Ūminė ir lėtinė gerklų ir trachėjos stenozė - gydymas

Ūminės ir lėtinės gerklų ir trachėjos stenozės gydymas skirstomas į konservatyvų ir chirurginį. Konservatyvūs gydymo metodai taikomi, kai nustatoma vidutinio sunkumo ūminė stenozė su lengvomis klinikinėmis apraiškomis; ūminė trauma, nesusijusi su reikšmingu gleivinės pažeidimu; ankstyvi po intubacijos gerklų ir trachėjos pokyčiai be polinkio progresuoti jų spindžio siaurėjimui. Taip pat leidžiamas konservatyvus pacientų, sergančių ūmine ir lėtine I-II laipsnio stenoze, gydymas, kai nėra ryškių klinikinių apraiškų.

Gerklų ir trachėjos lėtinei randinei stenozei gydyti taikomi įvairūs chirurginio gydymo metodai, įskaitant platų viršutinių kvėpavimo takų pažeidimų spektrą – nuo supraglotinės gerklų dalies iki riešo. Šiuo metu yra dvi pagrindinės gerklų ir trachėjos rekonstrukcinės chirurgijos sritys: gerklų-trachėjos rekonstrukcija ir patologinės srities žiedinė rezekcija. Metodo pasirinkimas priklauso nuo paciento indikacijų ir kontraindikacijų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikacijos hospitalizacijai

Skubios hospitalizacijos indikacijos yra ūminė gerklų ir trachėjos stenozė, lėtinės stenozės dekompensacija. Planinė hospitalizacija atliekama etapais chirurginiam gydymui.

Ūminės ir lėtinės gerklų ir trachėjos stenozės gydymo tikslai

Pagrindinis gydymo tikslas – atkurti tuščiavidurių kaklo organų struktūrą ir funkciją chirurginiu būdu rekonstruojant ir protezuojant pažeistas gerklų-trachėjos struktūras. Paskutinis gydymo etapas – paciento dekanuliacija.

Ūminės ir lėtinės gerklų ir trachėjos stenozės gydymas vaistais

Vaistų terapija ūminiam gerklų stenozei skirta greitai slopinti uždegimą ir sumažinti gerklų bei trachėjos gleivinės patinimą. Šiems tikslams naudojami vaistai, kurie mažina audinių infiltraciją ir stiprina kraujagyslių sieneles (hormonai, antihistamininiai vaistai, kalcio preparatai, diuretikai). Steroidiniai hormonai ūminiu laikotarpiu skiriami 3–4 dienas į veną, o vėliau 7–10 dienų per burną, palaipsniui mažinant dozę, kol uždegimas sumažės ir kvėpavimas normalizuosis.

Kai po rekonstrukcinės chirurgijos skiriami hormoniniai vaistai, palankiau vyksta reparaciniai procesai, granuliacinio audinio formavimasis ir žaizdos paviršiaus epitelizacija; padidėja auto- ir alograftų prigijimo tikimybė.

Įvairių stenozės formų indikacijų ir gydymo terminų klausimai turėtų būti sprendžiami atsižvelgiant į vidaus organų pažeidimo galimybę. Ilgalaikės stenozės buvimas laikomas pagrindu imtis priemonių, siekiant užkirsti kelią jau išsivysčiusių atitinkamų organų ir kūno sistemų pažeidimų vystymuisi ar gydymui. Nesant skubių indikacijų priešoperaciniu laikotarpiu, atliekamas išsamus tyrimas, atsižvelgiant į indikacijas – konsultacijos su specialistais (kardiologu, terapeutu, endokrinologu, neurochirurgu) ir esamų sutrikimų korekcija. Antibiotikų profilaktika skiriama 48 valandas prieš numatomą planinę operaciją. Siekiant išvengti pūlingų-septinių komplikacijų ir transplantatų infekcijos skubios tracheostomijos metu, antibiotikai skiriami intraoperaciniu būdu.

Pagrindinės pakartotinių chirurginių intervencijų priežastys pacientams, sergantiems lėtine gerklų trachėjos stenoze, yra pūlingos-uždegiminės komplikacijos, sukeliančios transplantato išstūmimą, susiformavusio gerklų trachėjos spindžio restenozę. Etiotropinis ir patogenetinis gydymas skiriamas atsižvelgiant į žaizdos išskyrų mikrobiologinio tyrimo rezultatus ir mikroorganizmų jautrumą antibiotikams. Vaistai skiriami parenteraliai arba į veną 7–8 dienas. Pagerėjus paciento būklei, 5–7 dienoms pereinama prie geriamųjų antibiotikų vartojimo. Visos operacijos su implantais laikomos „nešvariomis“, lydimos didelės infekcijų išsivystymo chirurginėje srityje rizikos. Efektyvumo ir saugumo požiūriu priimtiniausi yra pirmos ir antros kartos cefalosporinai (cefazolinas, cefuroksimas) ir inhibitoriais apsaugoti aminopenicilinai (amoksicilinas + klavulano rūgštis, ampicilinas + sulbaktamas).

Priešuždegiminio gydymo laikas koreguojamas atsižvelgiant į gretutines ligas. Taigi, pacientams, sergantiems virusiniu hepatitu, audinių reparacinės savybės yra žymiai sumažėjusios. Pooperacinį laikotarpį paprastai apsunkina uždegimas operacijos srityje ir per didelis randų susidarymas. Tokiems pacientams simptominis gydymas skiriamas atsižvelgiant į uždegimo reiškinių sunkumą, kartu skiriant hepatoprotektorių. Siekiant išvengti nekontroliuojamo randinio proceso, būtina vartoti vaistus, kurie stimuliuoja audinių regeneracinį gebėjimą ir neleidžia susidaryti šiurkštiems randams.

Simptominė terapija susideda iš 8–10 hiperbarinės oksigenacijos ir bendro stiprinimo terapijos seansų. Uždegiminiams reiškiniams chirurginėje srityje pašalinti naudojami vietinio poveikio preparatai: tepalai su fuzido rūgštimi, mupirocinu, heparinoidu, taip pat tepalai su natrio heparinu + benzokainu + benzilnikotinatu arba alantoinu + natrio heparinu + svogūnų ekstraktu. Gerklų ir trachėjos audinių regeneraciniam pajėgumui pagerinti skiriami vaistai, gerinantys audinių kraujotaką (pentoksifilinas, aktoveginas), antioksidantai (etilmetilhidroksipiridino sukcinatas, retinolis + vitaminas E, meldoniumas), B grupės vitaminų kompleksas (multivitaminas), gliukozamino milteliai (10–20 dienų) ir fizioterapija (fonoforezė ir elektroforezė, magnetolazerio terapija 10–12 dienų).

Per pirmąsias 3 dienas po operacijos kasdien atliekama dezinfekuojanti endofibrotracheobronchoskopija, įvedant antibiotikus ir mukolitinius vaistus (0,5% hidroksimetilchinoksilinio dioksido tirpalą, acetilcisteiną, tripsiną + chimotripsiną, solkoserilį). Vėliau endofibrotracheobronchoskopija turėtų būti atliekama kas 5–7 dienas, kad būtų atlikta dezinfekacija ir stebimas gydymas, kol tracheobronchinio medžio uždegimas visiškai išnyks.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Chirurginis ūminio ir lėtinio gerklų ir trachėjos stenozės gydymas

Gerklų-trachėjos rekonstrukcijos metu naudojamos intervencijos, kurių esmė – pakeisti kvėpavimo vamzdelio kremzlinio karkaso elementų struktūrą, pakeisti trachėjos gleivinės epitelio struktūras ir implantuoti arba transponuoti struktūras, kurios atlieka balso ir apsaugines funkcijas.

Gerklų ir trachėjos rekonstrukcinės chirurgijos plėtra apima dvi pagrindines kryptis:

• chirurginių metodų tobulinimas ir komplikacijų prevencija;
• Stenozės prevencija ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu.

Chirurginės intervencijos apimtis nustatoma kiekvienu konkrečiu atveju, atsižvelgiant į pagrindinės ligos etiologiją, su sąlyga, kad operacija bus kuo radikalesnė. Galima mioaritenoidchordektomija su priešingos balso stygos laterofiksacija, žiedinės kremzlės atkūrimas, gerklų ir trachėjos struktūrų formavimas naudojant alochondrijas.

Gerklų ir trachėjos rekonstrukcija pirmine forma yra manipuliacijų rinkinys, kurio metu sukuriama kvėpavimo grandinė nuo gerklų vestibiuliarinės dalies iki trachėjos krūtininės dalies. Suformuojamos trūkstamos gerklų ir trachėjos sienelių dalys (naudojant auto- ir alocitus) ir atliekamas funkcinis protezavimas.

Skiriami šie gerklų ir trachėjos rekonstrukcijos metodai:

• žiedinės kremzlės lanko ir pradinės trachėjos dalies rezekcija su tirotrachealine anastomoze;
• pažeistų gerklų ir trachėjos struktūrų susidarymas su kremzlinio implanto įterpimu;
• defekto plastinė chirurgija naudojant vaskuliarizuotą laisvą atvartą;
• struktūrinė plastinė chirurgija su raumenų atvartais ir alograftiniais audiniais;
• defektų plastinė chirurgija naudojant antkaulio arba perichondrinius atvartus;
• Žiedinė rezekcija su anastomoze nuo galo iki galo;
• rekonstruotos gerklų endoprotezavimas naudojant stentus – įvairių konstrukcijų protezus.

Lanksčiųjų šviesolaidžių kūrimas ir tobulinimas leido gana plačiai taikyti endoskopiją tiek gerklų ir trachėjos stenozių diagnostikai, tiek gydymui. Paprastai šios intervencijos naudojamos randų granuliaciją formuojančiai stenozei, gerklų papilomatozei, endolaringinei mioaritenoidchordektomijai, taip pat pooperacinių randų preparavimui esant ribotoms stenozėms, ne ilgesnėms kaip 1 cm. Endoskopinė intervencija dažnai naudojama kartu su radikaliomis ir etapais atliekamomis rekonstrukcinėmis plastinėmis operacijomis.

Siekiant padidinti gerklų ir trachėjos operacijų efektyvumą, laikomasi kelių taisyklių. Pirma, chirurgas turi būti susipažinęs su informacija apie gerklų ir trachėjos chirurgiją ir turėti pakankamai stebėjimų bei pagalbos operacijų metu. Didelė reikšmė teikiama išsamiam priešoperaciniam tyrimui ir optimalaus chirurginio metodo pasirinkimui, planuojant jį žingsnis po žingsnio. Intraoperaciniai radiniai dažnai rimtai veikia operacijų rezultatus, todėl būtina atsiminti, kad tyrimas nesuteikia išsamaus ligos vaizdo.

Vertinant gerklų ir kaklo trachėjos pažeidimus, svarbūs šie kriterijai: pažeidimo vieta, laipsnis, dydis, tankis ir ribos, oro stulpelio susiaurėjimo laipsnis ir pobūdis; balso raukšlių judrumas; kremzlinių žiedų sunaikinimo laipsnis; kremzlės osifikacija; funkcinio sutrikimo laipsnis.

Chirurginės intervencijos apimties klausimas sprendžiamas griežtai individualiai. Pagrindinis pirmojo chirurginio gydymo etapo uždavinys yra kvėpavimo funkcijos atkūrimas. Kartais pirmasis etapas apsiriboja tik tracheostomija. Jei paciento būklė leidžia, tracheostomija derinama su tracheoplastika arba laringotracheoplastika, alochondrijos implantavimu, defekto su pasislinkusiu odos atvartu, gleivinės plastika. Vėlesnių etapų skaičius taip pat priklauso nuo daugelio veiksnių – žaizdinio proceso eigos, antrinio randėjimo pobūdžio, bendro organizmo reaktyvumo.

Kvėpavimui normalizuoti esant ūminei viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijai atliekama tracheostomija; jei jos atlikti neįmanoma, retais atvejais naudojama konikotomija. Nesant sąlygų intubacijai, intervencija atliekama taikant vietinę nejautrą. Atkuriant kvėpavimo takų spindį pacientams, sergantiems ūmine stenoze, galima dekanuliacija arba chirurginis tracheostomijos uždarymas. Esant lėtinei gerklų ir trachėjos stenozei, tracheostomija yra pirmasis chirurginio gydymo etapas. Ji atliekama kruopščiai laikantis chirurginės technikos ir maksimalaus trachėjos elementų išsaugojimo principo.

Tracheostomijos formavimo operacijos technika

Atliekant tracheostomiją, būtina atsižvelgti į hipoksijos laipsnį, bendrą paciento būklę, individualius jo kūno sudėjimo konstitucinius parametrus (hiper-, a- arba normosteninius), gimdos kaklelio stuburo išplėtimo galimybę pasiekti trachejos priekinę sienelę.

Sunkumų atliekant tracheostomiją gali kilti pacientams, turintiems trumpą, storą kaklą ir silpnai ištiestą kaklo stuburą.

Pirmenybė teikiama bendrajai nejautrai (endotrachėjinė kombinuota nejautra su raumenis atpalaiduojančių vaistų įvedimu), tačiau dažniau naudojama vietinė nejautra su 1% lidokaino tirpalu. Pacientas paguldomas atvirkštinėje Trendelenburgo padėtyje – ant nugaros, galva kiek įmanoma atitraukta atgal, o po pečiais – pagalvėlė. Per didelis galvos pakreipimas sukelia trachėjos poslinkį kaukolės kryptimi ir anatominių orientyrų pasikeitimą. Tokioje situacijoje galima atlikti pernelyg žemą tracheostomiją (5–6 pusžiedžių lygyje). Esant kaklo hiperekstenzijai, taip pat galimas brachiocefalinio arterinio kamieno poslinkis virš jungo įdubos, o tai lydi jo pažeidimo rizika izoliuojant priekinę trachėjos sienelę.

Kaklo odoje ir poodiniame audinyje nuo žiedinės kremzlės lygio iki krūtinkaulio jungo įpjovos daromas vidurinis pjūvis. Priekinė trachėjos sienelė sluoksnis po sluoksnio izoliuojama lenktais spaustukais buku būdu. To nereikėtų daryti dideliame plote, ypač išilgai šoninių sienelių, nes yra pavojus sutrikti kraujo tiekimui į šią trachėjos dalį ir pažeisti grįžtamuosius nervus. Pacientams, turintiems ilgą, ploną kaklą, šioje padėtyje skydliaukės sąsmauka pasislenka į viršų; pacientams, turintiems storą, trumpą kaklą ir skydliaukės išsidėstymą už krūtinkaulio – žemyn už krūtinkaulio. Jei poslinkis neįmanomas, skydliaukės sąsmauka sukryžiuojama tarp dviejų spaustukų ir susiuvama sintetiniais absorbuojamais siūlais ant atrauminės adatos. Tracheostomija formuojama 2–4 trachėjos pusžiedžių lygyje. Pjūvio dydis turi atitikti kaniulės dydį; Ilgio padidėjimas gali sukelti poodinės emfizemos išsivystymą, sumažėjęs – gleivinės ir gretimų kremzlių nekrozę. Norint suformuoti tracheostomiją, odos kraštai be didelio įtempimo priartinami prie pjūvio kraštų ir susiuvami už tarpkremzlinių tarpų. Į trachėjos spindį įkišami atitinkamo skersmens tracheostomijos vienos arba dviejų manžečių termoplastiniai vamzdeliai. Pagrindiniai šių vamzdelių skirtumai yra tai, kad jų kampas yra 105°. Toks anatominis lenkimas leidžia sumažinti komplikacijų, susijusių su dirginimu, kurį sukelia vamzdelio piršto galo sąlytis su trachėjos sienele, riziką.

Iškart po tracheostomijos atliekama endofibrotracheobronchoskopija, kurios metu dezinfekuojamas trachėjos ir bronchų spindis. Norint atkurti kaklo tuščiavidurių organų spindį, naudojami įvairūs laringotracheoplastikos ir gerklų bei trachėjos protezavimo tipai.

Rekonstrukcinės intervencijos gerklose yra sudėtingos ir reikalauja techninės pagalbos visuose operacijos etapuose. Protezai atlieka ypatingą vaidmenį gerklų funkcijų atkūrimo procese.

Priklausomai nuo konkrečių patologinių pokyčių ir chirurginės reabilitacijos plano, visi protezavimo variantai skirstomi į du tipus – laikinus ir nuolatinius.

Pagrindinės protezavimo užduotys:

• tuščiavidurio organo spindžio palaikymas:
• užtikrinant kvėpavimo takų ir virškinamojo trakto sienelių formavimąsi:
• susiformavusio gerklų ir trachėjos spindžio išplėtimas. Gerklų trachėjos protezai skirstomi į išimamus (daugkartinio naudojimo) ir nuolatinius, kurie siuvami arba įstatomi į tuščiavidurių organų spindį ir išimami pasiekus funkcinį gydymo rezultatą. Naudojamiems gerklų trachėjos protezams keliami šie reikalavimai: toksiškumo nebuvimas; biologinis suderinamumas; atsparumas audinių ir kūno aplinkos poveikiui; gebėjimas sukurti reikiamą geometriją; tankis ir elastingumas: nepralaidumas orui, skysčiams ir mikroorganizmams; greito ir patikimo sterilizavimo galimybė. Funkcinis protezavimas, skirtas teisingam chirurginės žaizdos formavimui ir gijimui, apima tracheotomijos vamzdelių, pagamintų iš reikiamo dydžio modernių termoplastinių medžiagų, naudojimą. Protezo nešiojimo trukmė nustatoma individualiai, atsižvelgiant į patologinio proceso sunkumą ir rekonstrukcinės chirurgijos apimtį. Pooperacinio protezavimo stadija laikoma baigta, kai visi žaizdos paviršiai visiškai epitelizuojami. Iki to laiko kompensuojamos pagrindinės kaklo tuščiavidurių organų fiziologinės funkcijos arba tam pasiekti reikalingi ilgalaikiai laikini protezai. Ilgalaikiams protezams naudojami tinkamo dydžio T formos silikoniniai vamzdeliai.

Pacientų, sergančių dvišaliu gerklų paralyžiumi, gydymas priklauso nuo ligos etiologijos, klinikinių simptomų trukmės ir sunkumo, funkcinių sutrikimų laipsnio, adaptacinių ir kompensacinių mechanizmų pobūdžio. Šiuo metu nėra vienos dvišalio gerklų paralyžiaus gydymo taktikos. Chirurginiai dvišalio gerklų paralyžiaus gydymo metodai skirstomi į dvi grupes.

Metodai, skirti fiksuotam balso plyšio liumeno išplėtimui

Priklausomai nuo balso raukšlių taikymo būdo, išskiriami šie variantai:

• translaringinis;
• endolaringinis;
• ekstralaringinis.

Balso stygų judrumo atkūrimo metodai

Taikant translaringinius metodus, prieiga prie pažeistos balso stygos pasiekiama per laringopsūrą, gerklų vidinės membranos išpjovimą, balso stygos submukozinį pašalinimą su raumenų mase ir dalinį arba visišką arytenoidinės kremzlės pašalinimą. Priemonės, skirtos išvengti rando susidarymo operacijos srityje, apima įvairių ritininių tamponų, plėtiklių, vamzdelių ir protezų naudojimą pooperaciniu laikotarpiu, iš kurių plačiausiai naudojami T formos vamzdeliai, pagaminti iš įvairių medžiagų.

Endolaringiniai vidurinės gerklų paralyžiaus gydymo metodai apima įvairius balso stygos laterofiksacijos metodus esant tiesioginei laringoskoliozei. Leidžiama dalinai pašalinti aritenoidinę kremzlę. Endolaringinių operacijų privalumai yra tai, kad jos yra mažiau traumuojančios ir labiau išsaugo balso funkciją. Endolaringinė operacija nerekomenduojama pacientams, sergantiems krikoaritenoidinių sąnarių ankiloze, jei neįmanoma įrengti tiesioginio laringoskopo (nutukę pacientai su storu trumpu kaklu). Pooperacinio intraorganinio protezavimo sudėtingumas gali lemti randinių membranų ir sąaugų susidarymą užpakalinėje balso plyšio dalyje ir jo spindžio randinę deformaciją.

Ekstralaringiniai metodai leidžia išsaugoti gerklų gleivinės vientisumą. Chirurginė prieiga prie gerklų balso dalies atliekama per skydliaukės kremzlės plokštelėje suformuotą „langą“. Metodo sudėtingumas daugiausia susijęs su sunkumais, kylančiais dėl lateralfiksuojančio siūlės submukozinio uždėjimo ir jos fiksavimo maksimaliai atitraukiant balso stygą.

Dažniausiai naudojami metodai yra funkciškai pagrįsta translaringinė plastinė chirurgija. Šiuo atveju atliekama vienpusė mioaritenoidchordektomija kartu su priešingos balso stygos laterofiksacija, po kurios protezuojamas susidaręs gerklų spindis.

Jei bendra paciento somatinė būklė neleidžia atlikti vėlesnės dekanuliacijos, laringotracheoplastika neatliekama. Sukuriama nuolatinė tracheostomija, o pacientas mokomas savarankiškai keisti tracheotomijos vamzdelį; tokioje situacijoje jis lieka lėtiniu kaniuliatoriumi.

Esant išplitusiai gerklų ir trachėjos lokalizacijos randinei stenozei, susiaurėjimo ar organo defekto srityje visada trūksta gyvybingų atraminių audinių, dėl kremzlinių elementų irimo ir gleivinės randinės degeneracijos, išsivysto gerklų ir trachėjos atrezija, dėl to staigiai sumažėja arba visiškai nėra gerklų ir trachėjos anatominio spindžio. Tam reikia individualaus požiūrio renkantis chirurginio gydymo ir protezavimo metodą. Siekiant atkurti gerklų ir trachėjos anatomines ir fiziologines savybes, atliekamos rekonstrukcinės operacijos, naudojant aldotransplantacijas ir gerklų-trachėjos protezus.

Palankiomis aplinkybėmis dviejų etapų operacija leidžia visiškai atkurti gerklų ir trachėjos struktūrinius elementus. Pirminės rekonstrukcinės operacijos metu paratrachealiai implantuojamos alochondrinės kremzlės. Jei dėl įvairių priežasčių tai neįmanoma (gerklų atsiskyrimas nuo trachėjos, kai diastazė yra 4 cm ar daugiau), rekonstrukcijos etape per visą ilgį suformuojamos gerklų ir užpakalinės trachėjos sienelių struktūros, o vėliau ir trachėjos šoninės sienelės. Kvėpavimo atkūrimas natūraliais takais padeda normalizuoti kvėpavimo raumenų funkcijas ir fiziologinį darbą per atspindėtą kvėpavimo ciklą. Atkurta aferentacija centrinėje nervų sistemoje prisideda prie greitesnio paciento atsigavimo.

Tolesnis valdymas

Išrašius iš ligoninės, pacientą turėtų stebėti vietinės ambulatorinės klinikos otolaringologas ir operaciją atlikęs chirurgas, kas 2–3 savaites stebint viršutinių kvėpavimo takų būklę. Pacientams skiriamos kineziterapijos procedūros, inhaliacijos, fonopediniai pratimai ir kvėpavimo pratimai.

Ūminės gerklų ir trachėjos stenozės negalios laikotarpis priklauso nuo ligos etiologijos ir kaklo tuščiavidurių organų pažeidimo laipsnio ir yra vidutiniškai 14–26 dienos.

Pacientams, sergantiems lėtine gerklų ir trachėjos stenoze, turintiems sutrikusius anatominius ir funkcinius rodiklius, visą gydymo ir reabilitacijos laikotarpį išlieka nuolatinis darbingumo sutrikimas.