Tulžies pigmentai: kaip jie susidaro ir kas veikia procesą

Tulžies pigmentai yra spalvoti hemo metabolizmo produktai, pirmiausia bilirubinas ir jo dariniai. Klinikinėje praktikoje pagrindinis šios grupės pigmentas yra bilirubinas, nes jo kaupimasis kraujyje sukelia geltą, o transformacija žarnyne lemia įprastą išmatų ir, mažesniu mastu, šlapimo spalvą. Šiuolaikiniai šaltiniai pabrėžia, kad bilirubinas ir jo metabolitai suteikia tulžiai ir išmatoms būdingą spalvą, o sutrikus jų metabolizmui, jie tampa svarbiais kepenų, tulžies takų ir kraujotakos sistemos ligų diagnostiniais žymenimis. [1]

Biochemiškai bilirubinas yra hemo metabolitas. Hemas yra hemoglobino, mioglobino, citochromų ir daugelio kitų baltymų sudedamoji dalis. Kai šios struktūros yra suskaidomos, organizmas turi saugiai pašalinti hemą, nes laisva forma jis gali būti toksiškas. Todėl bilirubino susidarymas nėra šalutinis produktas, o įprastos hemo panaudojimo sistemos dalis. [2]

Svarbiausia, kad bilirubinas egzistuoja dviem pagrindinėmis formomis. Pirmoji yra nekonjuguotas arba netiesioginis bilirubinas. Jis blogai tirpsta vandenyje, todėl kraujyje cirkuliuoja susijungęs su albuminu. Antroji yra konjuguotas arba tiesioginis bilirubinas. Jis jau yra susijungęs su gliukurono rūgštimi kepenyse, tampa tirpus vandenyje ir gali būti išskiriamas su tulžimi. Šis skirtumas yra beveik visų klinikinių hiperbilirubinemijos interpretacijų pagrindas. [3]

Praktinėje medicinoje terminas „tulžies pigmentai“ taip pat naudingas, nes jis apima ne tik patį bilirubiną, bet ir jo žarnyno darinius. Patekęs į žarnyną, bilirubinas paverčiamas urobilinogenu, o vėliau kitais spalvotais junginiais, įskaitant urobilino ir sterkobilino pigmentus. Todėl tulžies pigmentų tema iš esmės yra viso bilirubino metabolinio likimo tema – nuo raudonųjų kraujo kūnelių sunaikinimo iki pašalinimo iš organizmo. [4]

Klinikiniu požiūriu tai yra nepaprastai svarbu. Jei pacientui yra padidėjęs bendras bilirubino kiekis, gydytojas turi suprasti ne tik padidėjimo faktą, bet ir tai, kuriame grandinės etape įvyko sutrikimas: padidėjusi gamyba, sutrikęs kepenų įsisavinimas, sulėtėjusi konjugacija, išsivystė intrahepatinė cholestazė ar išsivystė mechaninė tulžies tekėjimo obstrukcija. Tik toks požiūris tulžies pigmentų temą paverčia tikrai naudinga diagnostikai. [5]

1 lentelė. Pagrindiniai tulžies pigmentai ir jų klinikinė reikšmė

Pigmentas arba metabolitas	Kur jis susidaro?	Ką tai reiškia?
Biliverdinas	Ankstyvoje hemo degradacijos stadijoje	Tarpinis žalias pigmentas
Nekonjuguotas bilirubinas	Po biliverdino atkūrimo	Netirpsta vandenyje, nešamas su albuminu
Konjuguotas bilirubinas	Hepatocituose po prisijungimo prie gliukurono rūgšties	Vandenyje tirpus, išsiskiria su tulžimi
Urobilinogenas	Žarnyne, veikiant mikrobiotai	Dalis reabsorbuojama, dalis pašalinama.
Urobilinas	Po tolesnės urobilinogeno oksidacijos	Dalyvauja šlapimo spalvos keitime
Sterkobilino pigmentai	Žarnyne ir išmatose	Jie sukelia išmatų rudą spalvą

Lentelė sudaryta remiantis šiuolaikinėmis bilirubino metabolizmo apžvalgomis ir geltos gydymo gairėmis. [6]

Kaip prasideda tulžies pigmento susidarymas: raudonųjų kraujo kūnelių skaidymas ir hemo katabolizmas

Didžioji dalis bilirubino susidaro irstant senstantiems raudoniesiems kraujo kūneliams. Remiantis šiuolaikiniais duomenimis, maždaug 70–90 % bilirubino susidaro raudonųjų kraujo kūnelių hemo srityje, o klasikinėse fiziologijos apžvalgose dažniau nurodoma maždaug 80 % reikšmė. Raudonieji kraujo kūneliai gyvena maždaug 100–120 dienų, po to juos pašalina retikuloendotelinės sistemos ląstelės, ypač blužnyje, kepenyse ir kaulų čiulpuose. [7]

Po raudonųjų kraujo kūnelių fagocitozės hemoglobinas suskaidomas į globiną, geležį ir hemą. Toliau prasideda pagrindinė reakcija: fermentas hemo oksigenazė skaido hemo žiedą. Tai yra greitį ribojantis žingsnis visoje grandinėje. Rezultatas yra biliverdinas, geležies(II) ir anglies monoksidas. Šiuolaikinei biochemijai svarbu tai, kad tai yra griežtai fermentinis ir reguliuojamas procesas, o ne paprastas „savaiminis hemoglobino skaidymasis“. [8]

Kitas žingsnis – biliverdino pavertimas bilirubinu, veikiant biliverdino reduktazei. Biliverdinas yra žalios spalvos, o susidaręs bilirubinas – gelsvai oranžinės spalvos. Tai paaiškina, kodėl kraujo skaidymasis audiniuose gali būti susijęs su nuosekliu spalvos pasikeitimu, pavyzdžiui, hematomos srityje. Normalioje fiziologijoje šis perėjimas pirmiausia vyksta ląstelės viduje makrofaguose ir retikuloendotelinės sistemos ląstelėse. [9]

Ne visas bilirubinas susidaro vien tik iš subrendusių raudonųjų kraujo kūnelių hemoglobino. Dalis jo susidaro dėl neefektyvios eritropoezės kaulų čiulpuose ir dėl kitų hemą turinčių baltymų, pirmiausia mioglobino, citochromų, katalazės ir peroksidazių, skaidymosi. Štai kodėl hiperbilirubinemija gali padidėti ne tik esant akivaizdžiai hemolizei, bet ir esant kitoms būklėms, susijusioms su padidėjusia hemo apykaita. [10]

Šiame etape bilirubinas jau yra susidaręs, bet dar nėra paruoštas išsiskyrimui. Jis yra hidrofobinis, beveik netirpsta vandenyje ir gali būti toksiškas, ypač nerviniam audiniui. Todėl kitas gyvybiškai svarbus žingsnis yra saugus jo pernešimas kraujyje surištoje būsenoje. Jei šis etapas sutrinka arba jei bilirubinas susidaro per greitai, atsiranda nekonjuguoto hiperbilirubinemija. [11]

2 lentelė. Ankstyvojo bilirubino susidarymo etapai

Scenoje	Kas vyksta	Pagrindinis rezultatas
Raudonųjų kraujo kūnelių senėjimas	Eritrocitą pašalina retikuloendotelinės sistemos ląstelės.	Hemoglobinas išsiskiria.
Hemoglobino skaidymas	Globinas ir hemas yra atskirti	Hemas yra katabolizuotas
Hemo oksigenazės veikimas	Hemas paverčiamas biliverdinu	Išsiskiria geležis ir anglies monoksidas
Biliverdino reduktazės veikimas	Biliverdinas atsigauna	Susidaro nekonjuguotas bilirubinas
Patekimas į kraują	Bilirubinas jungiasi su albuminu	Saugus transportavimas į kepenis yra įmanomas

Lentelė sudaryta iš NCBI knygų lentynos ir šiuolaikinių bilirubino metabolizmo apžvalgų. [12]

Kas nutinka su bilirubinu kraujyje ir kepenyse?

Nekonjuguotas bilirubinas beveik netirpsta vandenyje, todėl plazmoje jis transportuojamas glaudžiai susijęs su albuminu. Šis ryšys riboja jo filtraciją glomeruluose, sumažina nusėdimą audiniuose ir padeda pigmentui patekti į kepenis. Normaliomis sąlygomis laisvo nekonjuguoto bilirubino kiekis kraujyje yra labai mažas, o tai apsaugo audinius nuo jo toksinio poveikio. [13]

Kai albumino ir bilirubino kompleksas pasiekia kepenis, bilirubinas yra atskiriamas ir transportuojamas į hepatocitų sinusoidinį paviršių. Naujausi tyrimai rodo, kad šiame pasisavinime dalyvauja ir pasyvi difuzija, ir specializuotos transportavimo sistemos. Naujesnėse apžvalgose konkrečiai pabrėžiamas organinių anijonų transportavimo baltymų 1B1 ir 1B3 vaidmuo, kurie padeda pasisavinti bilirubiną iš kraujo į kepenų ląsteles. [14]

Pagrindinis bilirubino „neutralizacijos“ etapas vyksta hepatocituose: konjugacija su gliukurono rūgštimi. Šią reakciją atlieka fermentas uridino difosfato gliukuronosiltransferazė 1A1. Pirmiausia susidaro bilirubino monogliukuronidas, o po to – bilirubino digliukuronidas. Po to molekulė tampa tirpi vandenyje ir paruošta aktyviai išsiskyrimui su tulžimi. Be šios reakcijos normalus bilirubino pašalinimas neįmanomas. [15]

Po konjugacijos bilirubinas turi palikti hepatocitus per kanalėlių membraną. Čia pagrindinį vaidmenį atlieka daugelio vaistų atsparumo baltymas 2. Jis perneša konjuguotą bilirubiną į tulžies kanalėlius. Jei ši išsiskyrimas sutrinka, konjuguotas bilirubinas pradeda kauptis kraujyje. Esant cholestazei ar obstrukcijai, dalis konjuguoto bilirubino gali grįžti į kraują kitais pernašos keliais, pavyzdžiui, daugelio vaistų atsparumo baltymu 3. [16]

Kliniškai kepenų stadija yra ypač svarbi, nes būtent čia susidaro riba tarp netiesioginės ir tiesioginės hiperbilirubinemijos. Sutrikusi absorbcija ir konjugacija dažnai lemia nekonjuguotos frakcijos dominavimą, o sutrikusi kanalėlių ekskrecija ir tulžies tekėjimas lemia konjuguotos frakcijos padidėjimą. Štai kodėl bilirubino biochemija yra taip glaudžiai susijusi su kepenų ir tulžies takų ligų diagnostika. [17]

3 lentelė. Bilirubino metabolizmo kepenų stadija

Scenoje	Ką veikia kepenys?	Kas nutinka, jei įvykdomas pažeidimas?
Kraujo surinkimas	Hepatocitai gauna bilirubiną iš sinusoidinės pusės.	Galimas netiesioginės frakcijos augimas
Ląstelinis surišimas	Bilirubinas sulaikomas ir nukreipiamas į endoplazminį tinklą.	Pasirengimas konjugacijai blogėja
Konjugacija	Uridino difosfato gliukuronosiltransferazė 1A1 paverčia bilirubiną vandenyje tirpiu	Pasireiškia nekonjuguota hiperbilirubinemija
Tubulinė sekrecija	Konjuguotas bilirubinas išsiskiria su tulžimi	Susidaro konjuguota hiperbilirubinemija
Pakartotinis patekimas į kraują	Kompensaciniai keliai grąžina dalį konjuguoto bilirubino į plazmą	Esant cholestazei, šlapimas patamsėja, o išmatos tampa lengvesnės.

Lentelė sudaryta remiantis „StatPearls“, „Merck Manual“ ir šiuolaikinėmis bilirubino pernašos apžvalgomis. [18]

Kas nutinka su tulžies pigmentais žarnyne?

Po sekrecijos į tulžį konjuguotas bilirubinas patenka į dvylikapirštę žarną ir kartu su tulžimi juda per žarnyną. Šiame etape jis jau tirpsta vandenyje ir jam nebereikia albumino. Tačiau jo kelionė tuo nesibaigia: bilirubinas aktyviai dalyvauja žarnyno mikrobų metabolizme. [19]

Čia pagrindinį vaidmenį atlieka žarnyno mikrobiota. Bakterijų fermentai pašalina gliukuronidų likučius ir redukuoja bilirubiną iki urobilinogeno. Šiuolaikinėse apžvalgose atskirai aprašomas bakterijų beta-gliukuronidazių ir mikrobų bilirubino reduktazės dalyvavimas. Kitaip tariant, be žarnyno mikrobiotos normalus tulžies pigmento kelias būtų neįmanomas. [20]

Dalis urobilinogeno lieka žarnyne ir paverčiamas labiau oksiduotais pigmentais, kurie suteikia išmatoms rudą spalvą. Kita dalis reabsorbuojama į kraują ir per portalinę sistemą grįžta į kepenis. Šis ciklas vadinamas enterohepatine cirkuliacija. Paprastai kepenys pakartotinai išskiria didelę šių junginių dalį ir pašalina juos su tulžimi. [21]

Nedidelis urobilinogeno kiekis patenka į sisteminę kraujotaką, yra filtruojamas inkstų ir po oksidacijos prisideda prie šlapimo spalvos. Štai kodėl, esant normaliai tulžies pigmentų apykaitai, šlapimas turi įprastą geltoną atspalvį. Tačiau paties nekonjuguoto bilirubino šlapime paprastai nebūna, nes jis yra susijungęs su albuminu ir nėra filtruojamas glomerulų. Konjuguoto bilirubino šlapime pirmiausia atsiranda, kai jo perteklius pradeda cirkuliuoti kraujyje. [22]

Ši žarnyno stadija yra labai diagnostiškai svarbi. Jei dėl sunkios tulžies takų obstrukcijos bilirubinas nepatenka į žarnyną, išmatos praranda normalią tamsią spalvą, o šlapimas patamsėja. Tačiau jei konjugacija sutrikusi, vaizdas kitoks: išmatos gali likti spalvotos, bet šlapime bilirubino neaptinkama. Todėl išmatų ir šlapimo spalva išlieka vertingu klinikiniu rodikliu. [23]

4 lentelė. Bilirubino likimas žarnyne

Scenoje	Kas vyksta	Klinikinė reikšmė
Patekimas į dvylikapirštę žarną	Konjuguotas bilirubinas išsiskiria su tulžimi.	Normalus tulžies tekėjimas palaiko išmatų spalvą
Dekonjugacija ir redukcija	Mikrobiota gamina urobilinogeną	Normalus žarnyno metabolizmo etapas
Oksidacija žarnyne	Išmatų pigmentai susidaro	Išmatos tampa rudos
Dalies urobilinogeno reabsorbcija	Vyksta enterohepatinė cirkuliacija	Kepenys pakartotinai išskiria metabolitus
Nedidelės dalies išsiskyrimas per inkstus	Susidaro šlapimo pigmentai	Išlaikoma normali šlapimo spalva

Lentelė sudaryta pagal „Merck Manual“ ir šiuolaikines žarnyno mikrobiotos vaidmens bilirubino metabolizme apžvalgas. [24]

Kaip sutrikimai skirtinguose tulžies pigmento susidarymo etapuose sukelia geltą

Gelta atsiranda, kai bilirubinas kaupiasi kraujyje greičiau, nei organizmas gali jį neutralizuoti ir pašalinti. Remiantis dabartiniais duomenimis, ji tampa pastebima, kai bendras bilirubino kiekis yra maždaug 2–3 miligramai decilitre, o tai atitinka maždaug 34–51 mikromolį litre. Tačiau patogeninė reikšmė slypi ne pačioje geltos atsiradime, o specifinėje vyraujančioje frakcijoje ir grandinės etape. [25]

Jei problema prasideda prieš kepenis, paprastai vyrauja nekonjuguota hiperbilirubinemija. Tai pasireiškia esant hemolizei, neefektyviai eritropoezei, didelių hematomų rezorbcijai ir kai kuriems įgimtiems sutrikimams. Tokiu atveju kepenys gali būti anatomiškai normalios, tačiau joms tereikia apdoroti per didelį bilirubino kiekį. „Merck Manual“ tai įvardija kaip klasikinį padidėjusios gamybos mechanizmą. [26]

Jei kepenyse sutrinka įsisavinimas ir konjugacija, netiesioginė frakcija taip pat daugiausia padidėja. Taip išsivysto hiperbilirubinemija sergant Gilberto sindromu ir Criglerio-Najjaro sindromu. Sergant Gilberto sindromu, sutrikimas paprastai būna lengvas, paroksizminis ir gerybinis, o geltą dažnai sukelia badas, dehidratacija, liga ar menstruacijos. Sergant Criglerio-Najjaro sindromu, fermento trūkumas yra daug sunkesnis ir gali sukelti pavojingą bilirubino encefalopatiją. [27]

Jei bilirubinas jau yra konjuguotas kepenyse, bet jo išsiskyrimas į tulžį yra sutrikęs, atsiranda konjuguota hiperbilirubinemija. Tai pasireiškia esant intrahepatinei cholestazei, tulžies latakų obstrukcijai, kepenų ląstelių disfunkcijai ir kai kuriems paveldimiems sindromams, tokiems kaip Dubino-Džonsono ir Rotoro sindromai. Kadangi konjuguotas bilirubinas tirpsta vandenyje, jis gali pasirodyti šlapime, todėl jis patamsėja. Tuo pačiu metu išmatos dažnai tampa šviesesnės, nes į žarnyną patenka mažiau pigmento. [28]

Praktiškai geltos analizė visada grindžiama šia logika. Gydytojas įvertina bendrą, tiesioginį ir netiesioginį bilirubiną, šlapimo ir išmatų spalvą, kepenų fermentus, hemolizės požymius ir tulžies latakų vaizdinius duomenis. Todėl tulžies pigmentų susidarymas nėra abstrakti biocheminė analizė, o hemolizinės, kepenų ir cholestazinės geltos diagnozės pagrindas. [29]

5 lentelė. Kokius sutrikimus kiekviename etape sukelia skirtingi hiperbilirubinemijos tipai?

Pažeidimo lygis	Kas kenčia	Kuri frakcija auga dažniau?	Tipiniai pavyzdžiai
Į kepenis	Per didelė bilirubino gamyba	Nesujunguotas	Hemolizė, neefektyvi eritropoezė, hematomos
Kepenų priepuolis	Bilirubino patekimas į hepatocitus	Dažniau nekonjuguotas	Tam tikri vaistų sukelti ir paveldimi sutrikimai
Konjugacija	Uridino difosfato gliukuronosiltransferazės 1A1 funkcija	Nesujunguotas	Gilberto sindromas, Kriglerio-Nadžaro sindromas
Tubulinė ekskrecija	Bilirubino išsiskyrimas į tulžį	Konjuguotas	Cholestazė, Dublino-Džonsono sindromas
Tulžies nutekėjimas	Tulžies tekėjimas į žarnyną	Konjuguotas	Akmuo, susiaurėjimas, naviko obstrukcija

Lentelė sudaryta pagal „Merck Manual“, „StatPearls“ ir „MedlinePlus“. [30]

Specialios klinikinės situacijos: naujagimiai ir paveldimi bilirubino metabolizmo sindromai

Naujagimių bilirubino metabolizmas iš esmės skiriasi nuo suaugusiųjų. Jų eritrocitų masė kūno svorio vienetui yra didesnė, eritrocitų gyvavimo trukmė trumpesnė, kepenų konjugacijos sistema nesubrendusi, o enterohepatinė kraujotaka aktyvesnė. Todėl fiziologinė gelta naujagimiams yra itin dažna ir daugeliu atvejų trumpalaikė. [31]

Naujagimiams nekonjuguotas hiperbilirubinemija yra ypač pavojinga, nes nekonjuguotas bilirubinas gali prasiskverbti pro hematoencefalinį barjerą ir pažeisti nervinį audinį. „StatPearls“ pabrėžia, kad uridino difosfato gliukuronosiltransferazės nesubrendimas vaidina pagrindinį vaidmenį naujagimiams, o sunkios hiperbilirubinemijos formos gali sukelti bilirubino encefalopatiją. Todėl kūdikiams tas pats biocheminis kelias turi daug didesnę klinikinę kainą. [32]

Gilberto sindromas yra labiausiai paplitęs paveldimas sindromas. Šiai gerybinei būklei būdingas sumažėjęs uridino difosfato gliukuronosiltransferazės 1A1 aktyvumas ir protarpinis netiesioginio bilirubino frakcijos padidėjimas. Paprastai kiti kepenų funkcijos tyrimai yra normalūs ir gydymo nereikia. Klasikiniai provokuojantys veiksniai yra badavimas, dehidratacija, gretutinės ligos ir menstruacijos. [33]

Daug sunkesnis variantas yra Criglerio-Najjaro sindromas. Sergant 1 tipu, fermentų aktyvumas praktiškai nebūna, o 2 tipu – smarkiai sumažėja. Dėl to išsivysto sunki nekonjuguoto hiperbilirubinemija, dažnai per pirmąsias gyvenimo dienas. Sunkios formos yra pavojingos dėl centrinės nervų sistemos pažeidimo ir reikalauja ankstyvos diagnostikos bei gydymo. [34]

Atskirą grupę sudaro Dubino-Džonsono ir Rotoro sindromai. Šių sindromų atveju sutrikdoma ne konjugacija, o konjuguoto bilirubino pernaša. Todėl laboratoriniai tyrimai rodo tiesioginės frakcijos dominavimą; šlapime gali būti bilirubino, tačiau reikšmingos cholestazės paprastai nebūna. Šie sindromai yra svarbūs atliekant diferencinę diagnozę pacientams, sergantiems lėtine gerybine konjuguota hiperbilirubinemija. [35]

6 lentelė. Pagrindiniai paveldimi ir su amžiumi susiję bilirubino apykaitos sutrikimų variantai

Valstija	Pagrindinis defektas	Kuri frakcija didėja?	Pagrindinė funkcija
Naujagimių fiziologinė gelta	Nesubrendusi konjugacija ir padidėjusi enterohepatinė cirkuliacija	Dažniau nekonjuguotas	Labai dažnas pirmosiomis gyvenimo dienomis
Gilberto sindromas	Sumažėjęs uridino difosfato gliukuronosiltransferazės 1A1 aktyvumas	Nesujunguotas	Gerybinė eiga, išprovokuota streso ir bado
Criglerio-Najjaro sindromas 1 tipo	Beveik visiškas fermento nebuvimas	Ryškiai nekonjuguotas	Didelė encefalopatijos rizika
Kriglerio-Nadžaro sindromas 2 tipo	Dalinis fermentų aktyvumas	Nesujunguotas	Eiga yra švelnesnė nei sergant 1 tipu
Dublino-Džonsono sindromas	Sutrikusi konjuguoto bilirubino išsiskyrimas	Konjuguotas	Gerybinė gelta, galimas bilirubinas šlapime
Rotoriaus sindromas	Sutrinka konjuguoto bilirubino pernaša ir persiskirstymas	Konjuguotas	Panašus į Dubino-Džonsono sindromą, bet be kepenų pigmentacijos

Lentelė sudaryta iš „StatPearls“, „Merck Manual“ ir paveldimos hiperbilirubinemijos apžvalgų. [36]

DUK

Kas tiksliai yra pagrindinis tulžies pigmentas žmonėms?
Pagrindinis kliniškai reikšmingas tulžies pigmentas yra bilirubinas. Jis susidaro hemo katabolizmo metu, vėliau yra apdorojamas kepenyse ir galiausiai paverčiamas žarnyno ir šlapimo pigmentais. [37]

Ar tulžies pigmentai ir bilirubinas yra tas pats?
Ne visai. Bilirubinas yra pagrindinis šios grupės atstovas, tačiau tulžies pigmentų sąvoka paprastai apima ir jo darinius, kurie susidaro po kepenų ir žarnyno metabolizmo. [38]

Kurioje organizmo vietoje daugiausia gaminamas bilirubinas?
Didžioji jo dalis susidaro irstant senstantiems raudoniesiems kraujo kūneliams blužnyje, kepenyse ir kaulų čiulpuose, kur hemas paverčiamas biliverdinu, o vėliau – bilirubinu. [39]

Kodėl šlapime nerandama nekonjuguoto bilirubino?
Nes jis mažai tirpsta vandenyje ir kraujyje susijungęs su albuminu, todėl negali praeiti pro inkstų filtrą. Konjuguotas bilirubinas daugiausia randamas šlapime. [40]

Kodėl esant cholestazei šlapimas patamsėja, o išmatos pašviesėja?
Nes konjuguotas bilirubinas pradeda patekti į kraują ir yra pašalinamas per inkstus, o mažiau jo patenka į žarnyną. Dėl to sumažėja išmatų pigmentų gamyba. [41]

Kodėl gelta tokia dažna naujagimiams?
Nes jiems būdingas didesnis bilirubino kiekis, trumpesnė raudonųjų kraujo kūnelių gyvavimo trukmė, nesubrendęs konjugacijos fermentas ir aktyvesnė enterohepatinė kraujotaka. [42]

Ar Gilberto sindromas yra kepenų liga?
Tai paveldimas gerybinis bilirubino konjugacijos sutrikimas, kurio metu padidėja netiesioginė frakcija, tačiau sunkus lėtinis kepenų pažeidimas paprastai nepasireiškia. [43]

Ar vien bilirubinas gali nustatyti geltos priežastį?
Ne. Norint tinkamai interpretuoti, būtina įvertinti bendrą, tiesioginę ir netiesioginę frakcijas, kepenų fermentus, hemolizės požymius, šlapimą, išmatas ir, jei reikia, tulžies latakų vizualizaciją. [44]

Išvada

Tulžies pigmentų susidarymas yra daugiapakopis procesas, kuris prasideda hemo skaidymu, tęsiasi nekonjuguoto bilirubino transportavimu su albuminu, jo pasisavinimu kepenyse, konjugacija ir išsiskyrimu per kanalėlius, o kulminacija – žarnyno metabolizmas ir daline enterohepatinė cirkuliacija. Biochemiškai tai vienas elegantiškiausiai organizuotų potencialiai toksiško hemo skaidymosi produkto detoksikacijos būdų. [45]

Klinikinėje praktikoje raktas kitoks: kiekviena šio kelio grandis gali nutrūkti savaip. Štai kodėl vienam pacientui pasireiškia hemolizinė gelta, kitam – Gilberto sindromas, trečiam – cholestazė, o naujagimiui išsivysto specifinė su amžiumi susijusi hiperbilirubinemija. Tulžies pigmentų susidarymo supratimas leidžia logiškai nustatyti laboratorinių tyrimų bilirubino vertes ir tiksliau interpretuoti simptomus, o ne tiesiog konstatuoti geltos buvimą. [46]