Trachėjos ekstubacija

Anesteziologai dažnai vartoja tokias sąvokas kaip intubacija ir ekstubacija. Pirmasis terminas, intubacija, iš tikrųjų reiškia specialaus vamzdelio įvedimą į trachėją, kuris yra būtinas norint užtikrinti paciento kvėpavimo takų laisvumą. Kalbant apie ekstubaciją, tai yra procedūra, priešinga intubacijai: vamzdelis ištraukiamas iš trachėjos, kai jo nebereikia.

Ekstubacija gali būti atliekama ligoninėje arba greitosios pagalbos automobilyje (ne sveikatos priežiūros įstaigoje). [ 1 ]

Procedūros nuorodos

Tais atvejais, kai nebereikia kontroliuoti kvėpavimo takų, intubacijos metu įvestas endotrachėjinis vamzdelis pašalinamas. Tai paprastai daroma, kai pasiekiamas subjektyvus ir objektyvus kvėpavimo funkcijos pagerėjimas. Kad procedūra būtų patogesnė ir saugesnė, gydytojas turi įsitikinti, kad pacientas gali kvėpuoti savarankiškai, kad kvėpavimo takai yra laisvi ir kad potvynio tūris yra pakankamas. Paprastai ekstubacija yra įmanoma, jei kvėpavimo centras turi pakankamą gebėjimą pradėti įkvėpimus normaliu dažniu, gyliu ir ritmu. Papildomos procedūros sąlygos yra normalus kvėpavimo raumenų stiprumas, „veikiantis“ kosulio refleksas, gera mitybos būklė, pakankamas raminamųjų ir raumenis atpalaiduojančių vaistų pašalinimas. [ 2 ]

Be paciento būklės ir kvėpavimo funkcijos normalizavimo, yra ir kitų indikacijų. Ekstubacija atliekama staiga užsikimšus endotrachėjiniam vamzdeliui svetimkūniais – pavyzdžiui, gleivėmis ir skrepliais, svetimkūniais. Pašalinus atliekami pakartotiniai intubacijos ar tracheostomijos veiksmai, kuriuos pasirenka gydytojas.

Kita ekstubacijos indikacija gali būti situacija, kai vamzdelio buvimas trachėjoje tampa netinkamas, pavyzdžiui, jei pacientas miršta. [ 3 ]

Paruošimas

Pasirengimas ekstubacijai prasideda nuo kruopštaus procedūros planavimo, būtent, kvėpavimo takų būklės ir bendrų rizikos veiksnių įvertinimo.

Kvėpavimo organų būklė vertinama pagal šiuos kriterijus:

• nėra sunkumų kvėpuojant;
• kvėpavimo takų pažeidimų nebuvimas (patinimas, sužalojimas, kraujavimas);
• nėra aspiracijos ir obstrukcijos rizikos.

Bendrieji veiksniai vertinami remiantis širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo, neurologiniais ir medžiagų apykaitos parametrais, atsižvelgiant į chirurginės intervencijos ypatybes ir paciento būklę prieš ekstubaciją. [ 4 ]

Apskritai pasiruošimas susideda iš bendros paciento būklės ir kitų veiksnių optimizavimo:

• patikrinti hemodinamikos kokybę, kvėpavimą, matuoti temperatūrą, įvertinti medžiagų apykaitą ir neurologinę būklę;
• paruošti reikiamą įrangą ir įrankius;
• stebėti visas gyvybiškai svarbias kūno funkcijas.

Optimaliausia, jei ekstubacijos manipuliacija atliekama tuščiu skrandžiu. Dažniausiai pacientas yra visiškai sąmoningas. [ 5 ]

Technika ekstubacijos

Ekstubacija yra intubacijos vamzdelio pašalinimas, kai pacientas turi visas savarankiško kvėpavimo prielaidas. Manipuliacija atliekama tokia veiksmų seka:

• Jei yra skrandžio vamzdelis, visas skrandžio turinys išsiurbiamas;
• kruopščiai dezinfekuokite nosies ir burnos ertmes, ryklę ir tracheobronchinį medį;
• Išleiskite orą iš manžetės ir palaipsniui, lėtai, geriausia įkvėpdami, ištraukite endotrachėjinį vamzdelį.

Ekstubacijos metu vamzdelis ištraukiamas vienu sklandžiu, bet aiškiu judesiu. Po to uždedama veido kaukė su 100 % deguonies tiekimu, kol būklė normalizuojasi. [ 6 ]

Kartais ekstubacijos procedūra atliekama neplanuotai – pavyzdžiui, pacientams, sergantiems ūmine reaktyvia psichoze, kai pacientas yra blogai stabilizuotas arba esant nepakankamai sedacijai.

Skubi ekstubacija atliekama šiais atvejais:

• esant žemam arba nuliniam slėgiui kvėpavimo takuose;
• kai pacientas kalba;
• kai endotrachėjinis vamzdelis pailgėja keliais centimetrais (priklausomai nuo prietaiso amžiaus ir pradinio įrengimo gylio).

Šie požymiai laikomi nepatikimais ekstubacijos poreikio požymiais:

• mažas vamzdžio išleidimo anga (iki 20 mm);
• išreikštas paciento nerimas;
• paroksizminis kosulys, staigi cianozė (būtina patikrinti širdies ir kraujagyslių sistemos parametrus).

Jei ekstubacija įvyksta neplanuotai, atliekami šie nuoseklūs veiksmai:

1. Jei yra aiškių ekstubacijos poreikio požymių, manžetė išleidžiama ir išimamas endotrachėjinis vamzdelis. Prireikus dezinfekuojami viršutiniai kvėpavimo takai, po to atliekama dirbtinė plaučių ventiliacija naudojant „Ambu“ maišelį (geriausia jį prijungti prie deguonies šaltinio) arba „burna į burną“ metodą. Kai rodikliai normalizuojasi, įvertinamas reintubacijos poreikis.
2. Jei aptinkami nepatikimi požymiai, bandoma naudoti „Ambu“ maišelį. Teigiami požymiai: krūtinės ir pilvo tūris keičiasi laikui bėgant, kvėpuojant, oda parausta, klausantis plaučių girdimi kvėpavimo garsai. Jei yra tokių požymių, endotrachėjinis vamzdelis įgilinamas į reikiamą gylį. Jei teigiamų požymių nėra, manžetė išleidžiama, vamzdelis išimamas. Jei yra kosulys ir cianozė, dezinfekuojamas tracheobronchinis medis ir pradedama dirbtinė plaučių ventiliacija naudojant „Ambu“ maišelį.

Jei reikia pakartotinės intubacijos, jos negalima atlikti iš karto po ekstubacijos. Pirmiausia reikia pabandyti atkurti paciento kvėpavimą naudojant „Ambu“ maišelį 3–5 minutėms. Tik normalizavus būklę, nustatoma, ar reikalinga pakartotinė intubacija. Pakartotinė intubacija atliekama po preoksigenacijos. [ 7 ]

Ekstubacijos kriterijai

Endotrachėjinis vamzdelis pašalinamas, kai nebereikia dirbtinio kvėpavimo takų praeinamumo. Atsižvelgiant į klinikines charakteristikas, prieš ekstubaciją turėtų sumažėti pradinės kvėpavimo nepakankamumo priežasties požymiai, o pats pacientas turėtų turėti visas prielaidas normaliam savaiminiam kvėpavimui ir dujų mainų procesams. [ 8 ]

Nustatyti, kad asmuo yra pasirengęs ekstubacijai, galima remiantis šiais kriterijais:

• geba palaikyti normalų deguonies tiekimą į kraują, palaikydamas PaO2 _ir FiO2 santykį _{virš 150 ir 200, kai įkvepiamamemišinyje} O2 yra ne daugiau kaip 40–50 %, o PEEP vertė – ne didesnė kaip 5–8 mbar;
• geba palaikyti arterinio kraujo aplinkos reakciją ir anglies dioksido lygį iškvėpiant priimtinų verčių ribose;
• sėkmingai atlieka savaiminio kvėpavimo testą (30–120 minučių, kai PEEP yra 5 mbar, esant žemam 5–7 mbar palaikomajam slėgiui, esant tinkamam dujų mainui ir stabiliai hemodinamikai);
• savaiminio kvėpavimo dažnis ekstubacijos metu neviršija 35 per minutę (suaugusiam žmogui);
• nustatoma kvėpavimo raumenų stiprumo norma;
• didžiausias neigiamas įkvėpimo slėgis viršija 20–30 mbar;
• gyvybinė plaučių talpa viršija 10 ml kilogramui (naujagimiams – 150 ml kilogramui);
• transfreninio slėgio indeksas savaiminio kvėpavimo metu yra mažesnis nei 15% maksimalaus;
• savaiminis minutinis ventiliacijos greitis suaugusiajam iškvėpimo metu yra 10 ml kilogramui;
• krūtinės ląstos elastingumas viršija 25 ml/cm;
• kvėpavimo funkcija mažesnė nei 0,8 J/l;
• Vidutinis kraujospūdis viršija 80 mmHg.

Pacientas turi būti sąmoningas ir vykdyti tam tikrus gydytojo prašymus bei komandas. Pasirengimui ekstubacijai patikrinti atliekamas toks testas kaip Gale tetrada: paciento prašoma paspausti rankas, pakelti ir laikyti galvą, pirštu paliesti nosies galiuką ir sulaikyti kvėpavimą. [ 9 ]

Ekstubacijos protokolas yra diagnostinių ir taktinių algoritmų rinkinys, apimantis išsamų paciento klinikinės būklės įvertinimą, chirurginės operacijos ypatybes, optimalios ventiliacijos schemos ir vaistų palaikymo parinkimą, pasirengimo pašalinti endotrachėjinį vamzdelį nustatymą ir savaiminio kvėpavimo optimizavimą.

Fiziologiniu požiūriu labiausiai pagrįsti rodikliai yra tie, kurie atspindi kvėpavimo dažnį ir kvėpavimo tūrį (dažnio ir tūrio indeksą), taip pat kvėpavimo organų prisitaikomumo, maksimalių įkvėpimo pastangų ir aprūpinimo deguonimi vertes. [ 10 ]

Kontraindikacijos procedūrai

Ekspertai teigia, kad nėra absoliučių ekstubacijos kontraindikacijų. Norint pasiekti tinkamą dujų apykaitą kai kuriems pacientams, gali prireikti:

• neinvazinė ventiliacija;
• ilgalaikis oro pripūtimas (CPAP);
• įkvėptas mišinys su padidėjusia deguonies koncentracija;
• reintubacija.

Būtina būti pasiruošus tam, kad kvėpavimo refleksai gali būti slopinami iškart po ekstubacijos arba šiek tiek vėliau. Būtina užkirsti kelią galimai aspiracijai. [ 11 ]

Ekstubacija – tai endotrachėjinio vamzdelio pašalinimas sąmoningam asmeniui, dažniausiai lydimas kosulio (arba motorinės reakcijos). Padidėja širdies susitraukimų dažnis, padidėja centrinis veninis ir arterinis slėgis, taip pat akispūdis ir intrakranijinis slėgis. Jei pacientas serga bronchine astma, gali išsivystyti bronchų spazmas. Komplikacijų galima išvengti skiriant 1,5 mg/kg lidokaino likus pusantros minutės iki ekstubacijos.

Vamzdelio šalinimas taikant giliąją nejautrą draudžiamas, jei yra aspiracijos ar kvėpavimo takų obstrukcijos rizika.[ 12 ]

Pasekmės po procedūros

Iš anksto sunku nustatyti ekstubacijos rezultatą, tačiau būtina atsižvelgti į tai, kad tiek per anksti atlikta, tiek neteisingai atlikta manipuliacija pacientui gali būti mirtina. Tam tikrų pasekmių atsiradimo tikimybė labai priklauso nuo gydytojo kvalifikacijos, taip pat nuo kitų veiksnių. Dažnai neigiamų pasekmių „kaltininkais“ tampa kitos paciento kūno patologijos, taip pat antrinės ligos. [ 13 ]

Siekiant pagerinti prognozę, būtina nustatyti pacientų stebėjimą tiek prieš, tiek po ekstubacijos. Ypač svarbu stebėti pacientų būklę terminalinėje būsenoje, kai pakartotinės intubacijos tikimybė išlieka didelė.

Klinikinis ekstubacijos protokolas turėtų apimti atidų visų gyvybinių požymių ir asmens funkcijų stebėjimą po manipuliacijos, greitą kvėpavimo sutrikimo nustatymą ir reagavimą į jį, o prireikus – greitą reintubaciją arba tracheostomiją. [ 14 ]

Trachėjos ekstubacija yra pagrindinis atsigavimo po bendrosios nejautros etapas. Tai sudėtinga procedūra, galinti sukelti daugiau komplikacijų nei pradinė intubacijos procedūra. Endotrachėjinio vamzdelio šalinimo metu kontroliuojama situacija tampa nekontroliuojama: specialistai susiduria su fiziologiniais pokyčiais, ribotu laiko tarpu ir kitais kompromituojančiais veiksniais, kurie paprastai gali būti sudėtingi net ir aukštos kvalifikacijos anesteziologui.

Reikėtų pažymėti, kad didžioji dauguma komplikacijų po ekstubacijos yra nedidelės. Tačiau kai kuriais atvejais gydytojams tenka susidurti su sunkiomis pasekmėmis, įskaitant smegenų hipoksiją ir mirtį. [ 15 ]

Laringospazmas po ekstubacijos

Dažniausia viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos priežastis po ekstubacijos yra laringospazmas. Klinikinis laringospazmo vaizdas gali būti įvairaus sunkumo ir pasireikšti tiek lengvu stridoru, tiek visišku kvėpavimo takų obstrukcija. Dažniausiai komplikacija nustatoma vaikystėje, po chirurginės intervencijos kvėpavimo sistemoje. [ 16 ]

Dažniausia laringospazmo po ekstubacijos priežastis yra seilių išskyrų ar kraujo dirginimas, daugiausia taikant lengvą anesteziją. Tokioje situacijoje pacientas negali nei užkirsti kelio refleksinei reakcijai, nei gerai kosėti. Laringospazmo dažnį po ekstubacijos galima sumažinti paguldžius pacientą ant šono ir užtikrinant poilsį, kol jis visiškai pabus. Be to, komplikacijos galima išvengti į veną leidžiant magnio sulfatą (15 mg/kg dozė 20 minučių) ir lidokainą (1,5 mg/kg dozė). [ 17 ]

Komplikacijos po procedūros

Siekiant išvengti komplikacijų, prieš ekstubaciją reikia nustatyti paciento rizikos laipsnį. Yra žinoma, kad kuo lengvesnė intubacija, tuo mažesnė po ekstubacijos kylančių komplikacijų tikimybė.

Ilgoms ir traumuojančioms operacijoms, kurių metu netenkama daug kraujo, reikalingas specialus požiūris. Akivaizdžiai sudėtingais atvejais endotrachėjinis vamzdelis pašalinamas palaipsniui.

Vienas iš pagrindinių procedūros sėkmės veiksnių yra likusio raumenų atsipalaidavimo pašalinimas. [ 18 ]

Didelė komplikacijų rizika nurodoma šiais atvejais:

• yra sunkumų dėl ventiliacijos ir intubacijos;
• ribotas kaklo stuburo, smilkininių apatinio žandikaulio sąnarių mobilumas arba šių sričių nestabilumas;
• pacientas kenčia nuo patologinio nutukimo ir turi obstrukcinę miego apnėją (iš anamnezės);
• yra pooperacinio kraujavimo ir gerklų suspaudimo hematoma rizika arba yra atvejų, kai pažeidžiamos gerklų ar ryklės nervinės skaidulos;
• intubacija buvo atlikta „aklai“;
• Yra masyvių tvarsčių, kurie gali sutrikdyti oro patekimą – pavyzdžiui, kaklo, galvos ir veido srityje.

Dažniausios galimos komplikacijos po ekstubacijos yra:

• hemodinaminiai sutrikimai;
• laringospazmas;
• kosulys, švokštimas, triukšmingas (stridorinis) kvėpavimas;
• kvėpavimo sustojimas (apnėja);
• balso stygų pažeidimas;
• gerklų audinių patinimas;
• plaučių edema;
• deguonies trūkumas;
• siekis.

Didžiausia rizika kyla dėl to, kad nėra galimybės greitai atlikti reintubacijos ir užtikrinti normalios dujų apykaitos intubacijos bandymų metu. [ 19 ]

Kodėl vaikui sunku kvėpuoti po ekstubacijos?

Viena iš ekstubacijos komplikacijų gali būti gerklų edema, kuri tampa rimtu viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos išsivystymo veiksniu mažiems vaikams: ji pasireiškia per šešias valandas po procedūros. Supraglottinė edema pastumia antgerklį atgal, todėl įkvėpimo metu užkemšamas balso stygų plyšys. Jei už balso stygų yra retroaritenoidinė edema, tai riboja jų abdukciją įkvėpimo metu. Subglottinė edema susiaurina gerklų ertmės skerspjūvį. [ 20 ]

Papildomi rizikos veiksniai, lemiantys edemos atsiradimą po ekstubacijos, yra šie:

• sandariai pritvirtintas vamzdelis;
• intubacijos trauma;
• ilgas intubacijos laikotarpis (daugiau nei valanda);
• kosulys, galvos ir kaklo judesiai intubacijos metu.

Panaši būklė būdinga ir suaugusiems pacientams – po ilgos translaringinės intubacijos.

Esant gerklų edemai, rekomenduojama skirti sudrėkintą, pašildytą, deguonimi praturtintą dujų mišinį. Epinefrinas leidžiamas per purkštuvą, naudojami deksametazonas ir Heliox. Sudėtingose situacijose atliekama reintubacija mažesnio skersmens vamzdeliu.

Kvėpavimo sutrikimas po ekstubacijos gali būti dėl hematomos susidarymo ir audinių suspaudimo. Tokiais atvejais taikoma neatidėliotina pakartotinė intubacija ir galutinė hemostazė. [ 21 ]

Kita priežastis – kvėpavimo takų trauma dėl grubaus elgesio, mechaniniai pažeidimai įvedant ar išimant endotrachėjinį vamzdelį. Obstrukciniai simptomai gali atsirasti ūmiai arba pasireikšti vėliau, ryjant skausmu ar pakitus balsui.

Retesnė pasunkėjusio kvėpavimo po ekstubacijos priežastis yra balso stygų paralyžius dėl klajoklio nervo pažeidimo operacijos metu. Jei paralyžius yra abipusis, yra po ekstubacijos susidarančios obstrukcijos rizika, todėl atliekama nedelsiant reintubacija.

Priežiūra po procedūros

Komplikacijų po ekstubacijos rizika yra ne tik iš karto po endotrachėjinio vamzdelio pašalinimo, bet ir per visą atsigavimo laikotarpį. Todėl svarbu užtikrinti maksimalų gydytojo ir anesteziologo dėmesį ir paciento būklės stebėjimą.

Paciento transportavimo į pooperacinį skyrių metu naudojama deguonies kaukė. Medicinos personalas teikia visapusišką priežiūrą, kol atkuriami visi kvėpavimo refleksai ir normalizuojami fiziologiniai parametrai. Kiekvieną pacientą nuolat stebi slaugytojos ir anesteziologas. [ 22 ]

Žmogui pažadinus anesteziją, specialistai įvertina jo sąmonės lygį, kvėpavimo dažnį ir širdies veiklą, kraujospūdį, kūno temperatūrą ir periferinį deguonies įsotinimą. Kapnografijos naudojimas leidžia anksti nustatyti kvėpavimo takų obstrukciją.

Įspėjamieji ženklai po ekstubacijos:

• kvėpavimo sutrikimai stridorinio kvėpavimo, sujaudinimo forma;
• pooperacinės komplikacijos (patologinės drenažo išskyros, transplantacijos perfuzija, kraujavimas ir hematomos, kvėpavimo takų edema);
• mediastinito ir kitų kvėpavimo takų pažeidimų išsivystymas. [ 23 ], [ 24 ]

Mediastinitas yra kvėpavimo takų perforacijos pasekmė, pavyzdžiui, po to, kai sunku įvesti vamzdelį. Komplikacija pasireiškia skausmu krūtinėje ir kakle, rijimo sunkumu, skausmingu rijimu, karščiavimu, krepitu. [ 25 ]

Trauminiai sužalojimai dažniausiai pasitaiko gerklose, ryklėje ir stemplėje. Kai kuriais atvejais stebimas pneumotoraksas ir emfizema.

Pacientai, kurių kvėpavimo takai sudirgę, paguldomi vertikaliai ir jiems skiriamas pakankamo srauto sudrėkinto deguonies įkvėpimas. Rekomenduojama stebėti iškvepiamo anglies dioksido koncentraciją. Pacientas nemaitinamas dėl galimo gerklų disfunkcijos (net ir esant skaidriai sąmonėi), atmetami veiksniai, galintys sutrikdyti veninę kraujotaką. Svarbu užtikrinti gilų kvėpavimą ir laisvą skreplių atsikosėjimą. Jei pacientui yra obstrukcinė miego apnėja, kvėpavimo praeinamumas kompensuojamas įrengiant nosiaryklės kvėpavimo taką.

Uždegiminei edemai po ekstubacijos sumažinti skiriami gliukokortikoidai (100 mg hidrokortizono kas šešias valandas, bent du kartus). Jei atsiranda kvėpavimo takų obstrukcija, per purkštuvą galima skirti 1 mg adrenalino. Helio ir deguonies mišinys taip pat turi teigiamą poveikį. [ 26 ]

Papildoma vaistų pagalba apima analgezinį ir antiemetinį gydymą.

Atsiliepimai

Spontaninio kvėpavimo atnaujinimas po ekstubacijos dažnai pasiekiamas be jokių ypatingų problemų. Tačiau kai kuriems pacientams kvėpavimo funkcijos aktyvavimas yra sunkus, todėl reikia taikyti intensyviosios terapijos priemones.

Spontaninio kvėpavimo aktyvavimas yra kompleksinis procesas, reikalaujantis daugiapakopio individualaus klinikinio atvejo įvertinimo. Įvertinamas kvėpavimo pajėgumo mechanizmas, ventiliacijos pakankamumas ir audinių aprūpinimas deguonimi. Būtinai atsižvelgiama į naudojamos terapijos pobūdį, bendrą ir psichologinę paciento būklę bei kitas esamas problemas.

Ekstubacijos sėkmė labai priklauso nuo medicinos personalo įgūdžių: svarbu teisingai interpretuoti paciento reakciją į bandymą aktyvuoti nepriklausomą kvėpavimo funkciją.

Žmogaus buvimo intensyviosios terapijos skyriuje trukmė, taip pat ilgo intubacijos laikotarpio sukeltų komplikacijų dažnis priklauso nuo ekstubacijos laiko. Remiantis apžvalgomis, dauguma pacientų gana greitai perkeliami į savaiminį kvėpavimą. Daug mažiau pacientų patiria sunkumų aktyvuojant savarankišką kvėpavimo funkciją, todėl pailgėja buvimas ligoninėje ir padidėja nepageidaujamo poveikio išsivystymo rizika.

Ankstyva ekstubacija turi šiuos privalumus: sumažėja slaugos poreikis, sumažėja kvėpavimo takų pažeidimo rizika, padidėja širdies išstūmis ir inkstų perfuzija savaiminio kvėpavimo metu.