Instrumentinė tuberkuliozės diagnostika

Nepaisant gausybės įvairių pacientų tyrimo metodų, savalaikė kvėpavimo organų tuberkuliozės diagnostika išlieka sudėtinga klinikinė problema. Tuberkuliozės ir kitų, net ir dažniausių, kvėpavimo organų ligų atpažinimo klaidos yra vienodos ir būdingos. Jų priežastys nėra tokios akivaizdžios, kaip įprasta manyti. Tai ne tik nepakankamo gydytojų išsilavinimo ar praktinių įgūdžių stokos klausimas: plaučių ligų diagnostika yra sudėtinga klinikinė problema dėl svarių objektyvių priežasčių.

Visų pirma, tai yra klinikinis plaučių ligas lydinčių simptomų universalumas: pačių įvairiausių ligų klinikinis vaizdas visada susideda iš kvėpavimo takų ir intoksikacijos nusiskundimų derinio. Tuo pačiu metu visos plaučių ligos yra labai įvairios galimų eigos variantų atžvilgiu ir gali vykti tiek greitai, tiek palaipsniui, vangiai, o tai daugiausia lemia paciento kūno savybės, jo reaktyvumo pobūdis. Panašūs kvėpavimo takų sutrikimų patogenezės mechanizmai daugumoje plaučių ligų taip pat apsunkina diagnozę. Tačiau dažnai pamirštama, kad už kiekvieno nozologinės formos pavadinimo slypi gana būdingos ligos morfologinės apraiškos – audinių reakcijos, kurios lemia klinikinių sutrikimų genezę. Tik atsižvelgiant į ligos morfologinio pagrindo ir esamų klinikinių apraiškų ryšį, galima patikimai diagnozuoti plaučių patologiją.

Šiuo atžvilgiu būtina standartizuoti diagnostinius tyrimus ir atidžiai stebėti visapusišką diagnostinių procedūrų įgyvendinimą: parengti plaučių ligų diferencinės diagnostikos principus, pagrįstus šiuolaikiniais tyrimų metodais, prieinamais įvairioms praktinėms ftiziologijos ir pulmonologijos įstaigoms, ir remiantis vieningu klinikiniu bei morfologiniu požiūriu į nustatytų pokyčių vertinimą.

Šiuolaikinė klinikinė diagnostika yra sudėtinga sąvokų sistema, kuri ilgam laikui lemia sergančio tuberkulioze paciento likimą. Tuberkuliozės diagnozė atlieka registracinę-statistinę, epidemiologinę, klinikinę ir prognostinę funkcijas. Tai lemia paciento tyrimo sudėtingumą, nes net ir informatyviausias tyrimo metodas ne iš karto atsako į visus klausimus, kuriems reikia sprendimo. Tuo pačiu metu sprendžiant klinikinius uždavinius yra tam tikra seka, kuri lemia aiškią paciento tyrimo schemą. Šiuolaikinės tuberkuliozės diagnostikos komponentai

• nozologinė diagnozė.
• ligos istorija,
• klinikinė forma,
• proceso lokalizacija ir trukmė,
• komplikacijos,
• funkciniai sutrikimai,
• foninės ligos,
• paciento užkrečiamumas (bakterijų išskyrimas).
• Patogeno savybės, pirmiausia jautrumas vaistams.

Šiandien tuberkuliozės diagnostika apima platų tyrimų metodų spektrą. Taip yra dėl pačios tuberkuliozės prigimties – tai liga, pasižyminti sudėtinga patogeneze, apraiškų polimorfizmu, kuri vystosi kelis etapus. Kiekvienas metodas turi organizacinių, medicininių, ekonominių ir psichologinių apribojimų, todėl vieno iš jų išskyrimas kaip pagrindinio gali padaryti didelę žalą, nes tokiu atveju didelė dalis pacientų, kuriems šis metodas akivaizdžiai neefektyvus, iškrenta iš gydytojo akiračio.

Tuberkuliozei būdingų organų ir audinių pokyčių nustatymas

• Netiesioginiai metodai:
  • Anamnezė ir fizinė apžiūra:
  • biocheminiai tyrimai;
  • funkciniai tyrimai.
• Tiesioginiai metodai – struktūrinių pokyčių vizualizavimas:
  • audiniuose – morfologinė diagnostika;
  • organuose – radiacinė diagnostika.

Tuberkuliozės sukėlėjo nustatymas

• Netiesioginiai metodai:
  • tuberkulino diagnostika;
  • anti-tuberkuliozės antikūnų nustatymas;
  • γ-interferono išsiskyrimo tyrimas veikiant specifiniams M. tuberculosis antigenams.
• Tiesioginiai metodai:
  • bakterioskopinė diagnostika;
  • bakteriologinė diagnostika;
  • M. tuberculosis antigenų nustatymas;
  • molekulinės biologijos metodai.

Visus tuberkuliozės diagnozavimo metodus galima suskirstyti į dvi grupes. Pirmoji, būdinga visoms ligoms, apima metodus, pagrįstus tam tikrų organizmo pokyčių, būdingų tam tikrai ligai, nustatymu. Tuberkuliozės atveju tiesioginiai šio tipo metodai yra morfologiniai ir radiacijos metodai, netiesioginiai metodai yra klasikiniai tiesioginio paciento tyrimo metodai, įvairūs laboratoriniai tyrimai (klinikiniai, biocheminiai, kai kurie imunologiniai ir kt.), funkcinės diagnostikos metodai.

Antroji grupė, naudojama tik infekcinėms ligoms, susideda iš metodų, skirtų patogenui surasti ir identifikuoti. Tai gali būti tiesioginiai metodai, pavyzdžiui, diagnostinės medžiagos mikroskopija, mikroorganizmų kultūros išskyrimas, arba metodai, leidžiantys netiesiogiai nustatyti jo buvimą organizme (pavyzdžiui, nustatant specifinius antikūnus).

Akivaizdu, kad netiesioginių ir tiesioginių metodų diagnostinė vertė nėra lygiavertė. Tačiau kiekvieno iš jų taikymo sritis yra gana apibrėžta ir atitinka tam tikras diagnostines užduotis.

Būtina pabrėžti, kad būtina atskirti diagnostinius metodus, apie kuriuos kalbame, nuo diagnostinės medžiagos gavimo būdų. Taigi, bronchoskopijos metu gauto skalavimo skysčio tyrimas gali būti atliekamas imunologiniais, biocheminiais, citologiniais metodais; periferinio limfmazgio biopsijos tyrimas - histologiniais ir mikrobiologiniais metodais ir kt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Plaučių ligų diagnostikos etapai

Pirminio išsamaus paciento tyrimo, atliekamo nustačius plaučių audinio pokyčius, tikslas – nustatyti preliminarią diagnozę arba bent jau susiaurinti diferencijuotų ligų ratą iki dviejų ar trijų. Šiame tyrimo etape taip pat turėtų būti nustatytas funkcinių sutrikimų laipsnis ir nustatytos foninės ligos, galinčios turėti įtakos gydymo taktikos pasirinkimui ir (arba) apriboti antrojo etapo diagnostinių metodų taikymą. Šis tyrimų rinkinys gali būti atliekamas tiek stacionare, tiek ambulatoriškai. Pirminio tyrimo etapo trukmė, atsižvelgiant į transbronchinės plaučių biopsijos histologinių preparatų paruošimo laiką, neturėtų viršyti 10–14 dienų.

Jei po pirmojo tyrimo etapo diagnostiniai sunkumai išlieka, būtina pereiti prie sudėtingesnių techninių metodų, kurie yra mažiau prieinami praktinėms medicinos įstaigoms, brangesni ir dažnai labiau apsunkinantys pacientą, todėl jų naudojimas turi būti individualizuotas.

Kvėpavimo organų tuberkuliozės radiologinė diagnostika

V. K. Rentgenui atradus rentgeno spindulius, daugiau nei 70 metų vienintelis spindulinis tuberkuliozės diagnozavimo metodas buvo radiologinis. Trys ftiziologų, radiologų ir morfologų kartos kruopščiai tyrinėjo klinikinį ir radiologinį vaizdą bei nubrėžė radiologines ir morfologines paraleles sergant įvairių organų ir sistemų tuberkulioze. Aktyvus kompiuterinės tomografijos (KT), ultragarso, o kiek vėliau ir magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) įdiegimas į klinikinę praktiką (aštuntojo dešimtmečio viduryje) pakėlė visų tuberkuliozės formų ir stadijų spindulinę diagnostiką į naują kokybinį lygį. Dėl to buvo sukurta nauja specialybė – tuberkuliozės spindulinė diagnostika. Tai buvo padaryta nepaisant to, kad ne visos naujos technologijos yra pagrįstos rentgeno spindulių naudojimu. Skirtingas rentgeno spindulių ar ultragarso pobūdis nebuvo suvedamas į vieną vardiklį, o į medicininį vaizdą ekrane. Pagal PSO apibrėžimą, medicininis vaizdas yra vidaus organų vaizdų rinkinys, gautas naudojant elektromagnetines bangas ar kitas elastines vibracijas. Šis vaizdas gaunamas naudojant dažniausiai pasitaikančius tyrimo metodus – rentgeno, radionuklidų, ultragarso, magnetinio rezonanso, termografinius.

Gerą bazinį rentgeno radiologijos išsilavinimą turintis gydytojas neabejotinai efektyviau įvaldys visą diagnostinių technologijų spektrą. Diagnostinės radiologijos srities specialybių susiskaidymo procesas gali sukelti organizacinį susiskaldymą, dėl kurio nukenčia visapusiškas racionalus požiūris į visų radiacinės diagnostikos priemonių naudojimą įvairiose situacijose ir dėl to kenčia visa diagnostika. Gydytojas turi suprasti, kad diagnozei nustatyti nebūtina naudoti viso labai brangių technologijų arsenalo, o trumpiausio kelio tikslui pasiekti nustatymo prerogatyva turėtų būti radiacinės diagnostikos atstovų kompetencijoje.

Iki šiol fluorografija (vaizdo iš rentgeno ekrano fotografavimas ant juostos) buvo naudojama asmenims, turintiems įtartinų kvėpavimo sistemos pokyčių, identifikuoti masinės populiacijos patikros metu. Priklausomai nuo prietaiso, buvo gauti 70x70 mm arba 100x100 mm dydžio kadrai. Šis metodas pasižymi dideliu našumu, tačiau turi nemažai techninių apribojimų (ypač jis nepakankamai aiškiai rodo mažus patologinius darinius). Todėl remiantis juo nebuvo įmanoma tiksliai diagnozuoti tuberkuliozės, reikėjo atlikti papildomą radiacinį tyrimą. Įdiegus skaitmeninę fluorografiją, atsirado tokios galimybės kaip platus dinaminis diapazonas ir didelis kontrastinis jautrumas, kompiuterinio vaizdo apdorojimo galimybė, leidžianti patikimai aptikti net nedidelius įvairaus tankio biologinių audinių pokyčius. Tuo pačiu metu paciento radiacinė apkrova sumažėjo 10 ar daugiau kartų, palyginti su standartine juostine fluorografija, ir 2–3 kartus, palyginti su didelio formato radiografija. Metodo efektyvumą lemia vaizdo gavimo greitis (kelias sekundes), visiškas vaizdo defektų nebuvimas (8–15 % naudojant juostinę fluorografiją), brangių fotografinių juostų, fotolaboratorijos įrangos ir reagentų naudojimo neįtraukimas bei rezultatų archyvavimo patikimumas.

Rentgenografija yra pagrindinis pirminis spindulinis metodas kvėpavimo organų tuberkuliozės diagnozei patvirtinti. Šis metodas, jei laikomasi techninių reikalavimų, yra labai standartizuotas, leidžia vizualiai ir greitai pateikti bei patikimai archyvuoti tyrimo rezultatus. Kitas privalumas yra santykinis tyrimo pigumas ir didelė informacijos apimtis. Kai kuriems pacientams šis metodas suteikia pakankamai informacijos diagnozei nustatyti.

Siekiant išsiaiškinti radiografijos metu nustatytų pokyčių pobūdį, naudojama rentgeno (išilginė) tomografija - gaunami plaučių audinio ir tarpuplaučio organų sluoksniniai vaizdai, leidžiantys tiksliau apibrėžti patologinių pokyčių struktūrą.

Remiantis radiografiniais ir tomografiniais duomenimis, suformuota „pirmaujančio radiografinio sindromo“ koncepcija, kurios metu atliekama įvairių klinikinių kvėpavimo takų tuberkuliozės formų diferencinė diagnostika. Tie patys metodai padeda nustatyti tuberkuliozės pokyčių dinamiką gydymo metu, o jų rezultatai yra vienas iš gydymo kurso veiksmingumo kriterijų (infiltracijos rezorbcija, puvimo ertmės uždarymas).

Rentgeno spinduliai nenaudojami kvėpavimo organų tuberkuliozei aptikti ir diagnozuoti. Tačiau galimybė atlikti daugiapozicinį ir daugiaprojekcinį tyrimą, atliekant tiesioginį kontaktą su pacientu, leido jam išlaikyti papildomo metodo vertę, ypač įtarus, kad pleuros ertmėje yra skysčio ar oro. Elektroninių-optinių keitiklių, vaizdo įrašymo įrenginių įdiegimas leido sumažinti radiacijos apkrovą, todėl šis metodas plačiai naudojamas kaip pagalbinis metodas atliekant punkcijos ir endoskopines biopsijas, taip pat kvėpavimo organų funkciniam įvertinimui.

Kompiuterinė tomografija

Sparčiai vystantis KT, galima kalbėti apie naują visų lokalizacijų tuberkuliozės rentgeno diagnostikos etapą. Kompiuterinė tomografija yra pagrindinis kvėpavimo takų ligų spindulinės diagnostikos metodas, ypač atpažįstant smulkias morfologines struktūras. KT užima svarbią ir daugeliu atvejų pagrindinę vietą kompleksinėje krūtinės ląstos organų tuberkuliozės diagnostikoje.

Šis metodas leidžia nustatyti tuberkuliozės proceso lokalizaciją, išplitimą ir komplikacijas nedidinant radiacijos apkrovos. Tuo pačiu metu spiralinio skenavimo technologija leidžia sukurti tiriamų struktūrų trimačius vaizdus, įskaitant sritis, kurios nematomos klasikinei radiologijai. Galima patikimai nustatyti patologinių pokyčių tankį, pasižymint didele skiriamąja geba, ir išvengti sumavimo efekto. KT įdiegimas lėmė diagnostikos algoritmo pasikeitimą: tiriant plaučius apsiribojama tiesiogine rentgenograma ir krūtinės ląstos KT. Naudojant KT, sumažėja daugelio sudėtingų invazinių diagnostikos metodų poreikis.

Indikacijos

Kompiuterinės tomografijos indikacijos vaikams, sergantiems pirmine tuberkulioze:

• vaikų, kuriems gresia pavojus, infekcija su Mycobacterium tuberculosis;
• „nedidelė“ intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozės forma, skirta vizualizuoti adenopatiją;
• proceso lokalizacijos nustatymas, paplitimas, mazgų struktūra, aplinkinių audinių būklė;
• pirminio tuberkuliozės komplekso ir intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozės aktyvumo požymių išaiškinimas;
• vaistų neindukuota intratorakalinių limfmazgių ir pirminio tuberkuliozės komplekso tuberkuliozė;
• atlikti diferencinę diagnostiką;
• chirurginės intervencijos indikacijų ir apimties patikslinimas.

Kompiuterinės tomografijos indikacijos suaugusiems pacientams, sergantiems kvėpavimo organų tuberkulioze:

• klinikinės tuberkuliozės formos ir jos variantų išaiškinimas (apibrėžimas);
• tuberkuliozės proceso fazės patikslinimas (nustatymas);
• tuberkuliozės proceso aktyvumo požymių išaiškinimas (identifikavimas);
• neaiškaus bakterijų išsiskyrimo šaltinio nustatymas;
• vaistų negavusios tuberkuliozės stebėjimas;
• tuberkuliozės proceso paplitimo ir plaučių pokyčių po tuberkuliozės nustatymas;
• bronchų būklės nustatymas, bronchoskopijos tinkamumas ir būtinybė tuberkuliozei ir kitoms plaučių ligoms;
• plaučių pokyčių nustatymas esant eksudaciniam pleuritui;
• atlikti diferencinę tuberkuliozės ir kitų plaučių ligų diagnostiką;
• diagnostinė KT kontroliuojama punkcinė biopsija;
• chirurginės intervencijos indikacijų ir apimties paaiškinimas sergant plaučių tuberkulioze.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rezultatų interpretavimas

KT naudojimas kvėpavimo organų tuberkuliozei atitinka šiuolaikinę kvėpavimo organų ligų rentgeno diagnostikos tobulinimo praktiką.

KT naudojimas vaikų tuberkuliozės klinikoje rodo, kad plokštuminės radiografijos naudojimas diagnozuojant intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozę sukelia reikšmingas diagnostines klaidas. Intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozės hiperdiagnozė pastebima 66–70 % pacientų, daugiausia tiriant vaikus, kuriems diagnozuoti „nedideli“ variantai, diagnozuoti pagal netiesioginius radiologinius požymius. Preliminarios klinikinės diagnozės klaidos atsiranda dėl subjektyvaus plaučių šaknų struktūrų radiologinio vaizdo įvertinimo, dinaminio kraujagyslių, užkrūčio liaukos neryškumo. Klaidinga adenopatijos diagnozė apima neteisingą normalių ir nenormalių plaučių šaknų kraujagyslių struktūrų interpretavimą, ne tuberkuliozinę patologiją tarpuplaučio navikų ir cistų pavidalu, pleuros navikus.

Vaikų, užsikrėtusių tuberkuliozės mikobakterijomis, hiperdiagnozės pavyzdys, kai yra „nedidelė“ intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozės forma, gali būti pavienis kalcifikacijos darinys aortos langelio srityje, įvertintas plokštuminėje rentgenogramoje kaip kalcifikuotas arterinio (Botalo) latako limfmazgis. KT tomografijoje kalcifikacija vaizduojama arterinio raiščio kalcifikacija – juostelės formos arba netaisyklingos formos darinys, esantis tarp nusileidžiančiosios aortos ir plaučių arterijos.

KT leido diagnozuoti tuberkuliozės procesą ankstyviausioje stadijoje – plaučių apraiškų pavidalu, nepažeidžiant limfmazgių. Nepilnas pirminis kompleksas pasireiškia mažais, pavieniais, dažnai subpleuriniais židiniais, kartais lydimu pleurito.

Diagnozuojant intratorakalinę limfmazgių limfopatiją, KT indėlis į pažeistų limfmazgių analizę yra visų grupių limfmazgių identifikavimas, tiksli jų lokalizacija ir dydis. KT leidžia apibūdinti limfmazgius pagal jų tankį, identifikuoti juos kaip homogeninius, nekrozinius, kalcifikuotus ir nustatyti limfmazgių morfologiją. KT vizualizuoja 3 mm dydžio limfmazgius, o kalcifikuotus – 1 mm.

KT naudoja anatominę intratorakalinių limfmazgių klasifikaciją, apimančią 13 grupių: retrosterninius, paravazalinius, paratrachėjinius, retrokavinius, paraaortinius, aortos lango, bifurkacinius, paraezofaginius, tracheobronchinius, peribronchinius, plaučių, parakostalinius ir apatinius diafragminius. Sergant intratorakalinių limfmazgių tuberkulioze, dažniausiai pažeidžiamos paravazalinės, retrokavinės ir tracheobronchinės limfmazgių grupės.

Remiantis KT duomenimis, sergant intratorakalinių limfmazgių tuberkulioze, pakitę limfmazgiai gali būti nustatomi vienoje arba keliose, iki 13 mazgų grupių. Atskirų mazgų dydis svyruoja nuo 1 iki 18 mm, limfmazgių konglomeratų – iki 40 mm. Daugumai vaikų pažeistų limfmazgių dydis svyruoja nuo 4 iki 10 mm.

KT metu diferenciacija tarp normalių mazgų ir minkštųjų audinių tankio adenopatijos atliekama pagal limfmazgių daugumą vienoje grupėje, kelių grupių pažeidimus, mazgų struktūros ir perinodulinio audinio sutrikimus.

Objektyvus adenopatijos įvertinimas naudojant KT leidžia apibūdinti intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozės variantus pagal mazgų dydį:

• ryški limfmazgių patinimas – mazgų dydis didesnis nei 10 mm arba keli mažų (mažiau nei 10 mm) limfmazgių konglomeratai; mazgai švieži, infiltraciniai, kazeoziniai;
• lengva adenopatija – mazgų dydis nuo 5 iki 10 mm; mazgai yra švieži, infiltraciniai arba su suspausta kazeozine medžiaga, arba iš dalies arba visiškai kalcifikuoti.

Mazgai, mažesni nei 5 mm, t. y. normaliose vertėse, konglomeratai ir daugiagrupės mazgų grupės vertinami kaip mikropoliadenopatija. KT tyrime, kartu su minkštųjų audinių homogeniniais mazgais, vizualizuojami minkštųjų audinių mazgai su taškinėmis sankaupomis, su kalcifikacijos židiniais ir visiškai kalcifikuoti.

Ryški maža limfmazgių limfadenopatija ir mikropoliadenopatija yra aktyvus tuberkuliozinis procesas. Mikropoliadenopatija, pasireiškianti mažais, daugybiniais minkštųjų audinių, vienalyčiais limfmazgiais vienoje ar keliose grupėse, neatmeta nespecifinio proceso. Esant neefektyviai chemoprofilaktikai, mikropoliadenopatija gali transformuotis į intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozę. Intratorakalinė mikropoliadenopatija vaikui, užsikrėtusiam tuberkuliozės mikobakterijomis, laikoma objektyviu latentinės tuberkuliozės infekcijos atspindžiu. Mikropoliadenopatijos nustatymas KT tyrimu palengvina ankstyvą tuberkuliozės diagnozę vaikams ir tinkamą chemoterapiją.

Išplitusi plaučių tuberkuliozė pasižymi įvairiais klinikiniais ir morfologiniais požymiais. Dėl klinikinio ir radiologinio vaizdo panašumo su daugeliu intersticinių plaučių ligų grupėje esančių nozologijų, sunkiausiai diagnozuojamas intersticinis išplitusios tuberkuliozės variantas. Dauguma pacientų siunčiami tyrimams dėl „nežinomos genezės išplitimo“, sarkoidozės, vėžinio limfangito, dvišalės pneumonijos. Limfogeninės-hematogeninės kilmės išplitusi tuberkuliozė morfologiškai pasižymi įvairaus laipsnio parenchimos ir intersticinio audinio pažeidimu.

Išplitusios tuberkuliozės intersticiniam variantui būdingi įvairūs intersticinio komponento struktūriniai reorganizavimai. Pagrindinis kompiuterinės tomografijos žymuo yra abipusis difuzinis intersticinis plaučių pažeidimas su tinkline arba tinkline-mazgine makrostruktūra. Pažeidimo lygiui būdinga intersticinio, intralobulinio ir peribronchovaskulinio intersticio infiltracija.

Intersticinis išplitusios tuberkuliozės variantas, kai vyrauja tarpląstelinio intersticio pažeidimas, dažniausiai pasireiškia su subūminės išplitimo klinikine forma. Šiai pažeidimo vietai būdinga didelė tinklelio struktūra, kurią sukelia tarpląstelinio arba pertvarinio intersticio infiltracija.

Pacientams vyraujantis pažeidimas yra intralobulinės intersticinės struktūros, atitinkančios lėtinės eigos išplitusią tuberkuliozę su produktyvia uždegimine reakcija. KT metu būdingas bruožas – smulkiagrūdė sustorėjusio intralobulinio intersticio struktūra.

Išplitusios tuberkuliozės intersticinis variantas, kai vyrauja peribronchovaskulinio intersticio pažeidimas, pasireiškia stambiakilpe ir tinkleline struktūra dėl intersticinių-parenchiminių struktūrų uždegimo. Šiais atvejais kartu su intersticiniu uždegimu galima stebėti bronchų tuberkuliozei būdingą KT vaizdą, peribronchinius acinozinius židinius, broncholobulinės pneumonijos židinius, kartais su irimu ir kavernizacija.

Taikant prieštuberkuliozinį gydymą, pradinis pasveikimo požymis, nustatomas KT, yra intralobulinio periacinarinio intersticio infiltracijos išnykimas. Šis požymis, užfiksuotas KT po mėnesio gydymo, gali būti naudojamas gydymo veiksmingumui įvertinti.

Židininė tuberkuliozė atliekant KT pasireiškia intralobuliniais, lobuliniais (eksudaciniais arba produktyviais) bronchogeniniais židiniais arba intersticiniu uždegimu su izoliuotais gumbeliais. „Šviežiai“, naujai nustatytai židininei tuberkuliozei KT metu būdingi intralobuliniai židiniai ir bronchiolocelė, atspindinti kazeozinį bronchiolių pažeidimą.

Lėtinė židininė tuberkuliozė (fibrofokalinė) pasireiškia kapsuliuotais, aiškiai apibrėžtais kazeoziniais židiniais arba židinių konglomeratais, iš dalies kalcifikuotais ir (arba) fibroziniais, bronchektazės ir emfizemos požymiai KT nuotraukoje. Dažniausi aktyvios židininės tuberkuliozės požymiai, tiek naujai diagnozuotos, tiek lėtinės recidyvinės ligos atveju, KT nuotraukoje buvo intralobuliniai židiniai ir bronchocelės.

Infiltracinės tuberkuliozės KT vaizdui būdingas reikšmingas polimorfizmas, kurį lemia dalyvavimo patologiniame parenchiminių, intersticinių ir bronchų struktūrų pažeidimo procese lygis.

Parenchiminis infiltracinės tuberkuliozės variantas yra susijęs su bronchogeniniu tuberkuliozės infekcijos plitimu. Sergant KT, ši tuberkuliozinės bronchopneumonijos forma susidaro sutankinus žiedynus nuo skiltelinės iki skiltelinės plitimo. Ji pasireiškia daugiausia su eksudacine uždegimine reakcija.

Intersticiniame infiltracinės tuberkuliozės variante KT nuotraukoje vyrauja uždegiminė intersticinio audinio sankaupa nuo intralobulinės iki didelių peribronchovaskulinių struktūrų. Būdingas vyraujantis produktyvus uždegiminės reakcijos tipas ir lėta eiga.

Infiltracinės tuberkuliozės variantų atranka apima diferencijuotą chemoterapijos metodą. KT nuotraukoje matoma kazeozinė pneumonija susidaro iš acininių, lobulinių ir lobarinių konsolidacijų, pasižyminčių ekstensyviais lobariniais ir didelio tūrio pažeidimais. KT nuotraukoje matomi kazeoziniai-pneumoniniai plaučių pokyčiai pasižymi skirtingo tankio struktūromis, kurias sukelia skirtingose transformacijos fazėse esanti kazeozė ir eksudacinis uždegimas.

KT taikymas diagnozuojant tuberkulomas priartino KT semiotiką prie šios tuberkuliozės formos patologinio supratimo. Tuberkulomų kompiuterinė tomografinė semiotika atitinka morfologinę homogeninės, sluoksniuotos ir konglomeratinės sąvoką, kuri leidžia jas atskirti nuo netikrų infiltracinio-pneumoninio tipo tuberkulomų. Aplinkinių audinių pokyčiai, kurie KT metu nustatomi 99 % atvejų, yra labai svarbūs tuberkulomų diagnozei.

Remiantis KT duomenimis, kaverną vaizduoja ertmė, susidariusi dėl plaučių audinio irimo, kurios matmenys yra 3 mm ar didesni. KT vizualizuojant kavernų makrostruktūrą jų formavimosi ir atsistatymo stadijoje, atsižvelgiant į kaverninės tuberkuliozės morfologines ypatybes, galima diferencijuoti kaverną kaip ūminę (nesusiformavusią), susiformavusią ir lėtinę.

Ūminė ertmė infiltracinėje-pneumoninėje sankaupoje laikoma infiltracinės tuberkuliozės kavernizacijos faze. Ertmė su susiformavusia sienele, esant reikšmingiems židininiams ir infiltraciniams pokyčiams, laikoma kavernine tuberkulioze infiltracinėje fazėje.

Lėtinė kaverninė tuberkuliozė KT yra aprašyta variantais, kuriuose vyrauja bronchosklerozinis komponentas, vyraujanti peribronchovaskulinio intersticio fibrozė arba polikaverninis sunaikinto plaučių tipas.

KT tyrimas antibakterinio gydymo metu leidžia susidaryti vaizdą apie reparacinių procesų dinamiką ertmėje.

Plaučių cirozė, kaip cirozinės tuberkuliozės forma, vertinama pagal tuberkuliozinių pokyčių (kalcifikuotų židinių, plyšinių ertmių, kalcifikuotų limfmazgių) buvimą. Patikimiausiais cirozinės tuberkuliozės aktyvumo KT požymiais laikomi bronchogeninių išplitimų buvimas.

Klinikine prasme bronchų tuberkuliozė paprastai vadinama didelių bronchų šakų, prieinamų endoskopinei diagnostikai, tuberkulioze. Todėl klinikai, ypač vaikų tuberkuliozės klinikoms, turinčioms ribotas bronchofibroskopijos galimybes, skubiai reikia tobulinti bronchų tuberkuliozės diagnostikos rentgeno metodą.

KT tyrimu bronchų tuberkuliozė diagnozuojama kaip procesas, lydintis tuberkuliozinius plaučių pažeidimus ir tarpuplaučio limfmazgius, arba kaip izoliuotas procesas, sukeliantis antrinius pokyčius. KT bronchų tuberkuliozės diagnostika pagrįsta duomenų rinkiniu apie bronchų sienelės tankį ir kontūrus, jos spindžio būklę, tarpuplaučio intarpų buvimą, aplinkinių plaučių audinių ir tarpuplaučio būklę.

Naudojant spiralinę KT, atsirado galimybė taikyti tūrinio vaizdo transformavimo metodus – dvimatį ir tūrinį. Programos leidžia atlikti virtualios vizualizacijos metodus, ypač virtualią bronchoskopiją, kuri leidžia įvertinti bronchų sienelių, intraluminalinių ir peribronchinių struktūrų erdvinius ryšius.

Radionuklidinė tuberkuliozės diagnostika

Radionuklidinė tuberkuliozės diagnostika leidžia nustatyti funkcinius ir anatominius sutrikimus įvairiose patologinėse būklėse pradinėse stadijose, kai tai sunku padaryti naudojant kitus metodus. Tradiciniai klinikiniai, radiologiniai ir funkciniai tyrimo metodai ne visada leidžia išsiaiškinti ventiliacijos-perfuzijos sutrikimų patogenezę, išsamiai apibūdinti mikrocirkuliaciją plaučiuose, įvertinti bronchų mukociliarinį klirensą ir intrakranijinių limfmazgių funkciją. Šioms problemoms spręsti naudojami radionuklidais žymėti vaistai. Naudojama radiometrinė įranga (skeneriai ir scintiliacinės gama kameros). Gama kameros leidžia gauti ne tik statinius, bet ir dinaminius duomenis apie tiriamojo organo funkciją. Įrenginiai aprūpinti vaizdo įrašymo ir kompiuterinės analizės sistemomis, kurių pagalba vizualizuojami organų pokyčiai ir gaunamos tiriamojo organo dinaminės charakteristikos grafinio vaizdo pavidalu. Tyrimo trukmė priklauso nuo tikslų (1–15 min.).

Kvėpavimo funkcijos sutrikimo sunkumas ir scintigrafinis vaizdas priklauso nuo patologinio proceso morfologinių pokyčių, paplitimo ir trukmės. Scintigrafijos metu nustatyti sutrikimai gali būti ryškesni nei radiologiškai nustatyti plaučių pokyčiai.

Regioninė kraujotaka ir plaučių ventiliacija vertinami naudojant analoginį organo vaizdą, taip pat kiekybiškai registruojant radioaktyviąją spinduliuotę kiekviename plautyje ir konkrečiai „dominančiose zonose“, naudojant kompiuterinį duomenų apdorojimą. Kompiuterinės programos leidžia tiksliau interpretuoti gautus duomenis.

Radionuklidų tyrimų fiziologinis pobūdis, jų santykinis paprastumas ir galimybė atlikti pakartotinius tyrimus paciento gydymo metu leidžia šiuos metodus naudoti diagnozuojant ekstrapulmonines tuberkuliozės formas.

Tikslas

Radionuklidiniai diagnostikos metodai naudojami ventiliacijos-perfuzijos sutrikimų patogenezei išaiškinti, mukociliariniam klirensui, mikrocirkuliacijai plaučiuose ir tarpuplaučio limfmazgių funkcijai įvertinti.

Radionuklidų metodai leidžia ištirti inkstų funkcinę būklę (kanalėlių sekreciją, glomerulų filtraciją, urodinamiką, kraujagyslių lovos ir parenchimos būklę), jų topografiją, šlapimtakių susitraukimo gebėjimą; jie naudojami paciento gydymo veiksmingumui stebėti.

Kaulinio audinio tyrimas atliekamas siekiant nustatyti kaulinio audinio struktūrą ir jo destrukcijos židinius, įvertinti patologinio proceso paplitimą ir atkurti kaulinį audinį po lūžių ir radikalių atkuriamųjų operacijų.

Indikacijos

Metodai naudojami patologinio proceso paplitimui, lokalizacijai ir aktyvumo laipsniui patikslinti, organų disfunkcijos sritims nustatyti diagnozuojant tuberkuliozę, chirurginio gydymo indikacijoms nustatyti ir dinamiškai įvertinti gydymo veiksmingumą bei chirurgijos rezultatus.

Kontraindikacijos

Hemoptizė, plaučių kraujavimas, aukšta kūno temperatūra, ūminė psichozė, nėštumas, kūdikystė (iki vienerių metų).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Metodologija ir rezultatų interpretavimas

Plaučių ventiliacinė scintigrafija su radioaktyviuoju ¹³³ Xe.

Dujos įpurškiamos pripučiamai, naudojant guminį kandiklį, prijungtą prie spirografo (uždaros paciento ir spirografo sistemos). Nustatomas tracheobronchinio trakto praeinamumas, tiriamas dujinio ¹³³ Xe užpildymo, sumaišymo laikas ir pusinės eliminacijos laikas iš tracheobronchinės erdvės. Spinduliuotės apkrova plaučiams neviršija 0,06 mSv, gama kvantinės spinduliuotės energija yra 81 keV, pusinės eliminacijos laikas yra 5,27 dienos, biologinis pusinės eliminacijos laikas yra apie vieną minutę.

Plaučių perfuzijos scintigrafija

^{Į veną leidžiamas vandeninis 133} Xe tirpalas, tyrimas atliekamas sulaikius kvėpavimą giliai įkvėpus. Šis metodas leidžia apibūdinti „difuzijos“ greitį – radiofarmacinio vaisto (RPV) prasiskverbimo per kapiliarų membranas į plaučių ir trachėjos alveoles. Remiantis gautais duomenimis, įvertinama plaučių kapiliarų perfuzija, nustatomos paslėptos plaučių emfizemos formos ir jos lokalizacija. Vandeninio ¹³³ Xe tirpalo fizikinės ir cheminės savybės yra tokios pačios kaip ir dujinio ksenono.

Regioninė plaučių kraujotakos scintigrafija

Naudojami trumpo veikimo vaistai: technecis ( ^99mTc ) arba indis ( ^113mIn ). Ši technika pagrįsta plaučių kapiliarų „mikroembolizacija“ ir skirta nustatyti mikrocirkuliacijos sutrikimų lokalizaciją, paplitimą ir aktyvumo laipsnį plaučiuose. Spinduliuotės apkrova plaučiams yra 0,057 mSv. Gama kvantų ^{99mTc spinduliuotės energija yra 140 keV, pusinės eliminacijos laikas – 6 valandos.113mIn} energija yra 393 keV, pusinės eliminacijos laikas – 1,7 valandos, spinduliuotės apkrova – 0,005 mSv.

^{Jodu ( 131I} ) žymėto albumino agregato naudojimas reikalauja skydliaukės „blokados“, nes radioaktyvusis jodas yra atskiriamas nuo albumino ir, patekęs į skydliaukę, daro jai didelį radiacinį poveikį. Dvi dienas prieš tyrimą ir savaitę po jo pacientas vartoja Lugolio tirpalą po 4–5 lašus du kartus per dieną. ^131I radiacijos energija yra 360 keV, pusinės eliminacijos laikas – 8,2 dienos. Radiacinė apkrova yra 1,8 mSv, o skiriamoji geba yra mažesnė nei naudojant kitus radioaktyviuosius izotopus.

Bronchų aerozolinė scintigrafija su ^99m Tc žymėtomis makrodalelėmis

Tyrimas atliekamas siekiant ištirti bronchų mukociliarinį klirensą, įvertinti gydymo veiksmingumą ir nustatyti chirurginės intervencijos į plaučius ir bronchus indikacijas. Vaistas įvedamas ultragarsiniu inhaliatoriumi (dalelių dydis nuo 10 iki 50 μm). Vieno įkvėpimo metu įvedama 2–3 ml radiofarmacinės suspensijos, kurios aktyvumas yra 300–400 MBq.

Tyrimas leidžia mums nustatyti dviejų tipų mukociliarinio klirenso sutrikimus ūminėje arba lėtinėje proceso eigoje. Kompensacijos fazė: normalios vertės (vienodas vaisto pasiskirstymas tracheobronchų medyje ir beveik visiškas jo pašalinimas per 1 valandą). Dekompensacijos fazėje registruojamos sumažėjusio vaisto patekimo zonos išilgai bronchų medžio.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikacijos

Radionuklidinė tuberkuliozės diagnostika yra kupina įvairių alerginių reakcijų į radiofarmacinius preparatus.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]