Tulžies pūslės akmenligė - Gydymas vaistais

Geriamoji litolitinė terapija yra vienintelis veiksmingas konservatyvus cholelitiazės gydymo metodas.

Pacientams, sergantiems cholelitiaze, pastebimas tulžies rūgščių kiekio sumažėjimas. Šis faktas paskatino ištirti tulžies akmenų tirpinimo galimybę per burną vartojant tulžies rūgštis, kurių rezultatai buvo sėkmingi. Litolitinio poveikio mechanizmas yra ne tulžies rūgščių kiekio padidėjimas, o cholesterolio kiekio sumažėjimas tulžyje. Chenodeoksiholio rūgštis slopina cholesterolio absorbciją žarnyne ir jo sintezę kepenyse. Ursodeoksiholio rūgštis taip pat sumažina cholesterolio absorbciją ir slopina normalų kompensacinį cholesterolio biosintezės aktyvavimą. Gydant šiais vaistais, tulžies rūgščių sekrecija reikšmingai nekinta, tačiau sumažėjusi cholesterolio sekrecija sukelia tulžies desaturaciją. Be to, ursodeoksiholio rūgštis pailgina cholesterolio nusėdimo laiką.

Indikacijos

Geriamoji tulžies rūgščių terapija paprastai skiriama, kai pacientai nėra tinkami operacijai arba nesutinka su ja. Pacientas turi atitikti tinkamumo kriterijus ir būti pasirengęs ilgalaikiam (bent 2 metų) gydymui. Tinkamumo kriterijai apima lengvus arba vidutinio sunkumo simptomus („tyliesiems“ akmenims gydymas neskiriamas), radiologiškai skaidrius akmenis, ypač „plūduriuojančius“ ir mažus, iki 15 mm skersmens, pageidautina mažesnius nei 5 mm, ir atvirą tulžies latako būklę.

Deja, nėra vaizdo gavimo metodų, kurie galėtų tiksliai nustatyti akmenų sudėtį. Šiuo atžvilgiu KT yra labiau indikatyvi nei ultragarsas, todėl, atsižvelgiant į didelę tulžies rūgščių gydymo kainą, jo naudojimas yra pateisinamas. Akmenys, kurių silpninimo koeficientas yra mažesnis nei 100 Haunsfildo vienetų (mažas kalcio kiekis), greičiausiai ištirps.

Kontraindikacijos dėl konservatyvios cholelitiazės terapijos:

1. Sudėtinga tulžies akmenligė, įskaitant ūminį ir lėtinį cholecistitą, nes pacientui reikalinga greita tulžies latakų sanitarija ir cholecistektomija.
2. Atjungta tulžies pūslė.
3. Dažni tulžies kolikų epizodai.
4. Nėštumas.
5. Sunkus nutukimas.
6. Atvira skrandžio arba dvylikapirštės žarnos opa.
7. Gretutinės kepenų ligos – ūminis ir lėtinis hepatitas, kepenų cirozė.
8. Lėtinis viduriavimas.
9. Tulžies pūslės karcinoma.
10. Pigmentuotų ir kalcifikuotų cholesterolio akmenų buvimas tulžies pūslėje.
11. Akmenys, kurių skersmuo didesnis nei 15 mm.
12. Keli akmenys, užimantys daugiau nei 50% tulžies pūslės spindžio.

Chenodeoksiholio rūgštis

Žmonėms, kurie nėra nutukę, chenodeoksiholio rūgštis vartojama 12–15 mg/kg per parą doze. Esant sunkiam nutukimui, padidėja cholesterolio kiekis tulžyje, todėl dozė didinama iki 18–20 mg/kg per parą. Veiksmingiausias yra vaisto vartojimas vakare. Kadangi šalutinis gydymo poveikis yra viduriavimas, dozė didinama palaipsniui, pradedant nuo 500 mg per parą. Kitas šalutinis poveikis yra nuo dozės priklausomas AST aktyvumo padidėjimas, kuris vėliau paprastai mažėja. AST aktyvumą būtina stebėti, nustatant jį kas mėnesį pirmuosius 3 mėnesius, o vėliau – 6, 12, 18 ir 24 mėnesius nuo gydymo pradžios.

Ursodeoksiholio rūgštis

Jis buvo išskirtas iš japoninio rudojo lokio tulžies. Tai chenodeoksiholio rūgšties 7-p-epimeras, vartojamas 8–10 mg/kg per parą doze, didinant ją esant sunkiam nutukimui. Vaistas visiškai ir greičiau nei chenodeoksiholio rūgštis ištirpdo apie 20–30 % radiolucencinių akmenų. Nėra jokio šalutinio poveikio.

Gydymo metu akmenų paviršius gali sukalkėti, tačiau tai, regis, neturi įtakos jo veiksmingumui.

Kombinuota terapija

Chenodeoksiholinės ir ursodeoksiholinės rūgščių derinys, skiriamas po 6–8 mg/kg per parą, yra veiksmingesnis nei ursodeoksiholinės rūgšties monoterapija ir leidžia išvengti šalutinio poveikio, susijusio su chenodeoksiholinės rūgšties monoterapija, vartojama didesnėmis dozėmis.

Rezultatai

Geriamoji tulžies rūgščių terapija veiksminga 40 % atvejų, o kruopščiai atrenkant pacientus – 60 %. „Plūduriuojantys“ iki 5 mm skersmens akmenys tirpsta greičiau (visiškai išnyksta 80–90 % atvejų per 12 mėnesių), didesniems, sunkesniems („grimztantiems“) akmenims reikia ilgesnių kursų arba jie visai netirpsta. KT tyrimu galima nustatyti kalcifikacijos laipsnį ir išvengti neindikuotos tulžies rūgščių terapijos.

Tulžies akmenų ištirpimą galima patvirtinti ultragarsu arba burnos ertmės cholecistografija. Ultragarsas yra jautresnis metodas, leidžiantis vizualizuoti likusius mažus fragmentus, kurie nėra matomi cholecistografijos metu. Šie fragmentai gali būti naujų akmenų formavimosi užuomazga.

Geriamojo tulžies rūgšties terapijos poveikio trukmė ir sunkumas skiriasi. Atkryčiai išsivysto 25–50 % pacientų (10 % per metus), didžiausia tikimybė per pirmuosius dvejus metus, o mažiausia – ketvirtaisiais metais po gydymo kurso pabaigos, ilgesniais laikotarpiais.

Profilaktiškai vartojant mažas ursodeoksiholio rūgšties dozes (200–300 mg per parą), sumažėjo akmenų pasikartojimo dažnis. Akmenys pasikartoja dažniau pacientams, kuriems prieš gydymą buvo nustatyti keli akmenys.

Palankiausios sąlygos burnos litotripsijos rezultatams yra šios:

• ankstyvosiose ligos stadijose;
• nesudėtingais tulžies akmenligės atvejais, retais tulžies dieglių epizodais, vidutinio sunkumo skausmo sindromu;
• esant gryniems cholesterolio akmenims („išplaukia“ atliekant burnos cholecistografiją);
• esant nekalcifikuotiems akmenims šlapimo pūslėje (KT silpninimo koeficientas mažesnis nei 70 Haunsfildo vienetų);
• Jei akmenų skersmuo ne didesnis kaip 15 mm (kartu su smūginės bangos litotripsija – iki 30 mm), geriausi rezultatai gaunami, kai akmenų skersmuo iki 5 mm; jei pavieniai akmenys užima ne daugiau kaip 1/3 tulžies pūslės; jei išlikusi tulžies pūslės susitraukimo funkcija.

Griežti pacientų atrankos kriterijai šį metodą leidžia naudoti labai nedidelei pacientų grupei, sergančiai nesunkia liga – maždaug 15 % pacientų, sergančių tulžies akmenlige. Didelė kaina taip pat riboja šio metodo taikymą.

Gydymo trukmė svyruoja nuo 6 iki 24 mėnesių, vartojant vaistus nuolat. Nepriklausomai nuo litolitinės terapijos veiksmingumo, ji sumažina skausmo sindromo sunkumą ir sumažina ūminio cholecistito išsivystymo tikimybę. Gydymas atliekamas kontroliuojant akmenų būklę pagal ultragarso duomenis kas 3-6 mėnesius. Akmenims ištirpus, ultragarsas kartojamas po 1-3 mėnesių.

Ištirpus akmenims, rekomenduojama 3 mėnesius vartoti ursodeoksiholio rūgštį po 250 mg/parą.

Teigiamos dinamikos nebuvimas pagal ultragarso duomenis po 6 mėnesių vaistų vartojimo rodo neoralinio litolitinio gydymo neveiksmingumą ir poreikį jį nutraukti.

Antibakterinis gydymas. Skirtas ūminiam cholecistitui ir cholangitui gydyti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]