Tulžies pūslės akmenligė - Chirurginis gydymas

Esant besimptomei tulžies akmenligei, taip pat vienkartiniam tulžies dieglių epizodui ir retiems skausmingiems epizodams, labiausiai pagrįstas yra laukimo ir stebėjimo metodas. Jei nurodyta, šiais atvejais gali būti atliekama geriamoji litotripsija.

Cholecistolitiazės chirurginio gydymo indikacijos:

• didelių ir mažų akmenų buvimas tulžies pūslėje, užimantis daugiau nei 1/3 jo tūrio;
• ligos eiga su dažnais tulžies dieglių priepuoliais, nepriklausomai nuo akmenų dydžio;
• neįgalus tulžies pūslės sutrikimas;
• tulžies akmenligė, komplikuota cholecistitu ir (arba) cholangitu;
• derinys su choledocholitiaze;
• tulžies akmenligė, kurią apsunkina Mirizzi sindromo išsivystymas;
• tulžies akmenligė, komplikuota lašelėmis, tulžies pūslės empiema;
• tulžies akmenligė, komplikuota perforacija, įsiskverbimu, fistulėmis;
• tulžies akmenligė, komplikuota tulžies pankreatitu;
• tulžies akmenligė, lydima bendros tulžies pūslės obstrukcijos
• tulžies latakas.

Chirurginio gydymo metodai: laparoskopinė arba atvira cholecistektomija, endoskopinė papilosfinkterotomija (skirta choledocholitiazei), ekstrakorporinė smūginės bangos litotripsija.

Cholecistektomija. Ji nerekomenduojama besimptomiams akmenų nešiotojams, nes operacijos rizika viršija simptomų ar komplikacijų atsiradimo riziką. Tačiau kai kuriais atvejais laparoskopinė cholecistektomija laikoma pateisinama net ir nesant klinikinių apraiškų.

Esant tulžies akmenligės simptomams, ypač dažniems, indikuotina cholecistektomija. Pirmenybė teikiama laparoskopinei galimybei kiek įmanoma dažniau (mažiau stiprus skausmo sindromas, trumpesnė hospitalizacija, mažesnė trauma, trumpesnis pooperacinis laikotarpis, geresnis kosmetinis rezultatas).

Cholecistektomijos atlikimo laiko klausimas ūminio cholecistito atveju iki šiol išlieka ginčytinas. Tradiciniu laikomas atidėtas (6–8 savaičių) chirurginis gydymas po konservatyvaus gydymo privalomais antibiotikais, skirtais ūminiam uždegimui palengvinti. Tačiau gauti duomenys rodo, kad ankstyva (per kelias dienas nuo ligos pradžios) laparoskopinė cholecistektomija yra lydima tokio paties komplikacijų dažnio, tačiau leidžia žymiai sutrumpinti gydymo laiką.

Operacijos metu pašalinami tulžies akmenys ir veiksniai, prisidedantys prie jų susidarymo. Jungtinėse Valstijose kasmet atliekama apie 500 000 cholecistektomijų, o tai prilygsta daugelio milijonų dolerių vertės verslui.

Daugumai pacientų atliekama endoskopinė cholecistektomija, kuri buvo pristatyta devintojo dešimtmečio pabaigoje ir pakeitė „atvirą“ chirurgiją. Tradicinė cholecistektomija taikoma, kai endoskopinė operacija neįmanoma, todėl chirurgas turi turėti tradicinės cholecistektomijos įgūdžių.

Planinės tradicinės cholecistektomijos metu mirtingumas pacientams iki 65 metų yra 0,03 %, o vyresniems nei 65 metų – 0,5 %. Tradicinė cholecistektomija yra patikimas ir veiksmingas cholelitiazės gydymo metodas. Bendrojo tulžies latako revizija, senyvas amžius (vyresni nei 75 metų), skubi operacija, dažnai atliekama dėl tulžies pūslės perforacijos ir tulžies peritonito, padidina intervencijos riziką. Siekiant sumažinti riziką, siūloma ankstyvos planinės operacijos taktika, skirta cholelitiazės klinikiniams požymiams, ypač vyresnio amžiaus pacientams.

Sėkmingai cholecistektomijai reikalingi patyrę asistentai, patogus priėjimas, geras apšvietimas ir galimybė atlikti intraoperacinę cholangiografiją. Pastaroji atliekama tik tuo atveju, jei yra klinikinių, radiologinių ir anatominių akmenų bendrajame tulžies latake (choledocholitiazė) požymių. Atvėrus bendrą tulžies lataką, patartina atlikti choledochoskopiją, kuri sumažina akmenų palikimo tikimybę.

Įvairių intervencijų į tulžies pūslę dėl tulžies akmenligės lyginamoji charakteristika.

Metodas	Aprašymas	Privalumai	Trūkumai
Cholecistektomija	Tulžies pūslės ir akmenų pašalinimas	Padeda visiškai išgydyti ligą, apsaugo nuo recidyvų, sumažina tulžies pūslės vėžio išsivystymo tikimybę. Šis metodas optimalus ūminio cholecistito gydymui.
Endoskopinė papilosfinkterotomima	Prieiga prie tulžies latakų per endoskopą, įkištą per burną; naudojant specialius instrumentus atliekama sfinkterotomija ir akmuo pašalinamas iš bendrojo tulžies latako	Choledocholitiazės diagnostikos standartas; trumpesnis hospitalizacijos laikas; trumpesnis atsigavimo laikotarpis; taip pat gali būti naudojamas ūminiam cholangitui gydyti
Smūginės bangos litotripsija	Vietinis didelės energijos bangų taikymas sukelia akmenų sutraiškymą	Neinvazinis gydymo metodas	Komplikacijos: tulžies diegliai, ūminis cholecistitas, pankreatitas, choledocholitiazė su mechaninės geltos, mikro- ir makrohematurijos, kepenų, tulžies pūslės hematomos

Absoliučių kontraindikacijų laparoskopinėms manipuliacijoms praktiškai nėra. Santykinės kontraindikacijos yra ūminis cholecistitas, trunkantis ilgiau nei 48 valandas, peritonitas, ūminis cholangitas, obstrukcinė gelta, vidinės ir išorinės tulžies takų fistulės, kepenų cirozė, koagulopatija, neišgydytas ūminis pankreatitas, nėštumas, patologinis nutukimas, sunkus plaučių širdies nepakankamumas.

Laparoskopinė cholecistektomija

Bendrosios nejautros metu, į pilvo ertmę įpumpavus anglies dioksidą, įkišamas laparoskopas ir instrumentiniai trokarai.

Tulžies pūslės latakas ir kraujagyslės kruopščiai izoliuojamos ir užkemšamos. Hemostazei naudojama elektrokoaguliacija arba lazeris. Tulžies pūslė izoliuojama nuo savo guolio ir visiškai pašalinama. Jei yra didelių akmenų, dėl kurių sunku ištraukti preparatą per priekinę pilvo sienelę, jie sutraiškomi tulžies pūslės viduje.

Efektyvumas

Laparoskopinė cholecistektomija yra veiksminga 95% pacientų. Kitais atvejais operacija atliekama tradiciniu būdu. Šis metodas dažniausiai naudojamas esant ūminiam cholecistitui (34%), ypač jei jį komplikuoja tulžies pūslės empiema (83%). Tokiems pacientams patartina pirmiausia atlikti laparoskopiją, o prireikus nedelsiant pereiti prie laparotomijos. Sergant ūminiu cholecistitu, reikalingas aukštos kvalifikacijos endoskopuotojas.

Rezultatai

Dauguma tyrimų, lyginančių laparoskopinę ir „mini“ cholecistektomiją, parodė, kad po laparoskopinės cholecistektomijos žymiai sutrumpėjo hospitalizacijos trukmė, atsigavimo laikas ir laikas, per kurį reikia grįžti prie įprastos veiklos. Pirmieji du laparoskopinės cholecistektomijos rodikliai buvo atitinkamai 2–3 dienos ir 2 savaitės, o tradicinės chirurgijos atveju – 7–14 dienų ir iki 2 mėnesių. Tačiau kituose tyrimuose šie laparoskopinės ir „mini“ cholecistektomijos rodikliai buvo maždaug vienodi. Laparoskopinės technikos kaina yra didesnė, tačiau dėl išvardytų privalumų ji tampa pasirinkimo metodu. Abiejų technikų klinikiniai rezultatai yra vienodi.

Komplikacijos

Komplikacijos pasitaiko 1,6–8 % laparoskopinės cholecistektomijos atvejų ir apima žaizdos infekciją, tulžies latakų pažeidimą (0,1–0,9 %, vidutiniškai 0,5 %) ir akmenų susilaikymą. Tulžies latakų pažeidimo dažnis mažėja didėjant chirurgo įgūdžiams, nors ši komplikacija gali pasireikšti net patyrusiems chirurgams. Mirtingumas po laparoskopinės cholecistektomijos yra mažesnis nei 0,1 %, o tai yra palanku, palyginti su tradicine technika.

Smūginės bangos litotripsija naudojama labai ribotai, nes ji turi gana siaurą indikacijų spektrą, nemažai kontraindikacijų ir komplikacijų.

Tulžies akmenis galima suskaidyti naudojant elektrohidraulinius, elektromagnetinius arba pjezoelektrinius ekstrakorporalinius smūginių bangų generatorius, panašius į tuos, kurie naudojami urologijoje. Smūginės bangos viename taške sufokusuojamos įvairiais būdais. Optimali paciento ir prietaiso padėtis, kad akmeniui tekėtų maksimali energija, parenkama ultragarsu. Bangos prasiskverbia pro minkštuosius audinius su minimaliais energijos nuostoliais, tačiau akmuo dėl savo tankio sugeria energiją ir suskyla. Dėl litotriptorių konstrukcijos patobulinimų sėkmingai procedūrai nereikia bendrosios nejautros. Maži fragmentai gali prasiskverbti pro cistinį ir bendrąjį tulžies latakus į žarnyną, likusią dalį gali ištirpinti geriamosios tulžies rūgštys. Smūginės bangos sukelia kraujavimą ir tulžies pūslės sienelės edemą, kuri laikui bėgant regresuoja.

Rezultatai

Šiuo metu yra daug stebėjimų apie tulžies takų smūginės bangos litotripsiją, kurios rezultatai skiriasi priklausomai nuo litotripterio modelio, klinikos ir tyrimo organizavimo. Remiantis ataskaitomis, tik 20–25 % pacientų atitiko atrankos kriterijus, kurie apima ne daugiau kaip trijų radiolucencinių tulžies akmenų, kurių bendras skersmuo yra iki 30 mm, funkcionuojančios tulžies pūslės (pagal cholecistografiją), būdingų simptomų ir gretutinių ligų nebuvimą. Litotripteris yra nukreipiamas į akmenis naudojant ultragarsinį skaitytuvą. Plaučių audinys ir kaulų struktūros neturėtų būti smūginių bangų kelyje.

Daugeliu atvejų smūginės bangos sėkmingai suskaido akmenis, nors kai kuriems prietaisams, ypač pjezoelektriniams, gali prireikti kelių seansų. Tačiau litotripsija naudojant pjezoelektrinį prietaisą yra geriau toleruojama pacientų ir gali būti taikoma ambulatoriškai. Papildomai vartojant per burną tulžies rūgštis (ursodeoksiholio rūgštį 10–12 mg/kg per parą doze), gydymo veiksmingumas po 6 mėnesių padidėjo nuo 9 iki 21 %. Kitų tyrimų metu adjuvantinis gydymas ursodeoksiholio rūgštimi arba dviejų rūgščių deriniu buvo pradėtas kelias savaites prieš procedūrą ir baigtas praėjus 3 mėnesiams po visų fragmentų evakavimo.

Praėjus 6 ir 12 mėnesių po procedūros, akmenų sunaikinimas ir visiškas evakuavimas buvo pasiektas atitinkamai 40–60 ir 70–90 % atvejų. Šis skaičius buvo dar didesnis esant pavieniams iki 20 mm skersmens akmenims, didelės energijos litotripsijai ir papildomam gydymui vaistais. Normalus tulžies pūslės susitraukimas po valgio (išstūmimo frakcija didesnė nei 60 %) taip pat buvo lydimas geresnių gydymo rezultatų. Kaip ir cholecistektomija, tulžies smūginės bangos litotripsija nepašalina dispepsinių sutrikimų (pilvo pūtimo, pykinimo). Per 5 metus po tulžies rūgščių terapijos pabaigos akmenys vėl atsirado 30 % atvejų, o 70 % atvejų recidyvai buvo kliniškai akivaizdūs. Tulžies akmenligės pasikartojimas susijęs su nevisišku tulžies pūslės ištuštinimu ir neproporcingai didele deoksiholinės rūgšties dalimi tulžies rūgščių telkinyje.

Kai kuriose klinikose kalcifikacijos kraštas rentgenogramose nelaikomas litotripsijos kontraindikacija, tačiau tokiais atvejais procedūros veiksmingumas yra mažesnis.

Komplikacijos

Tulžies šoko bangos litotripsijos komplikacijos yra kepenų diegliai (30–60 %), odos petechijos, hematurija ir pankreatitas (2 %), susiję su bendrojo tulžies latako užkimšimu akmenų fragmentais.

Ekstrakorporinė smūginės bangos litotripsija naudojama šiais atvejais:

• Tulžies pūslėje yra ne daugiau kaip trys akmenys, kurių bendras skersmuo mažesnis nei 30 mm.
• Akmenų, kurie „išplaukia“ atliekant burnos cholecistografiją, buvimas (būdingas cholesterolio akmenų požymis).
• Funkcionuojanti tulžies pūslė, parodyta burnos ertmės cholecistografija.
• Tulžies pūslės susitraukimas 50%, remiantis scintigrafija.

Reikėtų atsižvelgti į tai, kad be papildomo gydymo ursodeoksiholio rūgštimi akmenų susidarymo pasikartojimo dažnis siekia 50%. Be to, šis metodas neužkerta kelio tulžies pūslės vėžio išsivystymo galimybei ateityje.

Perkutaninė cholecistolitotomija

Metodas buvo sukurtas pagal analogiją su perkutanine nefrolitotomija. Prieš pat manipuliaciją atliekama geriamoji cholecistografija. Taikant bendrąją nejautrą ir kontroliuojant fluoroskopiją bei ultragarsą, tulžies pūslė kateterizuojama transperitoniniu būdu, praplėtus traktą, įkišamas standus chirurginis cistoskopas ir pašalinami akmenys, prireikus juos sunaikinant kontaktine elektrohidrauline arba lazerine litotripsija. Šis metodas leidžia pašalinti akmenis iš nefunkcionuojančios tulžies pūslės po jos kateterizacijos kontroliuojant ultragarsu. Pašalinus akmenis, tulžies pūslėje paliekamas kateteris su balionu, kuris pripučiamas. Tai užtikrina drenažą su minimalia tulžies nutekėjimo į pilvo ertmę rizika. Kateteris pašalinamas po 10 dienų.

Rezultatai

Metodas buvo veiksmingas 90 % iš 113 pacientų. Komplikacijos pasireiškė 13 %, mirtinų atvejų nebuvo. Vidutiniškai stebint 26 mėnesius, akmenys pasikartojo 31 % pacientų.

Endoskopinė papilosfinkterotomija pirmiausia skirta choledocholitiazei.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]