Ūminio vidurinės ausies uždegimo gydymas

Svarbiausia gydant ūminį vidurinės ausies uždegimą yra atkurti klausos vamzdelio praeinamumą, o tai lengvai pasiekiama naudojant vazokonstrikcinius lašus į nosį ir reguliariai atliekant fizioterapijos procedūras. Kartais, jei tai nepadeda, nuo 3–4 metų naudojamas paprastas ausų pūtimas pro nosį (pagal Politzerio duomenis), o vyresniems vaikams, esant vienpusiam procesui – klausos vamzdelio kateterizacija. Ūminiam katariniam vidurinės ausies uždegimui antibiotikai nenaudojami.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Atsižvelgiant į ryšį tarp ūminio vidurinės ausies uždegimo ir kvėpavimo takų bei kitų vaikų infekcijų, gali būti nurodyta konsultacija su infekcinių ligų specialistu; jei atsiranda otogeninių intrakranijinių komplikacijų simptomų, gali būti nurodyta kreiptis į neurologą ir neurochirurgą.

Ūminio vidurinės ausies uždegimo gydymas vaistais

Ūminio vidurinės ausies uždegimo antibiotikų pasirinkimo principai:

• aktyvumas prieš labiausiai tikėtinus patogenus (pneumokokus, Haemophilus influenzae);
• gebėjimas įveikti šių patogenų atsparumą antibiotikams, jei jis yra plačiai paplitęs tam tikrame regione ar populiacijoje;
• antibiotiko koncentracija vidurinės ausies skystyje ir kraujo serume yra didesnė už minimalią slopinamąją koncentraciją tam tikram patogenui, o koncentracija kraujo serume išlieka didesnė už minimalią slopinamąją koncentraciją 40–50 % laiko tarp vaisto dozių.

Jei nusprendžiama skirti antibiotiką, pasirinktas vaistas turėtų būti geriamasis amoksicilinas. Iš visų geriamųjų penicilinų ir cefalosporinų, įskaitant antros ir trečios kartos cefalosporinus, amoksicilinas yra aktyviausias prieš penicilinui atsparius pneumokokus.

Kaip žinoma, amoksicilinas buvo gautas dėl tam tikros ampicilino molekulės modifikacijos. Tačiau tai reikšmingai paveikė jo farmakokinetiką: pastebimas dvigubai didesnis kiekis kraujyje nei ampicilino, žymiai mažesnis nepageidaujamų reakcijų iš virškinamojo trakto dažnis ir lengvesnis vartojimas. Amoksicilinas vartojamas 3 kartus per dieną, neatsižvelgiant į valgymo laiką, o ampicilinas turėtų būti vartojamas 4 kartus per dieną 1 valandą prieš arba 2 valandas po valgio, nes maistas 2 kartus sumažina šio antibiotiko biologinį prieinamumą.

Tačiau amoksiciliną, kaip ir ampiciliną, sunaikina beta laktamazės, kurias gali gaminti Haemophilus influenzae ir Moraxella. Todėl amoksicilino ir beta laktamazių inhibitoriaus klavulano rūgšties derinys, žinomas bendriniu pavadinimu amoksicilinas/klavulanatas arba ko-amoksiklavas, pelnytai tapo plačiai paplitęs gydant ūminį vidurinės ausies uždegimą. Cefuroksimas ir ceftriaksonas yra atsparūs beta laktamazėms. Todėl alternatyva amoksicilinui, ypač pasikartojančio otito ar gydymo nesėkmės atveju, gali būti amoksicilinas/klavulanatas, cefuroksimas (aksetilas) geriamajam vartojimui arba ceftriaksonas į raumenis, po vieną injekciją per dieną 3 dienas.

Makrolidai šiuo metu laikomi antros eilės antibiotikais, jie daugiausia vartojami esant alergijai beta laktamams. Deja, iš makrolidų eritromicinas daugiausia vartojamas nuo ausies uždegimo, tačiau jis neveikia prieš Haemophilus influenzae, turi labai kartų skonį, sukelia daug nepageidaujamų reakcijų iš virškinamojo trakto ir kt. Naujieji makrolidai (azitromicinas, klaritromicinas) pasižymi didesniu aktyvumu prieš Haemophilus influenzae, palyginti su eritromicinu. Tačiau pneumokokų ir Haemophilus influenzae išnaikinimas vartojant šią antibiotikų grupę yra žymiai mažesnis nei vartojant amoksiciliną. Jų pranašumas tampa neabejotinas vaikams, alergiškiems beta laktamams. Galbūt ateityje makrolidų vartojimas išsiplės (išsiaiškinus netipinių patogenų), pirmiausia Chlamydia pneumoniae, vaidmenį ūminio ausies uždegimo atveju.

Ypač svarbu paminėti požiūrį į tokį įprastą vaistą kaip kotrimoksazolas (Biseptolis, Septrinas ir kt.). Remiantis farmakoepidemiologiniais duomenimis, jis skiriamas daugiau nei 1/3 vaikų vidurinės ausies uždegimo atvejų. Šios praktikos negalima laikyti teisinga, nes pastebimas didelis pneumokokų ir Haemophilus influenzae atsparumas kotrimoksazolui. Be to, apskritai kotrimoksazolo vartojimą reikėtų smarkiai sumažinti dėl galimų sunkių nepageidaujamų odos reakcijų (Stevenso-Džonsono ir Lyelio sindromų). Šių sindromų išsivystymo rizika vartojant kotrimoksazolą yra 20–30 kartų didesnė nei vartojant penicilinus ar cefalosporinus.

Specialistų nuomonės dėl antibiotikų skyrimo ūminiam vidurinės ausies uždegimui gydyti nėra vieningos, nes 60 % atvejų pasveikstama jų nevartojant. Iš tiesų, tik 1/3 vaikų, sergančių ūminiu vidurinės ausies uždegimu, reikalingi antibiotikai, kuriems sukėlėjo sunaikinimas (išnaikinimas) lemia greitesnį pasveikimą, tačiau tokius pacientus sunku, o kartais ir neįmanoma, nustatyti remiantis klinikiniais duomenimis. Todėl atsakymas į klausimą, ar skirti antibiotiką, priklauso nuo tokių veiksnių kaip vaiko amžius, gretutinės ir foninės ligos, LOR ligų istorija, tėvų socialinis ir kultūrinis lygis, kvalifikuotos medicininės priežiūros prieinamumas ir, svarbiausia, ligos sunkumas.

Jaunesniems nei dvejų metų vaikams, kurių temperatūra viršija 38 °C, atsiranda intoksikacijos simptomų, antibiotikai turi būti skiriami nedelsiant dėl greito komplikacijų išsivystymo rizikos. Vyresniame amžiuje, pirmąją dieną, esant lengviems bendriems simptomams, galima apsiriboti analgetikais (paracetamoliu, ibuprofenu) ir vietiniu gydymu (kraujagysles sutraukiančiais vaistais nosyje ir kt.). Jei būklė nepagerėja per 24 valandas, skiriami antibiotikai.

Paskyrus antibiotiką, bendra būklė pakartotinai įvertinama po 48–72 valandų. Jei ji nepagerėja, būtina pakeisti antibiotiką, pavyzdžiui, vietoj amoksicilino skirti amoksiciliną/klavulanatą arba cefuroksimą. Labai pageidautina atlikti paracentezę (arba timpanopunktūrą) su bakteriologiniu gautos medžiagos tyrimu. Antibakterinio kurso trukmė – 7 dienos, per tą laiką eksudatas būgninėje ertmėje ir dėl to klausos praradimas paprastai vis dar išlieka.

Antibiotikų vartojimo būdas

Daugeliu atvejų antibiotikai turėtų būti vartojami per burną. Parenterinis vartojimas turėtų būti išimtis, ypač ambulatorinėje praktikoje. Labai svarbu, kad antibiotikas pasižymėtų geromis organoleptinėmis savybėmis (skoniu, poskoniu, kvapu, konsistencija ir kt.), nes jei skonis nemalonus, vaiką bus labai sunku priversti vartoti vaistą. Štai kodėl būtina užtikrinti, kad ikimokyklinio amžiaus vaikai gautų suspensijas ir sirupus, o ne „suaugusiųjų“ tabletes.

Žinoma, jei įtariamos ūminio vidurinės ausies uždegimo komplikacijos arba atsisakoma vartoti per burną, ligoninės aplinkoje reikia vartoti parenteralinį antibiotikų vartojimą.

Vietinis antibiotikų vartojimas susideda iš ausų lašų su antibakteriniais vaistais. Tokio gydymo veiksmingumas yra daugiau nei abejotinas. Šiuose lašuose esantys antibiotikai tiesiog neprasiskverbia pro perforuotą ausies būgnelį. Jei yra perforacija ir išsiskiria pūliai, jų koncentracija ausies būgnelio eksudate yra labai maža ir nepasiekia terapinio lygio. Be to, reikia būti labai atsargiems naudojant ausų lašus, kurių sudėtyje yra ototoksinių antibiotikų (neomicino, gentamicino, polimiksino B), ypač esant perforuotam vidurinės ausies uždegimui.

Sisteminis antibiotikų terapija yra pagrindinis ūminio vidurinės ausies uždegimo gydymo vaikams metodas, tačiau jis turi būti derinamas su racionaliu vietiniu gydymu, kurį atlieka otolaringologas (paracentezė, timpanopunktūra, klausos vamzdelio anemija, nosies kraujagysles sutraukiantys vaistai, aktyvus gretutinių ūminių ENT ligų gydymas), jo tikslas – visiškas klausos funkcijos atkūrimas, kuris yra pagrindinis kriterijus atsigauti po ūminio vidurinės ausies uždegimo.

Pasikartojančio vidurinės ausies uždegimo gydymas turėtų būti atliekamas dviem etapais. Pirmajame etape gydymas skirtas pašalinti esamą paūmėjimą. Atliekamas ausų tualetas ir tuo pačiu metu skiriamas konservatyvus gretutinių uždegiminių LOR organų ligų gydymas. Šiame etape antibiotikai vartojami retai. Tačiau antrasis etapas laikomas svarbiausiu, jo tikslas – užkirsti kelią vėlesniems atkryčiams. Gydymas šiame etape būtinai turi būti išsamus, jis turėtų būti atliekamas kartu su pediatru. Labai svarbu nustatyti bendras priežastis. Pavyzdžiui, kūdikiams kartais tik maitinančių motinų mitybos pokyčiai lemia otito atkryčių nutraukimą. Yra įrodymų, kad vaikams, sergantiems pasikartojančiu vidurinės ausies uždegimu, yra imuninės sistemos sutrikimų. Šiuo atžvilgiu į gydymo režimą įtraukiami įvairūs vaistai, turintys imunomoduliacinį poveikį. Tačiau nėra įtikinamų duomenų apie tokių vaistų kaip dibazolas, Y-globulinai ir daugelio kitų veiksmingumą.

Remisijos laikotarpiu atliekamas aktyvus vietinis konservatyvus ir chirurginis gydymas, kuriuo siekiama atkurti klausos vamzdelio ventiliacijos funkciją. Atliekamas ausies būgnelio pneumo- ir vibracinis masažas, pūtimas, pagal indikacijas naudojami vazokonstrikciniai lašai, nesaldinta kramtomoji guma, jei reikia – sinusito gydymas, adenotomija ir tonzilotomija. Reikėtų nepamiršti, kad kai kuriais atvejais vienkartinis adenoidų pašalinimas neatkuria klausos vamzdelio praeinamumo, tačiau vėliau tai turėtų būti derinama su gimnastika jo raumenims lavinti, elektrorefleksoterapija, vibracija ir pneumatiniu ausies būgnelio masažu.

Daugeliu atvejų toks sudėtingas konservatyvus gydymas nutraukia vidurinės ausies uždegimo atkryčius. Tačiau pasitaiko ir nuolatinė eiga, kai, nepaisant atkurtos klausos vamzdelio funkcijos, tikslinės antibiotikų terapijos ir visų bendro poveikio vaiko organizmui priemonių taikymo, ligos atkryčiai tęsiasi. Dažniausiai jie paaiškinami destruktyviais kauliniais pokyčiais mastoidinėje ataugoje, todėl tokiais atvejais būtina kreiptis į chirurginį gydymą.

Prognozė

Daugeliu ūminio vidurinės ausies uždegimo atvejų – palanku.

Pasikartojančio vidurinės ausies uždegimo pavojus, pirma, yra nuolatinis mažų vaikų klausos praradimas, kuris labai veikia bendrą intelekto vystymąsi ir kalbos formavimąsi. Įtarus tokį nuolatinį klausos praradimą, vaiką turėtų apžiūrėti specialistas, nes šiuo metu yra visos galimybės tiksliai audiologinei diagnozei nustatyti. Antra, pasikartojantis vidurinės ausies uždegimas gali sukelti nuolatinę ausies būgnelio perforaciją, t. y. lėtinį vidurinės ausies uždegimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ūminio vidurinės ausies uždegimo prevencija

Žindymas 3 gyvenimo mėnesius reikšmingai sumažina ūminio vidurinės ausies uždegimo riziką pirmaisiais metais. Atsižvelgiant į ūminio vidurinės ausies uždegimo ryšį su sezoniniu sergamumo padidėjimu, rekomenduojama peršalimo profilaktiką vykdyti pagal visuotinai priimtus protokolus.