Ūminio poststreptokokinio glomerulonefrito priežastys ir patogenezė

Ūminį poststreptokokinį glomerulonefritą pirmą kartą aprašė Shickas 1907 m. Jis atkreipė dėmesį į latentinį laikotarpį tarp skarlatinos ir glomerulonefrito išsivystymo ir pasiūlė bendrą nefrito patogenezę po skarlatinos ir eksperimentinės seruminės ligos. Nustačius streptokokinę skarlatinos priežastį, vėlesnis nefritas buvo laikomas „alergine“ reakcija į bakterijų patekimą. Nors nefritogeniniai streptokokai buvo identifikuoti ir apibūdinti, reakcijų seka, dėl kurios susidaro imuninės sankaupos ir uždegimas inkstų glomeruluose, dar nėra iki galo išaiškinta. Daugelio tyrėjų dėmesys buvo sutelktas į šių nefritogeninių streptokokų ir jų produktų apibūdinimą, todėl buvo suformuluotos trys pagrindinės ūminio poststreptokokinio glomerulonefrito patogenezės teorijos.

Pirma, nefritogeniniai streptokokai gamina baltymus – endostreptozinus – su unikaliais antigeniniais determinantais, kurie turi stiprų afinitetą normalių inkstų glomerulų struktūroms. Patekę į kraujotaką, jie jungiasi prie šių glomerulų sričių ir tampa „implantuotais“ antigenais, kurie gali tiesiogiai aktyvuoti komplementą ir prie kurių jungiasi antistreptokokiniai antikūnai, sudarydami imuninius kompleksus.

Antroji hipotezė teigia, kad normalias IgG molekules gali pažeisti streptokokų išskiriama neuraminidazė, dėl ko jos tampa imunogeniškos ir nusėda sveikuose glomeruluose. Šie katijoniniai IgG, neturintys sialo rūgščių, tampa „implantuotais“ antigenais ir, prisijungdami prie anti-IgG-AT (kuris yra reumatoidinis faktorius), sudaro imuninius kompleksus. Neseniai buvo aptarta antigeninės mimikrijos tarp nefritogeninių streptokokų ir normalių inkstų glomerulų antigenų galimybė. Ši hipotezė rodo antistreptokokinių antikūnų, kurie kryžmiškai reaguoja su antigeniniais determinantais, paprastai esančiais glomerulų pamatinėse membranose, gamybą. Manoma, kad tai gali būti antikūnai prieš M baltymus, nes šie baltymai skiria nefritogenines streptokokų formas nuo nefritogeninių.

Pacientams, sergantiems ūminiu poststreptokokiniu glomerulonefritu, buvo aptikti antikūnai, reaguojantys su M tipo 12 streptokoko membraniniais antigenais, ir kadangi šių antikūnų nebuvo pacientams, sergantiems streptokokiniu faringitu be nefrito, jie buvo laikomi atsakingais už glomerulonefrito išsivystymą. Nefritogenines savybes taip pat daroma prielaidoms apie M tipo 6 streptokoko paviršiaus baltymus, kurie selektyviai jungiasi prie proteoglikanais turtingų glomerulų pamatinės membranos sričių. Iš nefritogeninių streptokokų buvo išskirtas antigenas, kurio MB yra 40–50 tūkstančių Da ir pi 4,7, vadinamas endostreptozinu arba vandenyje tirpiu preabsorbuojančiu antigenu (dėl jo gebėjimo absorbuoti antikūnus iš sveikstančiųjų serumo). Padidėjęs antikūnų prieš šį antigeną titras nustatytas 70 % pacientų, sergančių ūminiu poststreptokokiniu glomerulonefritu.

Galiausiai buvo išskirta katijoninė streptokokinė proteazė, turinti bendrų epitopų su žmogaus glomerulų pamatine membrana ir nustatyta, kad tai streptokokinis pirogeninis (eritrogeninis) endotoksinas D. Katijoniniai antigenai greičiausiai yra nefritogenai, nes jie lengvai prasiskverbia pro neigiamai įkrautą filtracijos barjerą ir yra lokalizuoti poepitelinėje erdvėje. Antikūnų atsakas į katijoninę streptokokinę proteazę (dažniausiai nukreiptą į jos pirmtaką zimogeną, kurio MB yra 44 000 Da ir pi yra 8,3) buvo nustatytas 83 % pacientų, sergančių ūminiu poststreptokokiniu glomerulonefritu, ir yra daug geresnis ligos žymuo nei antikūnai prieš DNRzę B, hialuronidazę ar streptokinazę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Morfologiniai pokyčiai sergant ūminiu poststreptokokiniu glomerulonefritu

Tais atvejais, kai diagnozė lieka neaiški, atliekama inkstų biopsija, siekiant išsiaiškinti ūminio poststreptokokinio glomerulonefrito priežastį. Pacientams, kuriems yra nefrozinis proteinurijos lygis, mezangiokapiliarinis glomerulonefritas inkstų biopsijos metu nustatomas dažniau nei ūminis poststreptokokinis glomerulonefritas. Ankstyva šių dviejų ligų diferenciacija yra būtina, nes mezangiokapiliariniam glomerulonefritui, ypač vaikams, taikomas visiškai kitoks gydymo metodas – „agresyvus“ imunosupresinis gydymas.

Ūminio difuzinio proliferacinio poststreptokokinio glomerulonefrito morfologinis vaizdas

Uždegimas	Proliferacija	Imuninės nuosėdos
Ligos pradžioje glomerulus infiltruoja polimorfonukleariniai neutrofilai, eozinofilai ir makrofagai („eksudacijos fazė“). Ligos įkarštyje makrofagai	Intraglomerulinis: dažnas Pusmėnuliai: dažniau židinio formos, rečiau plačiai paplitę	IgG, C3, properdinas, difuzinis granuliuotas nusėdimo tipas (žvaigždėtas dangus ankstyvosiose stadijose; girliandos vėlyvosiose stadijose), poepiteliniai kuprai, subendotelinės ir mezanginės nuosėdos

Tipiškiausi pokyčiai stebimi pačioje ligos pradžioje atliktoje biopsijos medžiagoje: glomerulų hiperceliuliškumas su įvairaus laipsnio kapiliarinių kilpų ir mezangialinės srities infiltracija polinukleariniais leukocitais, monocitais ir eozinofilais. Esant vyraujančiai mezangialinių ir endotelio ląstelių proliferacijai, vartojamas terminas „proliferacinis nefritas“. Tais atvejais, kai vyrauja polinuklearinių leukocitų infiltracija, vartojamas terminas „eksudacinis glomerulonefritas“. Esant ryškiai parietalinio epitelio proliferacijai ir monocitų kaupimuisi ekstrakapiliarinėje erdvėje, diagnozuojamas ekstrakapiliarinis glomerulonefritas (glomerulonefritas su „pusmėnuliais“). Šiuo atveju dažniausiai stebimi židininiai ir segmentiniai pusmėnuliai; difuzinis ekstrakapiliarinis glomerulonefritas, kai pusmėnulio formos susidaro daugiau nei 50% glomerulų, yra retas ir reiškia blogą prognozę.