Ūminės pneumonijos gydymas

Pneumonija dažnai lydima kvėpavimo ir širdies nepakankamumo požymių. Iš tiesų, dusulys yra vienas iš svarbių klinikinių pneumonijos požymių. Paprastai ŪRN stebimas esant masiniams uždegiminiams procesams plaučiuose (krupinė, polisegmentinė pneumonija) arba komplikuotai pneumonijai, lydimai plaučių audinio irimo, pleurito išsivystymo. Sergant pneumonija, apatinių kvėpavimo takų obstrukcija stebima retai, todėl kvėpavimo fazių santykis išlieka artimas normaliam.

Vaikų pneumonijos, kurią lydi ŪRN, gydymas turi keletą ypatumų, tačiau jis paprastai pašalinamas tiksliniu pačios pneumonijos gydymu. Hipoksemijai gydyti skiriama deguonies terapija. Atsižvelgiant į didelius skysčių netekimus per didelio ventiliacijos metu, deguonį geriausia tiekti sudrėkintą iki 90 % ir pašildytą iki 30–35 °C. Mukolitikų inhaliacijos naudojamos retai; priešingai, esant destruktyvioms pneumonijos formoms, skiriami proteolizės inhibitoriai (kontrikalas, gordoksas).

Indikacijos dirbtinei plaučių ventiliacijai vaikams gali būti toksinis sindromas, sunki hipoksemija dėl masyvios plaučių audinio infiltracijos arba pleuritas (restrikcinis tipas), taip pat jų derinys, ypač kūdikiams. Pastaruoju atveju dirbtinė plaučių ventiliacija negali būti lydima reikšmingo DO padidėjimo ir didelės PEEP vertės. Naudojamas apverstas režimas, aukšto dažnio dirbtinė plaučių ventiliacija arba jos derinys su tradicine dirbtine plaučių ventiliacija, deguonies režimo variacijos.

Kadangi pneumokokas vis dar vaidina dominuojantį vaidmenį bendruomenėje įgytos pneumonijos etiologijoje, pradiniai vaistai yra penicilinas arba aminopenicilinai, apsaugoti penicilinai (amoksiklavs ir kt.). Antroje vietoje skiriami 3-4 kartos cefalosporinai arba jų deriniai su aminoglikozidais. Ypač sunkiais atvejais imipenemai (tienamas, meronemas), fluorokvinolonai (tsifranas ir kt.), azlocilinas (nuo pseudoaeruginosa infekcijos) vartojami kartu su metronidazolu (klionu) 7,5 mg/kg dozėje į veną lašinant 2-3 kartus per dieną.

Pagrindinė įgytos pneumonijos gydymo taktika apima antibiotikų, veikiančių prieš gramteigiamus patogenus, pasirinkimą. Ambulatorinės pneumonijos patogenų spektro pasikeitimas (gana didelė Haemophilus influenzae, mikoplazmos ir kitų penicilinui nejautrių bakterijų dalis) privertė mus keisti daugelį metų mūsų šalyje taikytą penicilino intramuskulinio vartojimo taktiką. Atsiradus penicilinui atsparioms pneumokokų padermėms, taip pat būtinybei skirti peniciliną kas 3–4 valandas, reikia keisti pirmos eilės vaistą ambulatorinės pneumonijos gydymui.

Ciprofloksacinas, ofloksacinas ir kiti fluorokvinolonai yra veiksmingi gydant H. influenzae, Legionella pneumoniae ir Mycoplasma pneumoniae sukeltą pneumoniją.

Pagrindinė ligoninėje įgytos pneumonijos sukėlėjų grupė yra anaerobai ir gramneigiami mikroorganizmai, todėl jai gydyti naudojami cefalosporinai ir aminoglikozidai, nelaukiant bakteriologinio tyrimo rezultatų. Chinolonai taip pat veiksmingi, nes jie, kaip ir makrolidai, gali gerai susikaupti uždegimo židiniuose.

Didelę pagalbą teikia hiperimuniniai vaistai (anti-stafilokokiniai Ig, plazma), taip pat tie, kurie turi tikslinį poveikį prieš Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella ir kitus mikroorganizmus, naminiai Ig intraveniniam vartojimui, oktagamas, pentaglobinas ir kt.

Pacientams, sergantiems imunodeficitu, antibakterinio gydymo pasirinkimas priklauso nuo sukėlėjo pobūdžio. Dažniausiai vartojami cefalosporinai, ypač cefakloras (vercefas), ir aminoglikozidai. Pacientams, sergantiems grybeline kvėpavimo takų infekcija, veiksmingi amfotericinas B, nizoralas ir kiti priešgrybeliniai vaistai. Pneumocistinės pneumonijos atveju skiriamas biseptolis ir ko-trimoksazolas.

Racionalus antrinės pneumonijos gydymas (atsižvelgiant į atsparias ligoninės padermes ir nepalankią pradinę paciento būklę) apima antibiotikų derinį (siekiant išplėsti veikimo spektrą ir sustiprinti poveikį), taip pat naujos kartos antibiotikų (fluorokvinolonų, beta laktamazės inhibitorių) vartojimą.

Daugeliu atvejų pneumonijai gydyti infuzinė terapija nereikalinga. Tik esant sunkiai ir sudėtingai pneumonijai, ypač pūlingai destruktyviai formai, kurią lydi sunki intoksikacija, IT indikuotina vandens balansui palaikyti, bakterijų ląstelių karcinomai (BLK) ir detoksikacijai. Daugeliu atvejų infuzijos tūris mažiems vaikams neturėtų viršyti 30 ml/kg per parą, o vyresniems vaikams – 20 ml/kg. Tirpalų vartojimo greitis yra 2–4 ml/(kg/val.), tai padeda išvengti širdies perkrovos tūriu ir papildomo skysčio patekimo į uždegimo zoną. Bendras skysčių tūris (kartu su maistu) nustatomas atsižvelgiant į prieširdžių virpėjimą; esant kartu esančiam ūminiam širdies nepakankamumui (ŪŠN), tūris sumažinamas Uz.

Vaikams, sergantiems plaučių uždegimu, pateisinama skirti eufiliną (2–3 mg/kg dozę) į veną lašinant arba per burną (iki 12 mg/kg per parą) 2–3 kartus per dieną, vitaminą C (100–300 mg), kokarboksilazę (iki 5 V/kg) 1 kartą per dieną; kurso trukmė – 7–10 dienų.

Vaikų pneumonijos komplikacijų gydymas

Vandens balanso sutrikimas (egzikozė); I laipsnio egzikozė (iki 5% kūno svorio) atsiranda dėl prakaito sukelto vandens netekimo, lydimos oligurijos dėl antidiuretinio hormono (ADH) išsiskyrimo į kraują:

• Skystis leidžiamas į veną – ne daugiau kaip 20–30 ml/kg (geriausia per burną). Bendras skysčių tūris 1-ąją dieną neturi viršyti FP.

DN atveju naudojama ši formulė:

• 30–40 % deguonies palapinėje, per kaukę arba nosies kateterį, kol išnyks kvėpavimo nepakankamumas;
• Dirbtinė plaučių ventiliacija, jei reikia.

Esant širdies nepakankamumui, vartojami spazmolitikai, diuretikai, kalio preparatai. Nuolatiniams ir stiprėjantiems širdies nepakankamumo simptomams reikia skirti širdies glikozidų (geriausia lėtai įsotinamo arba iš karto palaikomosios dozės digoksino). Esant hiposistolijai, kraujagyslių nepakankamumo požymiams, skiriami kardiotoniniai vaistai (dopaminas, dobutreksas).

Plaučių edema, kaip kairiojo skilvelio nepakankamumo sindromas, paprastai išsivysto esant „tūrio perkrovai“, per dideliam skysčių (daugiausia kristaloidų) įvedimui į veną, kurio tūris didesnis nei 50 ml/kg per parą vyresniems vaikams ir 80 ml/kg per parą mažiems vaikams:

• laikinas infuzijos nutraukimas, diuretikų, alfa adrenerginių blokatorių (droperidolio), skausmą malšinančių vaistų (promedolio) vartojimas;
• Mechaninė ventiliacija PEEP režimu.

DIC sindromas:

• esant hiperkoaguliacijai (hiperfibrinogenemijai, padidėjusiam trombocitų skaičiui, sumažėjusiam kraujo ląstelių skaičiui, padidėjusiai infiltracijai, ryškiam odos blyškumui, dėmėtumui) - heparinas 200-400 V/(kg/parą) doze 4 dozėmis arba nuolat su dozatoriumi, reopoligliucinas (10-15 ml/kg), kurantilis, trentalas;
• hipokoaguliacijos atveju (kraujavimas, sumažėjęs PTI, padidėjęs VSC) - heparinas 50-100 V/kg/parą doze), proteolizės inhibitoriai (contrycal - iki 1000 V/kg, gordox - 10 000 V/kg per parą), FFP - 10-20 ml/(kg-parą).

Toksinis sindromas (intoksikacija) – letargija arba irzlumas, aukšta temperatūra, dėmėtumas, odos cianozė, toksiniai kraujo tyrimo pokyčiai:

• geriamoji detoksikacija per 0,5–1,0 su amžiumi susijusios diurezės tūrio; į veną to paties tūrio per dieną, tolygiai stimuliuojant;
• plazmaferezė 0,5–1,0 VCP per dieną;
• imunoglobulinai, plazma.

Neurotoksikozė

• antikonvulsantai kartu su droperidoliu (neurovegetacinė blokada) į veną;
• deguonies terapija arba mechaninė ventiliacija hiperventiliacijos režimu;
• kova su smegenų edema (GCS, geriausia deksazonas 0,5–1,5 mg/kg per parą doze), manitolis ir lasix (1–2 mg/kg);
• kaukolės hipotermija, fizinio aušinimo metodai, karščiavimą mažinančių vaistų (intraveninio analgino) skyrimas, mikrocirkuliatoriai.

Pleuritas:

• Nurodomi nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (brufenas, voltarenas, indometacinas) arba prednizolonas 1–2 mg/(kg/parą) doze trumpą kursą (3–7 dienas).

Pagrindinis ūminio plaučių uždegimo gydymo principas yra skirti tik tai, kas absoliučiai būtina.

Patogenetiniu aspektu iš esmės svarbu atskirti pirminę ir antrinę pneumoniją. Pastarajai priskiriama pneumonija, kurią sukelia kraujotakos sutrikimai (stazinė), aspiracinė, pooperacinė, hospitalinė, AIDS sergančių pacientų pneumonija, embolinė pneumonija sergant septikopemija, infarktinė pneumonija (plaučių embolija – PE) ir kt.

Pacientų gydymo programos būtinai apima antibiotikų terapiją, atsižvelgiant į konkretų etiologinį agentą (mikroorganizmų kolonizacijos stadijoje), pirmenybę teikiant monoterapijai; tik sunkiais atvejais naudojami antibiotikų deriniai (penicilinai su aminoglikozidais arba cefalosporinais), taip pat rezerviniai antibiotikai (fluorokvinolonai, beta laktamazės inhibitoriai, makrolidai ir naujausios kartos cefalosporinai, rifampicinas, vankomicinas ir kt.).

Antibakterinio gydymo veiksmingumas vertinamas per pirmąsias 2–3 dienas (prireikus pakeičiant arba derinant antibiotikus, ypač esant nenustatytam patogenui).

Gydymo veiksmingumo kriterijai

• Klinikiniai požymiai: temperatūros sumažėjimas, intoksikacijos sumažėjimas, bendros būklės pagerėjimas, lengvesnis atsikosėjimas, kosulio sumažėjimas ir kt.
• Laboratoriniai rodikliai: leukocitų formulės normalizavimas, rūgščių ir bazių pusiausvyra, pūlingo skreplių laipsnio sumažėjimas ir kt.
• Radiologinis vaizdas: teigiama radiologinių duomenų dinamika iki infiltrato išnykimo praėjus 2–4 savaitėms nuo ligos pradžios.
• Funkciniai parametrai: kvėpavimo funkcijos rodiklių normalizavimas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]