Tulžies pūslės vėžys

Tarp visų piktybinių vidaus organų navikų ypatingą grupę sudaro tulžies pūslės, ekstrahepatinių latakų ir kasos vėžys. Jų suvienijimą lemia lokalizacija vienoje anatominėje zonoje, jų sukeliamų funkcinių ir struktūrinių pokyčių vienodumas, taip pat patogenezės mechanizmų, klinikinių apraiškų, komplikacijų ir gydymo metodų panašumas.

Bendroje onkologinės patologijos struktūroje tulžies pūslės vėžys nėra dažnas ir sudaro ne daugiau kaip 4-6%. Šiuo atžvilgiu daugelis gydytojų, o ypač studentų, nežino jo aptikimo ir gydymo ypatumų.

Tulžies pūslės vėžys užima 5–6 vietą virškinamojo trakto piktybinių navikų struktūroje; jo dalis visų piktybinių navikų struktūroje neviršija 0,6%.

Tulžies pūslės vėžys dažniausiai pasireiškia vyresnėms nei 40 metų moterims, esant tulžies akmenligės fone.

Piktybiniai ekstrahepatinių latakų ir didžiosios dvylikapirštės žarnos spenelio navikai yra reti, bet dažnesni nei tulžies pūslės vėžys. Jie sudaro 7–8 % visų periampuliarinės zonos piktybinių navikų ir 1 % visų navikų. Tulžies pūslės vėžys gali būti lokalizuotas bet kurioje latakų dalyje: nuo porta hepatitis – Klatskino naviko (56,3 % atvejų) iki bendrojo latako galinės dalies (43,7 % atvejų).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kas sukelia tulžies pūslės vėžį?

Laipsniškas aplinkos situacijos blogėjimas, racionalios mitybos sistemos trūkumas, namų ūkių pavojų, įskaitant rūkymą ir alkoholio vartojimą, padidėjimas prisideda prie nuolatinio šios grupės pacientų skaičiaus augimo.

Kas sukelia tulžies pūslės vėžį, vis dar nežinoma. Šiuo metu sunku nustatyti kiekvieno paciento etiologinį veiksnį, todėl ieškant žmonių, kuriems yra padidėjusi navikinio proceso išsivystymo rizika, atsižvelgiama į tas sąlygas, kurios dažniausiai prisideda prie onkogeno įgyvendinimo. Tai apima šiuos rizikos parametrus:

• yra vienareikšmių nuomonių apie maisto produktų vaidmenį neoplazmų vystymesi, ypač apie gyvūninių baltymų ir mėsos vartojimą, taip pat apie sočiųjų ir nesočiųjų riebalų rūgščių kiekį;
• Ginče dėl alkoholio vaidmens prostatos vėžio kilmėje yra kompromisiniai sprendimai – alkoholio atsakomybė už lėtinio pankreatito, kuris lemia naviko vystymąsi, vystymąsi;
• didelė kenksmingų cheminių ir fizinių veiksnių grupė padidina naviko, turinčio ilgalaikį kontaktą su pramone ir namais, išsivystymo riziką;
• genetinis polinkis - vėžio buvimas giminaičiuose;
• parazitinė invazija (opisthorchiazė, klonorchiazė), nespecifinis opinis kolitas.

Šios ligos yra linkusios sukelti tulžies pūslės ir ekstrahepatinių latakų vėžį:

• Pagrindinis tokių ligų kaip tulžies pūslės vėžys ir tam tikru mastu ekstrahepatinių latakų navikai vystymosi veiksnys yra ilgalaikė tulžies akmenligė. Matyt, dažna gleivinės trauma ir lėtinis uždegimas yra epitelio displazijos sukėlėjai;
• Pirminis sklerozuojantis cholangitas kartu su latakų navikais pasireiškia maždaug 14% pacientų;
• adenomatoziniai polipai, ypač tie, kurių skersmuo didesnis nei 1 cm, dažnai yra linkę į piktybinius navikus;
• lėtinis cholecistitas, kaip vidurių šiltinės-paratifoidinės infekcijos komplikacija, gali būti šios ligos vystymosi fonas;
• Klatskino naviko atsiradimui tam tikra reikšmė priskiriama tulžies cirozei, įgimtai fibrozei ir policistinių kepenų ligai.

Dažniausios histologinės formos yra adenokarcinoma ir scirrhus.

Tulžies pūslės vėžys: simptomai

Tulžies pūslės vėžys turi simptomų, ypač ankstyvosiose stadijose, kuriems paprastai būdingas specifinių požymių nebuvimas. Gana ilgą laiką, išskyrus foninių ligų požymius, nėra jokių kitų apraiškų. Apie 10% pacientų serga paraneoplastiniu Truso sindromu – migruojančiu tromboflebitu.

Šios grupės ligos eigoje pastebimi įvairios trukmės preikteriniai ir ikteriniai periodai. Ankstyvieji preikterinio laikotarpio simptomai yra visiškai nespecifiniai. Pacientai gali skųstis epigastriniu pilvo pūtimu, sunkumo jausmu dešiniajame hipochondriume, pykinimu, žarnyno sutrikimais, bendru negalavimu, silpnumu, svorio kritimu. Preikterinio laikotarpio trukmė tiesiogiai priklauso nuo patologinio židinio lokalizacijos ir artumo prie tulžies latakų. Taigi, esant ekstrahepatinių latakų, didelių dvylikapirštės žarnos spenelių, kasos galvos navikams, šis laikotarpis yra žymiai trumpesnis nei esant patologinio židinio lokalizacijai kasos kūne ir uodegoje.

Pagrindinis, o kai kuriais atvejais ir pirmasis, bet ne pats ankstyviausias simptomų kompleksas yra mechaninė gelta. Ji atsiranda dėl bendrojo latako sudygimo ar suspaudimo ir tulžies nutekėjimo į dvylikapirštę žarną sutrikimo. Iteriniam periodui būdinga nuolatinė ir intensyvi mechaninė gelta, kepenų padidėjimas (Courvoisier simptomas), pakitusios spalvos išmatų ir tamsiai rudo šlapimo atsiradimas.

Mechaninė gelta stebima 90–100 % atvejų, kai yra ekstrahepatinių latakų navikai, 50–90 % atvejų, kai yra kasos galvos navikai, ir 50 % atvejų, kai yra dvylikapirštės žarnos parapapiliarinės zonos patologija. Ją lydi endogeninis intoksikacijos sindromas, hepatorenalinis nepakankamumas, krešėjimo sistemos slopinimas, sumažėjusi imunologinė būklė, medžiagų apykaitos sutrikimai, latakų uždegimas ir kt.

Implantacijos metastazės biliopankreatoduodenalinės zonos navikuose nėra dažnai stebimos ir atsiranda dėl naviko ląstelių kontaktinio perdavimo palei pilvaplėvę, išsivystant karcinomatozei ir vėžiniam ascitui.

Dėl naviko proceso apibendrinimo dauguma pacientų pas onkologą kreipiasi jau pažengusiose terminalinėse stadijose ir neturi realios pasveikimo galimybės.

[ 4 ], [ 5 ]

Kaip atpažinti tulžies pūslės vėžį?

Tulžies pūslės vėžį sunku diagnozuoti. Taip yra dėl to, kad ambulatorinėje diagnostikos stadijoje dažnai daromos klaidos ir dauguma pacientų kreipiasi į onkologą, kai pasveikimo tikimybė išlieka minimali.

Diagnostinės ir taktinės klaidos ikiligoninėje stadijoje dažnai siejamos su žemu pirmojo kontakto gydytojų onkologiniu raštingumu, nepakankamu jų išmanymu apie šią mirtiną patologiją, diferencinės diagnostikos sunkumais ir kitais veiksniais.

Tulžies pūslės vėžys, kaip ir kiti piktybiniai navikai, turėtų būti diagnozuojamas išsamiai ir daugiapakopiu būdu. Būtina atsižvelgti į anamnezės duomenis, objektyvaus tyrimo rezultatus, naudoti įprastinius ir aukštųjų technologijų instrumentinius diagnostikos metodus ir būtinai gauti patologinio proceso morfologinį patvirtinimą.

Tulžies pūslės vėžio diagnozavimas turi šiuos etapus:

1. pirminė diagnostika;
2. naviko proceso patikrinimas;
3. sustojimo apibrėžimas;
4. Organų ir sistemų funkcinių galimybių charakteristikos.

Pirminė diagnostika

Šiame diagnostikos etape didelę reikšmę turi anamnezės duomenys, rodantys rizikos veiksnių, ikivėžinių ligų buvimą. Prieš paciento hospitalizavimą būtina ištirti patologinio proceso dinamiką: preikterinio ir ikterinio periodo apraiškas ir kt.

Laboratoriniai metodai

Tarp laboratorinių metodų plačiai naudojamas naviko žymenų nustatymas: CA-19-9, CEA, CA-50 ir kt.

CA-19-9 žymuo nėra visiškai specifinis, tačiau turi svarbią prognostinę vertę. Žymeklis beveik visada teigiamas, kai navikai yra didesni nei 3 cm, o jo lygis didėja progresuojant naviko procesui.

Beveik pusei pacientų, sergančių tulžies pūslės vėžiu, nustatomas karcinoembrioninis CEA antigenas, kuris leidžia diferencijuoti gerybinius navikus nuo piktybinių.

Kraujo tyrimai atskleidžia anemiją, leukopeniją, padidėjusį ESR, padidėjusį lipazės ir amilazės, šarminės fosfatazės ir tripsino inhibitorių aktyvumą.

Instrumentinė diagnostika

Ši diagnostikos metodų grupė skirstoma į neinvazinius ir invazinius. Pirmiesiems priskiriami rentgeno ir ultragarso tyrimai, kompiuterinė tomografija ir diagnostika naudojant branduolinį magnetinį rezonansą. Invaziniai metodai apima įvairių tipų endoskopinę diagnostiką, laparoskopiją ir morfologinę diagnostiką.

Rentgeno diagnostika apima:

• Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos rentgeno tyrimas. Šis įprastas metodas gali atskleisti įvairias organų deformacijas, atsiradusias dėl naviko suspaudimo ar invazijos, ir dvylikapirštės žarnos motorikos sutrikimą;
• Relaksacinė duodenografija leidžia nustatyti žarnyno deformacijas, jos poslinkį ir „pasagos“ išsiplėtimą;
• Kai kuriais atvejais irrigoskopija gali aptikti skersinės gaubtinės žarnos suspaudimą ar invaziją.

Įprastinė ultragarsinė diagnostika leidžia atmesti tulžies akmenligę ir nustatyti tulžies pūslės vėžį. Tyrimo metu galima nustatyti liaukos ir jos galvutės padidėjimą, kontūrų neryškumą, liaukos parenchimos būklę ir nevienalyčių echostruktūrų buvimą. Galima nustatyti kepenų hipertenzijos simptomus: intrahepatinių ir ekstrahepatinių latakų išsiplėtimą.

Kompiuterinė tomografija yra tikslesnė ir stabilesnė nei ultragarsas, atskleidžia tulžies pūslės vėžį, hepatobiliarinės zonos būklę ir leidžia teisingai nustatyti ligos stadiją. 90% pacientų nustatomas netiesioginis požymis – latakų išsiplėtimas su mechanine gelta.

Branduolinio magnetinio rezonanso ir pozitronų emisijos tomografijos (PET) metodai vis dar sunkiai prieinami praktinėms įstaigoms, tačiau jie leidžia aptikti nedidelio dydžio tulžies pūslės vėžį, vietinę kraujagyslių invaziją ir atlikti diferencinę diagnostiką.

Siekiant diagnozuoti ekstrahepatinių latakų navikus, šiuo metu naudojami aukštųjų technologijų ir informatyvūs rentgeno endoskopiniai ir rentgeno chirurginiai metodai:

• Retrogradinė endoskopinė cholangiopankreatoskopija ir cholangiopankreatografija leidžia vizualiai nustatyti tulžies pūslės vėžį ir jo lokalizaciją. Pagrindinis metodo privalumas yra galimybė morfologiškai patikrinti didelių dvylikapirštės žarnos spenelių ir ekstrahepatinių latakų naviką;
• Perkutaninė transhepatinė cholangiografija (PTC) yra ne tik diagnostinė, bet ir terapinė priemonė: ji nustato latakų užsikimšimo lygį ir laipsnį, o juos drenuojant pašalina hipertenziją ir palengvina uždegiminę edemą naviko susiaurėjimo srityje;
• Endoskopinis ultragarsinis skenavimas leidžia tiksliai diagnozuoti naviką ir nustatyti regioninių limfmazgių būklę.

Tulžies pūslės vėžį sunku patvirtinti morfologiškai, o kai kuriais atvejais tai yra neišsprendžiama problema priešoperacinėje stadijoje.

Įdiegus aukštųjų technologijų metodus, tapo įmanoma gauti medžiagą morfologiniam tyrimui atliekant perkutaninę kasos navikų ir limfmazgių biopsiją, kontroliuojant transabdominalinį ir endoskopinį ultragarsinį tyrimą. Retrogradinė endoskopinė cholangiopankreatoskopija leidžia atlikti ekstrahepatinių latakų navikų biopsiją.

Šie metodai dar nėra plačiai paplitę bendrojoje medicinos tinkle ir naudojami specializuotose ligoninėse.

Ligos stadijos nustatymas

Šio diagnostikos etapo tikslai, kaip ir kitų navikų lokalizacijų atveju, yra nustatyti patologinio proceso vietinį plitimą ir metastazių buvimą tolimuose organuose.

Pirmajai problemai išspręsti praktikoje naudojami tokie informatyvūs ir technologiniai metodai kaip paprastas ir endoskopinis ultragarsinis skenavimas, rentgeno kompiuterinė tomografija, kurie leidžia gauti erdvinį vaizdą, jo ryšį su aplinkiniais audiniais, dideliais indais ir nervų kamienais; jie teikia informaciją apie regioninių limfmazgių būklę ir leidžia atlikti tikslinę punkcijos biopsiją.

Atpažįstant tolimas organų metastazes, didelę reikšmę turi krūtinės ląstos rentgenograma, plaučių ir kepenų ultragarsas bei KT, radioizotopinė diagnostika. Kaulų scintigrafija, jei nurodyta, leidžia aptikti intrakaulines metastazes daug anksčiau nei rentgeno spinduliai.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Organų ir sistemų funkcinių galimybių nustatymas

Dėl piktybinio naviko išsivystymo paciento organizme atsiranda įvairių kompensacinių mechanizmų, pagrindinių gyvybės palaikymo sistemų funkcinių gebėjimų ir imunologinės būklės sutrikimų. Šio etapo užduotis – nustatyti ir ištaisyti šiuos sutrikimus, ypač mechaninę geltą.

Atlikus tyrimą, nustatoma išsami diagnozė, atsižvelgiant į pirminio naviko charakteristikas ir naviko proceso paplitimą.

[ 11 ], [ 12 ]

Kaip gydomas tulžies pūslės vėžys?

Pacientų, sergančių tulžies pūslės vėžiu, gydymas yra sudėtingas, daugiapakopis, aukštųjų technologijų procesas. Gydymas atliekamas šiais tikslais:

• radikalus gydymas, jei įmanoma, apima visišką neoplazmos ir esamų palydovinių mikrofocių pašalinimą bei metastazių ir recidyvų atsiradimo prevenciją;
• Paliatyvaus ir simptominio gydymo tikslas – pašalinti tokias sunkias naviko komplikacijas kaip mechaninė gelta, cholangitas; pagerinti gyvenimo kokybę ir trukmę.

Pankreatoduodeninės zonos gydymo metodo pasirinkimą labai veikia daugybė veiksnių:

• klinikiniai, biologiniai ir morfologiniai naviko požymiai;
• naviko lokalizacija konkrečiame organe ir jo piktybiškumo laipsnis;
• naviko jautrumo laipsnis įvairiems gydymo būdams;
• paciento būklės sunkumas, kurį sukelia ligos komplikacijos ir homeostazės sistemos sutrikimai ir kt.

Sudarant gydymo planą pacientui, sergančiam biliopankreatoduodeninės zonos navikais, reikia griežtai laikytis šių taisyklių:

• baigus diagnostikos etapą, galutinį sprendimą dėl gydymo taktikos turėtų priimti konsiliumas, kurį sudaro chirurginis onkologas, radiologas ir chemoterapeutas;
• gydymas dažniausiai turi būti daugiapakopis ir daugiakomponentis;
• aukštųjų technologijų gydymas naudojant šiuolaikinius metodus turi būti atliekamas specializuotoje medicinos įstaigoje;
• Gana agresyvių ir stresą keliančių gydymo metodų taikymas diktuoja poreikį išspręsti svarbią problemą: gydymas neturėtų būti sunkesnis už ligą ir turėtų prisidėti prie gyvenimo kokybės gerinimo.

Optimalaus ir individualaus gydymo būdo pasirinkimas yra itin sudėtingas, nes didelė dalis pacientų į ligoninę paguldomi jau esant išplitusioms metastazėms.

Pacientų, sergančių kasos ir latakų navikais, gydymo pagrindas, kaip ir kitų navikų atveju, yra kombinuotas, nuoseklus vietinių, lokoregioninių ir sisteminių poveikio metodų naudojimas.

Tam tikrą optimizmą gerinant pacientų, sergančių šia sudėtinga ir kartais mirtina patologija, gydymo rezultatus lemia aukštųjų technologijų metodų naudojimas:

• perkutaninis transhepatinis endobiliarinis drenažas (PTEBD);
• Intradukcinės kontaktinės spindulinės terapijos su Ir-191 siūlais metodas.

Pagrindinis šios grupės pacientų gydymo metodas išlieka chirurginis įvairiomis formomis: nuo paliatyviosios, daugiausia skirtos tulžies drenažui, iki išplėstinių kombinuotų operacijų.

Nepaisant didelio mirtingumo ir nepatenkinamų ilgalaikių rezultatų, paliatyvios tulžies drenažo operacijos turi teisę egzistuoti sunkiomis pacientų būklėmis ir kaip pirmasis etapas prieš radikalią chirurginę intervenciją.

Esant kasos galvos, didelės dvylikapirštės žarnos spenelio ir bendrojo tulžies latako galinės dalies navikams, paliatyviomis intervencijomis laikomos įvairios biliodigestyvinės anastomozės. Taip pat taikomi „bekraujio tulžies drenažo“ metodai: perkutaninė transhepatinė hepatocholedochus rekanalizacija endobiliariniais protezais arba stentavimu, išorinis arba išorinis-vidinis latakų drenažas.

Prieš chirurginę intervenciją visada turėtų būti atliekama detoksikacijos terapija, o esant sunkiam kepenų nepakankamumui, naudojami ekstrakorporaliniai detoksikacijos metodai: hemo- ir limfosorbcija, intravaskulinė ultravioletinė ir lazerinė kraujo apšvitinimas ir kt.

Esant proksimalinės bendrojo tulžies latako dalies (Klatskino) navikams, operacijos apimtis laikoma radikalia: hepatocholedocho rezekcija su kvadratinės skilties rezekcija arba hemihepatektomija. Tokios operacijos atliekamos tik specializuotuose skyriuose, aukštos kvalifikacijos chirurgų. Tačiau net ir jos kol kas neduoda daug žadančių rezultatų: pooperacinių komplikacijų procentas yra labai didelis (iki 56 %), o penkerių metų išgyvenamumas vos siekia 17 %.

Didelės dvylikapirštės žarnos spenelio ir proksimalinio bendrojo tulžies latako navikams radikalus metodas laikomas pankreatoduodenine rezekcija, po kurios taikoma spindulinė terapija.

Vis dar diskutuojama apie spindulinės ir chemoterapijos naudojimo veiksmingumą kompleksiškai gydant šios lokalizacijos navikus. Daugelis onkologų mano, kad chemoterapija yra neveiksminga.

Praktiškai naudojami įvairūs spinduliuotės šaltiniai: nuotolinė gama terapija, stabdymo spinduliuotė, greitieji elektronai.

Švitinimas naudojamas prieš operaciją (labai retai), operacijos metu ir po jos.

Intraoperacinis apšvitinimas atliekamas 20–25 Gy doze ir kaip kompleksinio gydymo komponentas gali būti derinamas su išoriniu apšvitinimu, o tai pagerina vietinės ligos kontrolės rezultatus: vidutinė išgyvenamumas yra 12 mėnesių.

Šiuo metu pooperaciniu laikotarpiu ekstrahepatinių latakų navikams kaip radiacijos komponentas naudojamos šios pažangios technologijos:

• bendrojo kepenų latako ir anastomozės zonų naviko susiaurėjimų intralumininė spindulinė terapija po bendrojo kepenų latako rezekcijos;
• Intradukcinė kontaktinė spindulinė terapija su Ir-191 siūlais.

Tokie lokaliai išplitusio vėžio gydymo metodai, atliekami naudojant dideles bendras židinio radiacijos dozes, yra veiksminga gydymo priemonė, pagerinanti pacientų gyvenimo kokybę ir pailginanti jo trukmę.

Mokslininkai atlieka tyrimus, siekdami ištirti neoadjuvantinės ir adjuvantinės chemoterapijos naudojimo rezultatus gydant pankreatoduodeninės zonos navikus, tačiau kol kas jie neįtikina.

Naudojami seni, patikrinti vaistai, tokie kaip fluorouracilas, doksorubicinas, ifosfamidas ir nitrozourea.

Bandoma vaistus į naviko vietą pristatyti naudojant feromagnetus (mikrokapsules) kontroliuojamame magnetiniame lauke ir monokloninius antikūnus kompleksiškai gydant šios vietos navikus.

Kokia yra tulžies pūslės vėžio prognozė?

Tulžies pūslės vėžys turi itin nepalankią prognozę ir pirmiausia atsiranda dėl pažengusios naviko proceso stadijos jau per pirmąjį paciento apsilankymą pas onkologą.

Chirurginis gydymas radikalus tik 5–10 % atvejų, tulžies pūslės vėžys atsinaujina 50 % pacientų, o tolimos metastazės išsivysto 90–95 % pacientų, kuriems per pirmuosius metus buvo atlikta pankreatoduodeninė rezekcija. Dažniausiai pacientai miršta nuo sparčiai didėjančios naviko intoksikacijos, kacheksijos, mechaninės geltos ir kitų sunkių komplikacijų.

Net ir kombinuoto bei kompleksinio gydymo taikymas šiek tiek pagerina ilgalaikius rezultatus: penkerių metų pacientų, sergančių tulžies pūslės vėžiu, išgyvenamumas yra apie 5 %, dauguma pacientų miršta per 1,0–1,5 metų po operacijos. Net ir po radikalių operacijų tik 10 % pacientų gyvena 5 metus.

Šios sudėtingos patologijos gydymo rezultatų gerinimas pirmiausia susijęs su ankstyvųjų diagnostikos metodų ir kompleksinio aukštųjų technologijų gydymo komponentų kūrimu.