Ultragarsinė Doplerio inkstų ultragarsinė tomografija

Ultragarsinis Doplerinis tyrimas yra svarbus inkstų ultragarso papildymas. Ultragarsinio Doplerinio tyrimo pagalba galima nustatyti inkstų arterijos stenozę, todėl gydytojams nebereikia griebtis miglotos „inkstų kraujagyslių atrofijos“ diagnozės. Doplerinis tyrimas gali aptikti patologines būkles dar prieš joms atsirandant struktūrinių audinių pokyčių.

Inkstų alograftus galima aiškiai vizualizuoti ultragarsu, kai jie yra klubakaulio duobėje. Transplantato atmetimas gali būti nustatytas ankstyvoje stadijoje. Be to, tiksliai identifikuojamos transplantato arterijos ir venos. Ultragarsinė doplerografija gali pakeisti beveik visus radionuklidinius ir angiografinius tyrimus vertinant persodintą inkstą.

Ultragarsinė doplerografija taip pat atlieka svarbų vaidmenį urologiniuose ir androloginiuose tyrimuose. Dėl savo greičio ji atliekama diferencinėje diagnozuojant ūmines kapšelio ligas ir palengvina teisingą sprendimą dėl chirurginio ar konservatyvaus gydymo. Ultragarsinė doplerografija taip pat suteikia svarbios etiologinės informacijos vertinant erekcijos disfunkciją. Šis metodas vis labiau pakeičia invazines diagnostines procedūras.

Situacijos, kai nurodoma ultragarsinė doplerografija:

• Hipertenzija jaunesniems nei 30 metų žmonėms
• Skirtumas tarp dešiniojo ir kairiojo inkstų dydžių yra didesnis nei 1,5 cm
• Diastolinis kraujospūdis virš 105 mmHg, nepaisant antihipertenzinio gydymo trimis vaistais, ypač esant sunkiai generalizuotai aterosklerozei
• Padidėjęs kreatinino kiekis gydant AKF inhibitoriais arba AT-1 receptorių antagonistais

Indikacijos inkstų arterijų ultragarsinei doplerografijai

Ultragarsinė doplerografija nurodoma tik tada, kai klinikiniai duomenys leidžia įtarti renovaskulinę hipertenziją. Nėra prasmės tirti kiekvieno paciento, sergančio arterine hipertenzija, nes tai sukels nepagrįstą klaidingai teigiamų rezultatų skaičių.

Inkstų tyrimas: technika ir normali ultragarsinė anatomija

Pacientas tiriamas tuščiu skrandžiu. Kadangi inkstų arterijos paprastai praeina dideliame gylyje, naudojamas žemo dažnio zondas, kurio dažnis yra nuo 2,0 iki 3,5 MHz.

Jutiklio anatomija ir vieta

Dešinė inksto arterija atsiranda iš aortos 10 valandos padėtyje (skerspjūvyje), prasidedanti šiek tiek žemiau viršutinės mezenterinės arterijos pradžios. Ji eina atgal ir praeina už apatinės tuščiosios venos iki dešiniojo inksto kaulo. Kairioji inksto arterija atsiranda iš aortos maždaug 4 valandos padėtyje, paprastai tame pačiame lygyje kaip ir dešinioji. Ją galima sekti apie 3 cm nuo aortos link kaulo. Kairiosios inksto arterijos vizualizavimas paprastai yra sunkesnis nei dešiniosios, nes ją dažniau užstoja dujos plonosios žarnos kilpose.

Kampu pakoreguoti greičio matavimai atliekami 5 taškuose išilgai pagrindinių inkstų arterijų. Normalus didžiausias greitis svyruoja nuo 50 iki 160 cm/s.

Papildomos inkstų arterijos yra 20 % pacientų. Kad jų nepastebėtų, aortą reikia skenuoti kaukolės ir uodegos kryptimis nuo pagrindinių inkstų arterijų pradžios.

Inkstų arterijas galima vizualizuoti įstrižame vainikiniame išilginiame pjūvyje, daviklį pastatant išilgai dešiniosios vidurinės raktikaulio linijos arba skersinėje padėtyje, skenuojant pilvo ertmę.

Geriausi vaizdai gaunami daviklį pastačius viduryje tarp xiphoidinės ataugos ir bambos. Jei aortos vizualizavimą trukdo žarnyne esančios dujos, daviklį reikia perkelti aukščiau, iki subxiphoidinės ataugos, ir pakreipti jį žemyn arba skenuoti labiau uodegos lygyje ir pakreipti daviklį aukštyn. Geriausias akustinis langas parenkamas atsižvelgiant į dujų vietą tyrimo metu.

Normalus inkstų ultragarsinis vaizdas

Nagrinėjant dešiniojo inksto arterijos kilmę spalvotu režimu, vingiuotose kraujagyslėse dažnai matoma spalvų inversijos zona. Santykinai tamsūs atspalviai padeda atskirti šį normalų reiškinį nuo ryškaus spalvos pokyčio, kurį sukelia neryškus vaizdas dėl proksimalinės inksto arterijos stenozės.

Įstrižiniai vainikinės arterijos išilginiai vaizdai gaunami pacientui gulint ant kairiojo šono. Keitiklis išilgai išdėstytas palei vidurinę raktikaulio liniją. Jis pakreipiamas kampu, kol išilginiame pjūvyje pasirodo tuščioji vena. Jei dėl žarnyne esančių dujų sunku vizualizuoti, keitiklį reikia judinti ir pakreipti, kol bus pasirinktas tinkamas akustinis langas. Aorta vizualizuojama „už“ tuščiosios venos. Dešinė inkstų arterija eina iš aortos tiesiai link keitiklio. Kraujo tekėjimas keitiklio link sukelia reikšmingą Doplerio dažnių poslinkį ir aiškų Doplerio spektrą. Kairioji inkstų arterija, atsitraukianti nuo aortos, nukreipta priešinga kryptimi nei keitiklis. Ši plokštuma geriausiai tinka identifikuoti kelias inkstų arterijas.

Doplerio spektrai iš intrarenalinių tarpląstelinių arterijų

Inkstus geriausia vizualizuoti B režimu, pacientui gulint ant dešiniojo ir kairiojo šono. Daugumai pacientų juos taip pat galima vizualizuoti standartinėje gulimoje padėtyje. Gavus optimalų B režimo vaizdą, įjunkite spalvotą režimą ir dvipusį skenavimą ir paeiliui išmatuokite pasipriešinimo indekso vertes proksimaliniame, viduriniame ir distaliniame trijų tarpskiltelinių arterijų trečdaliuose. Sveikų asmenų pasipriešinimo indekso vertės šiek tiek skiriasi tarp vieno ir abiejų inkstų. Vidutinė vertė apskaičiuojama pagal kiekvieno inksto pasipriešinimo indeksus.

Sveikų asmenų pasipriešinimo indekso vertės priklauso nuo amžiaus ir matuojamo ploto. Pagrindinėje arterijoje jos yra didesnės inkstų angų srityje (0,65+0,17) nei distalinėse mažosiose arterijose, o mažiausios – tarpskiltelinėse arterijose (0,54±0,20). Palyginamus duomenis galima gauti tik tiriant vienodos eilės arterijas. Geriausia rinktis segmentines ir tarpskiltelines arterijas, nes šias kraujagysles lengva vizualizuoti inkstų geldelių ir parenchimos jungties srityje. Jos paprastai yra po jutikliu ir sukelia reikšmingą Doplerio dažnių poslinkį, todėl gaunami geros kokybės spalvoti ir spektriniai vaizdai.

Su amžiumi susiję inkstų arterijų pasipriešinimo indekso pokyčiai

Pasipriešinimo indekso vertės priklauso nuo amžiaus: kuo žmogus vyresnis, tuo jos didesnės. Vyresnio amžiaus pacientams kraujotaka labiau „pulsuoja“. Dėl intersticinės fibrozės padidėja inkstų kraujotakos pasipriešinimas, sumažėja koncentracijos funkcija.

Inkstų perfuziją įtakojantys veiksniai

Amžius nėra vienintelis veiksnys, turintis įtakos inkstų kraujagyslių pasipriešinimo indeksui. Lentelėje išvardyti intrarenaliniai ir ekstrarenaliniai veiksniai, į kuriuos reikia atsižvelgti interpretuojant pasipriešinimo indekso vertes. Šie veiksniai yra daug dažnesni persodintuose inkstuose nei natūraliuose inkstuose. Kai jie yra abiejose pusėse, jie neturi įtakos dešiniojo ir kairiojo inkstų pasipriešinimo indekso palyginimui diagnozuojant inkstų arterijos stenozę (RAS).

Padidėjimo priežastis	Atsparumo kraujotakai patofiziologija
Ūminis inkstų nepakankamumas	Inkstų patinimas dėl intersticinės edemos, kanalėlių-jukstaglomerulų atvirkštinis atsinaujinimas su mezangio susitraukimu ir aferentinių kraujagyslių susiaurėjimu
Inkstų dubens obstrukcija	Intersticinė edema dėl skysčio atgalinės filtracijos iš kanalėlių į intersticinį skystį
Ekstrarenalinė suspaudimas	Padidėjęs intersticinis slėgis dėl subkapsulinės hematomos ar kito darinio
Žemas diastolinis kraujospūdis	Varomosios jėgos trūkumas diastolėje (pvz., dėl sunkaus aortos vožtuvo nepakankamumo)
Bradikarija	Nepakankamas kraujo tekėjimas užsitęsusios diastolės pabaigoje
Intersticinis randėjimas	Mažų arterijų intersticinė fibrozė arba sklerozė, dėl kurios galinės arterijų šakos retėja ir padidėja pasipriešinimas kraujo tekėjimui
Ūminis atmetimas	Intersticinis atmetimas: transplantato padidėjimas dėl limfocitinės intersticinės infiltracijos Kraujagyslių atmetimas: padidėjęs pasipriešinimas dėl mažų intrarenalinių arterijų susiaurėjimo
Ciklosporino A toksinis poveikis	Ciklosporinas A turi vazokonstrikcinį poveikį aferentinėms kraujagyslėms.

Arterijos spindžio susiaurėjimas paprastai pagreitina kraujotaką. Mažesnė nei 50 % stenozė sukelia tik nedidelį pagreitį, greitis staigiai didėja tik didėjant jo laipsniui, o staigiai sumažėja, kai stenozė artėja prie 100 %. Dėl šio kraujotakos pagreitėjimo stenozės Doplerio ultragarsu koduojamos ryškiomis spalvomis. Didelės skiriamosios gebos skenavimas leidžia aptikti turbulenciją geltonai žalios mozaikos pavidalu, besitęsiančia distaliai nuo stenozės. Tačiau stenozės negalima diagnozuoti naudojant vien spalvų režimą. Įtartinose vietose turėtų būti gautas spektrinis vaizdas, pagal kurį būtų galima nustatyti kraujotakos greitį.

Patyręs specialistas (atlikęs daugiau nei 500 ultragarsinių inkstų arterijų doplerio sonografijų), naudodamas modernią įrangą, gali vizualizuoti 70–90 % inkstų arterijų. Papildomų inkstų arterijų vizualizavimas yra sunkesnė užduotis ir sėkmingas tik 20–50 % atvejų. Patyręs gydytojas gali atlikti išsamų tyrimą per 30–45 minutes.

Tipiniai ultragarsiniai didelio laipsnio inkstų arterijos stenozės požymiai yra didesnis nei 20 cm/s (šiame paveikslėlyje 438 cm/s) kraujotakos pagreitis ir postenozinė turbulencija pažeistos inkstų arterijos spindyje.

Inkstų arterijos stenozės diagnostiniai kriterijai:

• Didžiausias kraujotakos greitis > 200 cm/s (tiesioginis požymis).
• Skirtumas tarp dešiniojo ir kairiojo taškų pasipriešinimo indekso yra > 0,05 (netiesioginis ženklas) - inkstų arterijos stenozė inkstuose su mažu pasipriešinimo indeksu.
• Kiekvienos pusės pasipriešinimo indeksas yra mažesnis už amžių atitinkančią vertę – abipusė inkstų arterijos stenozė (netiesioginis požymis).
• Padidinkite laiką > 70 ms (matuojant 10 segmentinių arterijų).

Inkstų arterijos stenozės diagnostiniai kriterijai

Tiesioginis inkstų arterijos stenozės požymis yra padidėjęs kraujo tekėjimo greitis pagrindinėje inkstų arterijoje daugiau nei 200 cm/s. Netiesioginiai požymiai grindžiami tuo, kad kiekviena stenozė, viršijanti 70%, sukelia kraujo tekėjimo sutrikimus poststenoziniame kraujagyslės segmente (poststenoziniai pikai yra suapvalinti), o didžiausias kraujo tekėjimo greitis šiuo atveju yra tik 8 cm/s. Tai lemia pasipriešinimo indekso verčių sumažėjimą poststenoziniame segmente. Palyginus su priešingu inkstu, matyti normali banga vienoje iš dešiniųjų tarpskilčių arterijų.

Distaliai nuo stenozės galima išmatuoti padidėjusį akceleracijos laiką. Tai laikas nuo sistolinio akceleracijos pradžios iki tol, kol kreivė tampa plokščia. Šių netiesioginių stenozės požymių paieška leidžia geriau nustatyti inkstų arterijos stenozę net tais atvejais, kai inkstų arterijų negalima vizualizuoti dėl didelio dujų kiekio žarnyne.

Pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, didžiausias kraujotakos greitis gali labai skirtis priklausomai nuo širdies ciklo dėl sistolinio tūrio pokyčių kiekviename susitraukime. Nors spalvotų kraujotakos vaizdų kokybė abiejose pusėse buvo prasta dėl paciento nutukimo, akivaizdu, kad didžiausias kraujotakos greitis yra padidėjęs iki maždaug 395 cm/s dešinėje ir maždaug 410 cm/s kairėje inkstų arterijoje.

Persodintas inkstas – tyrimo metodas

Persodinto inksto tyrimo technika turėtų atsižvelgti į tai, kad transplantato arterija ir vena gali būti keistesnės formos nei vietinio inksto arterija ir vena dėl transplantato padėties ir chirurginių anastomozių konfigūracijos. Apžiūra paprastai yra lengvesnė nei su vietiniu inkstu, nes transplantatas yra arčiau odos. Šiuolaikinė įranga leidžia visiškai vizualizuoti daugiau nei 95 % visų transplantato arterijų.

Transplantato arterijos stenozė

Transplantatas yra funkcionuojantis vienišas inkstas, kuris gali patirti kompensacinę hipertrofiją. Kadangi inkstų kraujotaka labai priklauso nuo inkstų funkcijos, negalima nustatyti slenkstinio kraujotakos greičio lygio, pakankamo diagnozuoti inkstų arterijos stenozę, kaip natūraliems inkstams. Esant hipertrofuotam funkcionuojančiam transplantatui, kraujotakos greitis nestenozuotoje arterijoje gali būti didesnis nei 250 cm/s. Esant lėtinei persodinto inksto disfunkcijai ir jo dydžio sumažėjimui, regioninis kraujotakos greičio padidėjimas iki 250 cm/s gali rodyti reikšmingą inkstų arterijos stenozę, jei kraujotakos greitis likusiose pamatinės arterijos dalyse yra tik 50 cm/s.

Taigi, vietinis kraujotakos pagreitėjimas 2,5 karto, palyginti su prestenoziniu ar tolimu poststenoziniu laikotarpiu (pavyzdžiui, 260 cm/s, palyginti su 100 cm/s), yra pirmasis persodinto inksto arterijos stenozės požymis. Ultragarsinės doplerografijos jautrumas ir specifiškumas nustatant stenozes viršija 90 %. Skirtingai nuo natūralių inkstų, transplantacijos atveju nėra netiesioginių stenozės požymių, nes dešiniojo ir kairiojo inkstų negalima palyginti tarpusavyje, o kraujotakos pasipriešinimas priklauso nuo daugelio kitų veiksnių.

Venų transplantato trombozė

Visiška transplantato venos trombozė atpažįstama pagal nesugebėjimą aptikti venų hilum srityje ir pagal patognomoninį dvikryptį kraujo tekėjimą intrarenalinėse arterijose.

Šis modelis yra maksimalaus pasipriešinimo kraujotakai padidėjimo, kurį sukelia visiška inkstų venų trombozė, rezultatas. Kraujas, tekantis inkstų arterijomis sistolės metu, diastolės metu apsiverčia. Kraujotaka inkstų arterijomis sumažėja iki nulio, o vidutinis kraujotakos greitis per vieną širdies ciklą taip pat lygus nuliui. Tai reiškia, kad Doplerio spektre plotai virš pagrindo sistolinės kraujotakos periodais yra lygūs diastolinės atvirkštinės kraujotakos plotams žemiau pagrindo. Šis modelis yra toks specifinis transplantato venų trombozei, kad jo vizualizavimui reikalinga neatidėliotina chirurginė intervencija be jokių papildomų tyrimų.

Arterioveninės fistulės transplantuotuose inkstuose

Dažniausiai jas sukelia biopsijos. Spalvotos Doplerio sonografijos metu fistulė atrodo kaip nespecifinis raudonos ir mėlynos spalvos mozaikinis raštas. Diagnozė patvirtinama, jei maitinančiose arterijose nustatomas pasipriešinimo sumažėjimas padidėjus diastoliniam kraujo tekėjimui, o drenuojančiose venose aptinkamas pulsuojantis padidėjusio kraujo tekėjimo modelis. Pacientams, sergantiems didele fistule, atliekant pakartotinę biopsiją, yra didelė hemoraginių komplikacijų rizika.

Transplanto atmetimas

Doplerinis ultragarsas yra ypač svarbus nustatant ankstyvus inkstų transplantato atmetimo požymius. Padidėjęs kraujotakos pasipriešinimas yra ankstyvas atmetimo požymis, beveik dviem dienomis ankstesnis nei inkstų funkcijos sutrikimas (kreatinino lygis). Padidėjęs pasipriešinimas nėra specifinis požymis, nes įvairūs intrarenaliniai ir ekstrarenaliniai veiksniai gali padidinti transplantuoto inksto pasipriešinimo indeksą ir pulsacijos indeksą.

Vienkartinis padidėjusio atsparumo indekso nustatymas nenurodo, ar tai susiję su ūminiu postischeminiu inkstų nepakankamumu, ar transplantato atmetimu. Padidėjusio atsparumo indekso nustatymas per keletą tyrimų (kas 3-4 dienas) yra patikimesnis atmetimo rodiklis nei vienkartinis jo vertės pokytis. Kadangi beveik visi tyrimai parodė maždaug tokią pačią atsparumo indekso ir pulsavimo indekso diagnostinę vertę, kasdienis pulsavimo indekso padidėjimas yra geresnis atmetimo kriterijus nei atsparumo indeksas, nes pulsavimo indeksas pacientams, kurių diastolinė kraujotaka yra pastovi ir lygi nuliui, geriau atspindi nedidelius sistolinio kraujotakos pokyčius nei atsparumo indeksas.

Jei pulsacijos indeksas padidėja, patartina atlikti transplantacijos biopsiją. Biopsija leidžia anksčiau patvirtinti transplantato atmetimą ir pradėti gydymą.

Jei padidėjęs pulsacijos indeksas nesumažėja reaguojant į gydymą, terapija gali būti nepakankama. Tokiais atvejais rekomenduojama pakartoti biopsiją, kad būtų galima įvertinti tolesnės imunosupresijos poreikį.