Ultragarsiniai akių ligų požymiai

Normalūs hemodinaminiai parametrai naudojami palyginimui su panašiais parametrais pacientams, sergantiems įvairiomis kraujagyslių, uždegiminėmis, navikinėmis ir kitomis regos organo ligomis, tiek esamoje, tiek naujai susiformavusioje kraujagyslių lovoje.

Didžiausias Doplerio metodų informacijos kiekis buvo atskleistas šiuose patologiniuose procesuose:

• priekinė išeminė optinė neuropatija;
• hemodinamiškai reikšminga vidinės miego arterijos stenozė arba užsikimšimas, sukeliantis kraujo tekėjimo krypties pasikeitimą oftalmologinės arterijos baseine;
• centrinės tinklainės arterijos spazmas arba užsikimšimas;
• centrinės tinklainės venos, viršutinės oftalmologinės venos ir kaverninės sinuso trombozė;
• priešlaikinio naujagimio retinopatija;
• pseudotumoriniai akies dugno ir orbitos pažeidimai;
• akies, jos priedų ir orbitos navikai;
• tinklainės atsiskyrimas stiklakūnio skaidulinių pokyčių ir diabetinės angioretinopatijos proliferacinės stadijos fone;
• oftalmologinės arterijos aneurizma ir orbitos varikozinės venos;
• miego arterijos-kaverninė anastomozė.

Ekstraorbitalinės kraujagyslių ligos, tokios kaip kraujagyslių aterosklerozė ir hipertenzija, dėl kurių padidėja kraujagyslių sienelės standumas, lemia Dopleriogramos sistolinės smailės išlyginimą ir apvalėjimą, jos nuokrypį, papildomos sistolės smailės atsiradimą ir ryškų spektrinį išplėtimą.

Kai ICA užsikemša kakle (jei ji neuždaro oftalmologinės arterijos angos), per oftalmologinę arteriją registruojama retrogradinė kraujotaka; ji tampa savotišku tiltu, per kurį realizuojamas kolateralinės kraujotakos kelias į smegenis.

Esant vidinės miego arterijos stenozei, pažeistoje pusėje sumažėja linijinis kraujotakos greitis (LBFV) tiek akių arterijoje, tiek jos šakose. Sergant glaukoma ir padidėjus akispūdžiui, padidėja periferinių kraujagyslių pasipriešinimas PCA ir centrinės tinklainės arterijos baseine, o akių arterijoje gali sumažėti greičiai. Centrinės tinklainės arterijos ir PCA greičių sumažėjimas pasireiškia diabetinės angioretinopatijos proliferacinės stadijos metu. Sunkus retrobulbarinio audinio edema ir ekstraokulinių raumenų sustorėjimas sergant autoimunine oftalmopatija gali apsunkinti veninio kraujo nutekėjimą iš akiduobės, o LBFV ICA tampa mažesnis už normą. Daugelis patologinių būklių, išsivystančių tiesiogiai akį aprūpinančiose kraujagyslėse, laiku negydomos, greitai sukelia regėjimo praradimą, todėl ankstyva jų diagnozė yra labai svarbi. Šiai grupei priklauso centrinės tinklainės arterijos spazmas ar užsikimšimas, centrinės tinklainės venos trombozė ir priekinė išeminė regos nervo neuropatija. Pastaruoju atveju, pirmąją ligos dieną stebimas kraujagyslių struktūros aplink regos nervo galvutę išsekimas arba nebuvimas dėl staigaus greičio indeksų sumažėjimo regos nervo galvoje. Bandymai užregistruoti jose kraujagyslių struktūrą ne visada sėkmingi. Gydymo metu, paprastai per pirmąją savaitę, šių arterijų baseine įvyksta reperfuzija, kurios metu atsistato kraujotaka.

Centrinės tinklainės arterijos spazmas arba užsikimšimas pasireiškia tuo, kad šio indo disko ir retrobulbarinės regos nervo dalies srityje nėra dažymo, tinklainė peripapiliarinėje srityje yra edema. Jei išlaikomas dalinis arterijos praeinamumas, spektrograma tampa mažos amplitudės dėl BFV sumažėjimo.

Centrinės tinklainės venos trombozė sukelia reikšmingą akispūdžio hemodinamikos pokytį. Kraujotaka venoje neregistruojama arba pastebimas reikšmingas jos greičio sumažėjimas. Tinklainės veninės lovos perpildymas krauju padidina kraujagyslių pasipriešinimą centrinės tinklainės arterijos baseine, diastolinė kraujotakos dedamoji arterijoje yra silpna arba jos nėra, kompensuojamai sumažėja kraujotakos greitis akių arterijoje pažeistoje pusėje. Hemodinaminius pokyčius lydi būdingas B režimo vaizdas: išsikiša edematinis regos nervo diskas ir geltonosios dėmės zona, sustorėja vidinės akies membranos.

Kaverninio sinuso trombozė, kartais kartu su viršutinės oftalmologinės venos tromboze, padidina šios venos skersmenį; kartografavimo metu ji nedažoma; jei joje nėra kraujotakos, LSC neregistruojama. Esant dalies viršutinės oftalmologinės venos praeinamumui, kraujotaka gali būti nukreipta į veido venas, išsaugomas veninis spektro tipas. B režimu pastebima retrobulbarinio riebalinio audinio edema, tarpvietės erdvės išsiplėtimas orbitoje ir edematinio regos nervo disko iškilimas.

Susiformavus miego arterijos-kaverninei fistulei (MMF), atsiranda ryškių hemodinaminių pokyčių akyje ir akiduobėje. Atsižvelgiant į tai, kad maždaug 25–30 % pacientų nėra klasikinės šios ligos triados (egzoftalmos, akies obuolio pulsacijos ir pūtimo triukšmo smilkinyje ir akiduobėje pažeistoje pusėje), teisinga diagnozė šioje pacientų grupėje pirmiausia nustatoma ultragarsiniu oftalmologiniu tyrimu, naudojant Doplerio techniką. Lyginant su klinikine MMF triada, galima nustatyti klasikinę šios ligos „ultragarso triadą“:

• viršutinės oftalmologinės venos išsiplėtimas, kartais labai reikšmingas, kuris B režimu matomas gana dideliame plote kaip papildoma išlenkta anekiuota vamzdinė struktūra;
• retrogradinė kraujotaka viršutinėje oftalmologinėje venoje kartografavimo režimu (spalva keičiasi nuo mėlynos iki raudonai oranžinės-geltonos spalvos atspalvių);
• viršutinės oftalmologinės venos veninės kraujotakos arterializacija (didėja tiesiniai greičiai, kraujotakos kryptis retrogradinė, Doplerogramoje susidaro aštrūs sistoliniai pikai).

Arterinio kraujo prisipildymas orbitos veninėje lovoje veikia tinklainės kraujagyslių ir gyslainės sluoksnio hemodinamiką: sutrikus veniniam kraujo nutekėjimui iš akies struktūrų, žymiai padidėja periferinis pasipriešinimas centrinės tinklainės arterijos baseine ir, mažesniu mastu, PCA. Centrinėje tinklainės arterijoje diastolinis greitis, registruojant trifazę doplerografiją, gali sumažėti iki atvirkštinių srautų atsiradimo; PCA RI artėja prie vieneto. B režimas rodo retrobulbarinio audinio, regos nervo disko, akies vidinių membranų edemą ir perineurinės erdvės išsiplėtimą orbitoje.

Doplerografija turi diferencinį diagnostinį pobūdį, kai vaikams, sergantiems priešlaikinio retinopatijos randinėmis stadijomis, nustatoma veikianti stiklakūnio arterija, esant ryškiems stiklakūnio neskaidrumams ir atsiskyrusios tinklainės bei kraujagyslių membranų skaidulinėms sruogoms.

Kadangi piltuvėlio formos tinklainės atšokimą gali imituoti V formos membraninės stiklakūnio struktūros, norint tai patvirtinti, būtina aptikti tinklainės kraujagyslę šioje struktūroje. Tai lengviau padaryti šalia vietos, kur tinklainė prisitvirtina prie regos nervo galvos. Signalai kartografavimo metu gali būti silpnai išreikšti, atsekami ant atskirų tinklainės fragmentų, kai didelė centrinės tinklainės arterijos šaka patenka į skenavimo sritį. Atšokimas tinklainės kraujagyslėse yra mažos amplitudės, greičiai mažesni nei centrinėje tinklainės arterijoje, kartais – 2 kartus.

Burbulo formos atsiskyrusio gyslainės projekcijoje gerai užfiksuojama arterinė kraujotaka, greičiai viršija tinklainės kraujagyslių greičius, o dauguma „burbulų“ nusidažo kartografavimo metu.

Vaikams, sergantiems neišnešiotų naujagimių retinopatija, dažnai aptinkamas šiurkštus arba neryškiai apibrėžtas virkštelė, kurios vienas kraštas pritvirtintas regos nervo galvutės srityje, o kitas – lęšiuko užpakalinės kapsulės ir retrolentinio fibrovaskulinio audinio srityje, kas tokiems vaikams yra gana dažnas reiškinys. Tokiu ultragarsiniu vaizdu susidaro T formos tinklainės atšokimo įspūdis. Tačiau žemėlapio sudarymo režimas leidžia virkštelės projekcijoje matyti paprastai aiškiai apibrėžtą arterinį kraujotaką, kurios greičio charakteristikos dažnai būna daug didesnės nei tinklainės kraujagyslėse, kraujotakos signalai yra aiškesni.

Spalvoto dvipusio skenavimo metodas yra ypač svarbus tiriant pacientus, kuriems įtariama oftalmologinė onkologija. Vaikų onkologijos klinikoje neovaskulinės guolio aptikimas ir įvertinimas leidžia diferencijuoti retinoblastomos, naviko pavidalo kieto eksudato sankaupų subretinalinėje erdvėje ir tinklainės sluoksniuose, sergant Coats liga, ir fibrovaskulinių darinių stiklakūnyje, esant neišnešiotų naujagimių retinopatijos randinėms stadijoms, diagnostiką.

Absoliuti dauguma vaikų akies piktybinių navikų yra retinoblastoma. Spalvotas dvipusis skenavimas leidžia aptikti naviko kraujagysles pažeidime net ir esant didelėms petrifikacijos sritims.

Priešlaikinio naujagimio retinopatijos randinėse stadijose besivystančios fibrovaskulinės struktūros sukuria akustinį „pliusinio audinio“ efektą, tačiau, skirtingai nei retinoblastomos atveju, signalai iš kraujotakos per mažus indus jos projekcijoje yra gana silpni, o kraujotaką sunku užregistruoti dėl mažo greičio.

Kietų eksudatų sankaupos vaikų, sergančių Coats liga, akies dugne yra praktiškai identiškos retinoblastomai, nustatytai B režimo ultragarsu. Teisinga diagnozė nustatoma derinant sonografinius kriterijus, iš kurių vienas yra pažeidimų avaskuliarumas ir tik tinklainės kraujagyslės registravimas darinio paviršiuje, kurio kraujotakos signalai dažniausiai yra nestabilūs, dėl ko kraujotakos užregistruoti negalima.

Suaugusiesiems svarbiausia užduotis yra diferencijuoti gyslainės melanomą, kuri sudaro iki 80% visų piktybinių akies navikų, nuo pseudotumoro fazės, kai yra centrinė involiucinė tinklainės distrofija, subretinalinės ir subchoroidinės kraujavimai, metastazės ir gyslainės hemangioma. Sėkmingai atlikti šią užduotį leidžia sonografinių požymių, įskaitant doplerografinius, derinys.

Gyslainės melanomoms būdingas daugiausia arterinio tinklo išsivystymas pažeidime, darinio periferijoje aiškiai išsiskiria vienas ar keli maitinamieji indai, vaskuliarizacijos laipsnis svyruoja nuo menko iki labai ryškaus. Naujai susiformavusių arterijų pasiskirstymas navike skirtingiems pacientams taip pat kinta. Dėl netobulos neoplastinės angiogenezės trūksta kai kurių kraujagyslės sienelės komponentų, todėl doplerografijose matomi kai kurių kraujotakos parametrų nukrypimai nuo normos.

Kalbant apie kraujagyslių charakteristikas, gyslainės metastazės, kurios yra antras pagal dažnumą piktybinis akies vidinis navikas suaugusiesiems, yra panašios į melanomas, o diagnozė nustatoma remiantis ultragarso kriterijų deriniu. Didelė maitinamoji arterinė kraujagyslė metastazavusiame navike nustatoma daug rečiau, vaskuliarizacijos laipsnis paprastai būna vidutinis, vyrauja difuzinis, daugiacentris augimo modelis.

Laikui bėgant, gyslainės hemangiomos įgyja išsivysčiusį kraujagyslių tinklą, turintį arterioveninio šuntavimo požymių angio lovoje ir didelį echogeniškumą B režimu.

Auglio formos išsikišę židiniai ant dugno, atsirandantys dėl subretinalinių ir subchoroidinių kraujavimų, centrinės involiucinės tinklainės distrofijos pseudotumorinės fazės ir kt., žemėlapio režimu yra avaskuliariai, o tai kartu su kitais parametrais leidžia atlikti diferencinę diagnostiką onkologijos klinikoje.

Tiksliai diagnozavus akispūdį, Doplerio charakteristikos (neovaskuliarizacijos laipsnis ir pobūdis, hemodinaminiai parametrai naviko kraujagyslėse) yra svarbus organus tausojančio gydymo sėkmės kriterijus. Kartu su naviko tūrio sumažėjimu, teigiami kriterijai yra kraujagyslių sluoksnio nykimas jame, LSC sumažėjimas, naviko baseino atsparumo padidėjimas, kuris buvo įvertintas kaip kraujagyslių obstrukcija dėl po spindulinės terapijos sukeltų nekrozinių pakitimų pažeidime, polichemoterapijos, lazerio sunaikinimo ir kt. poveikis.

CDS padeda diferencinėje diagnostikoje diagnozuoti akies orbitos ir jos priedų erdvę užimančius pažeidimus, nes daugelį patologinių būklių, tokių kaip ašarų tekėjimo uždegimas, uždegiminė granuloma, hematoma ir kt., sunku atskirti nuo neoplastinio proceso B režimu. Tuo pačiu metu naviko vaskuliarizacijos pobūdis padeda nustatyti jų rūšį. Taigi, neurogeniniai navikai – glioma ir meningioma – turi skirtingą kraujo tiekimo laipsnį (meningiomos atveju kraujagyslių tinklas yra gerai išvystytas). Mažose limfosarkomose, lokalizuotose vokų junginėje – akies obuolyje, kraujagyslės yra pavienės, matomos židinių paviršiuje. Kai kuriais atvejais suaugusiesiems, esant hemangiomoms, esančioms retrobulbariškai, kavernų fone, taip pat užfiksuojami keli signalai. Tuo pačiu metu vaikams mišrios hemangiomos vokų srityje ir rabdomiosarkomos turi gerai išvystytą kraujagyslių tinklą.

Taigi, šiuo metu tam tikras akies, jos priedų ir orbitos patologinių būklių spektras reikalauja privalomai naudoti visą Doplerio technikos arsenalą savalaikei ir teisingai diagnostikai, nuo kurios dažnai priklauso ne tik paciento, turinčio išsaugotą regėjimą, gyvenimo kokybė, bet ir pati gyvybė. Kai kuriais atvejais doplerografija kartu su B skenavimu padeda išvengti brangesnių, kartais invazinių intervencijų, tokių kaip rentgeno angiografija ir KT, MRT, o kai kuriomis ligomis jas lenkia informacijos turiniu.