Ūminio inkstų nepakankamumo patogenezė

Ūminis inkstų nepakankamumas išsivysto per kelias valandas ar kelias dienas dėl įvairių traumų ir pasireiškia azotemija, oligoanurija, rūgščių ir šarmų disbalansu bei elektrolitų disbalansu. Jis atsiranda staigaus, potencialiai grįžtamo, SCF sumažėjimo metu.

Normalus glomerulų filtracijos greitis ir maksimalus šlapimo osmoliališkumas

Rodikliai	Naujagimiai	1–2 gyvenimo savaitės	6–12 gyvenimo mėnesių	1–3 metai	Suaugusieji
SCF, ml/min. 1,73 m2	2b,2±2	54,8±8	77±14	96±22	118±18
Didžiausias šlapimo osmoliališkumas, mosmol/kg H20	543+50	619±81	864±148	750±1330	825±1285

Vis dar diskutuojama, kokiu lygiu SCF sumažėjimas 50% ar daugiau, išliekantis mažiausiai 24 valandas, rodo ūminio inkstų nepakankamumo atsiradimą. Tai lydi kreatinino koncentracijos padidėjimas kraujo plazmoje daugiau nei 0,11 mmol/l naujagimiams ir proporcingai didesnis vyresniems vaikams. Papildomas diagnostinis požymis yra oligurija. Pagrindiniai patofiziologiniai ryšiai, lemiantys ūminio inkstų nepakankamumo simptomų atsiradimą, yra vandens ir elektrolitų sutrikimai, metabolinė acidozė, anglies dioksido kaupimasis, padidėjusi ventiliacija, plaučių pažeidimas ir patologinis kvėpavimas.

Ūminio inkstų nepakankamumo sindromas retai pasireiškia atskirai; jis dažnai išsivysto kaip daugelio organų nepakankamumo dalis. Šio sindromo eigos ypatumas yra jo cikliškumas ir galimybė visiškai atsistatyti sutrikusioms inkstų funkcijoms. Nepaisant to, mirtingumas sergant ūminiu inkstų nepakankamumu yra 10–75 %. Platus išgyvenamumo diapazonas susijęs su skirtingu ligų, sukeliančių ūminį inkstų nepakankamumą, pobūdžiu.

Naujagimių laikotarpiu ūminio inkstų nepakankamumo išsivystymo rizika padidėja dėl inkstų nesubrendimo. Pagrindinis išnešioto naujagimio skiriamasis bruožas yra mažas šlapimtakių kiekis kraujyje (SCF) ir minimali inkstų kraujotaka. Naujagimiams inkstų fiziologinis gebėjimas tiek koncentruoti, tiek skystinti šlapimą taip pat yra labai ribotas, todėl gebėjimas reguliuoti hemostazės sutrikimus yra minimalus. Tuo pačiu metu jų funkcionuojantys nefronai yra jukstameduliniame sluoksnyje ir yra gana gerai apsaugoti nuo hipoksijos. Štai kodėl naujagimiams gana dažnai pasireiškia trumpalaikė inkstų išemija (esant nepalankiai gimdymo eigai, išsivysto asfiksija), tačiau retai sukelia tikrąją žievės nekrozę. Iš tikrųjų inkstai į hemodinamikos pokyčius ir hipoksiją reaguoja tik sumažindami filtracijos greitį. Normalizavus hemodinamiką ir pašalinus žalingą veiksnį, inkstų funkcijos sutrikimai taip pat išnyksta.

Kai sumažėja inkstų perfuzija arba kraujagyslių tūris, padidėja ištirpusių medžiagų, įskaitant šlapalą, reabsorbcija. Fiziologinėmis sąlygomis reabsorbuojama 30 % glomeruluose filtruoto šlapalo. Šis procentas didėja mažėjant inkstų perfuzijai. Kadangi kreatininas nereabsorbuojamas, padidėjusi šlapalo reabsorbcija padidina šlapalo ir kreatinino santykį kraujyje. Ši būklė dažnai vadinama prerenaline azotemija.

Kai kuriais atvejais bendrų hemodinamikos ir kraujotakos sutrikimų progresavimas, staigus inkstų kraujotakos sumažėjimas sukelia inkstų aferentinę vazokonstrikciją su inkstų kraujotakos persiskirstymu. Esant sunkiai inkstų žievės išemijai, SCF sumažėja iki kritinių verčių, beveik iki nulio, po to įvyksta išeminė vingiuotų inkstų kanalėlių epitelio nekrozė. Pagrindinis klinikinis ūminės kanalėlių nekrozės požymis yra oligurijos išsivystymas.

Ūminio inkstų nepakankamumo sindromą gali sukelti inkstų parenchimos ir intersticinio audinio uždegimas (glomerulonefritas arba tubulointersticinis nefritas). Kartu su išemija parenchiminį inkstų pažeidimą skatina endogeninė intoksikacija (mikrobų toksinai, uždegimą skatinantys mediatoriai, biologiškai aktyvios medžiagos, laisvieji deguonies radikalai ir kt.), kurie veikia kraujo krešėjimo sistemą.

Pacientams, sergantiems grynu nefroziniu sindromu, ūminis inkstų nepakankamumas gali būti susijęs su intersticinio audinio edema, padidėjusiu hidrostatiniu slėgiu proksimaliniuose kanalėliuose ir Bowmano kapsulėje, atitinkamai sumažėjusiu filtracijos slėgiu ir SCF verte. Hemodializė su masine ultrafiltracija arba albumino įvedimu, kuris pašalina intersticinę edemą, gali atkurti inkstų funkciją.

Kai kuriais atvejais anurija sergant glomerulų inkstų liga gali būti kanalėlių obstrukcijos, kurią sukelia baltymų masės arba kraujo krešuliai, pasekmė, pavyzdžiui, pacientams, sergantiems IgA nefropatija ir turintiems makrohematurijos epizodų.

SCF sumažėjimas gali būti dėl sparčiai besivystančios proliferacijos glomeruluose procesų, kai suspaudžiamos kapiliarinės kilpos ir (arba) vyksta kanalėlių intersticiniai pokyčiai, taip pat dėl vazoaktyviųjų medžiagų ir citokinų išsiskyrimo iš monocitų ir kitų ląstelių, o tai yra tiesioginė plazmaferezės indikacija.

Sepsinėmis sąlygomis patogeninis ryšys yra sunkus anaerobinis bakterinis šokas ir su juo susijusi hemolizė.

Nepaisant organinio ūminio inkstų nepakankamumo etiologinių veiksnių įvairovės, jo patogenezę sudaro šie pagrindiniai patologiniai procesai:

• inkstų kraujagyslių susiaurėjimas, sukeliantis audinių išemiją;
• sumažėjęs glomerulų kapiliarų pralaidumas, dėl kurio sumažėja SCF;
• kanalėlių užsikimšimas ląstelių nuosėdomis;
• Transepitelinis atvirkštinis filtrato tekėjimas į peritubulinę erdvę.

Sindromo patogenezėje dominuojantį vaidmenį atlieka hemodinaminis faktorius. Jį apibūdina gerai žinomas reiškinys (tubuloglomerulinis grįžtamasis ryšys), kurio esmė – proksimalinių kanalėlių epitelio ląstelių pažeidimas dėl kai kurių veiksnių įtakos, dėl kurio sumažėja druskų ir vandens reabsorbcija pradinėje nefrono dalyje. Padidėjęs Na ⁺ jonų ir vandens patekimas į distalines nefrono dalis skatina jukstaglomerulinį aparatą išsiskirti vazoaktyvioms medžiagoms (reninui). Reninas sukelia ir palaiko aferentinių arteriolių spazmą, dėl kurio persiskirsto inkstų kraujotaka, arteriolės išseksta ir sumažėja šlapimas (SCF). Visa tai lemia druskų ir vandens išsiskyrimo sumažėjimą. Kanalėlių siunčiamas grįžtamasis signalas, skirtas sumažinti kraujotaką ir SCF esant per dideliam tirpalų išsiskyrimui, vadinamas tubuloglomeruliniu grįžtamuoju ryšiu. Fiziologinėmis sąlygomis jis suteikia saugos mechanizmą, ribojantį SCF, kai kanalėlių talpa yra perkrauta. Tačiau esant ūminiam inkstų pažeidimui, šio mechanizmo aktyvacija dar labiau sumažina inkstų kraujotaką, apriboja maistinių medžiagų tiekimą ir pablogina kanalėlių pažeidimą.

Ūminio inkstų nepakankamumo oligoanurinėje stadijoje hemodinaminis faktorius nevaidina dominuojančio vaidmens. Kai inkstų pažeidimas jau įvyko, bandymai padidinti inkstų kraujotaką reikšmingai nepadidina SCF ir nepagerina ūminio inkstų nepakankamumo eigos.

Dėl didelio nefronų reabsorbcijos pajėgumo pažeidimo, įprasto kortikomedulinio osmosinio gradiento pokyčių sumažėjusio filtracijos greičio sąlygomis padidėja frakcinė arba absoliuti vandens išsiskyrimas. Visi minėti mechanizmai paaiškina ūminio inkstų nepakankamumo poliurinės stadijos vystymąsi.

Atsigavimo stadijoje vėl išryškėja hemodinaminio faktoriaus vaidmuo. Padidėjusi inkstų kraujotaka vienu metu padidina SCF ir padidina diurezę. Atsigavimo stadijos trukmę lemia aktyvių nefronų liekamoji masė. Inkstų atsigavimo greitis tiesiogiai priklauso nuo inkstų kraujotakos atsigavimo fazėje.

Patologiniai ūminio inkstų nepakankamumo pokyčiai daugeliu atvejų apsiriboja įvairaus laipsnio distrofiniais nefrono pokyčiais. Laiku taikant konservatyvius detoksikacijos metodus, inkstų pakaitinę terapiją, dabartiniame etape ūminio inkstų nepakankamumo sindromą galima gydyti kaip grįžtamą būklę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]