Tromboembolijos prevencija pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu: geriamųjų antikoaguliantų pasirinkimo problema

Prieširdžių virpėjimas (PV) yra pagrindinė insulto priežastis vyresnio amžiaus žmonėms. Ja serga 4,5 mln. žmonių Europos Sąjungoje ir daugiau nei 3 mln. žmonių Jungtinėse Valstijose, o prognozuojama, kad iki 2050 m. amerikiečių, sergančių PV, skaičius išaugs iki 7,5 mln. PV dažnis didėja su amžiumi, todėl kardioembolinio insulto problema tampa vis dažnesnė senstant visuomenei.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Insulto prevencija pacientams, sergantiems nevožtuvine prieširdžių virpėjimu ir lėtine inkstų liga

Lėtinė inkstų liga (LIL) yra dažna pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, ir gali paveikti vaistų metabolizmą, kraujavimą ir insulto dažnį. Todėl norint pasirinkti saugų ir veiksmingą prieširdžių virpėjimo gydymą, reikia tiksliai įvertinti inkstų funkciją.

Atsitiktinių imčių insulto / sisteminės tromboembolijos prevencijos tyrimų rezultatai patvirtina geriamųjų antikoaguliantų vartojimą pacientams, kurių glomerulų filtracijos greitis yra ne mažesnis kaip 30 ml/min./1,73 m2. Klinikiniuose antitrombocitinių vaistų ir geriamųjų antikoaguliantų tyrimuose, kuriuose dalyvavo pacientai, sergantys prieširdžių virpėjimu, nebuvo įtraukti pacientai, kuriems buvo sunkus inkstų funkcijos sutrikimas (glomerulų filtracijos greitis <30 ml/min./1,73 m2), todėl šių pacientų gydymo duomenų nėra.

Retrospektyviai analizuojant 46 kohortos tyrimus (n = 41 425), kuriuose dalyvavo pacientai, nebūtinai sergantys prieširdžių virpėjimu ir atliekantys hemodializę, nustatytas padidėjęs mirtingumas vartojant varfariną (santykinė rizika 1,27), klopidogrelį (santykinė rizika 1,24) ir aspiriną (santykinė rizika 1,06).

Pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu ir vartojantiems geriamuosius antikoaguliantus, kreatinino kiekis turėtų būti matuojamas bent kartą per metus ir apskaičiuojamas glomerulų filtracijos greitis. Esant lėtinei inkstų ligai ir kai glomerulų filtracijos greitis yra didesnis nei 30 ml/min/1,73 m2, antitrombozinis gydymas atliekamas pagal CHADS2 insulto rizikos vertinimo skalę, parengtą pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu ir normalia inkstų funkcija. Kai glomerulų filtracijos greitis yra 15–30 ml/min/1,73 m2 ir neatliekama dializė, antitrombozinis gydymas atliekamas pagal tuos pačius principus, tačiau dėl duomenų apie naujus antikoaguliantus pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga, trūkumo pageidaujamas vaistas yra varfarinas. Patartina apsvarstyti galimybę sumažinti pasirinkto vaisto dozę. Pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, kai glomerulų filtracijos greitis yra mažesnis nei 15 ml/min/1,73 m2 ir kuriems atliekama hemodializė, geriamųjų antikoaguliantų ir acetilsalicilo rūgšties insulto profilaktikai nerekomenduojama.

Insulto rizikos prognozavimas

Yra žinoma, kad insulto ir sisteminės tromboembolijos rizika esant paroksizminei, nuolatinei ir nuolatinei prieširdžių virpėjimui reikšmingai nesiskiria ir jai didesnę įtaką daro kiti klinikiniai veiksniai. Pagal CHADS2 insulto rizikos skaičiavimo sistemą, pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, skiriamas 1 balas už lėtinį širdies nepakankamumą, arterinę hipertenziją, vyresnį nei 75 metų amžių ir cukrinį diabetą, o 2 balai už insulto ar praeinančiojo smegenų išemijos priepuolio istoriją. Kiekvienas papildomas CHADS2 skalės balas yra lydimas metinio insulto dažnio padidėjimo maždaug 2,0 % (nuo 1,9 %, kai balų skaičius 0, iki 18,2 %, kai balų skaičius 6). Pakeitimai, susiję su rizikos vertinimo detalizavimu pacientams, turintiems mažai balų, buvo įtraukti į 2010 m. Europos kardiologų draugijos rekomendacijas dėl prieširdžių virpėjimo CHA2DS2-Vasc sistemos pavidalu. Panašiai kaip ir CHADS2, naujoji sistema skiria 2 balus paciento, sergančio prieširdžių virpėjimu, amžiui, vyresniam nei 75 metai, ir papildomai skiria 1 balą, jei amžius yra 65–74 metai, yra kraujagyslių ligų (ankstesnis miokardo infarktas, periferinių arterijų aterosklerozė, didelės plokštelės aortoje) ir yra moteriškos lyties. Europos kardiologų draugijos rekomendacijose siūloma pirmiausia naudoti CHADS2, o CHA2DS2-Vasc – mažos rizikos insulto tikimybei išsiaiškinti (0–1 balas pagal CHADS2).

Kraujavimo rizika

Antitrombozinio gydymo veiksmingumas išeminio insulto prevencijai turi būti subalansuotas su didelio kraujavimo, ypač intracerebrinio, kuris dažnai gali būti mirtinas, rizika. Kraujavimo rizika priklauso nuo konkrečių antitrombozinių vaistų savybių ir įvairių paciento charakteristikų. Hemoraginio kraujavimo rizika didės didėjant antitrombozinio gydymo intensyvumui, palaipsniui didėjant nuo:

1. acetilsalicilo rūgšties (75–325 mg per parą) arba klopidogrelio (75 mg per parą) monoterapijos metu, vėliau
2. acetilsalicilo rūgšties ir klopidogrelio deriniai, tada
3. dabigatrano po 110 mg du kartus per parą
4. dabigatranas 150 mg du kartus per parą, rivaroksabanas ir vitamino K antagonistai.

Apiksabano terapija yra susijusi su mažesne kraujavimo rizika, palyginti su vitamino K antagonistais. Pastaruoju atveju kraujavimo rizika priklauso nuo tarptautinio normalizuoto santykio (TNS) gydymo metu, stebėjimo kokybės, gydymo trukmės (didelė rizika per pirmąsias kelias savaites), taip pat nuo mitybos įpročių stabilumo ir vaistų, galinčių pakeisti gydymo poveikį, vartojimo. Kraujavimo rizika bendrojoje klinikinėje praktikoje tikriausiai yra didesnė nei griežtai kontroliuojamuose klinikiniuose tyrimuose.

2010 m. Europos kardiologų draugijos prieširdžių virpėjimo gydymo gairėse yra HAS-BLED kraujavimo rizikos vertinimo sistema. Pacientams skiriamas 1 balas už hipertenziją, insulto ar kraujavimo istoriją, labilų INR, senyvą amžių (vyresnį nei 65 metų), kepenų ar inkstų funkcijos sutrikimą, kraujavimą skatinančių vaistų vartojimą ar piktnaudžiavimą alkoholiu. Kraujavimo rizika gali svyruoti nuo 1 % (0–1 balas) iki 12,5 % (5 balai).

Daugelis veiksnių, lemiančių insulto riziką pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, taip pat prognozuoja kraujavimo riziką, tačiau pirmoji komplikacija paprastai yra sunkesnė nei antroji. Apie 70 % su prieširdžių virpėjimu susijusių insultų yra mirtini arba sukelia nuolatinį sunkų neurologinį deficitą, tuo tarpu kraujavimo tikimybė yra mažesnė ir mažesnė tikimybė, kad jis paliks nuolatinių pasekmių išgyvenusiesiems. Tik tada, kai insulto rizika yra maža, o kraujavimo rizika yra didelė (pvz., jauniems pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, neturintiems kitų insulto rizikos veiksnių, bet esant didelei didelio kraujavimo rizikai dėl piktybinių navikų, kraujavimo anamnezės ar didelės traumos rizikos), rizikos ir naudos santykis nėra palankus antitromboziniam gydymui. Be to, paciento, sergančio prieširdžių virpėjimu, pageidavimai yra svarbūs priimant sprendimus dėl tromboembolijos prevencijos gydymo pasirinkimo.

Geriamieji varfarino antikoaguliantai

Aspirino naudingumas tromboembolijos profilaktikai pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, yra abejotinas. Priešingai, varfarinas yra pripažintas labai veiksmingu vaistu insulto profilaktikai pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, sumažinančiu šios komplikacijos riziką 68 %, o bendrą mirtingumą – 26 %. Tačiau daugiau nei pusė pacientų, kuriems paskirtas varfarinas, jo niekada nevartojo, maždaug pusė pacientų, vartojusių šį antikoaguliantą, jo atsisakė, o tiems, kurie tęsia gydymą, INR yra terapiniame diapazone tik maždaug puse atvejų. Todėl tik nedidelė dalis pacientų, sergančių prieširdžių virpėjimu, yra tinkamai gydomi varfarinu. INR padidėjimo laipsnis vartojant pasirinktą varfarino dozę yra nenuspėjamas dėl daugelio veiksnių, turinčių įtakos vaisto farmakokinetikai ir farmakodinamikai. INR stebėjimas, dažnai koreguojant varfarino dozę, reikalingas bent kartą per mėnesį, siekiant užtikrinti, kad INR būtų palaikomas tiksliniame 2,0–3,0 diapazone. Net ir atidžiai stebint gerai suplanuotuose tyrimuose, terapinis INR diapazonas nustatomas maždaug 65 % atvejų, o kraujavimo dažnis pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, yra apie 3,0 % per metus. Siekiant išvengti kai kurių su varfarinu susijusių problemų, buvo sukurti keli nauji geriamieji antikoaguliantai. Dabigatranas („Pradaxa“, „Boehringer Ingelheim“), rivaroksabanas („Xarelto“, „Bayer“) ir apiksabanas („Eliquis“, „Pfizer“ / „Bristol-Myers Squibb“) buvo įvertinti dideliuose klinikiniuose tyrimuose ir nustatyta, kad jie yra saugūs ir veiksmingi.

Jie sukelia antikoaguliacinį poveikį, grįžtamai slopindami trombiną (dabigatranas) arba Xa faktorių (rivaroksabanas ir apiksabanas). Didžiausia šių vaistų koncentracija kraujyje ir antikoaguliacinis poveikis stebimi netrukus po jų vartojimo per burną. Nustojus vartoti šiuos antikoaguliantus, jų poveikis greitai mažėja. Rekomenduojamos dozės kiekvienam pacientui mažai skiriasi; antikoaguliacinio poveikio stebėti nereikia. Dozę mažinti reikia pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi, senyvo amžiaus arba yra mažas kūno masės indeksas. Visi nauji geriamieji antikoaguliantai turi 2 trūkumus: sunku laboratoriškai stebėti jų antikoaguliacinį poveikį, o greitas jų poveikio panaikinimas dar nėra įmanomas.

Dabigatrano veiksmingumas ir saugumas insulto ir sisteminės tromboembolijos profilaktikai pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu ir prieširdžių plazdėjimu, buvo nustatytas Jungtinėse Amerikos Valstijose, Kanadoje ir Europoje. RE-LY 18 tyrime 113 pacientų, sergančių prieširdžių virpėjimu (vidutinis CHADS2 balas 2,1), buvo atsitiktinai suskirstyti į grupes, kurios vartojo dabigatraną (110 mg arba 150 mg du kartus per parą dvigubai aklu būdu) arba varfariną (tikslinis INR 2,0–3,0), vartodami juos atviru būdu vidutiniškai 2,0 metus. Pirminis vertinamasis rodiklis (insultas arba sisteminė tromboembolija) pasireiškė 1,69 % per metus vartojant varfariną, 1,53 % per metus vartojant 110 mg dabigatrano (santykinė rizika, palyginti su varfarinu, 0,91; p = 0,34) ir 1,11 % per metus vartojant 150 mg dabigatrano (santykinė rizika, palyginti su varfarinu, 0,66; p < 0,001). Didelio kraujavimo dažnis varfarino grupėje buvo 3,36 % per metus, 2,71 % vartojant 110 mg dabigatrano – 2,71 % (santykinė rizika, palyginti su varfarinu, 0,8; p = 0,003) ir 3,11 % vartojant 150 mg dabigatrano (santykinė rizika, palyginti su varfarinu, 0,93; p = 0,31). Bendras insulto, sisteminės tromboembolijos, plaučių embolijos, miokardo infarkto, mirties ar didelio kraujavimo dažnis buvo 7,64 % per metus vartojant varfariną, 7,09 % per metus vartojant 110 mg dabigatrano (santykinė rizika, palyginti su varfarinu, 0,92; p = 0,10) ir 6,91 % per metus vartojant 150 mg dabigatrano (santykinė rizika, palyginti su varfarinu, 0,91; p = 0,04). Pacientams, vartojusiems dabigatraną, pasireiškė daugiau kraujavimo iš virškinimo trakto ir dvigubai didesnė dispepsijos tikimybė.

Rivaroksabanas yra patvirtintas JAV, Kanadoje ir Europoje insulto ir sisteminės tromboembolijos profilaktikai pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu / prieširdžių plazdėjimu. Dvigubai aklame ROCKET-AF tyrime 14 264 pacientai, sergantys prieširdžių virpėjimu (vidutinis CHADS2 balas 3,5), buvo atsitiktinai suskirstyti į grupes, kurios vartojo 20 mg rivaroksabano vieną kartą per parą (15 mg vieną kartą per parą, kai kreatinino klirensas buvo 30–49 ml/min.) arba varfariną (INR 2,0–3,0), o gydymo rezultatai buvo stebimi vidutiniškai 1,9 metų. Pirminis veiksmingumo vertinamasis rodiklis (insultas ir sisteminė tromboembolija) buvo 2,2 % per metus varfarinu gydytiems pacientams ir 1,7 % per metus rivaroksabanu gydytoms pacientėms (santykinė rizika, palyginti su varfarinu, 0,79; p = 0,015). Didelio kraujavimo dažnis varfarino grupėje buvo 3,4 % per metus, palyginti su 3,6 % rivaroksabano grupėje (santykinė rizika 1,04; p = 0,58). Gydant rivaroksabanu, intrakranijinių kraujavimų buvo žymiai mažiau, bet daugiau virškinimo trakto kraujavimų. Miokardo infarkto dažnis vartojant varfariną buvo 1,12 % per metus, palyginti su 0,91 % per metus vartojant rivaroksabaną (santykinė rizika 0,81; p = 0,121). Naujasis antikoaguliantas neparodė bendro klinikinio pranašumo prieš varfariną pagal visų nepageidaujamų reiškinių sumą, kaip ir dabigatranas, vartojamas 110 mg doze RE-LY tyrimo metu. Kraujavimas iš nosies ir hematurija buvo žymiai dažnesni rivaroksabanu gydytiems pacientams.

Apiksabanas kol kas nerekomenduojamas insulto profilaktikai esant prieširdžių virpėjimui. Dvigubai aklame ARISTOTLE 18 tyrime 201 pacientas, sergantis prieširdžių virpėjimu (vidutinis CHADS2 balas 2,1), buvo atsitiktinai suskirstyti į grupes, kurios vidutiniškai 1,8 metų vartojo 5 mg apiksabano du kartus per parą (2,5 mg du kartus per parą pacientams, kuriems yra 80 metų ir daugiau, sveriantiems 60 kg ar mažiau, o kreatinino kiekis plazmoje yra 133 μmol/l ar daugiau) arba varfariną (INR 2,0–3,0). Pirminio rezultato (insulto ar sisteminės tromboembolijos) dažnis varfarino grupėje buvo 1,60 % per metus, palyginti su 1,27 % per metus apiksabano grupėje (santykinė rizika 0,79; p = 0,01). Didelio kraujavimo dažnis buvo 3,09 % per metus vartojant varfariną, palyginti su 2,13 % vartojant apiksabaną (santykinė rizika 0,69; p < 0,001), o statistiškai reikšmingai sumažėjo intrakranijinis ir virškinimo trakto kraujavimas. Bendras insulto, sisteminės tromboembolijos, didelio kraujavimo ir mirtingumo dėl visų priežasčių dažnis buvo 4,11 % per metus vartojant varfariną, palyginti su 3,17 % per metus vartojant apiksabaną (santykinė rizika 0,85; p < 0,001), o bendras mirtingumas buvo atitinkamai 3,94 % ir 3,52 % (santykinė rizika 0,89; p = 0,047). Miokardo infarkto dažnis varfariną vartojusiems pacientams buvo 0,61 % per metus, palyginti su 0,53 % per metus apiksabaną vartojusiems pacientams (santykinė rizika 0,88; p = 0,37). Apiksabaną vartojusiems pacientams šalutinis poveikis nebuvo dažnesnis.

Dvigubai aklame AVERROES tyrime dalyvavo 5 599 pacientai, sergantys prieširdžių virpėjimu (vidutinis CHADS2 balas 2,0), kurių dėl įvairių priežasčių nebuvo galima gydyti varfarinu, ir jie buvo atsitiktinai suskirstyti į grupes, kurios vartojo 5 mg apiksabano du kartus per parą (kai kuriems pacientams – 2,5 mg du kartus per parą) arba aspiriną (81–325 mg per parą) vidutiniškai 1,1 metų. Tyrimas buvo anksčiau laiko nutrauktas dėl aiškių gydymo rezultatų skirtumų. Pirminio rezultato (insulto ar sisteminės tromboembolijos) dažnis buvo 3,7 % per metus aspiriną vartojusiems pacientams, palyginti su 1,6 % per metus apiksabaną vartojusiems pacientams (santykinė rizika 0,45; p < 0,001). Didelio kraujavimo dažnis buvo 1,2 % per metus vartojant acetilsalicilo rūgštį ir 1,4 % vartojant apiksabaną (santykinė rizika 1,13; p = 0,57), o intrakranijinio ar virškinimo trakto kraujavimo dažnis reikšmingų skirtumų nebuvo.

Kitas Xa faktoriaus inhibitorius edoksabanas šiuo metu lyginamas su varfarinu atsitiktinių imčių III fazės tyrime ENGAGE AF-TIMI 48, kuriame dalyvauja daugiau nei 20 000 pacientų, sergančių prieširdžių virpėjimu.

Taigi, apiksabanas, dabigatranas 150 mg ir rivaroksabanas yra veiksmingesni už varfariną insulto ir sisteminės tromboembolijos prevencijai pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu. Apiksabanas ir dabigatranas 110 mg sukelia mažiau kraujavimo nei varfarinas, o dabigatranas 150 mg arba rivaroksabanas – ne daugiau nei varfarinas. Bet kuris iš naujųjų antikoaguliantų sukelia intrakranijinį kraujavimą žymiai rečiau, palyginti su varfarinu.

Senyvo amžiaus pacientai

Amžius virš 75 metų yra išeminio insulto ir didelio kraujavimo rizikos veiksnys. RE-LY tyrimo metu 150 mg dabigatrano veiksmingumas 75 metų ir vyresniems pacientams bei jaunesniems nei 75 metų pacientams reikšmingai nesiskyrė, tačiau naujasis antikoaguliantas sukėlė daugiau kraujavimo vyresnio amžiaus grupėje. Todėl 75 metų ir vyresniems pacientams pagrįstai skiriama 110 mg dabigatrano. Rivaroksabanas ir apiksabanas parodė panašų gebėjimą išvengti tromboembolijos ir didelio kraujavimo 75 metų ir vyresniems pacientams bei jaunesniems nei 75 metų pacientams. Tačiau atrodo pagrįsta sumažinti bet kurio iš naujųjų antikoaguliantų, ypač dabigatrano, dozę 75 metų ir vyresniems pacientams, o ypač 80 metų ir vyresniems.

Išeminė širdies liga

Yra žinoma, kad gydymas varfarinu (INH 1,5 ar daugiau) pirminei koronarinių komplikacijų profilaktikai yra toks pat veiksmingas kaip ir acetilsalicilo rūgšties vartojimas. Antrinėje profilaktinėje profilaktijoje po miokardo infarkto monoterapija varfarinu (INH 2,8–4,8) apsaugo nuo koronarinių įvykių, kaip ir acetilsalicilo rūgštis. Įrodytas acetilsalicilo rūgšties ir klopidogrelio derinio pranašumas pirmaisiais metais po ūminio koronarinio sindromo (su perkutanine koronarine intervencija arba be jos), palyginti su varfarino vartojimu vienu metu arba jo deriniu su acetilsalicilo rūgštimi.

Nėra specialių atsitiktinių imčių kontroliuojamų antitrombozinio gydymo tyrimų pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu ir vainikinių arterijų liga (VAL). Pacientams, kuriems vienu metu skiriami geriamieji antikoaguliantai insulto profilaktikai ir antitrombocitinis gydymas vainikinių arterijų įvykių profilaktikai, vadinamoji „triguba terapija“ (geriamasis antikoaguliantas, aspirinas ir tienopiridino darinys), naujesni geriamieji antikoaguliantai nebuvo lyginami su placebo ar aspirino poveikiu stabilios VVAL, ūminių vainikinių arterijų sindromų ar perkutaninės vainikinių arterijų intervencijos atvejais. Tačiau tyrimuose, kuriuose naujesni geriamieji antikoaguliantai buvo lyginami su varfarinu pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, vainikinių arterijų įvykių dažnis reikšmingai nesiskyrė tarp VVAL sergančių pacientų pogrupių.

RE-LY tyrimo metu dabigatrano vartojimas buvo susijęs su padidėjusio miokardo infarkto dažnio tendencija, palyginti su varfarinu (santykinė rizika 1,27; p = 0,12), tačiau bendras mirtingumas vartojant naująjį antikoaguliantą sumažėjo. Pacientams, kuriems anksčiau buvo vainikinių arterijų liga / miokardo infarktas, dabigatranas nepadidino bendro miokardo infarkto, nestabilios krūtinės anginos, širdies sustojimo ir širdies mirties dažnio, palyginti su varfarinu (santykinė rizika 0,98; p = 0,77), ir sumažino insulto ar sisteminės embolijos dažnį (santykinė rizika 0,88; p = 0,03). ROCKET-AF tyrimo metu buvo nustatyta miokardo infarkto dažnio mažėjimo tendencija vartojant rivaroksabaną, o ARISTOTLE projekto metu – vartojant apiksabaną. Turimi duomenys nerodo, kad pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu ir gydomiems nuo vainikinių arterijų ligos, reikėtų mažiau insulto prevencijos priemonių, taip pat jie nepatvirtina susirūpinimo dėl didesnės vainikinių arterijų įvykių rizikos vartojant naujesnius geriamuosius antikoaguliantus, palyginti su varfarinu.

Trijuose atsitiktinių imčių II fazės tyrimuose, kuriais siekta nustatyti optimalią naujo antikoagulianto dozę triguboje terapijoje, palyginti su aspirino ir klopidogrelio deriniu, trigubos terapijos metu pastebėtas reikšmingas kraujavimo dažnio padidėjimas. Tuo pačiu metu reikšmingų išeminių vainikinių arterijų įvykių rizikos skirtumų nepastebėta. Šiuose tyrimuose dalyvavę pacientai, sergantys vainikinių arterijų liga, buvo jaunesni nei šiuolaikinių prieširdžių virpėjimo gydymo tyrimų, kuriuose lyginami nauji geriamieji antikoaguliantai su varfarinu, dalyviai ir neturėjo aiškių antikoaguliantų gydymo indikacijų. III fazės ATLAS ACS 2-TIMI 51 tyrimas, kuriame rivaroksabanas buvo vartojamas triguboje terapijoje, palyginti su aspirino ir klopidogrelio deriniu, parodė statistiškai reikšmingą pirminio vertinamojo rodiklio (bendro širdies ir kraujagyslių ligų mirčių, miokardo infarktų ir insultų skaičiaus) sumažėjimą, tačiau taip pat reikšmingą kraujavimo dažnio padidėjimą naujų antikoaguliantų grupėje.

Panašus III fazės tyrimas „APPRAISE-2“, kuriame buvo vartojamas apiksabanas, buvo anksčiau laiko nutrauktas dėl didelio kraujavimo dažnio. Kraujavimo rizika natūraliai padidėtų, kai prie dvigubo antitrombocitinio gydymo pridedama bet kokio naujo geriamojo antikoagulianto, panašiai kaip tai pastebima vartojant varfariną „trigubo gydymo“ metu.

Pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu / plazdėjimu ir stabilia vainikinių arterijų liga, antitrombozinis gydymas turėtų būti parenkamas atsižvelgiant į insulto riziką (daugumai pacientų, kurių CHADS2 balas yra 0, – aspirinas, o daugumai pacientų, kurių CHADS2 balas yra 1 ar daugiau, – geriamasis antikoaguliantas). Pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu / plazdėjimu ir kuriems buvo ūminis koronarinis sindromas ir (arba) atlikta perkutaninė koronarinė intervencija, antitrombozinis gydymas turėtų būti parenkamas remiantis subalansuotu insulto, pasikartojančių koronarinių įvykių ir kraujavimo, susijusio su kombinuoto antitrombozinio gydymo vartojimu, rizikos įvertinimu, o pacientams, kuriems yra didelė insulto rizika, tai gali būti aspirinas, klopidogrelis ir geriamasis antikoaguliantas.

[ 6 ]

Naujų geriamųjų antikoaguliantų poveikio ribojimas

Šiuo metu nėra specifinių vaistų, kurie blokuotų naujų geriamųjų antikoaguliantų poveikį. Perdozavus rekomenduojama greitai išgerti sorbento, kuris suriš vaistą skrandyje. Dabigatranui iš kraujo pašalinti rekomenduojama hemodializė, bet ne kiti geriamieji antikoaguliantai, kurie aktyviau jungiasi su plazmos baltymais. Gydymo visais naujais geriamaisiais antikoaguliantais metu nekontroliuojamo kraujavimo atveju rekomenduojami kraujo krešėjimo faktoriai, tokie kaip protrombino komplekso koncentratai arba aktyvuotas VII faktorius.

Geriamųjų antikoaguliantų pasirinkimas

Geriamųjų antikoaguliantų konkurencija dinamiškai vyksta atidžiai stebint specialistams. Išvados, pagrįstos netiesioginiu naujų vaistų palyginimu tarpusavyje, gali būti klaidingos, nes tarp tyrimų yra reikšmingų skirtumų. Tuo pačiu metu tiesioginiai naujų geriamųjų antikoaguliantų palyginimai dideliuose atsitiktinių imčių tyrimuose neplanuojami. Todėl būtina atsižvelgti į išvadą, kad kiekvienas iš trijų naujųjų antikoaguliantų yra žymiai veiksmingesnis už varfariną esant bet kokiai tromboembolijos rizikai pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, tačiau jų pranašumas ypač pastebimas esant didesniam CHA2DS2-Vasc taškų skaičiui. Visi nauji geriamieji antikoaguliantai, palyginti su varfarinu, sukelia mažesnį intrakranijinį kraujavimą.

Tikėtini kandidatai gydymui dabigatranu, rivaroksabanu arba apiksabanu yra pacientai, nenorintys vartoti varfarino, nauji pacientai, negaunantys geriamųjų antikoaguliantų, ir tie, kurių INR vartojant varfariną yra nestabilus. Pacientams, kurių INR vartojant varfariną yra stabilus, galima pereiti prie vieno iš naujesnių vaistų, tačiau šiuo metu tai negali būti pagrindinis tikslas. Pacientų savarankiškas INR stebėjimas namuose, kuris sparčiai populiarėja Europoje ir JAV, yra veiksmingas būdas palaikyti hipokoaguliacijos laipsnį terapiniame diapazone ir turėtų lemti geresnius varfarino vartojimo rezultatus.

Renkantis tarp šiuo metu prieinamo dabigatrano ir rivaroksabano, reikėtų atsižvelgti į kai kuriuos pirmojo apribojimus (problemas vartojant esant sunkiai lėtinei inkstų ligai, poreikį mažinti dozę senatvėje) ir tam tikrą pastarojo patogumą (vartoti vieną kartą per dieną).

Prof. SG Kanorsky. Tromboembolijos prevencija pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu: geriamojo antikoagulianto pasirinkimo problema // Tarptautinis medicinos žurnalas - Nr. 3 - 2012