Tuberkulino diagnozė vaikams

Tuberkulino diagnostika – tai diagnostinių tyrimų rinkinys, skirtas nustatyti specifinį organizmo jautrumą MBT, naudojant tuberkuliną. Nuo tuberkulino sukūrimo iki šių dienų tuberkulino diagnostika neprarado savo reikšmės ir išlieka svarbiu vaikų, paauglių ir jaunimo tyrimo metodu. Susidūręs su mikobakterijomis (infekcija ar BCG vakcinacija), organizmas reaguoja tam tikra imunologine reakcija ir tampa jautrus vėlesniam mikobakterijų antigenų patekimui į organizmą, t. y. jautrinamas joms. Šis jautrumas, kuris yra uždelsto pobūdžio (t. y. specifinė reakcija pasireiškia po tam tikro laiko – 24–72 valandų), vadinamas uždelsto tipo padidėjusiu jautrumu. Tuberkulinas pasižymi dideliu specifiškumu, veikdamas net labai dideliuose praskiedimuose. Tuberkulino suleidimas į odą asmeniui, kurio organizmas anksčiau buvo jautrinamas savaimine infekcija arba dėl BCG vakcinacijos, sukelia specifinį atsaką, turintį diagnostinę vertę.

Tuberkulinas yra preparatas, gaunamas iš MBT kultūros filtratų arba mikrobų kūnelių. Tuberkulinas yra nepilnas antigenas-haptenas, t. y., patekęs į organizmą, jis neįsensibilizuoja žmogaus organizmo, o sukelia tik specifinę uždelsto tipo padidėjusio jautrumo reakciją. Tuberkulino PPD-L preparatai į žmogaus organizmą leidžiami per odą, į odą ir po oda. Vartojimo būdas priklauso nuo tuberkulino testo tipo. Jei žmogaus organizmas yra iš anksto jautrus MBT (savaiminės infekcijos būdu arba dėl BCG vakcinacijos), tai reaguojant į tuberkulino suleidimą išsivysto specifinė atsako reakcija. Ji pradeda vystytis praėjus 6–8 valandoms po tuberkulino suleidimo įvairaus sunkumo uždegiminio infiltrato pavidalu, kurio ląstelinis pagrindas yra limfocitai, monocitai, makrofagai, epitelioidinės ir milžiniškos ląstelės. Uždelsto tipo padidėjusio jautrumo reakcijos sukėlėjas yra antigeno (tuberkulino) sąveika su efektorinių limfocitų paviršiaus receptoriais, dėl kurios išsiskiria ląstelinio imuniteto mediatoriai, įtraukiant makrofagus į antigeno naikinimo procesą. Kai kurios ląstelės žūsta, išskirdamos proteolitinius fermentus, kurie kenkia audiniams. Kitos ląstelės kaupiasi aplink specifinio pažeidimo židinius. Uždegiminė reakcija vyksta ne tik tuberkulino vartojimo vietoje, bet ir aplink tuberkuliozės židinius. Sunaikinus jautrias ląsteles, išsiskiria veikliosios medžiagos, turinčios pirogeninių savybių. Reakcijų, atsirandančių vartojant bet kurį tuberkuliną, išsivystymo laikas ir morfologija iš esmės nesiskiria nuo tų, kurios atsiranda vartojant į odą. Uždelsto tipo padidėjusio jautrumo reakcijos pikas pasireiškia po 48–72 valandų, kai jos nespecifinis komponentas sumažėja iki minimumo, o specifinis pasiekia maksimumą.

Procedūros indikacijos

Tuberkulino diagnostika skirstoma į masinę ir individualią.

Masinė tuberkulino diagnostika naudojama masiniam gyventojų patikrinimui dėl tuberkuliozės. Masinei tuberkulino diagnostikai naudojamas tik vienas tuberkulino testas – Mantoux testas su 2 tuberkulino vienetais.

Mantoux testas su 2 TE atliekamas visiems vaikams ir paaugliams, paskiepytiems BCG vakcina, neatsižvelgiant į ankstesnį rezultatą, kartą per metus. Pirmasis Mantoux testas vaikui turėtų būti atliktas sulaukus 12 mėnesių amžiaus. Vaikams, neskiepytiems BCG vakcina, Mantoux testas atliekamas nuo 6 mėnesių amžiaus kartą per šešis mėnesius, kol vaikas gauna BCG vakciną, o vėliau pagal visuotinai priimtą metodą kartą per metus.

Individuali tuberkulino diagnostika naudojama individualiems tyrimams atlikti. Individualios tuberkulino diagnostikos tikslai yra šie:

• diferencinė po vakcinacijos atsiradusių ir infekcinių alergijų (uždelsto padidėjusio jautrumo) diagnozė;
• tuberkuliozės ir kitų ligų diagnostika ir diferencinė diagnostika;
• individualaus jautrumo tuberkulinui ribos nustatymas;
• tuberkuliozės proceso aktyvumo nustatymas;
• gydymo veiksmingumo įvertinimas.

Be to, bendrojo sveikatos priežiūros tinkle yra vaikų ir paauglių grupių, kurioms Mantoux testas atliekamas su 2 TE 2 kartus per metus:

• pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, kraujo ligomis, sisteminėmis ligomis, ŽIV infekuotiems pacientams, kuriems taikoma ilgalaikė hormonų terapija (daugiau nei 1 mėnuo);
• pacientams, sergantiems lėtinėmis nespecifinėmis ligomis (pneumonija, bronchitu, tonzilitu), nežinomos etiologijos subfebriline temperatūra;
• neskiepytas nuo tuberkuliozės, nepriklausomai nuo vaiko amžiaus;
• Vaikai ir paaugliai iš socialinės rizikos grupių, esančių specializuotose įstaigose (prieglaudose, centruose, priėmimo ir paskirstymo centruose), neturintys medicininės dokumentacijos, apžiūrimi naudojant Mantoux testą su 2 TE priėmimo į įstaigą metu, o vėliau 2 kartus per metus 2 metus.

Kontraindikacijos Mantoux testui su 2 TE

• odos ligos, ūminės ir lėtinės infekcinės bei somatinės ligos (įskaitant epilepsiją) paūmėjimo metu;
• alerginės būklės, reumatas ūminėje ir poūmėje fazėse, bronchinė astma, idiosinkrazija su ryškiomis odos apraiškomis paūmėjimo metu;
• Draudžiama atlikti tuberkulino tyrimus vaikų grupėse, kuriose paskelbtas karantinas dėl vaikų infekcijų;
• Mantoux testas neatliekamas per 1 mėnesį po kitų profilaktinių vakcinacijų (DTP, tymų ir kt.).

Mantoux testas atliekamas praėjus 1 mėnesiui po klinikinių simptomų išnykimo arba iškart po karantino panaikinimo.

Norėdamas nustatyti kontraindikacijas, gydytojas (slaugytoja) prieš atlikdamas tyrimą atlieka medicininės dokumentacijos tyrimą, apklausą ir asmenų, kuriems atliekamas tyrimas, apžiūrą.

Masinės tuberkulino diagnostikos dinamikos rezultatai leidžia nustatyti šias vaikų ir paauglių grupes:

• vaikai ir paaugliai, neužsikrėtę MBT - vaikai ir paaugliai, kurių kasmetiniai Mantoux testai su 2 TE, vaikai ir paaugliai, sergantys PVA;
• MBT užsikrėtę vaikai ir paaugliai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Individuali tuberkulino diagnostika

Atliekant individualią tuberkulino diagnostiką, naudojami įvairūs tuberkulino testai, kurių metu tuberkulinas leidžiamas per odą, į odą ir po oda. Įvairiems tuberkulino testams naudojami bakteriniai alergenai: tiek išgrynintas tuberkulinas standartiniame skiedime (išgrynintas tuberkuliozės alergenas, skirtas naudoti per odą, po oda ir į odą standartiniame skiedime), tiek išgrynintas sausas tuberkulinas (išgrynintas tuberkuliozės alergenas, skirtas naudoti per odą, po oda ir į odą sausame skiedime). Išgrynintas tuberkulinas standartiniame skiedime gali būti naudojamas kovos su tuberkulioze įstaigose, vaikų klinikose, somatinių ir infekcinių ligų ligoninėse. Išgrynintas sausas tuberkulinas leidžiamas naudoti tik kovos su tuberkulioze įstaigose (kovos su tuberkuliozės ambulatorijoje, tuberkuliozės ligoninėje ir sanatorijoje).

Tuberkulino reakcijos įvertinimas

Tuberkulino reakcijos intensyvumas priklauso nuo daugelio veiksnių (specifinio organizmo jautrinimo, jo reaktyvumo ir kt.). Praktiškai sveikiems vaikams, užsikrėtusiems MBT, tuberkulino reakcijos paprastai būna silpnesnės nei pacientams, sergantiems aktyvia tuberkuliozės forma. Vaikams, sergantiems tuberkulioze, jautrumas tuberkulinui yra didesnis nei suaugusiesiems, sergantiems tuberkulioze. Sergant sunkiomis tuberkuliozės formomis (meningitu, miliarine tuberkulioze, kazeozine pneumonija), dažnai pastebimas mažas jautrumas tuberkulinui dėl ryškaus organizmo reaktyvumo slopinimo. Priešingai, kai kurioms tuberkuliozės formoms (akių ir odos tuberkuliozei) dažnai būdingas didelis jautrumas tuberkulinui.

Reaguojant į tuberkulino įvedimą, anksčiau sensibilizuoto žmogaus organizme išsivysto vietinė, bendroji ir (arba) židininė reakcija.

• Tuberkulino vartojimo vietoje susidaro vietinė reakcija, kuri gali pasireikšti hiperemija, papulėmis (infiltratais), pūslelėmis, gumbeliais, limfangitu ir nekroze. Vietinė reakcija turi diagnostinę vertę, kai tuberkulinas suleidžiamas ant odos arba į odą.
• Bendra reakcija pasižymi bendrais žmogaus organizmo pokyčiais ir gali pasireikšti sveikatos pablogėjimu, padidėjusia kūno temperatūra, galvos skausmais, artralgija, kraujo tyrimų pokyčiais (monocitopenija, disproteinemija, nedidelis ESR pagreitėjimas ir kt.). Dažniausiai bendroji reakcija išsivysto po oda leidžiant tuberkuliną.
• Židininė reakcija išsivysto pacientams, esantiems specifinio pažeidimo židinyje – įvairios lokalizacijos tuberkuliozės židiniuose. Židininė reakcija pasireiškia kliniškai (sergant plaučių tuberkulioze, atsiranda hemoptizė, padažnėjęs kosulys, padidėjęs skreplių kiekis, skausmas krūtinėje, gali pasireikšti padažnėję katariniai reiškiniai; sergant ekstrapulmonine tuberkulioze – padidėję uždegiminiai pokyčiai tuberkuliozės pažeidimo zonoje) ir radiologiškai (padidėjęs perifokalinis uždegimas aplink tuberkuliozės židinius). Židininė reakcija ryškesnė suleidus tuberkulino po oda.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tuberkulino diagnostinių rezultatų įvertinimas

Testo rezultatus galima įvertinti taip:

• neigiama reakcija - visiškas infiltrato (papulės) ir hiperemijos nebuvimas, priimtina 0–1 mm dūrio reakcija;
• abejotina reakcija - 2–4 mm dydžio infiltratas (papulė) arba bet kokio dydžio hiperemijos buvimas be infiltrato;
• Teigiama reakcija yra 5 mm ar didesnis infiltratas (papulė), įskaitant pūslelių, limfangito ir sėklų buvimą (tuberkulino injekcijos vietoje aplink papulę susidaro dar kelios bet kokio dydžio papulės).

Tarp teigiamų reakcijų išskiriami šie dalykai:

• silpnai teigiamas - papulės dydis 5-9 mm;
• vidutinio intensyvumo - papulės dydis 10–14 mm;
• ryškus - papulės dydis 15-16 mm;
• hipererginis - vaikams ir paaugliams papulės dydis yra 17 mm ir didesnis, suaugusiesiems - 21 mm ir didesnis, taip pat hipererginės reakcijos apima vezikulines-nekrozines reakcijas, limfangito ir cistų buvimą, nepriklausomai nuo papulės dydžio.

Teigiami Mantoux testo rezultatai su 2 TE laikomi alergija po vakcinacijos šiais atvejais:

• buvo pastebėtas ryšys tarp teigiamų ir abejotinų reakcijų į 2-TE vakciną po ankstesnės BCG vakcinacijos ar revakcinacijos (t. y. teigiamos arba abejotinos reakcijos pasireiškia per pirmuosius 2 metus po BCG vakcinacijos ar revakcinacijos);
• Yra koreliacija tarp reakcijų (papulių) į tuberkuliną dydžių ir po vakcinacijos atsiradusių BCG požymių (randų) dydžių: iki 7 mm dydžio papulė atitinka BCG randus iki 9 mm, o iki 11 mm – randus, didesnius nei 9 mm;
• Didžiausia reakcija į Mantoux testą nustatoma per pirmuosius dvejus metus po vakcinacijos arba revakcinacijos BCG; per kitus 5–7 metus po vakcinacijos jautrumas tuberkulinui išnyksta.

Reakcija į 2 TE PPD-L laikoma infekcinės alergijos (uždelsto tipo padidėjusio jautrumo) pasekme šiais atvejais:

• neigiamos reakcijos į 2 TE tuberkulino perėjimas prie teigiamos, nesusijusios su vakcinacija ar revakcinacija BCG; papulės dydžio padidėjimas 6 mm ar daugiau po ankstesnės alergijos po vakcinacijos - ankstyvasis pirminės tuberkuliozės infekcijos laikotarpis, t. y. posūkis;
• staigus jautrumo tuberkulinui padidėjimas (6 mm ar daugiau) per 1 metus (tuberkulino infekuotiems vaikams ir paaugliams po ankstesnės infekcinės alergijos);
• laipsniškas, per kelerius metus, jautrumo tuberkulinui padidėjimas, susidarant reakcijoms į 2 TE vidutinio intensyvumo arba sunkias reakcijas;
• 5–7 metus po vakcinacijos arba revakcinacijos BCG vakcina, nuolatinis (3 metus ar ilgiau) jautrumas tuberkulinui tame pačiame lygyje, be polinkio išnykti – monotoniškas jautrumas tuberkulinui,
• jautrumo tuberkulinui sumažėjimas po ankstesnės infekcinės alergijos (dažniausiai vaikams ir paaugliams, kuriuos anksčiau stebėjo ftiziatras ir kurie gavo visą profilaktinio gydymo kursą).

Vaikams ir paaugliams atlikto tuberkulino diagnostikos rezultatų tyrimas parodė, kad atsakų į 2 TE PPD-L intensyvumas priklauso nuo daugelio veiksnių, į kuriuos taip pat reikėtų atsižvelgti tiriant pacientus.

Yra žinoma, kad reakcijos į 2 TE intensyvumas priklauso nuo revakcinacijų nuo tuberkuliozės dažnio ir kartotumo. Kiekviena vėlesnė revakcinacija padidina jautrumą tuberkulinui. Savo ruožtu, sumažėjęs BCG revakcinacijų dažnis lemia teigiamų Mantoux testo rezultatų skaičiaus sumažėjimą 2 kartus, o hipererginio testo – 7 kartus. Taigi, revakcinacijų atšaukimas padeda nustatyti tikrąjį vaikų ir paauglių užsikrėtimo MBT lygį, o tai savo ruožtu leidžia visapusiškai paskiepyti paauglius BCG revakcinacija per reikiamą laiką. Gali būti, kad epidemiologiškai palankiomis sąlygomis – 14 metų amžiaus – patartina atlikti tik vieną revakcinaciją, o epidemiologiškai nepalankiomis sąlygomis – 7 ir 14 metų amžiaus. Įrodyta, kad vidutinis 2 TE papulės dydis su apsisukimu yra 12,3 ± 2,6 mm. Pasak EB Mewe (1982), nustatyta, kad nevakcinuotų sveikų vaikų papulės dydis per 2 TE PPD-L neviršija 10 mm.

Uždelsto tipo padidėjusio jautrumo reakcijų į 2 TE intensyvumą įtakoja daug veiksnių. Daugelis autorių patvirtino Mantoux reakcijos intensyvumo priklausomybę nuo BCG žymės po vakcinacijos dydžio. Kuo didesnis randas po vakcinacijos, tuo didesnis jautrumas tuberkulinui. Teigiamų reakcijų dažnis didėja su amžiumi. Vaikai, gimę sveriantys 4 kg ar daugiau, yra jautresni tuberkulinui, žindymas ilgiau nei 11 mėnesių taip pat sukelia dideles reakcijas į 2 TE (galbūt dėl mažo geležies kiekio piene). Helmintozės invazijos, maisto alergijos ir ūminės kvėpavimo takų ligos padidina jautrumą tuberkulinui. Esant dideliam jautrumui tuberkulinui, dažniau nustatoma II (A) kraujo grupė, kuri koreliuoja su polinkiu į eksudacinio tipo morfologines reakcijas pacientams, sergantiems plaučių tuberkulioze, turintiems tą pačią kraujo grupę.

Esant egzogeninei superinfekcijai, hipertirozei, alergijoms, virusiniam hepatitui, gripui, nutukimui, gretutinėms infekcinėms ligoms, lėtinėms infekcijos židiniams, vartojant tam tikrus baltymų preparatus, vartojant tiroidiną, sustiprėja tuberkulino reakcijos.

Tyrimas, kurio metu buvo tirtas jaunų ir ikimokyklinio amžiaus vaikų tuberkulino jautrumas, parodė, kad 3 ir 7 metų vaikams neigiamų reakcijų dažnis sumažėjo. Šie laikotarpiai sutampa su vakcinomis nuo vaikų infekcijų (DPT, DPT-M, ADS-M, tymų, kiaulytės vakcinos). Padidėjęs jautrumas tuberkulinui pastebimas, kai Mantoux testas atliekamas su 2 TE per 1 dieną iki 10 mėnesių po minėtų vakcinacijų. Anksčiau neigiamos reakcijos tampa abejotinos ir teigiamos, o po 1-2 metų vėl tampa neigiamos. Todėl tuberkulino diagnostika planuojama prieš profilaktinius skiepus nuo vaikų infekcijų arba ne anksčiau kaip po 1 mėnesio po vakcinacijos. Kai Mantoux testas atliekamas prieš profilaktinius skiepus nuo vaikų infekcijų, juos galima atlikti tą pačią dieną, kai registruojama reakcija į Mantoux testą, jei tuberkulino atsako dydis nereikalauja specialisto intervencijos.

[ 9 ], [ 10 ]