Trabekulektomija ir glaukomos gydymas

Fistulizuojanti chirurgija - dažniausiai atliekama glaukoma sergančių pacientų akispūdžio mažinimo trabekulektomija. Trabekulektomija mažina akispūdį, nes operacijos metu ji sukuria fistulę tarp vidinių akies dalių ir subkonjunktyvinės erdvės su formavimo filtru.

Cairnsas pranešė apie pirmąsias operacijas 1968 metais. Keletas esamų metodų leidžia sukurti ir palaikyti filtravimo pagalvėles veikiančioje būsenoje, išvengiant komplikacijų.

Aprašymas trabeculectomy

Šiuo metu naudojama bet kokia regioninė anestezija (retrobulbaras, peribulbaras arba anestetikų vartojimas pagal tenono kapsulę). Galbūt vietinė anestezija, naudojant 2% lidokaino gelį, 0,1 ml 1% intrakameralinio tirpalo ir 0,5 ml 1% lidokaino tirpalo, subkonjunktyviai nuo viršutinio laiko kvadranto, kad viršutinę tiesiąją raumenį sudarytų junginės pagalvėlė.

Trabekulektomiją geriausia daryti viršutinėje galūnėje, nes žemo sluoksnio filtravimo plokštelės yra susijusios su didesne infekcinių komplikacijų atsiradimo rizika. Akies obuolį galima pasukti žemyn, naudodami viršutinę tiesiąją traukos siūlę (juodasis šilkas 4-0 arba 5-0) arba ragenos traukos siūlus (juodasis šilkas 7-0 arba 8-0, arba atriuminės adatos švirkštą).

Konjunktyvinis sklendė su pagrindu į limbus arba arka yra suformuota naudojant Vescott žirkles ir anatominius pincetus (be dantų). Tais atvejais, kai galūnė jau turi randus iš ankstesnių operacijų, pageidautina, kad lankelis su pagrindu būtų arkas; toks atvartas labiau siejamas su cistinėmis pagalvėlėmis. Sudarant sklendę su pagrindu į galūnę, konjunktyvinis pjūvis atliekamas 8-10 mm už galinės linijos. Konjunktyvinės ir tenoninės kapsulės pjūvį reikia pailginti apie 8-12 mm. Tuomet atvartas yra mobilizuotas iš priekio, kad būtų atidarytas šaknų sklerinis griovelis. Kurdami sklendės pagrindą prie skliauto, konjunktyvas ir tenoninė kapsulė yra atskiriamos. Pakanka, kad limbalinė peritomija vyktų maždaug 2 valandas (6-8 mm). Atgal į priekį atlikite bukas skaidymą.

Sklerinė sklendė turi visiškai padengti skleros formos fistulę, kad būtų užtikrintas atsparumas drėgmės nutekėjimui. Skystis teka aplink sklerinį atvartą.

Sklerinių sklendžių formos ir dydžio skirtumai greičiausiai neturės įtakos chirurgijos rezultatams. Sklendės storis turi būti nuo pusės iki dviejų trečdalių skleros storio. Svarbu išsklaidyti atvartą priekinėje pusėje (apytikriai 1 mm ragenos), kad įsitikintumėte, jog fistulė pasiekia sklerinį sukimą ir ciliarinį kūną. Prieš atidarant akies obuolį, ragenos paracentezė atliekama naudojant 30 arba 27G kalibro adatą arba aštrų ašmenį. Tada audinių blokas iškirptas korneoskleralinės sankryžos regione.

Pirma, su aštriu peiliu ar skalpeliu, padarykite du radialinius pjūvius, pradedant nuo skaidrios ragenos, jie nukreipiami maždaug 1-1,5 mm. Radialiniai pjūviai yra atskirti maždaug 2 mm atstumu. Jų prijungimui naudokite pirtį ar žirkles, taip atskirdami stačiakampį audinio dangtelį. Kitas metodas apima priekinės ragenos pjūvį, lygiagrečią limbus ir statmeną akies ašiai, leidžiančią patekti į priekinę kamerą. Audinių išskyrimui naudokite „Kelly“ arba „Gass“ štampus.

Atliekant iridektomiją, reikia vengti rainelės šaknies ir ciliarinio kūno pažeidimo bei kraujavimo. Sklerinis sklendė pirmiausia sutvirtinama dviem atskirais siūlais su 10-0 nailonu (stačiakampio sklendės atveju) arba vienu siūlu (jei atvartas yra trikampis).

Slydimo mazgas naudojamas sklerinio atvarto sandarumui ir normaliam drėgmės nutekėjimui pasiekti. Papildomos siūlės gali būti naudojamos geriau valdyti skysčio nutekėjimą. Suvirinus sklerinį atvartą, priekinė kamera užpildoma per paracentezę, išleidimas eina aplink atvartą. Jei nutekėjimas atrodo per didelis arba sumažėja priekinės kameros gylis, stumdomieji mazgai sugriežtina arba įterpia papildomas siūles. Jei drėgmė neišteka pro sklerinį sklendę, chirurgas gali atlaisvinti stumdomus mazgus ar dygsnius, paliekant kai kuriuos iš jų.

Galime atlaisvinti siūles. Atlaisvinimo siūlus, pašalintus į išorę, galima lengvai pašalinti, jie yra veiksmingi uždegimo ar hemoraginės konjunktyvos ar sutirštinto tenono kapsulės atvejais.

Su atlanku su pagrindu ant galūnės, konjunktyvas susiuvamas dvigubu arba paprastu nepertraukiamu siūlu su absorbuojamu 8-0 arba 9-0 siūlu arba 10-0 nailonu. Daugelis chirurgų nori naudoti apvalias adatas. Su sklendės pagrindu prie arkos, būtina sukurti tankią junginės ir ragenos jungtį. Norėdami tai padaryti, galite naudoti du siūlus su 10-0 nailonu arba čiužinio dygsniu palei pjūvio kraštus.

Uždarius žaizdą, priekinė kamera yra užpildyta subalansuota druskos tirpalu per paracentezę, naudojant 30G kaniulę, kad pakeltų konjunktyvą ir įvertintumėte nuotėkį. Apatinės arkos srityje gali patekti į antibakterinius vaistus ir gliukokortikoidus. Akių pleistras taikomas atskirai, atsižvelgiant į paciento regėjimą ir naudojamą anesteziją.

[1], [2], [3], [4], [5]

Klinikinis antimetabolitų naudojimas

Sumažinti pooperacinę subkonjunktyvinę fibrozę, kuri yra ypač svarbi dėl didelės nesėkmingos operacijos rizikos. Naudojamas mitomicinas-C ir 5-fluorouracilas. Antimetabolitų vartojimas siejamas su didelėmis sėkmėmis, o pirminių trabekulektomijos ir didelės rizikos operacijų komplikacijų dažnis yra didelis. Rizikos ir naudos santykis turi būti vertinamas kiekvienam pacientui atskirai.

Mitomicinas-C (0,2-0,5 mg / ml tirpalas) arba 5-fluorouracilas (50 mg / ml tirpalas) užlašinamas 1-5 min., Tirpalo tirpalu mirkant celiuliozės kempine. Virš episklero yra visa reikiama dydžio kempinė arba jos dalis. Vaistą galima uždėti po skleriniu atvartu. Konjunktyvo spindulio sluoksnis yra išmestas ant kempinės taip, kad būtų išvengta mitomicino kontakto su žaizdos kraštais. Po naudojimo kempinė pašalinama, visas plotas kruopščiai nuplaunamas subalansuotu druskos tirpalu. Plastikiniai prietaisai, surenkantys išleidžiamąjį skystį, pakeičiami ir šalinami pagal toksiškų atliekų šalinimo taisykles.

[6], [7], [8], [9], [10]

Pooperacinė priežiūra

Vietiniai gliukokortikoidų įrenginiai (prednizono 1% tirpalas 4 kartus per dieną) palaipsniui nutraukiami po 6-8 savaičių. Kai kurie gydytojai naudoja nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (2–4 kartus per dieną 1 mėnesį). Antibakterinių vaistų skyrimas turėtų būti per 1-2 savaites po operacijos. Pooperaciniu laikotarpiu ciklopleginiai vaistai yra naudojami atskirai pacientams, turintiems seklią priekinę kamerą arba sunkų uždegimą.

Labai tikėtina, kad atsiras ankstyvų komplikacijų (kraujagyslių ir sutirštintų filtravimo trinkelių) tikimybė, kad per pirmas 2-3 savaites rekomenduojama pakartotinai naudoti 5-fluorouracilo (5 mg 0,1 ml tirpalo) subkonjunktyvą.

Pirštų spaudimas ant akies obuolio apatinėje skrandžio ar ragenos dalyje, taip pat spaudimas ant sklerinio sklendės krašto su sudrėkinta medvilnės tamponu gali būti naudingas pakeliant filtravimo plokšteles ir mažinant akispūdį ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, ypač po lazerio lizės.

Siūlų lizė ir atlaisvinimo siūlių pašalinimas yra būtini aukštam akispūdžiui, plokščiam filtravimo padui ir giliai priekinei kamerai. Prieš atliekant lazerinę stebėseną, būtina atlikti gonioskopiją, kad įsitikintumėte, jog sklerostomija yra atvira ir nėra jo audinio ar kraujo krešulio. Dygsnių lizė ir nuimamų siūlių pašalinimas turėtų būti atliekami per pirmąsias 2-3 savaites po operacijos, rezultatas gali būti sėkmingas netgi po mėnesio po operacijos, kad gautumėte mitomicino-C.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Trabekulektomijos komplikacijos

Komplikacija	Gydymas
Konjunktyvinės skylės	Kissetny siūlės siūlas 10-0 arba 11-0 ant apvalios („kraujagyslių“) adatos
Ankstyvas filtravimas	Jei priekinė kamera yra sekli arba plokščia, tačiau objektyvo nesiliečia su ragena, naudokite cikloplastinius preparatus, sumažinkite apkrovą ir venkite Valsalva. Jei yra kontaktas tarp lęšio ir ragenos, būtina nedelsiant atkurti priekinę kamerą. Pritvirtinkite siūles prie sklerinio atvarto
Choroidinis efuzija (choroidinis atsiskyrimas)	Stebėjimas, cikloplastiniai vaistai, gliukokortikoidai. Drenažas žymimas dideliu išsiskyrimu, kuris yra susijęs su sekliąja priekine kamera.
Suprahoroidinis kraujavimas
Intraoperacinis	Pabandykite paimti akis ir švelniai užpildyti prolapsų choroidą. Intraveninis manitolis ir acetazolamidas.
Po operacijos	Stebėjimas, akispūdžio ir skausmo kontrolė. Drenažas parodomas po 7–10 dienų, jei sekantis priekinis korpusas ir nepakeliamas skausmas tęsiasi
Netinkama srauto kryptis	Pradinis gydymas vaistais - intensyviai lokalūs ciklopleginiai vaistai ir michiatikai, vietiniai ir geriamieji skysčių slopikliai ir osmotiniai diuretikai. Pseudofakinėmis akimis - hialoidotomija su neodimio YIG lazeriu arba priekine vitrektomija per priekinę kamerą Fakų akyse - phacoemulsification ir anterior vitrectomy. Vitrektomija per pars plana
Padėklų dengimas	Pirmasis stebėjimas. Slopinantis skystis, padidėjęs akispūdis. Apsvarstykite galimybę naudoti 5-fluorouracilą arba chirurginę peržiūrą
Vėlyvos fistulės filtravimo pagalvėlės	Nedidelio nuotėkio atveju, antibakterinių vaistų stebėjimas ir vietinis naudojimas. Jei nuotėkis yra ilgesnis - chirurginė peržiūra (konjunktyvinis plastikas)
Lėtinė hipotenzija	Su makulopatija ir regėjimo netekimu - subkonjunktyvinis kraujas arba chlerinio sklendės chirurginis peržiūra
Uždegimo filtravimo pagalvėlės, endoftalmitai	Infekcijos trinkelės be akies struktūrų įtraukimo - intensyvus stiprių antibakterinių vaistų gydymas, turintis platų spektrą. Infekciniai užtvarai, turintys vidutinę ląstelių reakciją, esančią priekinėje dalyje - intensyvus vietinis gydymas stipriais antibakteriniais vaistais. Infekciniai užtvarai, turintys ryškų ląstelių atsaką į priekinį segmentą arba stiklakūnio įsitraukimą: mėginio paėmimas iš stiklakūnio ir antibakterinių vaistų įvedimas į veną.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]