Trabekulektomija ir glaukomos gydymas

Fistulizuojanti operacija – trabekulektomija dažniausiai atliekama siekiant sumažinti akispūdį pacientams, sergantiems glaukoma. Trabekulektomija leidžia sumažinti akispūdį, nes operacijos metu tarp akies vidinių dalių ir subkonjunktyvinės erdvės sukuriama fistulė, suformuojant filtravimo pagalvėlę.

Kernsas apie pirmąsias operacijas pranešė 1968 m. Nemažai esamų metodų leidžia sukurti ir palaikyti filtrų pagalvėles funkcionalioje būsenoje, išvengiant komplikacijų.

Trabekulektomijos aprašymas

Šiuo metu naudojama bet kokio tipo regioninė anestezija (retrobulbarinė, peribulbarinė arba anestetiko injekcija po Tenono kapsule). Vietinė anestezija gali būti atliekama naudojant 2 % lidokaino gelį, 0,1 ml 1 % lidokaino tirpalo į akies kamerą ir 0,5 ml 1 % lidokaino tirpalo po jungine iš viršutinio smilkininio kvadranto, kad virš viršutinio tiesiojo raumens susidarytų junginės ketera.

Trabekulektomija geriausiai atliekama viršutinėje galūnėje, nes žemai esančios filtracijos pagalvėlės yra susijusios su didesne infekcinių komplikacijų rizika. Akies obuolį galima pasukti žemyn naudojant viršutinį tiesų tempimo siūlą (4-0 arba 5-0 juodą šilko siūlą) arba ragenos tempimo siūlą (7-0 arba 8-0 juodą šilko siūlą arba „Vicryl“ siūlą ant atrauminės adatos).

Junginės atvartas nuo pagrindo iki galūnės arba fornikso sukuriamas naudojant „Wescott“ žirkles ir preparavimo žnyples (be dantų). Atvartas nuo galūnės priekyje yra pageidaujamas, kai galūnėje jau yra randų po ankstesnių operacijų; šis atvartas labiau susijęs su cistinėmis pagalvėlėmis. Kuriant atvartą nuo pagrindo iki galūnės, junginės pjūvis daromas 8–10 mm už galūnės. Pjūvis junginėje ir Tenono kapsulėje turėtų būti prailgintas maždaug 8–12 mm. Tada atvartas mobilizuojamas į priekį, kad būtų atidengta ragenos ir odenos vagelė. Kuriant atvartą nuo pagrindo iki galūnės, junginė ir Tenono kapsulė yra atskiriamos. Pakanka maždaug 2 valandos ilgio (6–8 mm) limbinės peritomės. Iš galo atliekama buka disekcija.

Odenos atvartas turėtų visiškai uždengti odenoje susidariusią fistulę, kad būtų užtikrintas pasipriešinimas skysčio nutekėjimui. Skystis tekės aplink odenos atvartą.

Odenos atvartų formos ir dydžio skirtumai greičiausiai neturės didelės įtakos operacijos rezultatams. Atvarto storis turėtų būti nuo pusės iki dviejų trečdalių odenos storio. Svarbu išpreparuoti atvartą iš priekio (maždaug 1 mm ragenos), siekiant įsitikinti, kad fistulė tęsiasi iki odenos ataugos ir krumplyno. Prieš atidarant akies obuolį, atliekama ragenos paracentezė 30 arba 27 kalibro adata arba aštriu peiliuku. Tada iš ragenos ir odenos jungties išpjaunamas audinio blokas.

Pirmiausia aštriu peiliuku arba skalpeliu padaromi du radialiniai pjūviai, pradedant nuo skaidrios ragenos ir pratęsiant juos maždaug 1–1,5 mm atgal. Radialiniai pjūviai daromi maždaug 2 mm atstumu vienas nuo kito. Jiems sujungti naudojama Vannaso peiliukas arba žirklės, taip atskiriant stačiakampį audinio atvartą. Kitas metodas – priekinis ragenos pjūvis, lygiagretus limbui ir statmenas akies ašiai, leidžiantis patekti į priekinę kamerą. Audiniui iškirpti naudojamas Kelly arba Gasso perforatorius.

Atliekant iridektomiją, reikia stengtis nepažeisti rainelės šaknies ir krumplyno, taip pat išvengti kraujavimo. Odenos atvartas pirmiausia uždaromas dviem viengubais pertraukiamais 10-0 nailono siūlais (jei atvartas stačiakampis) arba vienu siūlu (jei atvartas trikampis).

Slankieji mazgai naudojami siekiant sandariai užsandarinti odenos atvartą ir normaliai nutekėti skysčiui. Siekiant geriau kontroliuoti skysčio nutekėjimą, galima naudoti papildomus siūlus. Susiuvus odenos atvartą, priekinė kamera užpildoma per paracentezę, ir aplink atvartą vyksta drenažas. Jei drenažas atrodo per didelis arba sumažėja priekinės kameros gylis, slankieji mazgai suveržiami arba uždedamos papildomos siūlės. Jei skystis neteka per odenos atvartą, chirurgas gali atlaisvinti slankiuosius mazgus arba uždėti tvirtas siūles, kai kurias iš jų praleisdamas.

Gali būti naudojami atpalaiduojantys siūlai. Išoriškai uždėti atpalaiduojantys siūlai lengvai pašalinami ir yra veiksmingi esant uždegiminei ar hemoraginei junginei arba sustorėjusiai Tenono kapsulei.

Limbinio pagrindo atvartui junginė uždaroma dviguba arba viena ištisine 8-0 arba 9-0 tirpstančia siūle arba 10-0 nailono siūle. Daugelis chirurgų renkasi naudoti apvalias adatas. Fornikso pagrindo atvartui reikia sukurti tvirtą junginės ir ragenos jungtį. Tai galima padaryti naudojant du 10-0 nailono siūlus arba čiužinio siūlę išilgai pjūvio kraštų.

Uždarius žaizdą, priekinė akies kamera užpildoma subalansuotu druskos tirpalu paracentezės būdu, naudojant 30 kalibro kaniulę, kad būtų pakeltas junginės sluoksnis ir įvertintas pratekėjimas. Į apatinę akies kaklelio dalį galima suleisti antibakterinių vaistų ir gliukokortikoidų. Akių raištis parenkamas individualiai, atsižvelgiant į paciento regėjimą ir naudojamą anestezijos metodą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Antimetabolitų vartojimas operacijos metu

Mitomicinas C ir 5-fluorouracilas vartojami pooperacinei subjunginės fibrozei mažinti, o tai ypač svarbu, kai yra didelė nesėkmingos operacijos rizika. Antimetabolitų vartojimas siejamas tiek su didesne sėkme, tiek su dideliu komplikacijų dažniu atliekant pirmines trabekulektomijas ir didelės rizikos operacijas. Kiekvienam pacientui individualiai reikia įvertinti rizikos ir naudos santykį.

Mitomicinas C (0,2–0,5 mg/ml tirpalas) arba 5-fluorouracilas (50 mg/ml tirpalas) tepami 1–5 minutes celiulioziniu kempine, suvilgyta preparato tirpale. Visa kempinė arba reikiamo dydžio jos gabalėlis uždedamas virš episkleros. Preparatą galima tepti po odenos atvartu. Ant kempinės uždedamas junginės-tenono sluoksnis, kad mitomicinas nepatektų ant žaizdos kraštų. Užtepus kempinę, visas plotas kruopščiai nuplaunamas subalansuotu druskos tirpalu. Plastikiniai įtaisai, surenkantys ištekantį skystį, pakeičiami ir sunaikinami laikantis toksiškų atliekų šalinimo taisyklių.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pooperacinė priežiūra

Vietiniai gliukokortikoidų lašai (1 % prednizolono tirpalo 4 kartus per dieną) palaipsniui nutraukiami po 6–8 savaičių. Kai kurie gydytojai vartoja nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (2–4 kartus per dieną 1 mėnesį). Antibakteriniai vaistai turi būti skiriami 1–2 savaites po operacijos. Pooperaciniu laikotarpiu ciklopleginiai vaistai vartojami individualiai pacientams, kuriems yra sekli priekinė akies kamera arba sunkus uždegimas.

Jei yra didelė ankstyvų komplikacijų (vaskuliarizuotų ir sustorėjusių filtravimo pagalvėlių) atsiradimo tikimybė, rekomenduojama per pirmąsias 2–3 savaites pakartotinai tepti 5-fluorouracilo (5 mg 0,1 ml tirpalo) po jungine.

Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, ypač po lazerinės siūlių lizės, gali būti naudingas pirštu spaudžiamas akies obuolys apatinės odenos arba ragenos srityje per užmerktą apatinį voką, taip pat taškinis spaudimas ant odenos atvarto krašto sudrėkintu vatos tamponėliu.

Siūlių lizė ir atpalaiduojančių siūlų pašalinimas yra būtini esant dideliam akispūdžiui, plokščiam filtracijos sluoksniui ir giliai priekinei akies kamerai. Prieš atliekant lazerinę sutolizę, reikia atlikti gonioskopiją, siekiant įsitikinti, kad sklerostomija yra atvira ir jos spindyje nėra audinių ar trombų. Siūlių lizė ir atpalaiduojančių siūlų pašalinimas turėtų būti atliekami per pirmąsias 2–3 savaites po operacijos; vartojant mitomiciną C, rezultatas gali būti sėkmingas net ir praėjus mėnesiui po operacijos.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Trabekulektomijos komplikacijos

Komplikacija	Gydymas
Junginės angos	Virvelės formos siūlas su 10-0 arba 11-0 siūlu ant apvalios („kraujagyslinės“) adatos
Ankstyva superfiltracija	Jei priekinė akies kamera yra sekli arba plokščia, bet nėra lęšiuko ir ragenos kontakto, taikoma cikloplegika, sumažinkite krūvį ir venkite Valsalvos manevro. Jei yra lęšiuko ir ragenos kontaktas, būtina skubi priekinės akies kameros rekonstrukcija. Kilus komplikacijų, vėl susiūti odenos atvartą.
Gyslainės išsiliejimas (gyslainės atsiskyrimas)	Stebėjimas, cikloplegikai, gliukokortikoidai. Drenažas indikuotinas esant dideliems išsiliejimams, susijusiems su sekliąja priekine kamera.
Suprachoroidinės kraujavimai
Intraoperacinis	Pabandykite susiūti akį ir atsargiai įkišti išslydusią gyslainę. Į veną suleisti manitolio ir acetazolamido.
Pooperacinis laikotarpis	Stebėjimas, akispūdžio ir skausmo kontrolė. Drenažas indikuotinas po 7–10 dienų, jei priekinė kamera nuolat negili ir skausmas nepakeliamas.
Neteisinga skysčio tekėjimo kryptis	Pradinis gydymas vaistais apima intensyvius vietinius cikloplegikus ir midriatikus, vietinius ir geriamuosius skysčių slopintojus bei osmosinius diuretikus. Pseudofakiškoms akims – hialoidotomija neodimio YAG lazeriu arba priekinė vitrektomija per priekinę kamerą. Fakiškose akyse – fakoemulsifikacija ir priekinė vitrektomija. Vitrektomija per pars plana
Padėklo kapsulė	Pirmiausia stebėti. Skysčių slopintojai padidėjusiam akispūdžiui gydyti. Apsvarstykite 5-fluorouracilo vartojimą arba chirurginę korekciją.
Vėlyvos filtracijos pagalvėlės fistulė	Esant nedideliam nuotėkiui, reikia stebėti ir vietiškai tepti antibakterinius vaistus. Jei nuotėkis užsitęsia, atliekama chirurginė korekcija (junginės plastika).
Lėtinė hipotenzija	Makulopatijos ir regėjimo praradimo atveju – subkonjunktyvinė kraujo injekcija arba chirurginė odenos atvarto korekcija.
Filtravimo pagalvėlės uždegimas, endoftalmitas	Akies pagalvėlės infekcija be akies struktūrų įsitraukimo – intensyvus gydymas stipriais plataus spektro antibakteriniais vaistais. Pėdos pagalvėlės infekcija su vidutinio sunkumo priekinio segmento ląsteline reakcija – intensyvus vietinis gydymas stipriais antibakteriniais vaistais. Stiklakūnio infekcija su sunkia priekinio segmento ląsteline reakcija arba stiklakūnio pažeidimu: stiklakūnio mėginių ėmimas ir antibakterinis gydymas stiklakūniu

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]