Tulžies pūslės akmenligė - Gydymas

Tulžies akmenligės gydymo tikslai

• Tulžies akmenų pašalinimas (arba pačių akmenų iš tulžies latakų, arba tulžies pūslės kartu su akmenimis).
• Klinikinių simptomų palengvinimas be chirurginės intervencijos (jei yra kontraindikacijų chirurginiam gydymui).
• Komplikacijų, tiek tiesioginių (ūminis cholecistitas, ūminis pankreatitas, ūminis cholangitas), tiek tolimų (tulžies pūslės vėžys), išsivystymo prevencija.

Pagrindinės pacientų, sergančių tulžies akmenlige, gydymo klaidos yra pasikartojančių tulžies dieglių epizodų, kaip rimtos chirurginio ligos gydymo indikacijos, nepakankamas įvertinimas, dėl kurio atsiranda ūminių ir lėtinių tulžies akmenligezės komplikacijų ir didelis pacientų mirtingumas nuo tulžies akmenligezės.

Indikacijos hospitalizacijai

Chirurgijos ligoninėje: pasikartojančios tulžies diegliai; ūminis ir lėtinis cholecistitas bei jų komplikacijos; ūminis tulžies latakų pankreatitas. Gastroenterologijos ligoninėje:

• lėtinis kalkulinis cholecistitas – išsamus tyrimas ir pasirengimas chirurginiam ar konservatyviam gydymui;
• tulžies akmenligės paūmėjimas ir būklė po cholecistektomijos (lėtinis tulžies latakų pankreatitas, Oddi sfinkterio disfunkcija).

Stacionarinio gydymo trukmė: lėtinis kalkulinis cholecistitas – 8–10 dienų, lėtinis tulžies latakų pankreatitas (priklausomai nuo ligos sunkumo) – 21–28 dienos.

Gydymas apima dietos terapiją, vaistus, nuotolinius litotripsijos metodus ir chirurgiją.

Nemedikamentinis tulžies akmenligės gydymas

Dietos terapija: visais etapais rekomenduojama valgyti 4–6 kartus per dieną, neįtraukiant maisto produktų, kurie didina tulžies, skrandžio ir kasos sekreciją. Neįtraukiami rūkyti maisto produktai, ugniai atsparūs riebalai ir dirginantys prieskoniai. Mityboje turėtų būti daug augalinių skaidulų, pridedant sėlenų, kurios ne tik normalizuoja žarnyno peristaltiką, bet ir sumažina tulžies litogeniškumą. Sergant tulžies diegliais, būtina 2–3 dienų badavimas.

Tulžies akmenligės gydymas vaistais

Geriamoji litolitinė terapija yra vienintelis veiksmingas konservatyvus cholelitiazės gydymo metodas.

Pacientams, sergantiems cholelitiaze, pastebimas tulžies rūgščių kiekio sumažėjimas. Šis faktas paskatino ištirti tulžies akmenų tirpinimo galimybę per burną vartojant tulžies rūgštis, kurių rezultatai buvo sėkmingi. Litolitinio poveikio mechanizmas yra ne tulžies rūgščių kiekio padidėjimas, o cholesterolio kiekio sumažėjimas tulžyje. Chenodeoksiholio rūgštis slopina cholesterolio absorbciją žarnyne ir jo sintezę kepenyse. Ursodeoksiholio rūgštis taip pat sumažina cholesterolio absorbciją ir slopina normalų kompensacinį cholesterolio biosintezės aktyvavimą. Gydant šiais vaistais, tulžies rūgščių sekrecija reikšmingai nekinta, tačiau sumažėjusi cholesterolio sekrecija sukelia tulžies desaturaciją. Be to, ursodeoksiholio rūgštis pailgina cholesterolio nusėdimo laiką.

Tulžies akmenligės gydymas vaistais

Chirurginis tulžies akmenligės gydymas

Esant besimptomei tulžies akmenligei, taip pat vienkartiniam tulžies dieglių epizodui ir retiems skausmingiems epizodams, labiausiai pagrįstas yra laukimo ir stebėjimo metodas. Jei nurodyta, šiais atvejais gali būti atliekama geriamoji litotripsija.

Cholecistolitiazės chirurginio gydymo indikacijos:

• didelių ir mažų akmenų buvimas tulžies pūslėje, užimantis daugiau nei 1/3 jo tūrio;
• ligos eiga su dažnais tulžies dieglių priepuoliais, nepriklausomai nuo akmenų dydžio;
• neįgalus tulžies pūslės sutrikimas;
• tulžies akmenligė, komplikuota cholecistitu ir (arba) cholangitu;
• derinys su choledocholitiaze;
• tulžies akmenligė, kurią apsunkina Mirizzi sindromo išsivystymas;
• tulžies akmenligė, komplikuota lašelėmis, tulžies pūslės empiema;
• tulžies akmenligė, komplikuota perforacija, įsiskverbimu, fistulėmis;
• tulžies akmenligė, komplikuota tulžies pankreatitu;
• tulžies akmenligė, lydima bendros tulžies pūslės obstrukcijos
• tulžies latakas.

Chirurginis tulžies akmenligės gydymas

Konsultacijos su specialistais dėl gydymo

• Chirurgo konsultacija – sprendimas dėl tulžies akmenligės chirurginio gydymo.

Tolesnis valdymas

Visi pacientai, sergantys tulžies akmenlige, yra stebimi ambulatoriškai ir poliklinikoje. Ypač atidžiai reikia stebėti pacientus, kuriems yra besimptomis tulžies akmenų nešiojimas. Nurodytas išsamus klinikinis anamnezės ir fizinių požymių įvertinimas. Jei atsiranda kokia nors dinamika, atliekamas laboratorinis tyrimas ir ultragarsinis tyrimas. Panašios priemonės atliekamos, jei anamnezėje yra vienas tulžies dieglių epizodas.

Atliekant geriamąją litolitinę terapiją, būtina reguliariai stebėti akmenų būklę ultragarsu. Gydymo chenodeoksiholio rūgštimi atveju rekomenduojama stebėti kepenų funkcijos tyrimus kas 2–4 savaites.

Pacientų švietimas

Pacientą reikia informuoti apie jo ligos pobūdį ir galimas komplikacijas. Reikėtų rekomenduoti tam tikrą režimą ir dietą. Geriamojo litolitinio gydymo atveju reikia pagrįsti gydymo trukmę ir jo nesėkmės galimybę. Svarbu įtikinti pacientą apie savalaikės planinės operacijos poreikį ir suteikti informaciją apie jos laparoskopinio varianto galimybę.

Prognozė

Konservatyvaus gydymo veiksmingumas yra gana didelis: tinkamai parinkus pacientus, 60–70 % pacientų po 18–24 mėnesių visiškai ištirpsta akmenys, tačiau ligos recidyvai nėra reti.

Prevencija

Būtina palaikyti optimalų KMI ir pakankamą fizinio aktyvumo lygį. Sėslus gyvenimo būdas prisideda prie tulžies akmenų susidarymo.

Jei numatomas greitas paciento svorio kritimas (daugiau nei 2 kg per savaitę 4 savaites ar ilgiau), akmenų susidarymui išvengti gali būti skiriami ursodeoksiholio rūgšties preparatai 8–10 mg/kg per parą doze. Toks įvykis ne tik apsaugo nuo akmenų susidarymo, bet ir nuo cholesterolio kristalizacijos bei tulžies litogeniškumo indekso padidėjimo.

Pacientams, kuriems ilgalaikė parenterinė mityba taikoma, būtina įvertinti cholecistokinino intraveninio vartojimo 58 ng/kg/parą doze tikslingumą. Cholecistokininas neleidžia išsivystyti nuosėdų reiškiniui (polinkiui į tulžies akmenų susidarymą) šioje sunkiai sergančių pacientų grupėje.

Kai kuriais atvejais ir tik laikantis griežtų indikacijų, esant besimptomiam akmenų nešiojimui, siekiant išvengti tulžies akmenligės ar tulžies pūslės vėžio klinikinių apraiškų atsiradimo, laparoskopinė cholecistektomija gali būti atliekama.

Indikacijos cholecistektomijai esant besimptomiam akmenligės vystymuisi:

• kalcifikuota („porcelianinė“) tulžies pūslė;
• akmenys, didesni nei 3 cm;
• artėjantis ilgalaikis buvimas regione, kuriame nėra kvalifikuotos medicininės priežiūros;
• pjautuvinė ląstelių anemija;
• pacientui ruošiamasi organų transplantacijai.

Geriausia cholelitiazės komplikacijų prevencija yra savalaikis chirurginis gydymas.

Tulžies akmenligės patikra

Ultragarsas skiriamas asmenims, kuriems padidėjusi tulžies akmenligės ir tulžies pūslės vėžio išsivystymo rizika: pacientams, kurių KMI padidėjęs, gyvenantiems sėslų gyvenimo būdą; pacientams, besiskundžiantiems diskomfortu dešiniajame hipochondriume ir epigastriniame regione, taip pat visiems pacientams, turintiems tulžies akmenligės rizikos veiksnių.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]