Tracheotomija

Tracheotomija yra skubi, o kitais atvejais planinė chirurginė intervencija, atliekama, kai atsiranda gerklų ar trachėjos kvėpavimo takų obstrukcija, dėl kurios kyla pavojus uždusti. Pagrindinis skubios tracheotomijos tikslas yra išgelbėti paciento gyvybę, o vėliau intubacijai atlikti anesteziją, leisti vaistus į trachėją ir bronchus, išsiurbti patologinį turinį iš požvarinio tarpo ir po juo esančių skyrių ir kt.

Tracheotomija skirstoma į viršutinę ir apatinę, priklausomai nuo to, ar tracheja pjaunama virš, ar žemiau skydliaukės sąnario. Trachėjos atvėrimo vieta visada turėtų būti žemiau jos susiaurėjimo vietos, kitaip operacija nepasieks savo tikslo. Taip pat atsižvelgiama į amžių: vaikams atstumas tarp skydliaukės sąnario ir krūtinkaulio yra santykinai didesnis nei suaugusiesiems, kuriems fiziologinis gerklų poslinkis žemyn jos vystymosi metu jau yra baigtas; be to, mažiems vaikams sąsmauka dengia viršutinius trachėjos žiedus ir yra tvirtai pritvirtinta fascija prie apatinio žiedinės kremzlės krašto, todėl neįmanoma jos nuplėšti žemyn atliekant viršutinę tracheotomiją; todėl vaikams geriau atlikti apatinę tracheotomiją, o suaugusiesiems – viršutinę, kuri techniškai patogesnė. Tačiau esant stipriems uždegiminiams reiškiniams gerklose, ypač sergant gerklų tonzilitu, gerklų abscesais ir flegmonomis, perichondritu, patartina atlikti apatinę tracheostomiją, taip atsiribojant nuo uždegimo šaltinio.

Skubiais atvejais tracheotomija atliekama su minimaliomis parengiamosios priemonėmis, kartais net be jų, be anestezijos ir netgi prie paciento lovos ar lauko sąlygomis, naudojant improvizuotas priemones. Taigi, kartą O. Chilovui teko atverti trachėją aikštelėje stalo šakute; rezultatas buvo sėkmingas.

Patogiausia tracheotomiją atlikti „ant vamzdelio“, t. y. su intubuota trachėja. Paprastai tokia tracheotomija atliekama, kai intubacijos vamzdelis trachėjoje būna ilgiau nei 5–7 dienas, o pacientui toliau reikalinga dirbtinė plaučių ventiliacija arba jį galima perkelti į savarankišką kvėpavimą, tačiau to padaryti natūraliai neįmanoma. Paciento perkėlimas į „tracheotominį“ kvėpavimą padeda išvengti pragulų gerklose ir prireikus leidžia atlikti įvairias intervencijas jose.

Yra du trachejos atvėrimo būdai, skirti pacientui paralaringiniam kvėpavimui užtikrinti: tracheotomija ir tracheostomija. Tracheotomija apsiriboja trachejos atvėrimu (skersai arba išilgai), kad būtų galima laikinai naudoti tracheotomijos kaniulę arba intubacijos vamzdelį. Tracheostomija naudojama, kai reikia ilgalaikio arba nuolatinio trachėjoje padarytos angos naudojimo, pavyzdžiui, artėjant gerklų plastinei operacijai arba po jos pašalinimo dėl vėžio. Pastaruoju atveju trachėjos sienelėje išpjaunama iki 10–12 mm skersmens anga, o jos kraštai prisiuvami prie odos. Tokiu būdu suformuojama ilgalaikė tracheostomija. Kai tracheostomijos poreikis praeina, ji plastiškai uždaroma odos atvartu ant maitinimo kojelės.

Pagrindiniai tracheotomijai atlikti naudojami instrumentai yra smailus (tracheotominis) skalpelis, dviejų arba trijų ašmenų Truso plėtiklis, įvairių dydžių tracheotomijos vamzdelių rinkinys (Nr. 1–7 mm, Nr. 2–8 mm, Nr. 3–9 mm, Nr. 4–10 mm, Nr. 5–10,75 mm, Nr. 6–11,75 mm), taip pat nemažai pagalbinių instrumentų (vienašakis kabliukas, kabliai, atitraukikliai, Kocherio ir Peano spaustukai ir kt.).

Planinės (įprastos) tracheotomijos metu numatomos šios parengiamosios priemonės (pagal V. K. Suprunovą, 1963). Dieną prieš operaciją pacientui skiriami raminamieji vaistai, o naktį – migdomieji. 20 minučių prieš operaciją skiriama standartinė premedikacija – atropinas ir difenhidraminas. Paprastai pacientas paguldomas ant nugaros, galva atlošta, o po nugara menčių lygyje padedamas pagalvėlė. Jei pacientui sunku kvėpuoti dėl gerklų obstrukcijos, ši padėtis smarkiai padidina šį sunkumą, tokiais atvejais pacientui ši padėtis skiriama prieš pat pjūvį. Paveikus odą alkoholiu, skalpelio nugarėle išilgai vidurio linijos daromas vertikalus įbrėžimas, taip pažymint būsimo pjūvio liniją.

Anestezija sukeliama suleidžiant anestezijos tirpalą po oda ir į gilesnius audinius, sutelkiant dėmesį į gerklų ir trachėjos padėtį (20–30 ml 0,5–1 % novokaino tirpalo, įlašinant 1 lašą 1:1000 adrenalino tirpalo į 1 ml novokaino). Anestezijos tirpalo injekcijos vietos ir kryptys parodytos 353 pav., a.

Viršutinės tracheotomijos technika

Chirurgas stovi paciento dešinėje pusėje, asistentas – kitoje pusėje, operuojanti slaugytoja prie chirurginių instrumentų stalo – dešinėje nuo asistento. Chirurgas pirmuoju ir trečiuoju pirštais fiksuoja gerklas, o antrąjį pirštą įdeda į tarpą tarp skydliaukės ir žiedinės kremzlės. Tai užtikrina patikimą gerklų fiksaciją ir jų išlaikymą vidurinėje plokštumoje. Odoje išilgai anksčiau pažymėtos vidurinės linijos padaromas pjūvis; jis prasideda po skydliaukės kremzlės išsikišimu ir tęsiasi žemyn 4–6 cm suaugusiesiems ir 3–4 cm vaikams. Oda su poodiniu audiniu ir aponeuroze išpreparuojama; kraujavimas iš arterijų ir venų sustabdomas užspaudžiant hemostaziniais spaustukais ir užtvarstomas.

Teisinga seka yra tokia: pirmiausia kaniulės galas įkišamas į trachėjos spindį iš šono; tik kaniulės galui patekus į trachėją, tracheotomijos vamzdelis perkeliamas į vertikalią padėtį, o kaniulės skydelis įstatomas horizontaliai.

Atliekant viršutinę tracheostomiją, būtina vengti žiedinės kremzlės pažeidimo, nes tai gali sukelti jos chondroperichondritą ir vėlesnę nuolatinės stenozės išsivystymą. Kraujuojančius indus, jei leidžia paciento būklė, geriausia perrišti prieš atidarant trachėją, priešingu atveju juos reikia palikti po spaustukais. Nesilaikant šios taisyklės, į trachėją patenka kraujo, dėl ko atsiranda kosulys, padidėja intratorakalinis ir arterinis slėgis bei padažnėja kraujavimas.

Apatinė tracheotomija

Apatinė tracheotomija yra sudėtingesnė operacija nei viršutinė, nes šiame lygyje trachėja giliai atlošta ir yra apraizgyta tankiu veninių kraujagyslių tinklu. 10–12 % atvejų per šią sritį praeina patologinis kraujagyslė a. thyroidea ima – žemiausia ir giliausia arterija, kurios pažeidimas sukelia stiprų, sunkiai sustabdomą kraujavimą.

Oda įpjaunama nuo žiedinės kremzlės apatinio krašto žemyn vidurio linija iki jungo duobės. Įpjovus odą, poodinį audinį ir aponeurozę, bukas pjūvis padaromas tarp sternohioidinių raumenų, perskiriamas ant trachėjos esantis laisvas jungiamasis audinys ir apnuoginama trachėja.

Priekinio kaklo paviršiaus minkštųjų audinių pjūvis atliekamas taip, kad nebūtų pažeistas skydliaukės sąsmauka ir iš jos išeinanti nestabili piramidinė atmaina. Atliekant viršutinę tracheotomiją, reikia žinoti, kad sąsmauko viršutinis kraštas yra I trachėjos kremzlės lygyje, rečiau – II arba III. Vaikams jis yra šiek tiek aukščiau, liečia žiedinę kremzlę ir ją dengia. Sąsmauka dengia 2–3 viršutinius trachėjos žiedus, todėl atliekant viršutinę tracheotomiją, ji atskiriama ir buku kabliu traukiama žemyn. Atliekant šį operacijos etapą, reikia atsižvelgti į tai, kad sąsmauką priekyje dengia sternohioidiniai raumenys, virš kurių yra pretrachėjinė plokštelė, tada paviršinė kaklo fascijos plokštelė ir galiausiai oda. Išilgai kaklo vidurinės linijos, atitinkančios intervalą tarp sternohioidinių raumenų medialinių kraštų, sąsmauka šioje vietoje dengiama tik sąnariais su fascijos lakštais ir oda. Norint atskirti sąsmauką ir jį perkelti žemyn, kad būtų atidengti viršutiniai trachėjos žiedai, dešinysis ir kairysis sternohioidiniai raumenys buku būdu išskleidžiami, prieš tai juos atlaisvinant nuo fascijos guolio, tada išpreparuojamos skaidulos, jungiančios sąsmauką su fascijos lakštais ir oda. Taip atidengti II ir III trachėjos žiedai išpreparuojami iš apačios į viršų, skalpeliu perduriant ašmenimis į išorę, kad nebūtų pažeista kremzlės neturinti trachėjos užpakalinė sienelė (išilginė tracheotomija). Atliekant išilginį minkštųjų audinių pjūvį, galima skersai atverti trachėją (išilginė-skersinė tracheotomija pagal V. I. Voyacheką), atliekama tarp II ir III žiedų, o skalpelis iš šono, mente į viršų, įkišamas į tarpą tarp jų, sudarytą iš tankaus skaidulinio audinio, iki tokio gylio, kuris leidžia nedelsiant prasiskverbti į trachėjos ertmę. To požymis yra oro išsiskyrimas per pjūvį, lydimas gleivių ir kraujo purslų, taip pat kosulio. Šis etapas yra nepaprastai svarbus, nes sergant kai kuriomis uždegiminėmis ir infekcinėmis trachėjos ligomis, jos gleivinė ypač lengvai nulupama nuo perichondrio, o tai gali sukelti klaidingą įspūdį apie prasiskverbimą į trachėjos spindį, sukeldamas grubią klaidą – tracheotomijos vamzdelis įkišamas ne į trachėjos spindį, o tarp jos sienelės ir nuluptos gleivinės. Atliekant tracheostomiją priekinėje trachėjos sienelėje, asistentas kabliu patraukia trachėją į priekį ir griežtai laiko ją išilgai vidurio linijos, o chirurgas ją atidaro išilginiu arba skersiniu pjūviu.

Tracheotomijos ypatybės, sunkumai ir komplikacijos

Esant sunkiai gerklų stenozei, padėjus pagalvėlę po paciento pečiais ir staigiai atmetus galvą atgal, stenozė padidėja iki asfiksijos. Tokiais atvejais tracheotomija atliekama sėdint: paciento galva šiek tiek atmetama atgal ir šioje padėtyje laikoma asistento, o operuojantis gydytojas sėdi ant žemos kėdės priešais pacientą. Visi kiti veiksmai atliekami taip, kaip aprašyta aukščiau.

Kartais, jei asistentas, suėmęs trachėją kartu su minkštaisiais audiniais, ją perkelia į šoną, kyla sunkumų ją surandant. Tokiais atvejais situacija gali tapti grėsminga, ypač skubios tracheotomijos atveju. Jei trachejos uždegimas randamas per 1 minutę, o pacientas yra visiškai arba beveik visiškai nepraeinama kvėpavimo takai, nedelsiant atliekama viena iš šių chirurginių intervencijų:

1. žiedinės kremzlės lanko ir kilpinės liaukos skaidulų išpjaustymas;
2. skydliaukės kremzlės išardymas (tirotomija);
3. visos gerklų išpjaustymas (laringotomija), o tada, kai atkuriamas kvėpavimas ir atliekamos būtinos gaivinimo priemonės, atliekama tipinė tracheotomija, o išpjaustytos gerklų dalys susiuvamos sluoksnis po sluoksnio.

Jei tracheotomijos metu nepavyksta apeiti smarkiai padidėjusios skydliaukės, jos sąsmauka peržengiama tarp dviejų anksčiau uždėtų hemostazinių spaustukų. Tokia chirurginė intervencija trachėjoje vadinama vidurine arba tarpine tracheotomija.

Kai kuriais atvejais, jei leidžia anatominiai gerklų pokyčiai, prieš tracheotomiją atliekama trachėjos intubacija su dirbtine ventiliacija ir šiek tiek pagerėjus paciento būklei, atliekama tracheotomija „ant vamzdelio“, o tada tracheotomija atliekama „patogiomis“ sąlygomis.

Komplikacijos tracheotomijos metu dažniausiai kyla dėl to, kad ji atliekama pavėluotai (vadinamoji tracheotomija „lavonui“, t. y. artėjant ar jau įvykus klinikinei mirčiai, arba esant ūminiam širdies ir kraujagyslių nepakankamumui). Pirmuoju atveju būtina kuo greičiau atverti trachėją, pradėti dirbtinę plaučių ventiliaciją ir gaivinimą, antruoju atveju, kartu su skubiu trachėjos atvėrimu ir deguonies tiekimu, atliekama kompleksinė terapija širdies veiklai palaikyti. Kitos komplikacijos ir klaidos yra trachejos užpakalinės sienelės, didelio indo pažeidimas, gleivinės atsiskyrimas ir vamzdelio įvedimas tarp jos ir trachejos žiedų, kuris labai padidina asfiksiją. Pirmuoju atveju jokių veiksmų nesiimama, nes įvesta kaniulė uždengia pažeidimą, kuris savaime užsidaro gijimo proceso metu. Kitais atvejais klaidos ištaisomos operacijos metu.

Dažniausios komplikacijos po tracheotomijos yra poodinė emfizema ir aspiracinė pneumonija. Poodinė emfizema atsiranda sandariai susiuvus žaizdos kraštus aplink kaniulę, o pastaroji nėra sandariai prigludusi prie trachėjoje padarytos skylės, o oras iš dalies praeina tarp kaniulės ir skylės krašto į audinį. Emfizema, neatidžiai apžiūrėjus pacientą (apžiūra po tracheotomijos atliekama kas 10–15 minučių kitą valandą), gali išplisti į didelius kūno plotus (krūtinę, pilvą, nugarą), o tai paprastai nesukelia jokių rimtų pasekmių pacientui. Tuo pačiu metu emfizemos išplitimas į tarpuplautį yra rimta komplikacija, nes sukelia didelių kraujagyslių, plaučių ir širdies suspaudimą.

Poodinė emfizema paprastai atsiranda iš karto po tvarsčio uždėjimo ir atpažįstama iš odos patinimo ant priekinės kaklo sienelės ir būdingo krepitacijos čiuopiant šį patinimą. Tokiu atveju būtina nuimti tvarstį, iš dalies atlaisvinti siūles ir uždėti naują tvarstį atlaisvintą.

Rimta tracheotomijos komplikacija yra pneumotoraksas, atsirandantis dėl parietalinės arba visceralinės pleuros, alveolių ar bronchų plyšimo. Ši komplikacija gali atsirasti dėl blogai atliktos tracheotomijos, kurios metu sutrinka vožtuvo mechanizmas – lengvas įkvėpimas ir sunkus iškvėpimas. Pneumotoraksas yra oro kaupimasis pleuros ertmėje dėl plaučių, trachėjos ar bronchų sandarumo pažeidimo. Jei įkvėpimo metu oras įsiurbiamas į pleuros ertmę, o iškvėpimo metu dėl defekto uždarymo yra kliūtis jam išeiti (atbulinis vožtuvas), atsiranda vožtuvo (įtempimo, vožtuvo) pneumotoraksas. Pneumotoraksas, atsiradęs dėl tracheotomijos, gali būti klasifikuojamas kaip savaiminis ir trauminis pneumotoraksas. Pagrindiniai savaiminio pneumotorakso simptomai yra staigus krūtinės skausmas, oro trūkumo jausmas dėl plaučių suspaudimo krūtinės ertmėje kaupiantis oras arba jo kolapsas. Kartais pasireiškia cianozė ir tachikardija, retais atvejais galimas kraujospūdžio sumažėjimas. Apžiūros metu pastebimas pusės krūtinės atsilikimas kvėpuojant. Mažiems vaikams kartais pastebimas pažeistos krūtinės pusės išsipūtimas. Pažeistoje pusėje nėra apčiuopiamo balso fremito, nustatomas dėžutės perkusijos garsas, kvėpavimo garsai susilpnėję arba negirdimi. Galutinė diagnozė nustatoma rentgeno tyrimu (aptinkamas dujų kaupimasis pleuros ertmėje ir atitinkamai plaučių kolapsas). Skausmui malšinti skiriamas morfinas, omnoponas; atliekama deguonies terapija. Jei dėl vožtuvų pneumotorakso paciento būklė progresuoja ir blogėja (didėja dusulys, cianozė, staigus kraujospūdžio kritimas ir kt.), būtina skubiai atlikti pleuros punkciją antrame tarpšonkauliniame tarpe išilgai vidurinės raktikaulio linijos, per kurią išsiurbiamas oras iš pleuros ertmės. Tokie pacientai evakuojami į krūtinės ląstos chirurgijos skyrių, kur jiems suteikiama specializuota pagalba.

Aspiracinės pneumonijos atsiradimo galima išvengti kruopščiai stabdant hemostazę prieš atidarant trachėją ir skiriant antibiotikus. Retos komplikacijos yra kraujavimas iš brachiocefalinio kamieno, pažeisto operacijos metu ar vėliau dėl pragulų iš tracheotomijos kaniulės, arba dėl infekcijos sukeltos kraujagyslės sienelės erozijos, dėl kurios greitai (per kelias minutes) baigiasi mirtimi.

Tracheotomijos paciento priežiūra, jei nėra kitos patologinės būklės, reikalaujančios specialios pagalbos, yra paprasta. Periodiškai valomas vidinis vamzdelis, į jį lašinami proteolitiniai fermentai, kurie suskystina džiūstančias gleivines, o prireikus skiriami antibiotikai, sumaišyti su hidrokortizonu, siekiant sumažinti pooperacinę gleivinės edemą. Kai kuriais atvejais, esant gausiam išskyrų iš trachėjos, jos išsiurbiamos plonu guminiu kateteriu. Išorinio vamzdelio keitimo poreikis pasitaiko retai, daugiausia pirmosiomis dienomis po operacijos. Keičiant išorinį vamzdelį, pacientas paguldomas taip pat, kaip ir operacijos metu, o prieš įvedant vamzdelį, žaizda išplečiama kabliukais, o tracheotomijos anga – Truso plėtikliais. Reikėtų nepamiršti, kad tracheotomijos anga be kaniulės gali greitai užsidaryti, per kelias minutes, todėl išorinio vamzdelio pašalinimas ir pakeitimas nauju turėtų įvykti beveik iš karto, tai ypač svarbu apatinės tracheotomijos atveju, kai tracheotomijos anga yra gilioje žaizdoje.

Operacijos pabaigoje uždedamas specialus tvarstis, per tracheotomijos kaniulės skydelio ausis perveriami du ilgi marlės raiščiai, kurie sudaro 4 galus, surišami aplink kaklą mazgu su „kaspinu“ šone. Po skydeliu iš apačios dedamos vadinamosios kelnaitės – kelios marlės servetėlės, sulankstytos kartu su įpjova per vidurį iki pusės, į kurias įdedamas vamzdelis. Po šios servetėlės viršutiniais galais dedama antra servetėlė, sulankstyta keliais sluoksniais. Tada virš tracheotomijos vamzdelio angos uždedamas tvarstis, pagamintas iš marlės tvarsčio. Po to tiesiai po skydeliu uždedama „prijuostė“, pagaminta iš medicininės aliejinės medžiagos su išpjova vamzdeliui, kad iš jos išskyros nesušlapintų tvarsčio. „Prijuostė“ prie kaklo pririšama raišteliais, pritvirtintais prie jos viršutinių galų taip pat, kaip ir tracheotomijos kaniulė.

Svarbu rūpintis oda aplink tracheostomiją, kuri net ir imantis tinkamų priemonių, dažnai yra linkusi į maceraciją ir uždegimą. Tvarstis visada turi būti sausas, o prieš uždedant tvarstį arba jį keičiant, odą reikia storai patepti cinko tepalu, sumaišytu su kortikosteroidais ir antibiotikais (jei atsiranda pustulinių komplikacijų).

Dekanuliacija – tracheotomijos kaniulės pašalinimas – yra svarbi gydant pacientą, kuriam atlikta tracheotomija. Dekanuliacija atliekama, kai gerklų ir trachėjos praeinamumas yra nuolat atkurtas, o tai lemia paciento gebėjimas laisvai kvėpuoti ilgą laiką uždarius išorinę vamzdelio angą arba ją ištraukus, taip pat esant skambiam balsui ir atitinkamiems laringoskopiniams duomenims.

Kaip pažymėjo V. F. Undritsas (1950), A. I. Kolomičenka (1958) ir kiti, esant ūminėms gerklų ir trachėjos ligoms, dekanuliacija dažnai gali būti atliekama po kelių valandų ar dienų, jei obstrukcija, sukėlusi gerklų stenozę (svetimkūnis ar uždegiminė edema), yra stabiliai pašalinama tinkamomis terapinėmis priemonėmis. Tik giliųjų gerklų ir trachėjos audinių pažeidimas (ilgalaikė intubacija ir svetimkūnio buvimas, trauma ir gerklų atraminio skeleto pažeidimas, perichondritas ir kt.) trukdo ankstyvai dekanuliacijai. Kaip pažymėjo A. I. Kolomičenka (1958), kartais, dažniau vaikams, dekanuliacija yra sunki dėl tam tikrų funkcinių sutrikimų (spazmofilijos ir kt.): iš karto po dekanuliacijos vaikas pradeda dusti, protestuodamas prieš jam mažiau patogų kvėpavimo praėjimą. Šį instaliacijos refleksą galima slopinti periodiškai laikinai apribojant kvėpavimą per vamzdelį, po kurio vaikas palengvėja suvokdamas pastarojo pašalinimą. Lėtiniuose procesuose, sukeliančiuose nuolatinius gerklų pokyčius (navikai, skleroziniai infiltratai, papilomatozė, randinis procesas, paralyžius ir kt.), ankstyvosiose stadijose dekanuliacija neįmanoma, o vėlesnėse stadijose ji visada yra daugiau ar mažiau sudėtinga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]