Trachėjos ištempimas

Anesteziologai dažnai vartoja tokias sąvokas kaip intubacija ir ekstubacija. Pirmasis terminas - intubacija - iš tikrųjų reiškia specialaus vamzdelio įvedimą trachėjos viduje, kuris yra būtinas norint užtikrinti paciento kvėpavimo takų praeinamumą. Ekstrubacija yra priešinga intubacijai: mėgintuvėlis pašalinamas iš trachėjos, kai jo nebereikia.

Ekstrubaciją galima atlikti ligoninėje arba greitosios pagalbos automobilyje (už sveikatos priežiūros įstaigos ribų). [1]

Procedūros nuorodos

Tais atvejais, kai nereikia stebėti kvėpavimo takų, endotrachėjos vamzdelis, įrengtas intubacijos metu, pašalinamas. Paprastai tai daroma, kai pasiekiamas subjektyvus ir objektyvus kvėpavimo funkcijos pagerėjimas. Kad būtų patogiau ir saugiau manipuliuoti, gydytojas turi įsitikinti, kad pacientas gali pats kvėpuoti, kad jo kvėpavimo takai yra praeinami ir kad potvynio potvynio pakanka. Paprastai ekstubacija yra įmanoma, jei kvėpavimo centras gali tinkamai pradėti įkvėpimus įprastu dažniu, gyliu ir ritmu. Papildomos procedūros sąlygos yra normalus kvėpavimo raumenų stiprumas, „darbinis“ kosulio refleksas, aukštos kokybės mitybos būklė, pakankamas raminamųjų ir raumenis atpalaiduojančių vaistų klirensas. [2]

Be paciento būklės ir kvėpavimo funkcijos normalizavimo, yra ir kitų indikacijų. Ekstrubacija atliekama staigiu endotrachėjos vamzdelio užsikimšimu pašaliniams agentams - pavyzdžiui, gleivinės ir skreplių išskyroms, pašaliniams daiktams. Pašalinus, gydytojo nuožiūra atliekama reintubacija arba tracheostomija.

Kita ekstubacijos indikacija gali būti laikoma situacija, kai tolesnis vamzdelio buvimas trachėjoje tampa nepraktiškas - pavyzdžiui, kai kalbama apie paciento mirtį. [3]

Paruošimas

Pasirengimas ekstrubacijai prasideda kruopščiai suplanavus procedūrą, būtent įvertinant kvėpavimo takus ir bendruosius rizikos veiksnius.

Kvėpavimo sistemos būklė vertinama pagal šiuos kriterijus:

• nėra sunku kvėpuoti;
• nėra kvėpavimo takų pažeidimo (edema, trauma, kraujavimas);
• nėra aspiracijos ir obstrukcijos pavojaus.

Bendrieji veiksniai vertinami pagal tokius širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo, neurologinius, metabolinius rodiklius, atsižvelgiant į chirurginės intervencijos ypatybes ir paciento būklę prieš ekstubaciją. [4]

Apskritai pasirengimas yra bendros paciento būklės ir kitų veiksnių optimizavimas:

• patikrinti hemodinamikos, kvėpavimo kokybę, matuoti temperatūrą, įvertinti medžiagų apykaitą ir neurologinę būklę;
• paruošti reikiamą įrangą ir įrankius;
• stebėti visas gyvybiškai svarbias kūno funkcijas.

Optimaliai, manipuliacija ekstubacija atliekama tuščiu skrandžiu. Dažniausiai pacientas yra visiškai sąmoningas. [5]

Technika ekstubacija

Ekstrubacija yra endotrachėjos vamzdelio pašalinimas, kai pacientas turi visas savaiminio kvėpavimo prielaidas. Manipuliacija atliekama tokia veiksmų seka:

• jei yra skrandžio vamzdelis, įsiurbkite visą skrandžio turinį;
• kruopščiai išvalykite nosies ir burnos ertmę, ryklę, tracheobronchinį medį;
• manžetė išleidžiama ir endotrachėjos vamzdelis pašalinamas palaipsniui, lėtai, geriausia įkvėpus.

Ekstrubacijos metu mėgintuvėlis išstumiamas vienu aiškiu, bet sklandžiu judesiu. Po to veido kaukė tepama šimtu procentų deguonies, kol būklė normalizuosis. [6]

Kartais ekstrubacija atliekama neplanuotai - pavyzdžiui, pacientams, sergantiems ūmine reaktyvia psichoze, esant prastai paciento fiksacijai arba esant nepakankamai sedacijai.

Avarinis ekstrubavimas šiais atvejais:

• esant žemam arba nuliniam kvėpavimo takų slėgiui;
• kai pacientas duoda balsą;
• kai endotrachėjos vamzdelis išlenda kelis centimetrus (atsižvelgiant į amžių ir pradinį prietaiso gylį).

Nepatikimais ekstrubacijos poreikio požymiais laikomi šie dalykai:

• mažas vamzdžio išėjimas (iki 20 mm);
• išreikštas paciento nerimas;
• paroksizminis kosulys, staigi cianozė (reikia patikrinti širdies ir kraujagyslių sistemos rodiklius).

Jei ekstrubacija vyksta neplanuotai, atlikite šiuos etapinius veiksmus:

1. Esant aiškiems ekstrubacijos poreikio požymiams, manžetė išleidžiama ir pašalinamas endotrachėjos vamzdelis. Jei reikia, dezinfekuojami viršutiniai kvėpavimo takai, po to pradedamas dirbtinis plaučių vėdinimas naudojant „Ambu“ maišelį (optimaliausia jį prijungti prie deguonies šaltinio) arba „iš lūpų į lūpas“ metodu. Normalizavus rodiklius, įvertinamas reintubacijos poreikis.
2. Jei randama nepatikimų ženklų, bandoma naudoti „Ambu“ krepšį. Teigiamos apraiškos: krūtinė ir pilvas kvėpavimo judesiais laiku keičia garsumą, oda tampa rausva, klausantis plaučių pastebimi kvėpavimo triukšmai. Jei tokių požymių yra, endotrachėjos vamzdelis nuleidžiamas iki reikiamo gylio. Jei nėra teigiamų apraiškų, manžetė išleidžiama, vamzdelis pašalinamas. Jei yra kosulys ir cianozė, tracheobronchinis medis išvalomas ir dirbtinė ventiliacija pradedama naudojant „Ambu“ maišelį.

Jei reikia pakartotinės intubacijos, tai neturėtų įvykti iškart po ekstubacijos. Pirmiausia, naudodamiesi „Ambu“ maišeliu, turite pabandyti atkurti paciento kvėpavimą 3-5 minutes. Tik normalizavus būklę nustatoma, ar būtina pakartotinai intubuoti. Reintubacija atliekama po išankstinio deguonies pašalinimo. [7]

Extubacijos kriterijai

Endotrachėjos vamzdelis pašalinamas, jei nereikia dirbtinai palaikyti kvėpavimo takų praeinamumo. Remiantis klinikinėmis savybėmis, prieš ekstubaciją reikia sušvelninti pradinės kvėpavimo nepakankamumo priežasties požymius, o pats pacientas turėtų turėti visas prielaidas normaliam savaiminiam kvėpavimui ir dujų mainų procesams. [8]

Remiantis šiais kriterijais, galima nustatyti, kad asmuo yra pasirengęs ekstubacijai:

• gali išlaikyti normalų srauto deguonies į kraują išlaikant PaO santykis ₂  ir Fio ₂  virš 150 ir 200 su iš O buvimo ₂  įkvepiamame mišinio ne didesnis kaip 40-50% ir PEEP rodiklio ne didesnis kaip 5- 8 mbar;
• sugeba palaikyti arterinio kraujo aplinkos reakciją ir anglies dioksido kiekį iškvėpimo metu neviršydamas leistinų verčių;
• sėkmingai praeina spontaniško kvėpavimo testą (30–120 minučių, kai PEEP yra 5 mbar, esant žemam 5–7 mbar palaikomajam slėgiui, esant pakankamam dujų mainui ir stabiliai hemodinamikai);
• spontaniško kvėpavimo dažnis ekstubacijos metu neviršija 35 per minutę (suaugusiam);
• nustatoma kvėpavimo raumenų stiprumo norma;
• maksimalus neigiamo įkvepiamojo slėgio indikatorius viršija 20-30 mbar;
• gyvybiškai svarbus plaučių tūris viršija 10 ml / kg (naujagimiams - 150 ml / kg);
• transfreninio slėgio rodiklis yra mažesnis nei 15% didžiausio spontaniško kvėpavimo metu;
• spontaniškos minutinės ventiliacijos suaugusiesiems iškvėpimo metu rodiklis yra 10 ml kilogramui;
• krūtinės ląstos atitiktis viršija 25 ml / cm;
• kvėpavimo funkcija mažesnė nei 0,8 J / l;
• vidutinis kraujospūdis viršija 80 mm Hg. Art.

Pacientas turi būti aiškiai sąmoningas, vykdyti tam tikrus gydytojo prašymus ir komandas. Kaip pasirengimo ekstubacijai testas atliekamas toks testas kaip Gale'io tetrada: paciento prašoma paspausti ranką, pakelti ir laikyti galvą, paliesti pirštą prie nosies galiuko ir sulaikyti kvėpavimą. [9]

Ekstrubacijos protokolas yra diagnostinių ir taktinių algoritmų rinkinys, apimantis išsamų paciento klinikinės būklės, chirurginės operacijos ypatybių įvertinimą, optimalios vėdinimo schemos ir palaikymo vaistams parinkimą, pasirengimo pašalinti endotrachėjos vamzdelį nustatymą ir optimizavimą. Spontaniško kvėpavimo.

Labiausiai pateisinami fiziologiniu požiūriu yra rodikliai, atspindintys kvėpavimo dažnį ir potvynio tūrį (dažnio ir tūrio indeksą), taip pat kvėpavimo sistemos prisitaikymo, didžiausių įkvėpimo pastangų ir deguonies kiekio vertės. [10]

Kontraindikacijos procedūrai

Ekspertai teigia, kad nėra jokių absoliučių kontraindikacijų dėl ekstubacijos. Norint pasiekti tinkamus dujų mainų procesus, kai kuriems pacientams gali prireikti:

• neinvazinė plaučių ventiliacija;
• išplėsta plaučių infliacija (CPAP);
• įkvepiamas mišinys su padidėjusia deguonies koncentracija;
• reintubacija.

Būtina būti pasirengusiam tam, kad kvėpavimo refleksai gali būti slopinami iškart po ekstubacijos arba šiek tiek vėliau. Galimos aspiracijos prevencija yra privaloma. [11]

Ekstubacija Endotrachėjos vamzdelio pašalinimas sąmoningam žmogui paprastai būna kosulys (arba motorinė reakcija). Padidėja širdies ritmas, padidėja centrinis veninis ir kraujospūdis, taip pat intraokulinis ir intrakranijinis slėgis. Jei pacientas serga bronchine astma, gali išsivystyti bronchų spazmas. Komplikacijų išsivystymo galima išvengti įvedus 1,5 mg / kg lidokaino pusantros minutės prieš ekstubaciją.

Vamzdžio pašalinimas esant giliai anestezijai yra draudžiamas, jei yra aspiracijos ar kvėpavimo takų obstrukcijos pavojus. [12]

Pasekmės po procedūros

Iš anksto sunku nustatyti ekstubacijos rezultatą, tačiau būtina atsižvelgti į tai, kad tiek priešlaikinė, tiek netinkamai atlikta manipuliacija gali būti mirtina pacientui. Tam tikrų pasekmių atsiradimo tikimybė daugiausia priklauso nuo gydytojo kvalifikacijos, taip pat nuo kitų pagrindinių veiksnių. Dažnai kitos paciento kūno patologijos, taip pat antrinės ligos, tampa neigiamų pasekmių „kaltininkais“. [13]

Norint pagerinti prognozę, būtina stebėti pacientą tiek prieš, tiek po ekstrubacijos. Ypač svarbu stebėti pacientų, kurių būklė yra galutinė, būklę, kai pakartotinės intubacijos tikimybė išlieka didelė.

Klinikiniame ekstrubacijos protokole turėtų būti kruopštus visų gyvybinių požymių ir funkcijų stebėjimas po manipuliavimo, greitas identifikavimas ir atsakas į kvėpavimo sutrikimus, jei reikia, greita reintubacija ar tracheostomija. [14]

Trachėjos ištempimas yra pagrindinis žingsnis atsigavus po bendrosios nejautros. Tai yra sunki manipuliacija, galinti sukelti daugiau komplikacijų nei pirminė intubacijos procedūra. Pašalinant endotrachėjinį vamzdelį kontroliuojama situacija virsta nekontroliuojama: specialistai susiduria su fiziologiniais pokyčiais kartu su ribotu laikotarpiu ir kitais ribojančiais veiksniais, kurie apskritai gali būti sunkūs net ir aukštos kvalifikacijos anesteziologui.

Reikėtų pažymėti, kad didžioji dauguma komplikacijų po ekstubacijos yra nereikšmingos. Tačiau kai kuriais atvejais gydytojams tenka spręsti rimtas pasekmes, įskaitant smegenų hipoksiją ir mirtį. [15]

Laringospazmas po ekstubacijos

Laringospazmas yra dažniausia viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos priežastis po ekstubacijos. Klinikinis laringospazmo vaizdas gali būti įvairaus sunkumo, jį gali atspindėti tiek lengvas stridorinis kvėpavimas, tiek visiškas kvėpavimo obstrukcija. Dažniausiai komplikacija nustatoma vaikystėje, atsižvelgiant į kvėpavimo sistemos organų chirurginę intervenciją. [16]

Dažniausia post-ekstubacinio laringospazmo priežastis yra dirginimas seilių išskyromis ar krauju, daugiausia taikant negilią anesteziją. Esant tokiai situacijai, pacientas negali nei užkirsti kelio refleksiniam atsakui, nei gerai išvalyti gerklę. Po ekstubacinio laringospazmo dažnį galima sumažinti pastatant pacientus ant šono ir ilsintis, kol jie visiškai pabus. Be to, komplikacijos galima išvengti į veną vartojant magnio sulfatą (dozė 15 mg / kg 20 minučių) ir lidokainą (dozė 1,5 mg / kg). [17]

Komplikacijos po procedūros

Norint išvengti komplikacijų prieš ekstubaciją, būtina nustatyti rizikos laipsnį pacientui. Yra žinoma, kad kuo lengvesnė buvo intubacija, tuo mažesnė poekstubacinių komplikacijų tikimybė.

Ilgalaikėms ir traumuojančioms operacijoms, kurių kraujo netekimas yra didelis, reikalingas specialus požiūris. Akivaizdžiai sunkiais atvejais jie imasi laipsniško endotrachėjos vamzdelio pašalinimo.

Vienas pagrindinių procedūros sėkmės veiksnių yra liekamojo raumenų atsipalaidavimo pašalinimas. [18]

Tokiais atvejais sakoma apie didelę komplikacijų atsiradimo riziką:

• yra sunkumų vėdinant ir intubuojant;
• ribotas gimdos kaklelio stuburo, apatinio žandikaulio sąnarių mobilumas arba šiose srityse yra nestabilumas;
• pacientas kenčia nuo liguisto nutukimo, miego metu sulaiko obstrukcinį kvėpavimą (nuo anamnezės);
• yra pooperacinio kraujavimo ir gerklų suspaudimo hematoma pavojus, arba yra gerklų ar ryklės nervinių skaidulų pažeidimo faktų;
• intubacija buvo atlikta „aklai“;
• yra masyvių tvarsčių, kurie gali pakenkti oro patekimui - pavyzdžiui, ant kaklo, galvos, veido.

Dažniausios tikėtinos komplikacijos po ekstubacijos yra:

• hemodinamikos sutrikimai;
• laringospazmas;
• kosulys, švokštimas triukšmingas (stridorinis) kvėpavimas;
• kvėpavimo uždelsimas (apnėja);
• balso stygų pažeidimas;
• gerklų audinių patinimas;
• plaučių edema;
• deguonies trūkumas;
• siekiamybė.

Didžiausia rizika kyla dėl nesugebėjimo greitai atlikti reintubacijos ir užtikrinti normalią dujų apykaitą bandant intubuoti. [19]

Kodėl mano kūdikiui sunku kvėpuoti po ekstubacijos?

Viena iš ekstubacijos komplikacijų gali būti gerklų edema, kuri tampa rimtu mažų vaikų viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos vystymosi veiksniu: tai pasireiškia per šešias valandas po procedūros. Supraglotinė edema stumia epiglotą atgal, todėl įkvėpimo metu blokuojasi žandikaulis. Jei už balso stygų yra retroaritenoidinė edema, tai įkvėpimo metu riboja jų pagrobimą. Subglottinė edema susiaurina gerklų erdvės skerspjūvį. [20]

Papildomi edemos išsivystymo rizikos veiksniai yra:

• sandariai sumontuotas vamzdis;
• intubacinė trauma;
• ilgas intubacijos laikotarpis (daugiau nei valanda);
• kosulys, galvos ir kaklo judesiai intubacijos metu.

Panaši būklė būdinga ir suaugusiems pacientams - po ilgesnio translydinio intubacijos.

Esant gerklų edemai, rekomenduojama tiekti drėkinamą pašildytą pašildytą deguonį dujų mišinį. Epinefrinas tiekiamas per purkštuvą, naudojami deksametazonas, Heliox. Sunkiose situacijose reintubacija atliekama su mažesnio skersmens vamzdžiu.

Kvėpavimo pasunkėjimas po ekstubacijos gali būti susijęs su hematoma ir audinių suspaudimu. Tokiais atvejais praktikuojama nedelsiant pakartotinė intubacija ir galutinė kraujavimo kontrolė. [21]

Kita priežastis yra kvėpavimo takų trauma, kurią sukelia grubios manipuliacijos, mechaniniai pažeidimai įvedant ar pašalinant endotrachėjos vamzdelį. Obstrukciniai simptomai gali pasireikšti ūmiai arba vėliau atsirasti rijimo skausmo ar balso pokyčių pavidalu.

Mažiau paplitusi kvėpavimo sunkumų priežastis po ekstubacijos yra balso stygų paralyžius, kurį sukelia makšties nervo pažeidimas operacijos metu. Esant dvišaliam paralyžiui, yra poekstubacinės obstrukcijos pavojus, todėl nedelsiant atliekama pakartotinė intubacija.

Priežiūra po procedūros

Rizika susirgti komplikacijomis po ekstubacijos yra ne tik iškart po endotrachėjos vamzdelio pašalinimo, bet ir per visą atsigavimo laikotarpį. Todėl svarbu užtikrinti maksimalų dėmesį ir paciento būklės stebėjimą gydančio gydytojo ir anesteziologo.

Deguonies kaukė naudojama pacientui vežant į sveikimo kambarį. Medicinos personalas jį pilnai aptarnauja iki visų kvėpavimo refleksų atstatymo ir fiziologinių parametrų normalizavimo. Kiekvieną pacientą slaugytojai ir anesteziologas nuolat stebi. [22]

Pašalinę žmogų iš anestezijos, specialistai įvertina jo sąmonės lygį, kvėpavimo ir širdies veiklos dažnumą, kraujospūdį, kūno temperatūrą ir periferinį deguonies prisotinimą. Naudojant kapnografiją galima anksti nustatyti sutrikusį kvėpavimo takų praeinamumą.

Grėsmės požymiai po ekstubacijos:

• kvėpavimo sutrikimai stridorinio kvėpavimo forma, sujaudinimas;
• pooperacinės komplikacijos (patologinis drenažo išsiskyrimas, transplantato perfuzija, kraujavimas ir hematoma, kvėpavimo takų edema);
• mediastinito ir kitų kvėpavimo takų pažeidimų išsivystymas. [23], [24]

Mediastinitas yra perforuoto kvėpavimo takų pažeidimo rezultatas, pavyzdžiui, po sunkiai įkišto vamzdelio. Komplikacija pasireiškia skausmu krūtinėje ir kakle, sutrikusiu rijimu, skausmingu rijimu, karščiavimu, krepitu. [25]

Trauminės traumos dažniausiai nustatomos gerklose, ryklėje ir stemplėje. Kai kuriais atvejais pastebimas pneumotoraksas ir emfizema.

Pacientams, kurių kvėpavimo takai yra sudirgę, padedama vertikali padėtis, o drėkintas deguonis įkvepiamas pakankamu srautu. Iškvepiant rekomenduojama kontroliuoti anglies dioksido koncentraciją. Pacientas nėra maitinamas dėl galimo gerklų funkcijos pažeidimo (net turint aiškią sąmonę), atmeskite veiksnius, kurie gali sutrikdyti veninę kraujotaką. Svarbu užtikrinti gilų kvėpavimą ir laisvą skrandžio atsikosėjimą. Jei pacientui yra obstrukcinė miego apnėja, kvėpavimo praeinamumas kompensuojamas nustatant nosiaryklės kvėpavimo takus.

Siekiant sumažinti uždegiminę edemą po ekstubacijos, skiriami gliukokortikoidai (100 mg hidrokortizono kas šešias valandas, mažiausiai du kartus). Išsivysčius kvėpavimo takų obstrukcijai, purkštuvu galima skirti 1 mg adrenalino. Teigiamą poveikį turi ir helio mišinys deguonyje. [26]

Papildoma vaistų parama apima nuskausminamąjį ir antiemetinį gydymą.

Atsiliepimai

Savaiminio kvėpavimo atnaujinimas po ekstubacijos dažnai pasiekiamas be ypatingų problemų. Tačiau kai kuriems pacientams sunku suaktyvinti kvėpavimo funkciją, todėl reikia naudoti intensyvios priežiūros priemones.

Spontaninis kvėpavimo aktyvinimas yra kombinuotas procesas, reikalaujantis daugiapakopio individualaus klinikinio atvejo įvertinimo. Vertinama kvėpavimo pajėgumų mechanika, ventiliacijos pakankamumas ir audinių aprūpinimas deguonimi. Būtinai atsižvelgiama į naudojamos terapijos pobūdį, bendrą ir psichologinę paciento būklę bei kitas esamas problemas.

Ekstrubacijos sėkmė daugiausia priklauso nuo medicinos personalo įgūdžių: svarbu teisingai interpretuoti paciento reakciją į bandymą suaktyvinti spontanišką kvėpavimo funkciją.

Asmens buvimo intensyviosios terapijos skyriuje trukmė, taip pat komplikacijų, atsirandančių dėl ilgo intubacinio laikotarpio, dažnis priklauso nuo ekstubacijos laiko. Remiantis apžvalgomis, dauguma pacientų yra gana greitai perkeliami į spontanišką kvėpavimą. Daug mažiau pacientų susiduria su sunkumais suaktyvindami spontanišką kvėpavimo funkciją, o tai ilgina buvimo ligoninėje laiką ir padidina neigiamų pasekmių riziką.

Ankstyvas ekstrubavimas pasižymi tokiais privalumais kaip mažesnis išorinės priežiūros poreikis, sumažėjusi kvėpavimo takų traumų rizika, padidėjęs širdies tūris ir padidėjusi inkstų perfuzija spontaniško kvėpavimo metu.