Tracheotomija

Tracheotomija reiškia skubumą, kitais atvejais, ir planinė operacija, pasitaiko kvėpavimo takų obstrukcija gerklų ar trachėjos, nulemianti neuždustų atveju. Gamyba skubiai tracheotomija turi savo pagrindinį tikslą - taupyti paciento gyvybę, o tada - už intubacija anesteziją, injekcijos vaistų į trachėją ir bronchus nuo podskladochnogo siurbimo erdvės ir apatinių dalių patologinės medžiagos ir tt ...

Tracheotomija yra padalinta į viršutinę ir apatinę, priklausomai nuo to, ar trachėjos yra išskirstytos virš skydliaukės kaklo ar po jo. Treniruoklio atidarymo vieta visada turi būti žemiau jo susiaurėjimo vietos, kitaip operacija nepasiekia tikslo. Taip pat atsižvelgiama į amžių: vaikai atstumas tarp skydliaukės sąsmauka ir krūtinkaulio yra santykinai didesnis nei suaugusiems, kuriems fiziologinis poslinkis gerklų nustatytų plėtros jau baigtas procese; Be to, kūdikių sąsmauka viršutinis žiedas apima trachėjos ir sandariai pritvirtintas prie apatinės briaunos iš cricoid kremzlės išsitempia, dėl kurių ištraukite jį žemyn gaminti viršutinį tracheotomiją nepavyksta; todėl vaikai nori daryti mažesnę tracheotomiją, o suaugusiesiems - viršutine, techniškai patogesne. Tačiau, kai išreikšta gerklų uždegimo reiškinių, ypač kai gerklų, krūtinės angina, abscesai ir phlegmons gerklų perihondritah patogu atlikti mažesnį tracheotomiją, taigi tolsta nuo uždegimo dėmesio.

Neatidėliotinais atvejais tracheotomija atliekama su minimaliomis paruošiamomis priemonėmis, kartais be jų, be anestezijos ir net ligonio lovoje arba lauko sąlygomis su improvizuotomis priemonėmis. Taigi, kai O. Khilov su šakute turėjo atidaryti trachėją ant laiptų; rezultatas buvo sėkmingas.

Kad tracheotomija būtų patogiausia "ant mėgintuvėlio", t. Y. Su intubuotos trachėjos. Paprastai, pavyzdžiui tracheotomiją atliekamas, kai endotrachėjinis mėgintuvėlį į trachėją yra ilgesnis nei 5-7 dienas, ir pacientas ir toliau reikia, bet mechaninę ventiliaciją arba gali būti perkelti į spontaniškai kvėpavimo, kuri vis dėlto, negali būti pasiektas natūraliai. Paciento perdavimas į "tracheotomijos" kvėpavimą neleidžia prailgėti geryboje ir prireikus gali būti įvestos įvairios intervencijos.

Trachėjos atrama, skirta pacientui aprūpinti paralirininiu kvėpavimu, yra dviejų rūšių - tracheotomijos ir tracheostomijos. Tracheotomija yra tik trachėjos (skersinės ar išilginės) atidarymas, skirtas laikinai naudoti tracheotomijos kanalą arba intubavimo mėgintuvėlį. Tracheostomija naudojama, kai yra reikalingas ilgalaikis arba nuolatinis trombocitų skylės naudojimas, pvz., Būsimoje geryboje esančio plastinės chirurgijos ar vėžio išnaikinimo. Pastaruoju atveju trachėjos sienelėje supjaustoma skylė, kurios skersmuo yra iki 10-12 mm, o jos kraštai yra prisiūti prie odos. Tai sudaro tracheostomiją ilgalaikiam naudojimui. Kai praeina tracheostomijos poreikis, jos uždarymas yra su plastikine dangteliu ant odos.

Atlikti tracheotomiją pagrindiniai įrankiai yra copped (tracheotomiją) skalpeliu, dviejų arba trijų-ašmenimis barstytuvas Tissaurd nustatyti trachėjos vamzdžiai įvairių dydžių (№ 1-7 mm, № 2-8 mm, № 3-9 mm, № 4-10 mm, № 5-10,75 mm, № 6-11,75 mm), ir pagalbinių priemonių (unidentate kablys, kabliai, įtraukimo įrenginiais, griebtuvai ir KOCHER PEAN et al.).

Numatoma (įprasta) tracheotomija numatoma šių parengiamųjų priemonių (pagal VK Suprunov, 1963). Iš paciento išvakarėse skirkite raminamuosius, naktį - miego. 20 minučių prieš operaciją atliekama standartinė premedikacija, kai skiriamos atropino ir difenhidramino dozės. Paprastai pacientas yra ant jo nugaros, jo galva yra išmetama atgal, o ritinys yra ant jo nugaros pečių ašmenų lygiu. Jei pacientui sunku kvėpuoti dėl gerklės obstrukcijos, tokia situacija žymiai padidina šį sunkumą, tokiais atvejais ši pozicija pacientui suteikiama prieš pat įpjovimą. Po gydymo odos su alkoholiu, esančiu vidurinėje linijoje, skalpelio pabaigoje nugaros pusė yra padengta vertikalia nelygiava, taigi tai reiškia būsimo pjūvio liniją.

Anestezi suleidžiant anestetiko tirpalo po oda ir giliau audinį, vadovaujantis gerklų ir trachėjos (20-30 ml 0,5-1% Novocaine tirpalo su to 1 lašas per 1 ml Novocaine tirpalo epinefrino 1: 1000) padėtyje. Injekcijų vieta ir anestezijos tirpalo injekcijos kryptys parodytos fig. 353, a.

Į viršų tracheotomijos technika

Chirurgas pakyla iš dešinės paciento pusės, padėjėjas - kita vertus, operacinė slaugytoja - prie chirurginių instrumentų stalo - į dešinę nuo padėjėjo. Chirurgas I ir III su pirštais nustato gerklų, o II pirštas atskleidžia tarpą tarp skydliaukės ir kryozo kremzlės. Tai užtikrina patikimą gerosios nosies fiksavimą ir jo išlaikymą vidurinėje plokštumoje. Išilgai suplanuotos vidurinės linijos atliekamas odos pjūvis; jis prasideda po skydliaukės kremzlės iškyša ir toliau mažėja 4-6 cm suaugusiems ir 3-4 cm vaikams. Išskleiskite odą poodiniu audiniu ir aponeurozę; Kraujavimas iš arterijų ir venų yra sustabdytas užveržant hemostaziniais spaustukais ir tvarsčiu.

Teisinga seka: pirma, kanulės galas į šoninės dalies trachėjos lumeną įkišamas; tik po to, kai kanulės galas pateko į trachėją, tracheotomijos vamzdelis yra perkeltas į vertikalią padėtį, o kanulės skydas yra sumontuotas horizontaliai.

Turėdami viršutinę tracheotomiją, turime vengti žaizdos kryžminio kremzlės, todėl gali sukelti chondroperichondritą, po to atsiranda nuolatinių stenozių. Kraujavimo indai, jei paciento būklė leidžia, geriau tvirtinti prieš atidarant trachėją, priešingu atveju jie turėtų būti palikti po spaustukais. Jei nesilaikoma šios taisyklės, į trachėją patenka kraujas, dėl kurio atsiranda kosulys, padidėja intratekalinis ir arterinis slėgis bei padidėja kraujavimas.

Apatinė tracheotomija

Apatinės tracheotomijos operacija yra sudėtingesnė nei viršutinė, nes tokio lygio trachea nukrypsta giliai atgal ir yra užplombuota tankiu venų kraujagyslių tinklu. 10-12% atvejų šioje srityje yra nenormalus indas. Tyroidea ima yra žemiausia ir giliausia arterija, kurios žaizda sukelia sunkų kraujavimą iš nelaisvės.

Iškirpkite odą nuo apatinio kreivinio kremzlės krašto žemyn vidurio linijos iki jugular lūpos. Po skrodimo odos, poodinio audinio ir fascija kvailai įsiskverbia giliai tarp raumenų grudinopodyazychnymi išnykti laisvus jungiamąjį audinį, kuris guli ant trachėjos, kad matytųsi trachėją.

Priekinio paviršiaus iš minkštųjų audinių kaklo viena įpjovimo elgesio taip, kad nebūtų sužeisti skydliaukės Zemesšaurums, ir iš jam nestabili piramidės procesas. Kai viršutinė tracheotomija turėtų žinoti, kad viršutinis kraštas yra ties sąsmauka 1 trachėjos kremzlės retai lygio - II arba III. Vaikams jis yra šiek tiek aukštesnis, liečiantis kryžminį kremzlį ir jį dengiantis. Zemesšaurums apima viršutinė trachėjos žiedai 2-3, tačiau per savo viršų tracheotomiją vyseparovyvayut buku galu kabliu ir traukiamas į apačią. Atliekant šią operaciją etano reikėtų pažymėti, kad priekinė dalis padengiamas sąsmauka grudinopodyazychnymi raumenis, per kurį yra pretracheal plokštės toliau - paviršutiniškas kaklo fascija plokštė, ir, galiausiai, oda. Pasak kaklo linijai, atitinkamai, tarp medialinio briaunų grudiiopodzychnyh sąsmauka raumenų atotrūkis apėmė tik adnations šioje vietoje su fascijų lapų ir odą. Dėl vyseparovki sąsmauka ir perkelti panaikinti ją žemyn atskleisti viršutinius trachėjos žiedai dešinę ir kairę grudinopodyazychnye raumenis bukas stumia anksto fascijų išlaisvinant juos iš lovos, tada išpjaustytų pluoštai, jungiantys sąsmauka su fascijų lapų ir odą. Plika tokiu būdu II ir III trachėjos žiedai išpjaunamas viršų klijuoti peilį į išorę taip, kad nebūtų sužeisti sienelė trachėjos kremzlės neturi (išilginis tracheotomiją). Kai minkštųjų audinių išilginė skerspjūvio atidarymas trachėjos galimo (išilginis skersinių tracheotomiją pagal V.I.Voyacheku) gaminamas tarp II ir III žiedų, su skalpelio yra suleidžiamas į tarpelį tarp jų, kurį sudaro tankios fibrozinio audinio, kraštinė briauna į viršų, kad Gylis, leidžiantis iš karto įsiskverbti į trachėjos ertmę. Šio ženklo yra oro išleidimas per įpjovimą, kartu su gleivių ir kraujo purslų, taip pat kosuliu. Šis žingsnis yra labai atsakingas, nes tam tikromis uždegiminėmis ir infekcinių ligų trachėjos jos gleivinės ypač lengvai nulupti nuo antkremzlis, kuri gali sukurti klaidingą įspūdį apie įsibrovimo į trachėją spindyje, todėl juose rimtą klaidą - iš trachėjos vamzdelį įterpimas yra ne į trachėją spindžio, ir tarp jo sienos ir išsiplėtusios gleivinės. Už tracheostomijos priekinės sienelės trachėjos kablio asistento traukia trachėjos viršutinėje ir apatinėje saugo ją griežtai vidurio linijai, ir chirurgas atidaro savo išilginis arba skersinis pjūvis.

Tracheotomijos ypatumai, sunkumai ir komplikacijos

Su sunkia gerklės stenozė, plokštelės uždėjimas po paciento pečiais ir pakreipimas galvos atlošo stenozė žymiai padidėja iki asfiksijos. Tokiais atvejais tracheotomija atliekama sėdimoje padėtyje: paciento galva šiek tiek atleista, o tokioje padėtyje asistentas jį laikosi, o operacinis gydytojas sėdėjo prie mažo išmatų priešais pacientą. Visi kiti veiksmai atliekami, kaip aprašyta aukščiau.

Kartais, jei asistentas, užfiksuojantis trachėją minkštais audiniais, perkelia jį į šoną, sunku rasti trachėją. Padėtis šiais atvejais gali tapti grėsminga, ypač dėl skubios tracheotomijos. Jei išbėrimo trachėją galima rasti per 1 minutę, o pacientas yra visiškai ar beveik visiškai uždaręs kvėpavimo takus, nedelsiant atliekama viena iš šių chirurginių operacijų:

1. kryžminio kremzlio arkos kartu su ligomis išsiuvimas. Cricotiyroideum;
2. skydliaukės kremzlės išardymas (tireotomija);
3. perpjauti skersai gerklės (thyrochondrotomy), o tada, kai kvėpavimas atstatomas ir atliekami būtini gaivinimas gaminti tipiškas tracheotomiją ir gerklų dalys yra susiūtas sluoksniais.

Jei tracheotomija neapsunkina smarkiai išsiplėtusi skydliaukės liaukos, tada jos sąnario skersta tarp dviejų iš anksto nustatytų hemostazinių spaustuvų. Tokia chirurginė intervencija į trachėją vadinama vidutine ar tarpine tracheotomija

Kai kuriais atvejais, jei leisite anatominių pokyčių gerklose, gaminti tracheotomiją intubaciją su mechaniniu vėdinimu ir po tam tikro paciento tobulinimo gaminti tracheotomiją "į vamzdį", o po to tracheotomiją per "Comfortable" sąlygomis.

Komplikacijos tracheotomiją metu paprastai atsiranda arba dėl pavėluoto jo ūkyje (vadinamas tracheotomiją ant "lavono", ty. E. Per artėjančius ir kylančių klinikinės mirties, arba ūminis kraujagyslių nepakankamumas). Pirmuoju atveju būtina kiek įmanoma greičiau trachėjos atidaryti, pradėti ventiliatorių ir reanimacijos pastaruoju atveju kartu su trachėjos laikotarpiu atidarymo, ir todėl deguonies atlikti sudėtingą terapija palaikyti širdies veiklą. Kitos komplikacijos yra klaidų ir žaizdų atgal sieną trachėjos, didelis laivas, atsiskyrimas gleivinės ir tarp jo ir trachėjos, kuri dramatiškai pagerina asfiksijos žiedai vamzdelio įvedimas. Pirmuoju atveju nesiimama jokių veiksmų, nes įdėta kanulė apima žalą, kuri spontaniškai užsidaro per gijimo procesą. Kitais atvejais operacijos metu pašalinamos klaidos.

Po tracheotomiją dažniausios komplikacijos poodinio emfizema ir aspiracinė pneumonija. Poodinio emfizemos įvyksta po to, kai tanki susiuvimo žaizdos kraštus aplink kaniulės, ir pastarasis yra laisvai sumontuotame trachėjos atliktą atidarymo orą ir iš dalies nusidriekia tarp kaniulės ir į audinio kiaurymės. Emfizema yra neatsargus žiūri pacientas (patikrinimas po tracheotomiją atliekama kas 10-15 min į kitą valandą) gali būti paskirstytas ant didelio paviršiaus kūno (krūtinės, pilvo, nugaros), kad apskritai, o ne kupinas jokių rimtų pasekmių pacientui. Tuo pačiu metu išplito į tarpuplaučio emfizema yra rimta komplikacija, nes jis sukelia kompresija didelių laivų, plaučiai, širdis.

Po oda emfizema paprastai atsiranda iš karto po padažo, ir ji yra pripažinta kaklo priekinės sienelės odos patinimu ir būdingu krepitu, kai jaučiamas šis patinimas. Šiuo atveju būtina nuimti tvarslą, iš dalies atleisti siūles ir įdėti naują tvarslą silpnoje formoje.

Pavojinga komplikacija tracheotomiją yra pneumotoraksas, kuri atsiranda kaip trūkio Parietal arba visceralinės pleuros, alveolių arba bronchų rezultatas. Ši komplikacija gali įvykti, kai prastai atliekamas tracheotomiją, kuriam esant vožtuvo mechanizmas - lengvas kvapas ir dusulys. Pneumotoraksas - kaupimas oro pleuros ertmėje Dėl ruonių nesėkmę plaučių, trachėjos ar bronchų. Jei per įkvepiamame oras įsiurbiamas į pleuros ertmėje iškvėpimo metu ir gali trukdyti savo produkciją (atbulinis vožtuvas mechanizmą) dėl uždarymo defektas atsiranda vožtuvo (stresą vožtuvo) Pneumotoraksas. Pneumotoraksas gaunamas tracheotomiją galima priskirti tiek spontaniškas ir trauminio pneumotorakso. Pagrindiniai ligos simptomai yra spontaniškas pneumotoraksas staigus skausmas krūtinėje, jausmas trūksta oro, dėl suspaudimo krūtinės ertmėje kaupiasi ore plaučių ar praeina. Kartais yra cianozė, tachikardija, retais atvejais gali sumažėti kraujospūdis. Nagrinėjant, pastebima pusė krūtinės lūžio kvėpavimo metu. Mažiems vaikams kartais pastebima pažeidžiama pusė krūtinės. Dėl pažeidimo pusė lemia ne apčiuopa balsas tremoras nustatomas supakuota mušamųjų garsas, kvapas skamba nusilpusi ar ne paliesti. Galutinę diagnozę, yra nustatytas rentgeno tyrimo (aptikta dujų kaupimasis pleuros ertmėje ir atitinkamai atelektazė). Dėl anestezijos, morfino, omnopono; atlikti deguonies terapiją. Laipsniškai blogėja ligonio būklę (padidinti dusulį, cianozė, staigų kraujo spaudimo, tt), Dėl vožtuvo pneumotorakso, pleuros skubiai, kad punkcija antrąjį Międzyżebrowy ploto midclavicular linija, per kurį Przydechowy oro esančio pleuros ertmėje. Tokie pacientai evakuojami į krūtinės chirurgijos skyrių, kur jiems skiriama specializuota priežiūra.

Aspiracinės pneumonijos atsiradimas užkertamas keliant kruopščios hemostazės atsiradimą prieš atidarant trachėją ir skiriant antibiotikus. Retų kraujavimo komplikacijų reikėtų paminėti sparčiai (per kelias minutes) mirtino brachicefalinių kamieno sugadinto operacijos ar vėliau rezultatas gulintį iš trachėjos kaniulę arba arrosion kraujagyslių sienelių kaip infekcijos rezultatas metu.

Priežastis tracheotomizuotiems pacientams, kai nėra kitokios patologinės būklės, reikalaujančios ypatingos naudos, yra paprasta. Gaminti periodinę valymą vidinio vamzdžio, užkasti tai proteolitinio fermento suskystinti į gleivinės patvirtinimo džiovinimas, jei reikia - sumaišyti su antibiotikais, siekiant sumažinti pooperacinį hidrokortizono gleivinės edema. Kai kuriais atvejais, gausiai išsiskiriant iš trachėjos, jie išsišakoja plonu gumos kateteriu. Reikia pakeisti išorinį vamzdelį retai, daugiausia pirmosiomis dienomis po operacijos. Keičiant išorinį vamzdį paciento yra patalpintas taip pat operacijos metu, ir praskiestas prieš vartojant vamzdžių suvyniotų kabliukų ir trachėjos atidarymo - Tissaurd plėstuvo. Reikėtų turėti omenyje, kad trachėjos anga be jame kaniulė yra pajėgi greitai, per kelias minutes, uždarymo, todėl išorinio vamzdžio gavyba ir jo pakeitimas nauju turi beveik iš karto įvyksta, tai yra ypač svarbu mažesnėmis tracheotomiją kai tracheotomija skylė yra giliai sužeista.

Baigus operaciją nustato specialų tvarstis, trachėjos kaniulė skydas antgaliai, pagaminti su sriegiais marlės du ilgi stygos, kurios sudaro 4 end, susieti aplink kaklo vieneto su "lankas" pusėje. Po skydeliu iš apačios uždėkite vadinamąsias kelnaites - kelis sulankstytas marlės servetėles su viduriu į pusę, kuriame yra vamzdelis. Pagal šios servetėlės viršutinius galus uždėkite antrą servetėlę, sulankstytą keliuose sluoksniuose. Tada iš marlės tvarstiesio tvarstis yra virš tracheotomijos vamzdelio atidarymo. Po to paduodamas tiesiogiai pagal atvartą su išpjova, skirta "prijuostė medicininių vamzdžių oilcloths išlaisvinti iš jo nėra impregnuoti tvarstį. "Prijuostė" su tvirtinimais prie viršutinių galų, pritvirtintų prie kaklo, taip pat kaip tracheotomijos kaniulė.

Svarbu rūpintis odos aplink tracheostomiją, kuri net ir tinkamomis priemonėmis dažnai yra maceruojanti ir uždegusi. Tvarstis turi būti visada sausas ir prieš taikant pleistrą arba jos pakeitimą oda turi būti tirštas tepalas cinko tepalas maišomas su kortikosteroidais ir antibiotikais (kai spuoguotos komplikacijų).

Svarbus tracheotomijos paciento gydymas yra dekanuliavimo eiga - tracheotomijos kanulės ekstrahavimas. Decannulation atsparus atliekamas atkurti pratekamumo gerklų ir trachėjos, kaip nustatyta pagal paciento gebėjimą kvėpuoti laisvai ir uždaryta visam laikui išorinį apertūra vamzdelį ar jį pašalinti, taip pat balso buvimą ir sonoristines gerklų atitinkamų duomenų modelis.

Kaip pažymėta V.F.Undrits (1950) A.I.Kolomiychenko (1958) ir kt., Be ūminėmis ligomis gerklų ir trachėjos decannulation dažnai gali būti atliekamas po kelių valandų ar dienų po stabilių pašalinant kliūtis būklės sukėlė stenozė gerklų ( svetimkūnis ar uždegiminė edema) tinkamomis terapinėmis priemonėmis. Tik gerklų ir trachėjos pakitimai giliųjų audinių (ilgalaikė intubacija ir likti svetimkūnius, traumų ir sutrikimų atraminio skeleto gerklų, antkremzlis ir tt) užkirsti kelią ankstyvam decannulation. Kaip pažymėta A.I.Kolomiychenko (1958), kartais dažniau vaikams detubation sunku dėl tam tikrų funkcinių sutrikimų pagrindu (spazmofiliya ir kt.): Vaikas iš karto po decannulation pradeda dusti, protestas tapo mažiau patogu juo į orą kelią. Ši instaliacija įmanoma slopinti ReFLEX periodinius laiko apribojimus kvėpavimo per vamzdelį, po kurio vaikas suvokiantis paskutinis reljefo pašalinimą. Kai chroniškai vyksta procesai, todėl stendas> Kie pokyčiai gerklų (naviko infiltratai skleromnye, papilomatozę, randų proceso paralyžiumi ir kt.) Decannulation pradžioje neįmanoma, o vėlesniais laikotarpiais visada daugiau ar mažiau sudėtinga.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]