Ūminės limfoblastinės leukemijos diagnostika

Ūminės limfoblastinės leukemijos diagnozė nustatoma remiantis paciento ligos istorija, fizine apžiūra ir laboratoriniais tyrimais.

Laboratorinė diagnostika

Bendras kraujo tyrimas: leukocitų skaičius gali būti normalus, sumažėjęs arba padidėjęs; blastinės ląstelės dažnai, nors ir ne visada, aptinkamos; būdinga hiporegeneracinė normochrominė anemija ir trombocitopenija.

Biocheminis kraujo tyrimas: būdingas padidėjęs LDH aktyvumas; taip pat nustatomi inkstų ir kepenų funkcijos rodikliai.

Mielograma: kaulų čiulpų punkcija turėtų būti atliekama bent iš dviejų taškų (vaikams iki 2 metų tai kulnakauliukai arba blauzdikaulio gumburėliai, vyresniems vaikams – užpakaliniai ir priekiniai klubakaulių spygliai), kad būtų surinktas pakankamas diagnostinės medžiagos kiekis. Medžiaga patartina surinkti taikant bendrąją nejautrą. Iš kiekvieno taško būtina padaryti 8–10 tepinėlių, taip pat surinkti medžiagą imunofenotipavimui, citogenetiniams ir molekuliniams genetiniams tyrimams.

Stuburo punkcija yra privaloma diagnostinė procedūra, kurią specialistas atlieka sedacijos būdu, kai periferiniame kraujyje yra ne mažiau kaip 30 000 trombocitų viename μl (jei reikia, prieš punkciją atliekamos trombocitų masės perpylimai). Citopreparatui paruošti reikia ne mažiau kaip 2 ml smegenų skysčio.

Instrumentinė diagnostika

Patartina (o jei yra neurologinių simptomų, privaloma) atlikti smegenų kompiuterinę tomografiją.

Ultragarsinis tyrimas leidžia nustatyti infiltruotų parenchiminių organų ir padidėjusių pilvo ertmės, dubens ir retroperitoninės erdvės limfmazgių dydį, sėklidžių dydį ir struktūrą.

Krūtinės ląstos rentgenograma rodo tarpuplaučio padidėjimą ir pleuritą. Kaulų ir sąnarių rentgenograma atliekama pagal indikacijas.

Diagnozei patikslinti ir širdies pažeidimams atmesti atliekama elektrokardiografija ir echokardiografija. Rekomenduojamos oftalmologo ir otolaringologo konsultacijos (akių dugno, prienosinių ančių apžiūra).

Specialūs diagnostikos metodai

Ūminės limfoblastinės leukemijos diagnozė pagrįsta naviko substrato – kaulų čiulpų, smegenų skysčio – įvertinimu.

Citologinis kaulų čiulpų tyrimas atskleidžia hiperceliuliškumą, normalių kraujodaros daigų susiaurėjimą ir naviko ląstelių infiltraciją – nuo 25% iki visiško kaulų čiulpų pakeitimo naviku.

Piktybinių limfoblastų ir normalių progenitorinių ląstelių morfologiniam panašumui nustatyti reikia nustatyti limfoblastų procentinę dalį Romanovskio-Giemsos dažymo būdu nudažytuose kaulų čiulpų tepinėliuose. Ūminės limfoblastinės leukemijos morfologinė klasifikacija pagal FAB grupės (Prancūzijos-Amerikos-Britų kooperatinės grupės) kriterijus numato blastų suskirstymą į L1, L2 ir L3 grupes, remiantis dydžio, branduolio struktūros, intarpų buvimo ir kitų požymių nustatymu. Daugiau nei 90 % ūminės limfoblastinės leukemijos atvejų vaikams priskiriami L1, 5–15 % – L2, mažiau nei 1 % – L3. Šiuo metu ūminė leukemija su subrendusiu B fenotipu (L3) priskiriama ne Hodžkino limfomų grupei (šis variantas šiame skyriuje nenagrinėjamas).

Citocheminis tyrimas yra kitas privalomas diagnostikos etapas. Citocheminis dažymas atskleidžia ląstelių priklausymą tam tikrai diferenciacijos linijai. Mieloperoksidazės dažymas yra privalomas (ląstelių, priklausančių limfoidinei diferenciacijos linijai, reakcija yra neigiama). PAS reakcija į glikogeną padeda diferencijuoti limfoidinius blastus dėl būdingo citoplazmos granuliuoto dažymo. Sudano juodas dažymas yra teigiamas mieloidinėse ląstelėse su tipišku granulių išsidėstymu. Rūgštinė fosfatazė aptinkama sergant T ląstelių leukemija.

Imunofenotipų nustatymas yra vienas iš pagrindinių tyrimų, lemiančių blastų populiacijos ląstelinę priklausomybę ir ligos prognozę. Specifiniai T ir B limfocitų paviršiaus ir citoplazminiai antigenai naudojami kaip žymenys limfoidinių ląstelių identifikavimui, kilmei ir diferenciacijos stadijai nustatyti. Monokloninių antikūnų prieš diferenciacijos klasterius grupės naudojimas ir jų raiškos procento nustatymas dominuojančioje populiacijoje leidžia nustatyti, ar konkretaus paciento leukeminis klonas priklauso T, ar B linijai. Pagal šiuolaikinę klasifikaciją, ūminės limfoblastinės leukemijos diagnozė grindžiama dominuojančių ląstelių imunofenotipų nustatymo rezultatais.

Pastaraisiais metais citogenetiniai ir molekuliniai genetiniai metodai plačiai taikomi leukeminių ląstelių tyrimui. Šie metodai leidžia įvertinti chromosomų aparato būklę – chromosomų skaičių ir jų struktūrinius pokyčius (translokacijas, inversijas, delecijas). Citogenetinės anomalijos ir DNR indeksas (DNR kiekio leukeminėse ląstelėse ir ląstelėse su normaliu diploidiniu kariotipu santykis) yra reikšmingi prognostiniai veiksniai. Nustačius kloninius sutrikimus, būdingus konkretaus paciento naviko ląstelėms, galima sekti šių ląstelių skaičių ligos dinamikoje molekuliniu genetiniu lygmeniu ir nustatyti minimalią likutinę ląstelių populiaciją. Genų, kurių reguliavimas ar funkcija gali būti pažeista dėl chromosomų pokyčių, identifikavimas ir molekulinis apibūdinimas padeda suprasti piktybinės transformacijos molekulinį pagrindą.

Svarbus prognostinis veiksnys yra minimalios liekamosios ligos įvertinimas, t. y. likusių leukemijos ląstelių skaičiaus įvertinimas pacientui, kuriam yra remisija. Minimaliai liekamajai ligai nustatyti naudojamas metodas, apimantis ląstelių, turinčių kariotipo sutrikimų, identifikavimą naudojant citogenetinius metodus (galima aptikti vieną nenormalią ląstelę 100 normalių ląstelių) arba polimerazės grandininę reakciją (PGR leidžia aptikti vieną nenormalią ląstelę 105 ^normalių ląstelių). Labai jautrus metodas yra tėkmės citometrija, leidžianti aptikti ląsteles su nenormaliu imunofenotipu. Didelis minimalios liekamosios ligos lygis po remisijos indukcijos arba prieš palaikomąją terapiją koreliuoja su prasta prognoze.

Prognoziniai veiksniai, lemiantys ūminės limfoblastinės leukemijos gydymo rezultatus

Veiksniai	Palanki prognozė	Prasta prognozė
Amžius	Vyresni nei 1 metai ir jaunesni nei 9 metai	Jaunesni nei 1 metai ir vyresni nei 9 metai
Grindys	Moteris	Vyras
Leukocitozė	<50 000 μl	>50 000 vmkl
DNR indeksas	>1,16	<1,16
Chromosomų skaičius galios ląstelėse	>50	<45 (ypač 24–38)
Atsakas 8-ąją gydymo dieną	Nėra sprogimų kraujyje	Kraujyje yra sprogimų
CNS būklė	CNS1	CNS 2 arba CNS 3
Citogenetika	Trisomija (+4) arba (+10)	T(4;11), t(9;22)
Molekulinė genetika	TEL/AML1	MLL pertvarkymas
Imunofenotipas	B pirmtakai	T-ląstelės

• CNS – centrinė nervų sistema.
• DNR – deoksiribonukleino rūgštis.
• CNS 1 – blastinių ląstelių nebuvimas smegenų skystyje.
• CNS 2 – blastinės ląstelės smegenų skystyje be citozės (<5 ląstelės µl).
• CNS 3 – blastinės ląstelės ir citozė smegenų skystyje (£5 ląstelės µl).

Neuroleukemija

Leukemijos ląstelės gali patekti į CNS iš sisteminės kraujotakos, migruodamos per veninį endotelį ir iš petechinių kraujavimų (gili trombocitopenija ligos diagnozės metu yra susijusi su dideliu neuroleukemijos dažniu). Pagal alternatyvią hipotezę, leukemijos ląstelės gali tiesiogiai iš kaukolės kaulų čiulpų išplisti į subduralinę erdvę, o tada į CNS per venulių ir nervų apvalkalų adventiciją. Žinios apie specifinį ląstelių prasiskverbimo mechanizmą gali turėti klinikinį pritaikymą: tais atvejais, kai ląstelės tiesiogiai prasiskverbia iš kaulų čiulpų į CNS, veiksmingiausias yra vietinis gydymas, apimantis ne tik kaukolės apšvitinimą, bet ir chemoterapijos intratekalinį skyrimą. Leukemijos ląstelių išplitimo iš sisteminės kraujotakos atveju svarbesnė yra sisteminė polichemoterapija. Naviko ląstelių prasiskverbimo į CNS mechanizmas priklauso nuo leukemijos ląstelių tipo, jų skaičiaus sisteminėje kraujotakoje ir hemoraginio sindromo buvimo, paciento amžiaus ir hematoencefalinio barjero brandos. Būtent CNS didžioji dauguma naviko ląstelių yra už mitozinio ciklo ribų; Šios ląstelės smegenų skystyje gali išlikti labai ilgai – dešimtmečius. Vos vienos blastinės ląstelės buvimas 1 μl smegenų skysčio reiškia, kad šių ląstelių skaičius visame smegenų skysčio ertmėje yra mažiausiai 10⁻⁶ ^.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]