėra standartų. Žemiau aprašomi du populiariausi metodai.

A metodas

• Išorinio spaudimo akies obuoliui sumažinimas atlaisvinant tempimo siūles ir pakeliant voko veidrodėlį.
• Atliekama 4 mm ilgio radialinė sklerotomė tiesiai virš aukščiausio poodinio skysčio lygio srities; į pjūvį įkišamas gyslainė.
• Įvestas gyslainės sluoksnis praduriamas tangentine linija, naudojant poodinę adatą ant švirkšto arba chirurginę adatą ant adatos laikiklio.

B metodas

• Perforacija atliekama vienu, greitu, kontroliuojamu judesiu tiesiai per odeną, gyslainę ir RPE, naudojant poodinę adatą, laikant ją kampu 2 mm atstumu nuo galiuko.
• Siekiant išvengti kraujavimo drenažo srityje, akies obuoliui taikomas išorinis pirštų suspaudimas, kol užsikemša centrinė arterija ir gyslainės kraujagyslių tinklas tampa visiškai blyškus.
• Suspaudimas atliekamas 5 minutes, tada apžiūrimas dugnas; jei kraujavimas tęsiasi, suspaudimas kartojamas dar 2 minutes.

Komplikacijos

• Kraujavimas, dažniausiai susijęs su didelio gyslainės indo perforacija.
• Nesėkmingas drenažas (pvz., sausu adatos galiuku) gali būti dėl akispūdžio struktūrų įstrigimo plyšyje.
• Jatrogeninis plyšimo susidarymas dėl tinklainės perforacijos drenažo metu.
• Tinklainės pažeidimas yra rimta komplikacija, kurios atveju tolesnis gydymas gali būti nesėkmingas,
• „Žuvies burnos“ efektas būdingas U formos plyšiams, kurie paradoksaliai išsiplečia po odenos įdubimo ir subretinalinio skysčio nutekėjimo. Plyšys gali susisiekti su tinklainės radialine raukšle, o tai apsunkina jos blokavimą. Šiuo atveju taktika susideda iš papildomo radialinio ašies sukūrimo ir oro įvedimo į stiklakūnį.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Intravitrealinė oro injekcija

Indikacijos

• Ūminė hipotenzija po subretinalinio skysčio drenažo.
• Žuvies burnos efektas U formos lūžyje.
• Radialinės tinklainės raukšlės.

Technika

• švirkšte su adata naudokite 5 ml filtruoto oro;
• akies obuolys fiksuojamas, tada adata įkišama 3,5 mm atstumu nuo limbus per plokščiąją blakstieninio kūno dalį;
• atliekant vienalaikę netiesioginę oftalmoskopiją be kondensacinio lęšio, adata nukreipiama į stiklakūnio ertmės centrą ir stumiama tol, kol ji tampa vos matoma vyzdžio srityje;
• atsargiai atlikite vieną injekciją.

Galimos komplikacijos

• Akių dugno vizualizacijos praradimas dėl mažų oro burbuliukų susidarymo, kai adata per giliai įkišama į stiklakūnį.
• Padidėjęs akispūdis, kai viršijamas įleidžiamo oro tūris.
• Adata galėjo pažeisti lęšį, jei ji buvo nukreipta į priekį.
• Tinklainės pažeidimas dėl per didelės užpakalinės adatos krypties,

Pneumatinė retinopeksija

Pneumatinė retinopeksija yra ambulatorinė procedūra, kurios metu į stiklakūnį suleidžiamas besiplečiantis dujų burbulas, kad užsandarintų tinklainės plyšį ir pritvirtintų tinklainę be odenos išlinkimo. Dažniausiai naudojami sieros heksafluoridas ir perfluoropropanas.

Indikacijos yra nesudėtingi tinklainės atšokimai su mažais tinklainės plyšiais arba plyšimų grupe dviejų valandų meridianų ribose, esančiomis 2/3 viršutinės tinklainės periferijos.

Veikimo technika

• plyšimai užblokuojami kriokoaguliacijos būdu;
• Į stiklakūnį suleidžiama _{0,5 ml 100 % SF 6 arba 0,3 ml 100 % perfluoropropano;}
• Po operacijos pacientas užima tokią padėtį, kad kylantis dujų burbulas 5–7 dienas liestųsi su aukščiau esančiu plyšiu;
• Jei reikia, aplink plyšimą galima atlikti kriokoaguliaciją arba lazerinę koaguliaciją.

Tinklainės atšoka – chirurginės klaidos

Klaidos ankstyvosiose stadijose

Dažniausiai jie siejami su neužblokuotu plyšimu dėl klaidų, padarytų prieš operaciją arba po jos.

Priešoperacinės priežastys. Apie 50 % visų tinklainės atšokų įvyksta su keliais plyšiais, kurie dažniausiai yra 90 laipsnių kampu vienas kito atžvilgiu. Todėl chirurgas turi atlikti išsamų tyrimą, kad nustatytų visus galimus plyšius ir nustatytų pirminį lūžį pagal tinklainės atšokos konfigūraciją. Esant tinklainės neskaidrumui arba esant intraokuliniam lęšiui, sunku ištirti periferiją, todėl neįmanoma nustatyti tinklainės plyšių.

Pastaba: jei periferijoje plyšių neaptinkama, paskutinė svarstytina alternatyva yra plyšio buvimas užpakaliniame poliuje, pvz., tikra geltonosios dėmės skylė.

Su operacija susijusios priežastys

• Nepakankami sukurto įdubimo veleno matmenys, neteisingas jo aukštis, neteisinga padėtis arba šių veiksnių derinys.
• Žuvies burnos efektas tinklainės plyšimo metu, kuris gali būti dėl susisiekiančios tinklainės raukšlės.
• Praleistas jatrogeninis plyšimas, kurį sukėlė neatsargus subretinalinio skysčio nutekėjimas.

Vėlyvojo etapo klaidos

Tinklainės atšokimo pasikartojimas po sėkmingos operacijos gali būti dėl šių priežasčių.

Dažniausia priežastis yra PVR. PVR dažnis svyruoja nuo 5 iki 10 %, priklausomai nuo individualaus atvejo ir klinikinių rizikos veiksnių (afakija, priešoperacinis PVR, platus tinklainės atsiskyrimas, priekinis uveitas ir per didelė krioterapijos dozė). Su PVR susijusi traukos jėga gali sukelti senų plyšimų pasikartojimą ir naujų susidarymą. Paprastai jis išsivysto praėjus 4–6 savaitėms po operacijos. Po sėkmingo tinklainės prijungimo ir pradinio regėjimo funkcijos pagerėjimo laikotarpio pacientas patiria staigų ir laipsnišką regėjimo pablogėjimą, kuris gali išsivystyti per kelias valandas.

Pastaba: didelės rizikos pacientams pooperacinio PVR tikimybę galima sumažinti papildomai į stiklakūnį suleidžiant 5-fluorouracilo ir mažos molekulinės masės heparino tirpalo vitrektomijos metu.

1. Seno tinklainės plyšimo pasikartojimas be PVR gali atsirasti dėl nepakankamo chorioretinalinio atsako arba vėlyvų su sagtimi susijusių komplikacijų.
2. Nauji įtrūkimai gali atsirasti tose tinklainės srityse, kurios po vietinio išlinkimo yra nuolat veikiamos stiklakūnio ir tinklainės tempimo.

Komplikacijos po operacijos

Susijęs su eksplantu

• Vietinė infekcija gali išsivystyti bet kuriuo metu ir sukelti plombos atmetimą, o retais atvejais – orbitinį celiulitą.
• Transplantato atmetimas gali išsivystyti praėjus kelioms savaitėms ar mėnesiams po operacijos. Jo pašalinimas per pirmuosius kelis mėnesius po operacijos yra susijęs su pasikartojančio tinklainės atšokimo rizika 5–10 % atvejų.
• Erozija per odą yra labai reta.

Makulopotija

• „Celofaninė“ makulopatija pasižymi patologiniu refleksu iš geltonosios dėmės ir nėra susijusi su paramakulinių kraujagyslių pokyčiais. Normalus regėjimo aštrumas gali būti išsaugotas.
• Geltonosios dėmės raukšlėms būdinga drumsta epiretinalinė membrana su kraujagyslių pokyčiais. Ši komplikacija nepriklauso nuo tinklainės atšokimo tipo, dydžio ar trukmės ar operacijos tipo. Daugeliu atvejų regėjimo aštrumas neviršija 6/18.
• Pigmentinė makulopatija dažniausiai atsiranda dėl per didelės kriokoaguliacijos dozės.
• Atrofinė makulopatija dažniausiai atsiranda dėl kraujo nutekėjimo į poodinę ertmę dėl kraujavimo iš gyslainės operacijos metu. Ji pastebima operacijų metu, kai nuteka poodinis skystis, kai adatos smeigtukas leidžia kraujui patekti į poodinę ertmę.

Diplopija

Laikina dvejinimasis akyse dažnai pasireiškia iškart po operacijos ir yra palankus prognostinis požymis, rodantis geltonosios dėmės srities sukibimą. Nuolatinė dvejinimasis akyse yra reta, todėl jai koreguoti gali prireikti operacijos arba CI bolnlino toksino injekcijos. Pagrindiniai veiksniai, lemiantys dvejinimąsi akyse, yra šie:

• Po tiesiuoju raumeniu įdėtas didelis plombos dydis. Daugeliu atvejų diplopija išnyksta savaime po kelių savaičių ar mėnesių ir nereikalauja jokio specialaus gydymo, išskyrus galimą laikinų prizminių akinių naudojimą. Labai retais atvejais gali tekti išimti kempinę.
• Tiesiojo raumens plyšimas operacijos metu (dažniausiai viršutinio arba apatinio), bandant po juo įdėti plombą.
• Raumenų pilvo plyšimas dėl per didelio frenalių siūlių įtempimo.
• Sunkus junginės randėjimas, dažniausiai susijęs su pakartotinėmis operacijomis, mechaniškai riboja akių judesius.
• Reikšmingos heteroforijos dekompensacija, kuri yra prastos pooperacinės regos aštrumo operuotoje akyje pasekmė.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]