Tulžies pūslės akmenligė - patogenezė

Tulžies sudėtis

Tulžyje cholesterolis yra laisva, neesterifikuota forma. Jo koncentracija nepriklauso nuo cholesterolio kiekio serume. Jai šiek tiek įtakos turi tulžies rūgščių kiekis ir jų sekrecijos greitis.

Tulžies fosfolipidainetirpsta vandenyje ir apima lecitiną (90 %) ir nedidelį kiekį lizolecitino (3 %) bei fosfatidiletanolamino (1 %). Fosfolipidai hidrolizuojami žarnyne ir nedalyvauja enterohepatinėje kraujotakoje. Tulžies rūgštys reguliuoja jų išsiskyrimą ir stimuliuoja sintezę. Tulžies rūgštysyra trihidroksicholinės ir dihidroksichenodeoksicholinės rūgštys. Jos jungiasi su glicinu ir taurinu ir, veikiamos žarnyno mikrofloros, skyla į antrines tulžies rūgštis – deoksicholinę ir litocholinę. Cholinė, chenocholinė ir deoksicholinė rūgštys yra absorbuojamos ir patenka į enterohepatinę kraujotaką (iki 6–10 kartų per dieną). Litocholinė rūgštis absorbuojama prastai, todėl tulžyje jos yra mažais kiekiais. Tulžies rūgščių kiekis paprastai yra 2,5 g, o cholinės ir chenodeoksicholinės rūgščių paros gamyba vidutiniškai yra atitinkamai apie 330 ir 280 mg.

Tulžies rūgščių sintezės reguliavimas yra sudėtingas ir gali vykti neigiamo grįžtamojo ryšio mechanizmu, kai tulžies druskų ir cholesterolio kiekis patenka į kepenis iš žarnyno. Tulžies rūgščių sintezę slopina jų druskos ir sustiprina enterohepatinės cirkuliacijos sutrikimas.

Cholesterolio akmenų susidarymą lemiantys veiksniai:

Cholesterolio akmenų susidarymą įtakoja trys pagrindiniai veiksniai: kepenų tulžies persotinimas cholesteroliu, cholesterolio monohidrato nusėdimas kristalų pavidalu ir tulžies pūslės disfunkcija.

Kepenų tulžies sudėties pokyčiai

Tulžį sudaro 85–95 % vandens. Cholesterolis, kuris netirpsta vandenyje ir paprastai yra ištirpęs tulžyje, išskiriamas kanalėlių membranos vienasluoksnių fosfolipidinių pūslelių pavidalu. Kepenų tulžyje, kuri nėra prisotinta cholesterolio ir kurioje yra pakankamai tulžies rūgščių, pūslelės ištirpsta ir sudaro mišrios sudėties lipidines miceles. Pastarosios turi hidrofilinį išorinį paviršių ir hidrofobinį vidinį paviršių, kuriame yra cholesterolio. Įtraukus fosfolipidų į micelių sieneles, jos auga. Šios mišrios micelės geba išlaikyti cholesterolį termodinamiškai stabilioje būsenoje. Šiai būsenai būdingas mažas cholesterolio prisotinimo indeksas, kuris apskaičiuojamas pagal cholesterolio, tulžies rūgščių ir fosfolipidų molinį santykį.

Esant dideliam cholesterolio prisotinimo indeksui (kai tulžis per daug prisotinta cholesteroliu arba sumažėja tulžies rūgščių koncentracija), cholesterolis negali būti transportuojamas mišrių micelių pavidalu. Jo perteklius transportuojamas fosfolipidinėmis pūslelėmis, kurios yra nestabilios ir gali agreguotis. Tokiu atveju susidaro didelės daugiasluoksnės pūslelės, iš kurių iškrenta cholesterolio monohidrato kristalai.

Burbuliukų agregacijos ir susiliejimo procesas bei jį įtakojantys veiksniai ir cholesterolio kristalizacija lieka neaiškūs. Šių procesų svarbą pabrėžia tai, kad būtina tulžies akmenų susidarymo sąlyga – tulžies persotinimas cholesteroliu – nėra vienintelė patogenezės grandis. Tulžis dažnai persotinama cholesteroliu net ir nesant cholesterolio akmenų.

Tačiau Vakarų šalyse beveik visiems pacientams, sergantiems tulžies akmenlige, dėl padidėjusio cholesterolio ir tulžies rūgščių santykio yra tulžies cholesterolio persotinimas. Daugumai pacientų pagrindinis sutrikimas yra tulžies rūgščių sekrecijos sumažėjimas kepenyse, kurį sukelia bendro jų kiekio sumažėjimas. Intensyvesnė tulžies rūgščių enterohepatinė cirkuliacija slopina jų sintezę.

Ursodeoksiholio rūgštis ne tik sumažina tulžies prisotinimą cholesteroliu, bet ir pailgina sedimentacijos laiką, kuris gali būti naudojamas tulžies akmenligės pasikartojimui išvengti.

Bilirubinas yra cholesterolio akmenų centre, todėl galima manyti, kad cholesterolio kristalai gali nusėsti tulžies pūslėje ant baltymų-pigmentų kompleksų.

Cholesterolio nusodinimas

Cholesterolio monohidrato kristalų nusėdimas iš daugiasluoksnių pūslelių yra pagrindinė tulžies akmenų susidarymo grandis. Tulžies gebėjimas aktyvuoti arba slopinti nusėdimą vaidina didesnį vaidmenį nei jos persisotinimas cholesteroliu. Laikas, reikalingas nusėdimui (nusodinimo laikas), pacientams, sergantiems tulžies akmenimis, yra žymiai trumpesnis nei nesant tulžies akmenų, o esant keliems akmenims – trumpesnis nei esant pavieniams akmenims. Cholesterolio nusėdimą lemiančių veiksnių sąveika yra sudėtinga. Litogeninėje tulžyje yra padidėjusi baltymų koncentracija.

Sedimentaciją greitinantys baltymai (pronukleatoriai) yra tulžies pūslės mucinas, N-aminopeptidazė, rūgštinis ot1-glikoproteinas, imunoglobulinas ir fosfolipazė C. Aspirinas mažina tulžies pūslės gleivių gamybą, todėl jis, kaip ir kiti nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, slopina tulžies akmenų susidarymą.

Precipitaciją lėtinantys veiksniai (inhibitoriai) yra apolipoproteinai AI ir A2 bei glikoproteinas, kurio molekulinė masė yra 120 kDa. pH ir kalcio jonų koncentracijos sąveikos vaidmuo akmenų formavimesi in vivo dar nėra nustatytas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]