Buruli opa: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Dauguma autorių pripažįsta Burulio opos nozologinį nepriklausomumą dėl gana tipiškų klinikinių ir epidemiologinių požymių. Burulio opa buvo pavadinta septintajame dešimtmetyje, kai daugelis jos atvejų pirmą kartą buvo aprašyti kaip vietinė epidemija Ugandoje, Burulio provincijoje. Šiuo metu daugybė Burulio opos atvejų stebima daugiausia Vakarų Afrikoje (Benine, Dramblio Kaulo Krante, Ganoje, Gvinėjoje, Liberijoje, Toge), Prancūzijos Gvianoje, Papua Naujojoje Gvinėjoje ir Australijoje.

Pietryčių Azijos šalyse ši liga aprašoma daug rečiau, o pavieniai atvejai užfiksuoti Kinijoje. Burulio opa užregistruota 27 pasaulio šalyse, daugiausia drėgnose pelkėtose vietovėse su stovinčiu vandeniu. Remiantis Ganos nacionalinės sveikatos tarnybos duomenimis, Burulio opos paplitimas šioje šalyje yra 3,2 atvejo 1000 gyventojų, o kai kuriose Dramblio Kaulo Kranto kaimo vietovėse šia liga serga 16 % gyventojų. Pasak PSO ekspertų, Burulio opa yra trečia pagal dažnumą mikobakteriozė po raupsų ir tuberkuliozės.

Burulio opos priežastys

Burulio opos opinių odos pažeidimų etiologinis veiksnys yra Mycobacterium ulcerans. Mycobacterium ulcerans yra rūgštims atspari mikobakterija, kuri auga Lowenstein-Jensen terpėje 30–32 °C temperatūroje, esant sumažintam deguonies parcialiniam slėgiui, 6–8 savaites.

Skirtingai nuo kitų mikobakterijų, Mycobacterium ulcerans gamina toksiną, kuris pagal savo cheminę struktūrą yra makrolidų darinys, vadinamas mikolaktonu. Toksinas pasižymi afinitetu riebalų ląstelėms, citotoksiniu poveikiu, skatinančiu nekrozinių procesų vystymąsi, ir imunosupresiniu poveikiu, nes nekrozinėje ligos fazėje sumažėja odos mėginių jautrumas. Skirtingai nuo kitų mikobakterijų, kurios yra fakultatyvūs tarpląsteliniai parazitai ir yra fagocitų viduje, Mycobacterium ulcerans sudaro tarpląstelines kolonijas.

Kaip ir kitų žmogaus mikobakterijų atveju, šios ligos patogenezės mechanizmai yra glaudžiai susiję su konkretaus organizmo imuninio atsako ypatybėmis, sąlyčio su infekcijos šaltiniu trukme ir daugybe endogeninių bei egzogeninių veiksnių. Skiriamasis M. ulcerans bruožas yra gebėjimas gaminti toksiną mikolaktoną, kuris paaiškina giluminį opinių pažeidimų pobūdį. Patogeno patekimo taškai dažniausiai yra banalūs odos pažeidimai (įbrėžimai, nubrozdinimai, įdrėskimai, vabzdžių įkandimai, sutraiškyti audiniai ir kt.), t. y. tai, kas paprastai vadinama mikrotrauma. Matyt, svarbios ir tokios sunkinančios ligos kaip maliarija, helmintozė, vitaminų trūkumas, narkomanija ir kt. Burulio opos atsiradimui ir sunkiai eigai jautriausi yra vaikai ir paaugliai iki 15 metų, kiek rečiau – suaugusieji ir pagyvenę žmonės.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Burulio opos simptomai

Burulio opos simptomai dažniausiai prasideda nuo tankio, liečiant neskausmingo, poūmio uždegiminio infiltrato (gumbelio, papulės) atsiradimo, dažniausiai ankstesnės odos traumos vietoje, dažniausiai blauzdų, šlaunų, dilbių srityje, rečiau kitose kūno vietose. Bręsdamas per centrinio suminkštėjimo stadiją, gumburėlis virsta neskausminga opa, kuri daugeliu atvejų atsiranda be gydymo. Daug rečiau (10 %) gumburėlis suyra neatsivėręs po jais esančių audinių kryptimi, iki kaulų pažeidimo ir osteomielito išsivystymo. Labai tipiški Burulio opos simptomai yra ryškesnė odos hiperpigmentacija apčiuopiamo infiltrato srityje, kurią sukelia ne tiek vietinis melanogenezės funkcijos sutrikimas, kiek stagnuojantis-cianotiškas atspalvis ir iš dalies hemosiderozės išsivystymas. Infiltrato susidarymo stadijoje bendrų simptomų paprastai nebūna, pacientai gali jausti tik tempimo jausmą pažeistoje vietoje.

Per savaitę ar dvi (rečiau anksčiau) dėl centrinio suminkštėjimo, irimo ir pažeidimo atsivėrimo susidaro viena, kartais kelios opos, kurių tipiški požymiai yra pastebimas gylis iki pat poodinio riebalinio audinio, nelygus dugnas, padengtas dvokiančio pūlingo-nekrotinio audinio masėmis, smarkiai išblukę kraštai ir sutankinimas opos apačioje. Regioninių limfmazgių reakcija, ypač periadenito ir limfangito reiškiniai, yra labai reti ir pasireiškia tik esant antrinės pūlingos floros sluoksniui.

Burulio opos vystymosi dinamikai būdingas periferinis augimas, o kartais ir migracinis pobūdis. Kadangi opos defektas linkęs randėti vienoje pusėje, jis toliau vystosi kita kryptimi. Kartais dėl inokuliacijos šalia pagrindinės, „motininės“, opos gali susidaryti maži, „dukteriniai“ pažeidimai, kurių eiga tampa lėtesnė, jie dažnai jungiasi paviršiuje arba gylyje, sudarydami fistulines kanalus ir tiltelius.

Daugeliu atvejų šis procesas trunka nuo 2 mėnesių iki šešių mėnesių ar ilgiau ir kartais, net ir be gydymo, baigiasi visišku opinių defektų randėjimu ir giliu audinių pažeidimu su šiurkščiais, susitraukiančiais ir deformuojančiais randais, vėliau ribojančiais pažeistos galūnės judesių diapazoną.

Burulio opos diagnozė

Burulio opos diagnozė daugeliu atvejų pagrįsta tipišku klinikiniu vaizdu.

Laboratorinė Burulio opos diagnostika atliekama mikroskopiškai (Ziehl-Neelsen dažymas), bakteriologiškai ir PGR metodu. Tyrimo medžiaga yra nekrotinis audinys. Grynos kultūros išskyrimas atliekamas tiesiogiai sėjant tiriamąją medžiagą į Lowenstein-Jensen terpę arba preliminariai užkrečiant peles į letenų pagalvėles arba po oda į uodegą, o vėliau perkeliant uždegimo pažeistus audinius į Lowenstein-Jensen terpę. Išaugusios kolonijos nuo kitų tipų mikobakterijų identifikuojamos pagal nesugebėjimą augti 37 °C temperatūroje, katalazės ir ureazės nebuvimą, nesugebėjimą redukuoti nitratų, atsparumą izoniazidui, PAS ir etambutoliui. Identifikuojant būtina atsižvelgti į skirtumus, pastebėtus tarp Mycobacterium ulcerans, išskirtų iš skirtingų geografinių šaltinių. PGR identifikavimas gali būti atliekamas tiek tiesiogiai iš klinikinės medžiagos, tiek iš išaugintos kultūros.

Burulio opos diferencinė diagnozė tropinėmis sąlygomis yra būtina esant tropinei opai, leišmaniozei, odos tuberkuliozei, nomai ir kitiems opiniams procesams.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Burulio opos gydymas

Burulio opos gydymas infiltracijos stadijoje prieš išopėjimą susideda iš antibiotikų, pirmiausia rifampicino, skyrimo, nes jie veiksmingiausi prieš visas mikobakteriozes. Susiformavus opai, pasirinkimo metodas yra chirurginis defektų pašalinimas, vėliau galima atlikti plastinę chirurgiją. Išoriškai ant opų defektų tvarsčių pavidalu tepami įvairūs dezinfekavimo ir valymo preparatai. Atliekamas nekrozinių pažeidimų pašalinimas; pažengusiais atvejais gali prireikti pažeistos galūnės amputacijos. Kuo anksčiau pradedamas Burulio opos gydymas, tuo greičiau atsiranda randai ir mažiau negalią sukeliančių pasekmių.

Kaip išvengti Burulio opos?

Specifinės Burulio opos profilaktikos nėra. Tačiau manoma, kad pakartotinė BCG vakcinacija gali suteikti 30–40 % apsauginį poveikį. Pagrindinėse endeminėse šalyse, PSO globojant, gyventojams įgyvendinamos specialios švietimo programos, kuriomis siekiama pašalinti aplinkos veiksnius, didinančius Burulio opos užsikrėtimo riziką.