Tromboembolijos prevencija pacientams, turintiems prieširdžių virpėjimą: geriamojo antikoagulianto pasirinkimo problema

Prieširdžių virpėjimas (PV) yra viena iš pagrindinių priežasčių, dėl insulto į vyresnio amžiaus žmonių. Jo paplitimas yra 4,5 milijonų žmonių Europos Sąjungoje ir daugiau nei 3 milijonai žmonių JAV su numatomo padidėjimo amerikiečių, sergantiems prieširdžių virpėjimu skaičius iki 7,5 milijono žmonių iki 2050 m Prieširdžių virpėjimo didėja su amžiumi sergamumas, todėl susijusių su gyventojų senėjimo problema yra kardioembolines insultas nuolat auga.

[1], [2], [3], [4], [5]

Smegenų insulto prevencija pacientams, turintiems netvirtą prieširdžių virpėjimą ir lėtinę inkstų ligą

Lėtinė inkstų liga (CKD) dažnai pasireiškia pacientams, turintiems prieširdžių virpėjimą ir gali paveikti vaistų metabolizmą, kraujavimo dažnį ir insultą. Todėl, norint pasirinkti saugią ir veiksmingą prieširdžių virpėjimo gydymą, reikia tiksliai įvertinti inkstų funkciją.

Atsitiktiniu būdu tyrimai insulto prevencija / sisteminė tromboembolija paramos geriamųjų antikoaguliantų vartoti pacientams, sergantiems glomerulų filtracijos greitis bent 30 ml / min / 1,73 m2. Klinikinių tyrimų metu antitrombocitiniais preparatais ir geriamųjų antikoaguliantų pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu pašalinti ligoniai, kurių inkstų funkcija yra sunkus (glomerulų filtracijos greitis mažesnis nei 30 ml / min / 1,73 m2), tačiau gydymo tokiems pacientams rezultatai nėra.

Retrospektyvinė analizė 46 kohortinių tyrimų (n = 41 425) pacientams nebūtinai su prieširdžių virpėjimas hemodializuojamų rado padidėjusį mirtingumą kaip terapijos su varfarinu (santykinė rizika 1,27), klopidogrelio (santykinė rizika 1,24) rezultatų ir acetilsalicilo rūgšties ( santykinė rizika 1.06).

Pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, vartojantiems geriamuosius antikoaguliantus turėtų būti bent kartą per metus, siekiant nustatyti kreatinino ir glomerulų filtracijos greitis skaičiaus lygį. Lėtinės inkstų ligos ir glomerulų filtracijos greitis yra didesnis kaip 30 ml / min / 1,73 m2 nuo trombų terapija yra atliekami pagal nuo insulto CHADS2 rizikos vertinimo, kaip rekomenduojama pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu ir inkstų funkcija normali. Kai glomerulų filtracijos greitis 15-30 ml / min / 1,73 m2, nenaudojant antikoaguliantų terapija dializės nesant atliekamas tais pačiais principais, tačiau pageidautina vaistas yra varfarino į duomenų naujiems antikoaguliantų pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų liga nesant. Patartina apsvarstyti galimybę sumažinti pasirinkto vaisto dozę. Kai prieširdžių virpėjimas pacientams, kurių glomerulų filtracijos greitis yra mažesnis nei 15 ml / min / 1,73 m2 bei hemodializuojamų nėra rekomenduojama geriamuosius antikoaguliantus ir acetilsalicilo rūgštimi tam, kad insulto prevencijai.

Prognozuoti insulto riziką

Tai žinoma, kad insulto ir sisteminės embolijos į paroksizminė, patvarios ir nuolatinis prieširdžių virpėjimas rizika nesiskiria reikšmingai, didesnę įtaką jam turi ir kitų klinikinių veiksnių. Pagal rizikos skaičiavimo sistema CHADS2 insulto pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu priskiriamas balas 1 d stazinis širdies nepakankamumas, hipertenzija, Amžius 75 metų amžiaus ir diabeto, taip pat 2 taškų buvimas - insultu arba praeinantis smegenų išemijos priepuolis istorijoje. Kiekvienas papildomas CHADS2 masto rezultatas lydimas sergamumas insultu padidėja (bent 6 kiekis nuo 1,9% 0 taškų iki 18,2%) iki apie 2,0%. Pakeitimai, susiję su išsamia rizikos vertinimo pacientams su mažu skaičiumi, įtrauktų į 2010-ųjų Europos kardiologų draugijos rekomendacijas prieširdžių virpėjimu kaip CHA2DS2-Vasc sistemos kiekis. Su panašumų į CHADS2, naujoji sistema yra maždaug 2 kiekis paciento amžiaus su prieširdžių virpėjimu per 75 metų ir be duoda 1 tašką amžiaus 65-74 metų, širdies ir kraujagyslių ligų (miokardo infarkto, periferinių arterijų ligos, didelių plokštelių aorta) ir moterų grindys. Europos kardiologų draugijos rekomendacijose prielaida CHADS2 taikymą pirmiausia A CHA2DS2-Vasc - atnaujinti savo insulto tikimybę už mažą riziką (rezultatas 0-1 CHADS2).

Kraujavimo rizika

Antitrombozinio gydymo veiksmingumas, siekiant išvengti išeminio insulto, turi būti subalansuotas, atsižvelgiant į didelio kraujavimo riziką, ypač intracerebralumą, dažnai sukeliančią mirtį. Kraujavimo rizika priklauso nuo specifinių antitrombozinių vaistų savybių ir skirtingų pacientų ypatybių. Hemoraginė rizika didėja, didinant antitrombinį gydymo intensyvumą, nuosekliai didėja nuo:

1. monoterapija acetilsalicilo rūgšties (75-325 mg per parą) arba klopidogrelio (75 mg per parą), toliau
2. acetilsalicilo rūgšties ir klopidogrelio derinys, tada
3. dabigatrano 110 mg du kartus per parą iki
4.  dabigatrano 150 mg du kartus per parą, rivaroksabano ir vitamino K antagonistų.

Apiksabanom terapija yra susijęs su mažesne rizika kraujavimas nei vitamino K antagonistais paskutinį rizika kraujavimas priklauso nuo tarptautinis normalizuotas santykis (mho) į gydymo kursą, (per pirmąsias kelias savaites didelės rizikos) stebėseną kokybės, gydymo trukmę, taip pat stabilumo šėrimo elgesį ir gauti vaistus, kurie gali pakeisti terapijos aktyvumą. Kraujavimo rizika gali būti didesnė apskritai klinikinėje praktikoje nei griežtai kontroliuojamų klinikinių tyrimų.

Europos Kardiologų draugijos rekomendacijoms dėl prieširdžių virpėjimo 2010 m. Yra HAS-BLED kraujavimo rizikos skaičiavimo sistema. Pacientai skiriamas 1 taškas už hipertenzija, insultas buvimą, arba kraujavimo istorijos, nepastovaus mho, pagyvenusių (65 metų), kepenų ar inkstų, narkotikų, kurios skatina kraujavimas, ar piktnaudžiavimo alkoholio vartojimo. Kraujavimo rizika gali svyruoti nuo 1% (0-1 balo) iki 12,5% (5 balai).

Daugelis veiksnių, lemiančių insulto riziką pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, o prognozuoti kraujavimo riziką, tačiau pirmasis paprastai yra antras sunkiau komplikacija. Apie 70% insultų, susijusių su prieširdžių virpėjimu, sukelti mirtį arba nuolatinę sunkus neurologinis deficitas, o kraujavimas retai veda į mirtį, ir yra mažiau linkę palikti ilgalaikes pasekmes ne išgyvenusių. Tik mažas insulto rizika, kartu su dideliu kraujavimo rizika (pvz, jaunų pacientų, sergančių prieširdžių virpėjimu be kitų insulto rizikos veiksnių, tačiau su didesne rizika kraujavimo Dėl piktybinių navikų, kraujavimas istorijos, didelė rizika susižeisti) rizikos / naudos santykis nepritaria antitromboziniam gydymui. Be to, pacientas pageidavimus su prieširdžių virpėjimu yra svarbi priimant sprendimą dėl gydymo metodą į tromboembolijos profilaktikai.

Varfarinino geriami antikoaguliantai

Naudingumas taikymo acetilsalicilo rūgštimi tromboembolijos profilaktikai pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu abejonių. Priešingai, varfarino laikoma labai efektyvus vaistas skirtas insulto profilaktikai pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, sumažinant šios komplikacijos riziką 68% ir bendras mirtingumas - 26%. Tačiau daugiau nei pusė pacientų, kurie parodė, varfarino, niekada imtasi, ir apie pusė pacientų, gydytų antikoagulianto, atsisakė ją, o toliau gydyti tik apie pusė mho yra terapinė. Todėl tik maža dalis pacientų su prieširdžių virpėjimu gydomi varfarinu tinkamai. Padidėjimo mho pasirinktos dozės varfarino laipsnis yra nenuspėjamas, nes iš daugelio veiksnių, kurie daro įtaką farmakokinetikos ir farmakodinamikos narkotikų. Nustatymas mho, dažnai koreguojama dozė varfariną, reikia bent kartą per mėnesį, labiau tikėtina, kad išlaikyti tikslinėje asortimentą 2,0-3,0 paveikslą. Net kruopščiai kontroliuoti gerai organizuota mho terapinė tyrimų atskleidė maždaug 65% atvejų, o pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu sergamumas kraujavimo yra apie 3,0% per metus. Buvo sukurta keletas naujų geriamieji antikoaguliantai išvengti kai kurių problemų, susijusių su varfarinu naudojimui. Dabigatrano (Pradaxa, "Boehringer Ingelheim"), rivaroksabano (Xarelto, "Bayer") ir apixaban (Eliquis Pfizer / Bristol-Myers Squibb) buvo įvertintas klinikinių tyrimų metu ir buvo nustatyta, kad saugus ir veiksmingas.

Jie turi antikoaguliantų efektą, grįžtamai slopina trombiną (dabigatrą) arba faktorių Ha (rivaroksabaną ir apiksabaną). Didžiausia šių vaistų koncentracija kraujyje ir antikoaguliantų poveikis pastebimas netrukus po nuryti. Po šių antikoaguliantų panaikinimo jų veiksmai greitai susilpnėja. Rekomenduojamos dozės atskiroms pacientėms labai skiriasi, antikoagulianto poveikio stebėjimas nereikalingas. Dozės mažinimas skiriamas pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi, vyresnio amžiaus žmonės arba kurių mažas kūno masės indeksas yra mažas. Visi nauji geriami antikoaguliantai turi du trūkumus: laboratorinis jų antikoaguliacinio poveikio kontrolė yra sudėtingas uždavinys, nėra galimybių greitai pašalinti jų veiksmus.

Veiksmingumas ir saugumas dabigatrano pripažįstamas JAV, Kanadoje ir Europoje dėl insulto ir sisteminės embolijos profilaktikai pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu ir prieširdžių plazdėjimas. Tyrimas RE-ly 18,113 pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu (vidutinis balas CHADS2 - 2,1) atsitiktinai parenkant buvo dabigatranui (110 mg arba 150 mg du kartus per parą, dvigubai aklą) arba varfarino (tikslinis lygis mho - 2,0- 3.0), kurie pagal atvirąjį metodą buvo naudojami vidutiniškai 2 metų. Pirminis tikslas (insultas arba sisteminė embolija) buvo įrašytas nuo 1,69% per metus dažnio gydymo varfarino metu, 1.53% per metus - dabigatrano 110 mg (santykinė rizika varfarino, palyginti su 0,91; p = 0,34) ir 1, 11% per metus - Be to, dabigatranas 150 mg (santykinė rizika varfarino, palyginti su 0,66; p <0,001). Didelio kraujavimo dažnis buvo 3.36% per metus varfarino grupės, 2,71% - dabigatrano 110 mg (santykinė rizika prieš varfarino 0,8; p = 0,003) ir 3,11% - dabigatranas 150 mg (santykinė rizika prieš varfarino 0 , 93, p = 0,31). Bendras dažnis insulto, sisteminės embolijos, plaučių embolijos, miokardo infarkto, mirties ar kraujavimo buvo gauta 7,64% per metus gydymo varfarino metu, 7,09% per metus - Be to, dabigatranas 110 mg (santykinis rizikos varfarino, palyginti su 0,92, p = 0,10) ir 6,91% per metus - Be to, dabigatranas 150 mg (santykinė rizika varfarino, palyginti su 0,91; p = 0,04). Pacientams, gydomiems dabigatraną, užfiksuotas kraujavimo iš virškinimo trakto daug, tai padvigubina dispepsija tikimybę.

Rivaroksabanas yra patvirtintas JAV, Kanadoje ir Europoje dėl insulto ir sisteminės embolijos profilaktikai pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimas / plazdėjimas. Dvigubai aklo tyrimo ROCKET AF 14,264 pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu (vidutinis balas CHADS2 - 3,5) buvo randomizuoti į gydomus rivaroksabano 20 mg kartą per parą (15 mg kartą per dieną kreatino klirensas 30-49 ml / min) ar varfarino (mho - 2,0-3,0), gydymo rezultatus, stebėti vidutiniškai 1,9 metų. Pagrindiniai veikimo rodiklis (insultas plius sisteminis tromboembolija) buvo 2,2% per metus varfarino gydytų ir 1,7% per metus - rivaroksabanu (santykinė rizika varfarino, palyginti su 0,79; p = 0,015). Smarkaus kraujavimo dažnis buvo 3,4% per metus varfarino grupės grupėje ir 3,6% rivaroksabanu grupės (santykinė rizika 1,04, p = 0,58). Jis turėjo žymiai mažiau intrakranijinė, tačiau dauguma kraujavimo iš virškinimo trakto rivaroksabanu terapija. Miokardo infarktas dažnis buvo 1.12% per metus varfarino, palyginti su 0,91% per metus - rivaroksabano (santykinė rizika 0,81, p = 0,121). Bendra klinikinis pranašumas, kad varfarino dėl visų neigiamų rezultatų, dabigatraną sumą esant 110 mg į RE-LY dozės, nauja antikoaguliantas negavo. Kraujavimas iš nosies ir hematurija buvo žymiai labiau paplitęs gydytų rivaroksabano.

Apiksabanas dar nėra rekomenduojamas insulto prevencijai prieširdžių virpėjime. Dvigubai aklo tyrimo Aristotelis 18,201 pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu (vidutinis balas CHADS2 - 2,1) buvo randomizuoti į gydomus apixaban 5 mg du kartus per parą (2,5 mg du kartus per parą 80 metų ir vyresnių pacientų, kurių svoris 60 kg ar mažiau, plazmos kreatininas yra 133 μmol / l ar daugiau) arba varfarinas (MHO 2.0-3.0) vidutiniškai 1,8 metų. Iš pagrindinių rezultatų (smūgio arba sisteminė embolija) dažnis buvo 1,60% per metus varfarino grupėje, palyginti su 1,27% per metus - apixaban (santykinė rizika 0,79, p = 0,01). Didelio kraujavimo dažnis buvo 3,09% per metus su varfarino, palyginti su 2.13% - apiksabanom (santykinė rizika 0,69; p <0,001), statistiškai žymiai sumažinti intrakranijinio ir kraujavimas iš virškinimo trakto. Bendras dažnis insulto, sisteminės embolijos, kraujavimo, ir mirties nuo bet kokios priežasties buvo 4,11% per metus su varfarino, palyginti su 3.17% per metus - apiksabanom (santykinė rizika 0,85; p <0,001), ir bendras mirtingumo 3, 94%, palyginti su 3,52% (santykinė rizika 0,89, p = 0,047). Miokardo infarktas buvo įrašytas nuo 0,61% per metus dažnio pacientų, gaunančių varfarino, palyginti su 0,53% per metus - apixaban (santykinė rizika 0,88; p = 0,37). Apiksabano vartojusiems pacientams dažniau nepastebėta jokio šalutinio poveikio.

Per dvigubai aklą tyrimą Averroes 5599 pacientai, sergantys prieširdžių virpėjimu (vidutinis balas CHADS2 - 2,0), kuris dėl įvairių priežasčių negalėjo būti priskirtas varfariną buvo randomizuoti į gydymo apiksabanom 5 mg du kartus per parą (2,5 mg du kartus per dienos pacientams) arba acetilsalicilo rūgštimi (81-325 mg per parą) vidutiniškai 1,1 metų. Tyrimas anksčiau buvo nutrauktas dėl akivaizdžių gydymo rezultatų skirtumų. Iš pagrindinių rezultatų (smūgio arba sisteminė embolija) dažnis buvo 3,7% per metus, gydomiems acetilsalicilo rūgšties prieš 1,6% per metus - apixaban (santykinis rizikos 0,45, p <0,001). Didelio kraujavimo dažnis buvo 1,2% per metus, kai gavimo acetilsalicilo rūgšties ir 1,4% - apixaban (santykinė rizika 1,13, p = 0,57), be jokios esmės skirtis intrakranialine ir kraujavimas iš virškinimo trakto dažnis.

Palyginkite kitas Xa faktoriaus inhibitorius edoksabana su varfarinu šiuo metu vyksta atsitiktinių imčių III fazės tyrimo VERSTIS AF - Timi 48, įtraukiant daugiau nei 20000 pacientai, sergantys prieširdžių virpėjimu.

Taigi, apiksabanas, 150 mg dabigatranas ir rivaroksabanas, veiksmingesnis už varfariną, apsaugo nuo insulto ir sisteminę tromboemboliją pacientams, turintiems prieširdžių virpėjimą. Apiksabanas ir dabigatranas, vartojant 110 mg dozę, sukelia mažiau kraujavimo negu varfarinas, o dabigatrano 150 mg arba rivaroksabanas yra ne daugiau kaip varfarinas. Bet kuris iš naujų antikoaguliantų, palyginti su varfarinu, sukelia intrakranijinį kraujavimą daug mažiau.

Senyvo amžiaus pacientai

Amžius virš 75 metų yra ischeminio insulto ir didelio kraujavimo rizikos veiksnys. Be RE-LY tyrime dabīga-Trani efektyvumas esant 150 mg dozės pacientams, kurių amžius 75 metų ir vyresnio amžiaus ir jaunesni nei 75 metų reikšmingai nesiskyrė, tačiau naujoji antikoaguliantas sukelia daugiau kraujavimas į vyresnio amžiaus grupėje. Todėl 110 mg dozę reikia skirti dabigatrano vyresniems nei 75 metų pacientams. Rivaroksabanas ir apiksabanas parodė panašų gebėjimą užkirsti kelią tromboembolijai ir sukelti didelį kraujavimą 75 metų ir vyresniems pacientams, taip pat iki 75 metų amžiaus. Tačiau atrodo pagrįsta mažinti bet kokių naujų antikoaguliantų, ypač dabigatrano, dozę vyresniems nei 75 metų pacientams ir, žinoma, daugiau nei 80 metų.

Išeminė širdies liga

Ji yra žinoma, kad gydymas varfarinu (mho 1,5 arba daugiau) pirminę prevenciją vainikinių komplikacijų taip veiksmingai, kaip acetilsalicilo rūgšties naudojimo. Antrinės prevencijos, po miokardo infarktas varfarino monoterapija (mho 2,8-4,8) apsaugo nuo vainikinės sąlygos, kaip acetilsalicilo rūgšties. Iš acetilsalicilo rūgšties ir klopidogrelio pirmaisiais metais kartu po ūmaus koronarinio sindromo privalumas (su perkutaninės vainikinių kraujagyslių procedūros arba be jo), palyginti su vien varfarino arba jos kartu su acetilsalicilo rūgštimi.

Nėra jokių konkrečių randomizuotų kontroliuojamų tyrimų antikoaguliantų terapija pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, kurie taip pat kenčia koronarinės širdies ligos (IŠL). Pacientai, kurie tuo pačiu metu parodo geriamuosius antikoaguliantus dėl insulto ir antitrombocitiniais vaistiniais preparatais prevencijos dėl vainikinių reiškinių profilaktikai, vadinamasis "trigubas gydymas" (geriamųjų antikoaguliantų, acetilsalicilo rūgštis ir darinys tienopiridino), naujos geriamieji antikoaguliantai nebuvo lyginamas su placebu arba aspirino su stabilia CAD, ūminis koronarinis sindromas arba perkutaninė koronarinė intervencija. Tuo tarpu, tyrimo, palyginti naują Geriamieji antikoaguliantai su varfarinu pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, kad vainikinių įvykių pogrupių pacientams, kenčiantiems nuo širdies vainikinių arterijų ligos dažnį reikšmingai nesiskyrė.

Naudojimas dabigatranu RE-LY tyrimo buvo pridėtas tendencija didinti miokardo infarktas, palyginti su gydymu varfarino (santykinė rizika 1,27, p = 0,12), tačiau bendras mirtingumo sumažėjo, kai naują antikoagulianto. Pacientams, sergantiems širdies vainikinių arterijų ligos / miokardo infarktas dabigatranas nebuvo padidinti bendrą dažnis miokardo infarkto, nestabilios krūtinės anginos, širdies nepakankamumo ir širdies mirties, palyginti su varfarino (santykinė rizika 0,98, p = 0,77) sumažino insulto arba sisteminės embolijos dažnis ( santykinė rizika 0,88, p = 0,03). Raketų-AF tyrime parodė tendenciją sumažintas sergamumas miokardo infarkto, kartu atsižvelgiant rivaroksabano ir Aristotelio projektas - apixaban. Turimi duomenys nerodo mažinimo priemones insulto profilaktikai pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu gydomi širdies vainikinių arterijų ligos, o nepatvirtina didesnė rizika vainikines įvykių naujų geriamųjų antikoaguliantų atveju baimes, palyginti su varfarinu.

II trijų atsitiktinių imčių fazės tyrimai, siekiant rasti optimalų antikoaguliantų dozes naujoje dalis trigubo kompleksinio gydymo nuo aspirino / klopidogrelio parodė reikšmingą padidėjimą kraujavimas "trigubo gydymo". Tuo pačiu metu reikšmingų skirtumų rizika pagrindinių vainikinių išeminių komplikacijų nepastebėta. Pacientams, sergantiems širdies vainikinių arterijų ligos, šių tyrimų metu buvo jaunesni nei dabartinės mokslinių tyrimų Prieširdžių virpėjimo gydymo, palyginti nauji geriamieji antikoaguliantai su varfarinu dalyvių ir neturėjo aiškios nuorodos kraujo krešėjimui terapija. III fazės tyrimas ATLAS ACS 2 - TIMI 51 naudojant rivaroksabano į "trigubo gydymo" prieš nuo acetilsalicilo rūgšties, kartu su klopidogrelio dozės vartojimo statistiškai reikšmingai sumažėjo pirminėje pasekmės (iš viso širdies ir kraujagyslių mirties, širdies priepuolių ir insulto), tačiau žymiai padidinti dažnio kraujavimas naujoje antikoagulianto grupėje.

Panašus III fazės APPRAISE-2 tyrimas, kurio metu buvo vartojamas apiksabanas, anksčiau buvo nutrauktas dėl didelio kraujavimo dažnumo. Kraujavimo rizika turėtų natūraliai didėti papildant bet kokį kitą geriamąjį antikoaguliantą dvigubam antitrombocitiniam gydymui, panašų į tai, kas pasireiškia vartojant varfariną kaip "trigubo terapijos" dalį.

Matyt, pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu / prieširdžių plazdėjimas skambant stabilios CAD antikoaguliantų terapija turėtų būti pasirinktas atsižvelgiant į insulto riziką (acetilsalicilo rūgšties Daugumai pacientų su 0 taškų CHADS2 ir geriamojo antikoagulianto daugeliui pacientų, sergančių vienos ar daugiau taškų CHADS2). Pacientai, sergantys prieširdžių virpėjimas / plazdėjimas, kurie patyrė žinutę Ūminis koronarinis sindromas ir / arba veikiami perkutaninės vainikinių intervencijos, turėtų gauti antitromboziškai gydymą, kuris yra parinktas remiantis subalansuotos rizikos vertinimo insulto, pasikartojantį vainikines renginius, taip pat susijęs kraujavimas su iš antikoaguliantų terapijos deriniu naudojimo, kad pacientams, sergantiems didelio insulto rizika gali apimti aspirino, klopidogrelio ir geriamojo antikoagulianto.

[6]

Naujų geriamųjų antikoaguliantų poveikio ribojimas

Šiuo metu nėra jokių specialių vaistų, kurie blokuoja naujų geriamųjų antikoaguliantų poveikį. Esant perdozavimui, rekomenduojama greitai pasiimti sorbentą, kuris vaistą susies į skrandį. Gemodializę rekomenduojama pašalinti iš dabigatrano kraujo, bet ne su kitais geriamaisiais antikoaguliantais, kurie aktyviau jungiasi prie plazmos baltymų. Rekomenduojami kraujo krešėjimo faktoriai, tokie kaip protrombino komplekso koncentratai arba aktyvuotas VII faktorius, jei gydomi visais naujais geriamaisiais antikoaguliantais, kai nekontroliuojamas kraujavimas.

Geriamojo antikoagulianto pasirinkimas

Konkurencinė kova tarp geriamųjų antikoaguliančių yra dinamiškai besivystanti, kai ypatingas dėmesys skiriamas specialistams. Išvados dėl netiesioginių naujų vaistų tarpusavio palyginimo gali būti klaidingos, nes tyrimai yra labai skirtingi. Tuo pačiu metu, tiesioginių palyginti naujų geriamųjų antikoaguliantų dideliuose atsitiktinių imčių tyrimuose nėra planuojama. Todėl būtina atsižvelgti į išvadą, kad kiekvienas iš trijų naujų antikoaguliantų žymiai efektyvesnis nei varfarinas bet tromboembolijos rizikos pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, tačiau jų pranašumas yra ypač pastebimas aukštojo taškų CHA2DS2-Vasc. Visi nauji geriami antikoaguliantai sukelia mažiau intrakranijinių kraujavimų, palyginti su varfarinu.

Tikėtinos kandidatės už dabigatrano, rivaroksabano ar apiksabanom gydymo yra pacientams, kurie nenori imtis varfariną, naujos pacientai negauna geriamuosius antikoaguliantus ir labilia mho gydymo varfarinu metu. Pacientai, sergantys stabilia mho su varfarinu terapija gali būti perduodami į vieną iš naujų vaistų, tačiau tai negali būti pagrindinis tikslas šiuo metu. Apsisprendimo mho namuose pačių pacientų, greitai populiarėja Europoje ir JAV, yra veiksmingas būdas išlaikyti antikoaguliantų kraujo laipsnį per terapine platuma ir turėtų būti geresnių rezultatų gydymo varfarinu.

Renkantis tarp šiuo metu turima dabigatraną ir rivaroksabano pirmiausia turėtų apsvarstyti tam tikrų apribojimų (problemos naudojimo sunkia lėtine inkstų liga, reikia mažinti dozę senatvėje) ir tam tikrą patogumą antrą (vartojama kartą per parą).

Prof. S. G. Kanorsky. Tromboembolijos prevencija pacientams, turintiems prieširdžių virpėjimą: geriamojo antikoagulianto pasirinkimo problema / / Tarptautinis medicinos žurnalas - №3 - 2012