Periferinių arterijų ligos ultragarsiniai požymiai

Spalvota dupleksinė sonografija periferinių arterijų ligų diagnostikoje

Periferinių arterijų okliuzinė liga (PAOL)

Periferinių arterijų okliuzinė liga, kurią sukelia aterosklerozė, yra dažniausia galūnių arterijų liga (95 %). Spalvota dupleksinė sonografija gali būti naudojama pacientų, kuriems kliniškai įtariama periferinių arterijų okliuzinė liga, atrankai ir kontrolei po chirurginio gydymo. Apie 10 % gyventojų turi periferinės kraujotakos sutrikimų, iš kurių 10 % paveikė viršutinės galūnės arterijas, o 90 % – apatinės galūnės (35 % – dubens, 55 % – kojos) arterijas. Dažni yra kelių lygių ir abiejų lygių pažeidimai. Ankstyviausias kliniškai paslėptos aterosklerozės ultragarsinis požymis yra intimos ir medialinės sluoksnių sustorėjimas. Okliuzinė liga taip pat pasireiškia sienelių pokyčiais B režimu (spindžio susiaurėjimas, minkštos arba kietos plokštelės) ir turbulencija bei kraujotakos pokyčiais spalvų režimu. Pagrindinės stenozės kiekybinio įvertinimo priemonės yra spektrinė analizė ir didžiausio sistolinio greičio santykio nustatymas.

Lėtinės okliuzinės periferinių arterijų ligos stadijos

• I stadija: stenozė arba užsikimšimas be klinikinių simptomų
• IIa stadija: protarpinis šlubavimas, neskausmingas atstumas virš 200 m
• IIb stadija: protarpinis šlubavimas, neskausmingas nueinamas atstumas mažesnis nei 200 m
• III etapas: skausmas ramybės būsenoje
• IVa stadija: išemija su trofiniais sutrikimais ir nekroze
• IV b stadija: išemija, gangrena

Leriche sindromas

Specifinė periferinių arterijų okliuzinės ligos forma yra Leriche sindromas, kuris yra lėtinė trombozė.Aortos bifurkacija su abipusiu šlaunikaulio pulsacijos nebuvimu. Siekiant kompensuoti užsikimšimą, išsivysto platus kolateralinis tinklas, kuris paprastai atsitiktinai aptinkamas pacientams, vertinamiems dėl protarpinio šlubavimo ar erekcijos disfunkcijos. Atkreipkite dėmesį, kad periferinio pasipriešinimo sumažėjimas sukelia dvifazes bangas apatinėje epigastrinėje arterijoje, kuri tarnauja kaip kolateralinė arterija.

Tikrosios aneurizmos, pseudoaneurizmos, disekuojančios aneurizmos

Svarbiausi aneurizmos diagnozės aspektai yra pažeidimo masto nustatymas, perfuzuoto spindžio įvertinimas (trombai yra galimi emolito šaltiniai) ir kraujagyslės sienelės disekcijos nustatymas. Tikroji aneurizma yra visų kraujagyslės sienelės sluoksnių išsiplėtimas. Ji dažniausiai pasireiškia pakinklio arterijoje ir gali būti viena arba daugybinė.

Netikra aneurizma arba pseudoaneurizma dažnai atsiranda jatrogeniškai arterijos punkcijos metu, šiuo atveju – išorinės klubakaulio arterijos distaliniame segmente. Ji taip pat gali išsivystyti siūlių vietose po kraujagyslių operacijos. Pagrindinės pseudoaneurizmų komplikacijos yra gretimų nervų plyšimai ir suspaudimas. Aneurizminiame darinyje yra perivaskulinė hematoma, susisiekianti su kraujagyslės spindžiu. Spalvota dupleksinė sonografija paprastai atskleidžia vienodą abipusę kraujotaką aneurizmos kaklelyje. Kaip gydymo formą, specialistas gali sukelti perfuzuotos hematomos trombozę suspaudimu, kontroliuojamu spalvota dupleksine sonografija. Kontraindikacijos yra aneurizmos palei bambos raištį, aneurizmos, didesnės nei 7 cm skersmens, ir galūnės išemija. Panašius rezultatus galima gauti ir atliekant kraujagyslių suspaudimą naudojant pneumatinę įrangą („FempStop“). Spontaninės pseudoaneurizmų trombozės dažnis yra maždaug 30–58 %.

Arterioveninės malformacijos (AVM)

AVM gali būti įgimtos arba įgytos, pavyzdžiui, dėl punkcijos (arterioveninė fistulė) arba kraujagyslės traumos (0,7 % širdies kateterizacijų). AVM yra nenormalus ryšys tarp aukšto slėgio arterinės sistemos ir žemo slėgio veninės sistemos. Dėl to arterijoje, tiek proksimaliai, tiek distaliai nuo fistulės, taip pat ir jos veninėje pusėje, atsiranda būdingų kraujotakos sutrikimų ir spektrinių pokyčių. Sumažėjus periferiniam pasipriešinimui dėl kraujo šuntavimo, spektras tampa dvifazis proksimaliai nuo fistulės ir trifazis toliau. Arterinis kraujo pritekėjimas į veninę dalį sukelia turbulenciją ir arterijų pulsaciją, kuriuos galima vizualizuoti. Reikšmingas šuntavimas kelia galimą širdies tūrio perkrovos riziką.

Arterijų suspaudimo sindromai

Arterijų suspaudimo sindromai atsiranda dėl nuolatinio arba trumpalaikio (pvz., keičiantis kūno padėčiai) neurovaskulinių struktūrų susiaurėjimo dėl daugelio priežasčių, dėl kurio sumažėja distalinės kraujagyslių vagos perfuzija. Kraujagyslės segmento suspaudimas sukelia intimos pažeidimus, kurie yra linkę į stenozę, trombozę ir emboliją. Pagrindiniai viršutinės galūnės arterijų suspaudimo sindromai yra krūtinės ląstos įėjimo ir išėjimo sindromai. Pagrindinė apatinės galūnės apraiška yra pakinklio traškėjimo sindromas. Blauzdos raumenų susitraukimas sutrikdo ryšį tarp pakinklio arterijos ir blauzdos raumens vidurinės galvos, sukeldamas arterijos suspaudimą. Tai yra maždaug 40 % protarpinio šlubavimo atvejų, pasireiškiančių iki 30 metų amžiaus, priežastis. Spalvota dupleksinė sonografija gali nustatyti kraujotakos pokyčius fizinio aktyvumo metu ir anatominius kraujagyslių bei raumenų ryšius.

Kontrolė po šuntavimo anastomozės

Spalvota dupleksinė sonografija leidžia įvertinti šuntavimo anastomozės sėkmę ir ankstyvoje stadijoje nustatyti galimas komplikacijas, tokias kaip šuntavimo kraujagyslės restenozė ir užsikimšimas. Būtina įvertinti proksimalines ir distalines kraujagyslės anastomozes, kad būtų galima nustatyti kraujotakos sutrikimus. Didžiausias kraujotakos greitis turėtų būti matuojamas trijuose taškuose. Echogeninės sienelėsKraujagyslių protezo ar stento ir stento medžiagos sukelto akustinio šešėliavimo nereikėtų painioti su apnašomis ar restenoze.

Kraujagyslės ir stento jungtys bei anastomozės siūlių linijos yra sritys, linkusios į restenozę.

Jei spektre matoma maža amplitudė, ryški pulsacija ir aštrus atvirkštinio kraujotakos komponentas, labai tikėtina, kad yra užsikimšimas. Bendrosios šlaunies arterijos užsikimšimas pasireiškia spalvotos kraujotakos nutrūkimu ir spektrinių signalų iš jos nebuvimu prieš pat šuntavimo anastomozę.

Stebėjimas po perkutaninės angioplastikos

Po sėkmingos perkutaninės transliuminalinės angioplastikos atliktas tolesnis tyrimas rodo reikšmingą sistolinio greičio piko padidėjimą, esant normaliam vėlyvajam diastolinei kraujotakai. Spektrinio lango užpildymas atsiranda todėl, kad tyrimas buvo atliktas netrukus po operacijos ir dar nebuvo praėję pakankamai laiko intimos nusidėvėjimui, todėl turbulentinis kraujotakos srautas išlieka nuolatinis.

Šuntavimo stenozės kriterijai

• Didžiausias sistolinis greitis < 45 cm/s
• Didžiausias sistolinis greitis > 250 cm/s
• Didžiausio sistolinio greičio santykio pokyčiai, didesni nei 2,5 (patikimiausias parametras, rodantis > 50 % stenozes)

Restenozės priežastys

• Ūminė trombozė
• Kraujagyslės disekcija po angioplastikos dėl intimos ir medijos plyšimų
• Nepakankamai išplėstas stentas
• Nelygus aplinkkelio indo ar stento sujungimas su pagrindiniu
• Miointimalinė hiperplazija
• Pagrindinės ligos progresavimas
• Infekcija

Fistulių įvertinimas hemodializei

Aukšto dažnio linijiniai keitikliai (7,5 MHz) naudojami arterioveninėms fistulėms įvertinti hemodializės tikslais. Kadangi sunku susieti spalvotos dupleksinės sonografijos duomenis su anatominėmis struktūromis, tyrimas turėtų būti atliekamas bendradarbiaujant su dializės gydytoju arba chirurgu. Šis protokolas nerekomenduojamas:

1. Tiriant aferentinę arteriją, visada pradėkite nuo peties arterijos, kuri paprastai vaizduojama skerspjūvyje. Spektre turėtų būti matomas plokščias, mažo pasipriešinimo vaizdas su aiškia diastoline kraujotaka. Jei taip nėra, reikėtų įtarti, kad kraujas laisvai nepatenka į fistulę ir dėl stenozės sumažėja kraujotaka.
2. Aferentinėje arterijoje turėtų būti paimti keli dupleksiniai tūriai (bent trys, geriausia šeši). Tai geriausia atlikti žasto arterijoje, kelis centimetrus virš alkūnės sąnario. Šie matavimai būtini tiek stebėjimui, tiek bendram įvertinimui. Kraujotakos tūris, mažesnis nei 300 ml/min., esant Cimino fistulei, arba mažesnis nei 550 ml/min., naudojant Gore-Tex kateterį, rodo nepakankamumą. Atitinkamai, žemesnės „normalių“ fistulių vertės yra 600 ir 800 ml/min.
3. Aferentinė arterija tiriama išilgai jos eigos, ieškant stenozės požymių (padidėjusios kraujotakos ir turbulencijos). Nėra greičio ribų, kurios galėtų patvirtinti stenozę. Stenozė apibrėžiama matuojant kraujagyslės skerspjūvio ploto sumažėjimą, palyginti su normaliais prestenoziniais ir poststenoziniais segmentais B režimu. Tai taip pat taikoma fistulės veninės dalies stenozėms. Veną reikia tirti „plūduriuojančiu“ keitikliu, esant labai lengvam slėgiui, nes bet koks suspaudimas sukelia reikšmingų artefaktų. Prieigos vena, kaip ir centrinės venos, tiriama dėl stenozės, aneurizmos, perivaskulinės hematomos ar dalinės trombozės. Kaip ir atliekant skaitmeninę subtrakcinę angiografiją, kiekybiškai įvertinti stenozes sunku, nes trūksta informacijos apie normalią prieigos venos spindžio pločio būseną. Stenozė paprastai būna šiose srityse:
   • anastomozės sritis tarp arterijos ir drenažo venos
   • teritorija, iš kurios paprastai patenkama
   • centrinėse venose (pvz., įvedus centrinio veninio kateterio į raktikaulinę arba vidinę jungo veną)
   • Gore-Tex fistulės atveju: distalinė anastomozė tarp fistulės ir drenažo venos.

Kritinis vertinimas

Neinvazinės spalvinės dupleksinės sonografijos ir MRA klinikinė svarba išaugo dėl jonizuojančiosios spinduliuotės nebuvimo, ypač atliekant dažnus tolesnius tyrimus, ir dėl jų privalumų pacientams, sergantiems kontrastinės medžiagos alergija, inkstų nepakankamumu ar skydliaukės adenoma.

Nors skaitmeninė subtrakcinė angiografija yra invazinis metodas, naudojamas tik topografiniam žemėlapiui sudaryti, spalvinė dupleksinė sonografija gali suteikti papildomos diagnostinės informacijos apie stenozinius pažeidimus, funkcinius parametrus ir aplinkinių audinių reakciją. Ji taip pat gali nustatyti trombus aneurizmose. Patyrusio specialisto rankose spalvinė dupleksinė sonografija yra aukštos kokybės, neinvazinis periferinių kraujagyslių tyrimo metodas.

Spalvotos dupleksinės sonografijos trūkumai, tokie kaip ribotas gylyje esančių arba kalcifikacijų paslėptų kraujagyslių vizualizavimas, buvo gerokai sumažinti įdiegus ultragarso kontrastines medžiagas.

Panoraminio vaizdavimo technika „SieScape“ kartu su galios Doplerografija žymiai pagerina patologinių pokyčių, paveikiančių ilgą kraujagyslės segmentą, dokumentavimą. Šių metodų derinys gali pateikti iki 60 cm ilgio kraujagyslių pokyčių topografinį vaizdą.

Spalvota dupleksinė sonografija dažnai atlieka ribotą vaidmenį tiriant apatinių galūnių kraujagysles, ypač mažo kalibro, turinčias daug plokštelių ir lėtą kraujotaką dėl daugiapakopių pažeidimų. Skaitmeninė subtrakcinė angiografija tokiais atvejais išlieka pasirinkimo metodu diagnozuojant arterijų ligas žemiau kelio sąnario.

Be spalvinės dupleksinės sonografijos, skaitmeninės subtrakcinės angiografijos alternatyvos yra gadoliniu sustiprinta MRT ir fazinio kontrasto MRT periferinėms kraujagyslėms. KT angiografija nevaidina svarbaus vaidmens tiriant periferines kraujagysles dėl artefaktų iš kalcifikuotų plokštelių, poreikio vartoti dideles intraveninių kontrastinių medžiagų dozes ir didelio radiacijos poveikio ilgalaikio tyrimo metu. Ji geriau naudojama centrinių kraujagyslių aneurizmoms aptikti.

Fistulių įvertinimas hemodializei

Spalvota dupleksinė sonografija daugeliu atžvilgių pranašesnė už angiografiją. Dėl savo gebėjimo išmatuoti kraujotaką, spalvota dupleksinė sonografija gali nustatyti etiologinę priežastį, pavyzdžiui, spindžio susiaurėjimą dėl hematomos suspaudimo. Spalvota dupleksinė sonografija taip pat leidžia atlikti tolesnius tyrimus. Žinant kraujotaką, stenozės reikšmę galima įvertinti lengviau nei angiografijos būdu. Todėl esant vidutinio sunkumo ar sunkiai stenozei, jei fistulės kraujotaka laikoma patenkinama, galima taikyti stebėjimo ir laukimo metodą.

Pradiniai perspektyviniai ir atsitiktinių imčių tyrimai parodė, kad reguliarūs CDS tyrimai kas 6 mėnesius, profilaktiškai išplečiant stenozes daugiau nei 50 %, reikšmingai pailgina hemodializės prieinamumo naudingumą ir sumažina jos kainą.