Trofinių opų gydymas

Norint pasiekti stabilų teigiamą terapinį poveikį, teisingiau būtų išsikelti užduotį gydyti ne tik ir ne tiek opinį defektą, kiek pagrindinę ligą, kuri lėmė jo susidarymą. Sėkmingas šios užduoties įgyvendinimas sudaro palankias sąlygas paciento pasveikimui. Būtinas visapusiškas, diferencijuotas trofinių opų gydymas, turintis įtakos etiologiniams ir patogenetiniams opų susidarymo mechanizmams. Priklausomai nuo opos priežasties, įvairių patogenezinių sindromų ir komplikacijų išsivystymo, kompleksinėje terapijoje taikoma daug gydymo metodų.

Planuojant trofinių opų gydymą, būtina remtis tuo, kad daugeliu atvejų pagrindinės ligos anamnezė yra ilga. Pati opos išsivystymas yra patikimas pagrindinės patologijos dekompensacijos ir ligos „nepaisymo“ požymis. Priklausomai nuo pagrindinės ir gretutinių ligų sunkumo, klinikinės eigos ypatybių ir patomorfologinių pokyčių opos defekto srityje, gydytojui gali kilti įvairių užduočių. Gydymo rezultatas – stabilus opos defekto gijimas; laikinas jo uždarymas su didele atkryčio rizikos prognoze; dydžio sumažinimas; ūminių uždegiminių reiškinių opos srityje palengvinimas; žaizdos išvalymas nuo nekrozės; opinių pažeidimų progresavimo ir naujų opų susidarymo sustabdymas. Kai kuriais atvejais opos defekto pašalinimas neturi perspektyvų, be to, yra didelė tikimybė ne tik išsaugoti opą, bet ir išplisti, išsivystant įvairioms komplikacijoms. Ši situacija susidaro sergant ligomis, kurių rezultatas nepalankus (piktybinės opos, opiniai defektai sergant kai kuriomis jungiamojo audinio ligomis, leukemija, radiacijos pažeidimai ir kt.), arba esant nepalankiai pagrindinės ligos eigai (arteriniai ir mišrūs pažeidimai, kai kraujagyslių rekonstrukcija neįmanoma, plačios „senatvinės“ opos ir kt.).

Visos odos opos yra užkrėstos. Infekcinio faktoriaus vaidmuo opų patogenezėje nėra iki galo išaiškintas, tačiau nustatyta, kad mikroflora gali palaikyti opų atsiradimą, o kai kuriais atvejais sukelti invazinių infekcijų ir kitų komplikacijų (erysipelas, celiulitas, limfangitas ir kt.) atsiradimą. Iš opų dažniausiai išskiriamos Staphylococcus aureus, enterobakterijos ir Pseudomonas aeruginosa. Esant galūnių išemijai, praguloms ir diabetiniams opiniams defektams, nuolat aptinkama anaerobinė flora. Trofinių opų antibakterinis gydymas skiriamas esant opoms, kurioms būdingi klinikiniai žaizdų infekcijos požymiai, lydimi vietinių (gausių pūlingų arba serozinių-pūlingų išskyrų, nekrozės, perifokalinio uždegimo) ir sisteminių uždegiminių pokyčių, taip pat esant periulcerinėms infekcinėms komplikacijoms (celiulitas, erysipelas, flegmona). Antibakterinio gydymo veiksmingumas šiose situacijose yra kliniškai įrodytas. Kaip empirinis antibakterinis gydymas skiriami 3–4 kartos cefalosporinai, fluorokvinolonai. Esant veiksniams, linkusiems į anaerobinės infekcijos vystymąsi, trofinių opų gydymas apima antianaerobinius vaistus (metronidazolą, linkozamidus, apsaugotus penicilinus ir kt.). Esant klinikiniams pseudomonas infekcijos požymiams, pasirinktini vaistai yra ceftazidimas, sulperazonas, amikacinas, karbapenemai (meropenemas ir tienamas), ciprofloksacinas. Terapija koreguojama gavus bakteriologinius duomenis, nustatant mikrofloros jautrumo antibakteriniams vaistams rezultatus. Antibakterinio gydymo nutraukimas galimas po nuolatinio vietinių ir sisteminių infekcinio uždegimo požymių palengvėjimo ir opos perėjimo į II žaizdos proceso stadiją. Antibakterinio trofinių opų gydymo skyrimas pacientams, sergantiems nesudėtinga forma, daugeliu atvejų nėra pagrįstas, nes tai nesumažina opų gijimo laiko, tačiau lemia mikrobų sudėties pokyčius ir daugumai antibakterinių vaistų atsparių padermių atrankos vystymąsi.

Vienas iš pagrindinių trofinių opų gydymo uždavinių laikomas mikrocirkuliacijos gerinimas, kuris pasiekiamas farmakoterapijos pagalba. Šiuo tikslu naudojami hemoreologiškai aktyvūs vaistai, kurie veikia įvairius kraujo krešėjimo faktorius, užkertant kelią trombocitų ir leukocitų sukibimui bei jų žalingam poveikiui audiniams. Klinikiniai tyrimai patvirtino sintetinių prostaglandino E2 (alprostadilio) ir pentoksifilino (1200 mg paros dozės) skyrimo veiksmingumą esant mikrocirkuliacijos sutrikimams. Šis trofinių opų gydymo būdas šiuo metu pripažintas standartiniu gydant arterines opas, taip pat opas, atsiradusias dėl sisteminių jungiamojo audinio ligų, ir venines opas, kurių negalima gydyti įprastine terapija naudojant flebotoniką ir kompresinę terapiją.

Fizinio poveikio metodai plačiai taikomi gydant trofines opas. Šiuo metu yra platus šiuolaikinių fizioterapinių procedūrų spektras, kurios teigiamai veikia įvairios kilmės trofinių opų gijimo procesus. Fizioterapinis gydymas gerina mikrocirkuliaciją audiniuose, skatindamas reparacinių procesų stimuliavimą, turi priešuždegiminį, priešedematinį ir daug kitų poveikių. Tuo pačiu metu dauguma fizioterapinių metodų neturi įrodymų bazės, pagrįstos atsitiktinių imčių klinikiniais tyrimais, todėl jų skyrimas yra empirinis.

Trofinių opų gydymui šiuo metu naudojami įvairūs metodai ir priemonės, įskaitant hiperbarinę oksigenaciją, ultravioletinę spinduliuotę, lazerinį kraujo apšvitinimą, hirudoterapiją, plazmaferezę, limfosorbciją ir kitus detoksikacijos metodus, imunomoduliatorių naudojimą ir kitus metodus, kurie nebuvo atlikti aukštos kokybės klinikiniuose tyrimuose. Įrodymais pagrįstos medicinos požiūriu jie negali būti naudojami kaip standartiniai gydymo metodai.

Vietinis trofinių opų gydymas yra viena svarbiausių terapijos sričių. Bet kokios kilmės žaizdos pasižymi vienodais biologiniais gijimo dėsniais, kurie yra genetiškai nustatyti. Šiuo atžvilgiu bendrieji gydymo principai yra vienodi bet kokios etiologijos žaizdoms, o vietinio poveikio gydymo taktika priklauso nuo žaizdos proceso fazės ir jo ypatybių konkrečiam pacientui. Akivaizdu, kad universalių tvarsčių nėra. Tik diferencijuotas požiūris ir tikslinis poveikis žaizdos procesui įvairiuose opų gydymo etapuose, atsižvelgiant į individualias jų eigos ypatybes, leidžia pasiekti pagrindinį tikslą – atsikratyti paciento opinio defekto, kuris kartais išlieka ilgiau nei mėnesį ar metus. Trofinių opų gydymo gydytojo menas yra gilus žaizdoje vykstančių procesų supratimas visuose jos gijimo etapuose, gebėjimas greitai reaguoti į žaizdos proceso eigos pokyčius, tinkamai koreguojant gydymo taktiką.

Optimalus tvarsčių, naudojamų opoms gydyti, pasirinkimas išlieka vienu iš svarbiausių klausimų, kuris daugiausia lemia teigiamą ligos baigtį. Kai atsiranda opinių odos pažeidimų, tvarstis turi atlikti keletą svarbių funkcijų, be kurių opos defekto gijimas yra sunkus arba neįmanomas:

• apsaugoti žaizdą nuo užteršimo mikroflora;
• slopina mikroorganizmų dauginimąsi paveiktoje teritorijoje;
• opos pagrindą laikykite drėgną, kad jis neišdžiūtų;
• turi vidutinį sugeriamąjį poveikį, pašalina perteklinį žaizdos išsiskyrimą, kuris kitaip sukelia odos maceraciją ir žaizdos mikrofloros aktyvaciją, tuo pačiu metu neišdžiovindamas žaizdos;
• užtikrinti optimalų dujų mainą žaizdoje;
• galima neskausmingai pašalinti, nepažeidžiant audinių.

Pirmajame žaizdų gijimo proceso etape vietinis trofinių opų gydymas skirtas išspręsti šias problemas:

• infekcijos slopinimas žaizdoje;
• negyvybingų audinių atmetimo procesų aktyvavimas;
• žaizdos turinio evakuacija absorbuojant mikrobų ir audinių skilimo produktus.

Visiškas opos išvalymas nuo nekrozinio audinio, išskyrų kiekio ir pobūdžio sumažinimas, perifokalinio uždegimo pašalinimas, žaizdos mikrofloros užterštumo sumažinimas žemiau kritinio lygio (mažiau nei 105 KFV/ml), granuliacijos atsiradimas rodo žaizdos perėjimą į II fazę, kurioje būtina:

• sudaryti optimalias sąlygas granuliacinio audinio augimui ir epitelio ląstelių migracijai;
• stimuliuoja reparacinius procesus;
• Apsaugokite odos pažeidimus nuo antrinės infekcijos.

Normalią reparacinių procesų eigą labai veikia fizinės ir cheminės sąlygos, kuriomis vyksta gijimas. Daugelio tyrėjų darbai parodė ypatingą drėgnos aplinkos svarbą žaizdų savaiminiam apsivalymui, epitelio ląstelių proliferacijai ir migracijai. Nustatyta, kad esant pakankamam vandens kiekiui tarpląstelinėje matricoje, susidaro puresnis skaidulinis audinys, dėl kurio susidaro mažiau šiurkštus, bet patvaresnis randas.

Vienas iš paprasčiausių ir tuo pačiu patogiausių opų (lėtinių žaizdų) klasifikacijų laikomas jų suskirstymu pagal spalvą. Skiriamos „juodos“, „geltonos“ (kaip jos atmainos – „pilkos“ arba „žalios“ pseudomonas infekcijos atveju), „raudonos“ ir „baltos“ („rausvos“) žaizdos. Žaizdos išvaizda, aprašyta spalvų gama, gana patikimai lemia žaizdos proceso stadiją, leidžia įvertinti jos dinamiką, parengti vietinio žaizdos gydymo programą. Taigi, „juodos“ ir „geltonos“ žaizdos atitinka I žaizdos proceso stadiją, tačiau pirmuoju atveju dažniausiai pastebima sausa nekrozė ir audinių išemija, o antruoju – šlapia. „Raudonos“ žaizdos buvimas rodo žaizdos proceso perėjimą į II stadiją. „Balta“ žaizda rodo žaizdos defekto epitelizaciją, kuri atitinka III fazę.

Interaktyvūs tvarsčiai, kuriuose nėra aktyvių cheminių ar citotoksinių priedų ir kurie leidžia žaizdoje sukurti drėgną aplinką, gerai pasitvirtino gydant bet kokios kilmės trofines opas. Daugelio interaktyvių tvarsčių efektyvumas yra gana didelis ir turi tvirtą įrodymų bazę daugumai šiuo metu naudojamų tvarsčių.

Eksudacijos stadijoje pagrindinė užduotis yra pašalinti eksudatą ir išvalyti opą nuo pūlingų-nekrozinių masių. Jei įmanoma, opos paviršius plaunamas kelis kartus per dieną. Šiuo tikslu opa plaunama kempine su muilo tirpalu po tekančiu vandeniu, po to opa drėkinama antiseptiniu tirpalu ir nusausinama. Siekiant išvengti opą supančios odos dehidratacijos, jai tepamas drėkinamasis kremas (kūdikių kremas, kremas po skutimosi su vitaminu F ir kt.). Odos maceracijos atveju ant jos tepami tepalai, losjonai arba kremai, kurių sudėtyje yra salicilatų (diprosalikas, belosalik, cinko oksidas ir kt.).

Esant trofinei opai, kuri yra sausas, sandariai prisitvirtinęs šašas („juoda“ žaizda), gydymą patartina pradėti hidrogelio tvarsčiais. Šie tvarsčiai leidžia gana greitai visiškai atriboti nekrozę, rehidratuoti tankų šašą ir jį atmesti nuo žaizdos guolio. Po to nekrozinį audinį lengva mechaniškai pašalinti. Okliuzinio arba pusiau okliuzinio tvarsčio naudojimas sustiprina gydomąjį poveikį ir skatina greitesnį nekrozės pašalinimą. Hidrogelių vartojimas draudžiamas esant audinių išemijai dėl žaizdos infekcijos suaktyvėjimo rizikos.

„Geltonosios“ žaizdos stadijoje vietinio trofinių opų gydymo pasirinkimas yra platesnis. Šioje fazėje daugiausia naudojami drenažo sorbentai, kurių sudėtyje yra proteolitinių fermentų, „Tender-vet 24“, hidrogeliai, vandenyje tirpūs tepalai, alginatai ir kt. Tvarsčio pasirinkimas šiame žaizdos proceso etape priklauso nuo žaizdos eksudacijos laipsnio, nekrozinio audinio ir fibrininių sankaupų masyvumo bei infekcijos aktyvumo. Tinkamai taikant vietinį ir sisteminį antibakterinį gydymą, pūlingas-uždegiminis procesas gana greitai išnyksta, suaktyvėja sausų ir šlapių nekrozės židinių atmetimas, suaktyvėja tankios fibrino plėvelės, atsiranda granuliacijos.

Proliferacijos fazės metu tvarsčių skaičius sumažinamas iki 1–3 per savaitę, siekiant išvengti traumų jautriam granuliaciniam audiniui ir besiformuojančiam epiteliui. Šiame etape opos paviršiaus sanitarijai draudžiama naudoti agresyvius antiseptikus (vandenilio peroksidą ir kt.); pirmenybė teikiama žaizdos plovimui izotoniniu natrio chlorido tirpalu.

Kai pasiekiama „raudonos“ žaizdos stadija, sprendžiamas opos defekto plastinio uždarymo tikslingumo klausimas. Jei odos plastinės operacijos atsisakoma, gydymas tęsiamas tvarsčiais, kurie gali palaikyti drėgną aplinką, būtiną normaliam reparacinių procesų eigai, taip pat apsaugoti granuliacijas nuo traumų ir tuo pačiu metu užkirsti kelią žaizdos infekcijos suaktyvėjimui. Šiuo tikslu naudojami preparatai iš hidrogelių ir hidrokoloidų grupės, alginatai, biologiškai skaidūs žaizdų tvarsčiai kolageno pagrindu ir kt. Šių preparatų sukurta drėgna aplinka skatina netrukdomą epitelio ląstelių migraciją, kuri galiausiai veda prie opos defekto epitelizacijos.

Trofinių opų chirurginio gydymo principai

Atliekant bet kokias intervencijas dėl apatinių galūnių opų, pirmenybė turėtų būti teikiama regioniniams anestezijos metodams, naudojant spinalinę, epidurinę arba laidumo anesteziją. Tinkamai kontroliuojant centrinę hemodinamiką, šie anestezijos metodai sukuria optimalias galimybes atlikti bet kokios trukmės ir sudėtingumo intervencijas su minimaliu komplikacijų skaičiumi, palyginti su bendrąja anestezija.

Opa, kurioje yra didžiuliai, gilūs nekrozės židiniai, pirmiausia turi būti chirurginiu būdu gydoma, mechaniškai pašalinant negyvybingą substratą. Pūlingos-nekrozės židinio chirurginio gydymo indikacijos trofinėje opoje:

• plataus masto giliųjų audinių nekrozės buvimas, kuris išlieka žaizdoje, nepaisant tinkamo antibakterinio ir vietinio trofinių opų gydymo;
• ūminių pūlingų komplikacijų, reikalaujančių skubios chirurginės intervencijos, atsiradimas (nekrozinis celiulitas, fascitas, tendovaginitas, pūlingas artritas ir kt.);
• poreikis pašalinti vietinius nekrozinius audinius, paprastai atsparius vietinei terapijai (sergant nekroziniu tendinitu, fascitu, kontaktiniu osteomielitu ir kt.);
• plataus opinio defekto, kuriam reikalingas tinkamas skausmo malšinimas ir sanitarija, buvimas.

Kontraindikacija chirurginiam trofinių opų gydymui yra audinių išemija, kuri stebima pacientams, sergantiems arteriniais ir mišriais opiniais defektais, esant lėtinėms apatinių galūnių arterijų obliteruojančioms ligoms, cukriniam diabetui, pacientams, sergantiems staziniu širdies nepakankamumu ir kt. Intervencija šiai pacientų grupei reiškia vietinių išeminių pokyčių progresavimą ir veda prie opinio defekto išplitimo. Nekrektomijos atlikimo galimybė įmanoma tik po to, kai išemija išlieka stabiliai, patvirtinta kliniškai arba instrumentiškai (transkutaninis deguonies slėgis > 25-30 mm Hg). Nekrektomijos nereikėtų taikyti tais atvejais, kai opinis defektas tik pradeda formuotis ir vyksta pagal šlapiosios nekrozės susidarymo tipą. Tokia intervencija esant sunkiems vietiniams mikrocirkuliacijos sutrikimams ne tik neprisideda prie greičiausio opinio defekto išvalymo nuo nekrozės, bet ir dažnai sukelia destruktyvių procesų aktyvavimą ir pirmosios žaizdos proceso fazės pailgėjimą. Esant tokiai situacijai, patartina atlikti konservatyvaus priešuždegiminio ir kraujagyslių gydymo kursą ir tik apribojus nekrozę bei sustabdžius vietinius išeminius sutrikimus, pašalinti negyvybingus audinius.

Atsitiktinės atrankos tyrimai, kuriais lyginamas nekrektomijos (debridemento) ir konservatyvaus autolizinio žaizdų valymo veiksmingumas, patikimai neatskleidė vieno ar kito metodo pranašumo. Dauguma užsienio tyrėjų teikia pirmenybę konservatyviam šių žaizdų gydymui įvairiais tvarsčiais, neatsižvelgiant į tai, kiek laiko užtrunka rezultatui pasiekti. Tuo tarpu nemažai ekspertų mano, kad chirurginis nekrozinės opos gydymas, atliktas pagal indikacijas ir tinkamu laiku, žymiai pagreitina žaizdos defekto valymo procesą, greitai palengvina sisteminio ir vietinio uždegiminio atsako simptomus, sumažina skausmo sindromą ir yra ekonomiškai efektyvesnis nei ilgalaikis, o kai kuriais atvejais ir nesėkmingas, vietinis trofinių opų gydymas.

Apatinių galūnių opų chirurginis gydymas paprastai apima viso nekrozinio audinio pašalinimą, neatsižvelgiant į pažeisto audinio tūrį, plotą ir tipą. Sąnario kapsulės, kraujagyslių-nervų pluoštų ir serozinių ertmių srityje nekrektomijos tūris turėtų būti labiau apribotas, kad nebūtų pažeistos. Kruopšti hemostazė pasiekiama koaguliuojant kraujagysles arba susiuvant ligatūromis, kurios turi būti pašalintos po 2-3 dienų. Žaizdos paviršius apdorojamas antiseptiniais tirpalais. Efektyviausia opos defekto sanitarija stebima taikant papildomus žaizdų gydymo metodus, naudojant pulsuojančią antiseptiko srovę, vakuumavimą, ultragarsinę kavitaciją ir opos paviršiaus apdorojimą CO2 lazerio spinduliu. Operacija užbaigiama ant žaizdos uždedant marlės tamponus, suvilgytus 1% jodopirono arba povidono-jodo tirpale, kuriuos geriausia uždėti ant tinklelio atrauminio žaizdų tvarsčio (Jelonet, Branolind, Inadine, Parapran ir kt.), kuris dėl nurodytų tvarsčių medžiagų savybių leis pirmąjį tvarstį po operacijos pakeisti praktiškai neskausmingai.

Kai žaizdos procesas pereina į II fazę, susidaro palankios sąlygos taikyti chirurginius gydymo metodus, kuriais siekiama kuo greičiau uždaryti opos defektą. Chirurginio metodo pasirinkimas priklauso nuo daugelio veiksnių, susijusių su bendra paciento būkle, pagrindinės ligos tipu ir klinikinės eigos pobūdžiu bei opos defektu. Šie veiksniai daugiausia lemia gydymo taktiką. Trofinės opos, kurių plotas didesnis nei 50 cm2, turi silpną polinkį savaimiškai gyti ir dažniausiai uždaromos plastiškai. Net ir mažos opos lokalizacija ant pėdos atraminio paviršiaus arba funkciškai aktyvių sąnarių sričių teikia pirmenybę chirurginiams gydymo metodams. Esant kojos ar pėdos arterinei opai, gydymas praktiškai beviltiškas be išankstinės kraujagyslių rekonstrukcijos. Kai kuriais atvejais odos opos gydomos tik konservatyviais gydymo metodais (opos pacientams, sergantiems kraujo ligomis, sisteminiu vaskulitu, esant sunkiai psichosomatinei paciento būklei ir kt.).

Trofinių opų chirurginis gydymas skirstomas į tris chirurginių intervencijų tipus.

• Trofinių opų gydymas, nukreiptas į opų susidarymo patogeninius mechanizmus, apima operacijas, kurios mažina veninę hipertenziją ir pašalina patologinį venoveninį refliuksą (flebektomija, perforuojančių venų subfascialinė ligavimas ir kt.); revaskuliarizacijos operacijos (endarterektomija, įvairių tipų šuntavimas, angioplastika, stentavimas ir kt.); neurorafija ir kitos intervencijos į centrinę ir periferinę nervų sistemą; osteonekrektomija; naviko ekscizija ir kt.
• Trofinių opų, tiesiogiai nukreiptų į pačią opą, gydymas (odos transplantacija):
  • autodermoplastika su opų ir randinio audinio pašalinimu arba be jo;
  • Opos iškirpimas su defekto uždarymu naudojant vietinę audinių plastiką, naudojant ūminę dermotenziją arba dozuotą audinių tempimą; įvairių tipų indiška odos plastika; salelių, slankiojantys ir vienas kitą keičiantys odos atvartai;
  • opų plastinė chirurgija, naudojant audinius iš tolimų kūno dalių ant laikino (italų odos plastika, Filatovo stiebo plastika) arba nuolatinio maitinimo stiebo (audinių kompleksų transplantacija ant mikrokraujagyslių anastomozių);
  • Kombinuoti odos plastinės chirurgijos metodai.
• Kombinuotos operacijos, jungiančios patogenetiškai nukreiptą
  • intervencijos ir odos plastinės operacijos, atliekamos vienu metu arba skirtingu metu
  • asmeninis nuoseklumas.

Užsienio spaudoje, skirtoje lėtinių žaizdų gydymui, dėl įvairių priežasčių dominuoja konservatyvi gydymo kryptis, kuri, matyt, siejama su didele tvarsčius gaminančių įmonių įtaka. Logiška manyti, kad reikalingas pagrįstas konservatyvios terapijos ir chirurginio gydymo metodų derinys, kurio vieta ir pobūdis nustatomi individualiai, atsižvelgiant į paciento būklę, pagrindinės ligos klinikinę eigą ir opinį procesą. Vietinis trofinių opų gydymas ir kiti konservatyvios terapijos metodai turėtų būti laikomi svarbiu etapu, kuriuo siekiama paruošti žaizdą ir aplinkinius audinius patogenetiškai nukreiptai chirurginei intervencijai, jei įmanoma, uždarant defektą bet kuriuo iš žinomų odos persodinimo metodų. Odos persodinimas turėtų būti taikomas, kai tikimasi žymiai sutrumpinti gydymo laiką, pagerinti paciento gyvenimo kokybę, pasiekti kosmetinių ir funkcinių rezultatų. Tais atvejais, kai žaizdos defekto plastinė chirurgija nėra indikuotina arba neįmanoma (mažas defekto plotas, galintis per trumpą laiką savarankiškai užgyti, 1 žaizdos proceso fazė, paciento atsisakymas operacijos, sunki somatinė patologija ir kt.), žaizdos gydomos tik konservatyviais metodais. Šioje situacijoje vienas iš pagrindinių vaidmenų yra konservatyvus gydymas, įskaitant tinkamai parinktą vietinį trofinių opų gydymą.