Ūminis inkstų nepakankamumas - gydymas

Ūminio inkstų nepakankamumo gydymą lemia ūminio inkstų nepakankamumo etiologija, forma ir stadija. Kaip žinoma, tiek prerenalinė, tiek postrenalinė forma vystymosi metu būtinai transformuojasi į inkstų formą. Štai kodėl ūminio inkstų nepakankamumo gydymas bus sėkmingas anksti diagnozavus ligą, nustačius jos priežastį ir laiku pradėjus eferentinę terapiją.

Ūminio inkstų nepakankamumo gydymas turi šiuos tikslus:

• pagrindinės ligos, dėl kurios išsivystė ūminis inkstų nepakankamumas, gydymas;
• vandens ir elektrolitų pusiausvyros atkūrimas, taip pat rūgščių ir bazių pusiausvyros korekcija;
• inkstų funkcijos pakeitimas;
• užtikrinti tinkamą mitybą;
• gretutinių ligų gydymas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikacijos hospitalizacijai

Visi pacientai, kuriems įtariamas arba patvirtintas ūminis inkstų nepakankamumas, skubiai hospitalizuojami daugiadisciplininėje ligoninėje su hemodializės skyriumi.

Išrašant pacientus, vis dar yra poliurija su normalizuotomis azoto metabolitų ir elektrolitų koncentracijomis. Atsigavimo laikotarpiu pacientams, sergantiems ūminiu inkstų nepakankamumu, reikalingas ilgalaikis ambulatorinis nefrologo stebėjimas ir gydymas jų gyvenamojoje vietoje mažiausiai 3 mėnesius.

Nemedikamentinis ūminio inkstų nepakankamumo gydymas

Ūminio inkstų nepakankamumo gydymas turi prasidėti nuo pagrindinės ligos, kuri jį sukėlė, gydymo.

Norint įvertinti skysčių susilaikymo paciento organizme laipsnį, pageidautina kasdien sverti. Norint tiksliau nustatyti hidratacijos laipsnį, infuzinės terapijos tūrį ir jos indikacijas, būtina į centrinę veną įdėti kateterį. Taip pat būtina atsižvelgti į paros diurezę ir paciento arterinį spaudimą.

Esant prerenaliniam ūminiam inkstų nepakankamumui, būtina greitai atkurti cirkuliuojančio kraujo tūrį ir normalizuoti kraujospūdį.

Gydant ūminį inkstų nepakankamumą, kurį sukelia įvairios vaistinės ir nemedikamentinės medžiagos, taip pat kai kurias ligas, detoksikacijos terapiją būtina pradėti kuo anksčiau. Patartina atsižvelgti į ūminį inkstų nepakankamumą sukėlusių toksinų molekulinę masę ir taikomo eferentinės terapijos metodo (plazmaferezės, hemosorbcijos, hemodiafiltracijos ar hemodializės) klirenso galimybes, kuo ankstesnės priešnuodžio skyrimo galimybę.

Esant ūminiam inkstų nepakankamumui po renalinio gydymo, būtina nedelsiant drenuoti šlapimo takus, kad būtų atkurtas pakankamas šlapimo srautas. Renkantis chirurginės intervencijos į inkstą taktiką ūminio inkstų nepakankamumo sąlygomis, prieš operaciją būtina gauti informacijos apie pakankamą kontralateralinio inksto funkciją. Pacientai, turintys vieną inkstą, nėra tokie reti. Poliurijos stadijos metu, kuri paprastai išsivysto po drenažo, būtina stebėti skysčių balansą paciento organizme ir elektrolitų sudėtį kraujyje. Ūminio inkstų nepakankamumo poliurinė stadija gali pasireikšti hipokalemija.

Ūminio inkstų nepakankamumo gydymas vaistais

Esant netrukdomam praėjimui per virškinamąjį traktą, būtinas tinkamas enterinis maitinimas. Jei tai neįmanoma, baltymų, riebalų, angliavandenių, vitaminų ir mineralų poreikis patenkinamas intraveniniu maitinimu. Atsižvelgiant į glomerulų filtracijos sutrikimo sunkumą, baltymų suvartojimas ribojamas iki 20–25 g per parą. Reikalingas kalorijų kiekis turi būti ne mažesnis kaip 1500 kcal/parą. Skysčių kiekis, kurio pacientui reikia iki poliurinės stadijos išsivystymo, nustatomas pagal praėjusios dienos diurezės tūrį ir papildomai 500 ml.

Didžiausi gydymo sunkumai kyla dėl ūminio inkstų nepakankamumo ir urosepsės derinio pacientui. Dviejų tipų intoksikacijos – ureminės ir pūlingos – derinys vienu metu labai apsunkina gydymą, taip pat labai pablogina gyvenimo ir pasveikimo prognozę. Gydant šiuos pacientus, būtina taikyti eferentinius detoksikacijos metodus (hemodiafiltraciją, plazmaferezę, netiesioginę elektrocheminę kraujo oksidaciją), antibakterinių vaistų parinkimą remiantis bakteriologinės kraujo ir šlapimo analizės rezultatais, taip pat jų dozavimą atsižvelgiant į faktinę glomerulų filtraciją.

Hemodializės (arba modifikuotos hemodializės) metu paciento gydymas negali būti kontraindikacija chirurginiam ligų ar komplikacijų, dėl kurių išsivystė ūminis inkstų nepakankamumas, gydymui. Šiuolaikinės kraujo krešėjimo sistemos stebėjimo ir jos vaistų koregavimo galimybės leidžia išvengti kraujavimo rizikos operacijų metu ir pooperaciniu laikotarpiu. Eferentinei terapijai patartina vartoti trumpo veikimo antikoaguliantus, tokius kaip natrio heparinas, kurio perteklių galima neutralizuoti iki gydymo pabaigos priešnuodžiu – protamino sulfatu; natrio citratas taip pat gali būti naudojamas kaip krešėjimą skatinantis vaistas. Kraujo krešėjimo sistemai stebėti paprastai naudojamas aktyvuoto dalinio tromboplastino laiko tyrimas ir fibrinogeno kiekio kraujyje nustatymas. Kraujo krešėjimo laiko nustatymo metodas ne visada tikslus.

Ūminio inkstų nepakankamumo gydymas dar prieš poliurijos stadijos atsiradimą reikalauja skirti kilpinių diuretikų, pavyzdžiui, furosemido, iki 200–300 mg per parą, padalijus į kelias dozes.

Kataboliniams procesams kompensuoti skiriami anaboliniai steroidai.

Hiperkalemijos atveju į veną skiriama 400 ml 5 % gliukozės tirpalo su 8 V insulino, taip pat 10–30 ml 10 % kalcio gliukonato tirpalo. Jei hiperkalemijos negalima koreguoti konservatyviais metodais, pacientui skiriama skubi hemodializė.

Ūminio inkstų nepakankamumo chirurginis gydymas

Norint atkurti inkstų funkciją oligurijos metu, galima naudoti bet kokį kraujo valymo metodą:

• hemodializė;
• peritoninė dializė;
• hemofiltracija;
• hemodiafiltracija;
• Mažo srauto hemodiafiltracija.

Esant daugelio organų nepakankamumui, geriau pradėti nuo mažo srauto hemodiafiltracijos.

Ūminio inkstų nepakankamumo gydymas: hemodializė

Hemodializės arba jos modifikavimo indikacijos esant lėtiniam ir ūminiam inkstų nepakankamumui skiriasi. Gydant ūminį inkstų nepakankamumą, procedūros dažnis, trukmė, dializės krūvis, filtracijos greitis ir dializato sudėtis parenkami individualiai apžiūros metu, prieš kiekvieną gydymo seansą. Hemodializės gydymas tęsiamas, neleisdamas šlapalo kiekiui kraujyje padidėti virš 30 mmol/l. Ūminiam inkstų nepakankamumui išnykus, kreatinino koncentracija kraujyje pradeda mažėti anksčiau nei šlapalo koncentracija kraujyje, o tai laikoma teigiamu prognostiniu ženklu.

Neatidėliotinos hemodializės indikacijos (ir jos modifikacijos):

• „nekontroliuojama“ hiperkalemija;
• sunki hiperhidratacija;
• plaučių audinio hiperhidratacija;
• sunki ureminė intoksikacija.

[ 6 ], [ 7 ]

Planuojamos hemodializės indikacijos:

• kraujo šlapalo kiekis didesnis nei 30 mmol/l ir (arba) kreatinino koncentracija didesnė nei 0,5 mmol/l;
• ryškūs klinikiniai ureminės intoksikacijos požymiai (pvz., ureminė encefalopatija, ureminis gastritas, enterokolitas, gastroenterokolitas);
• per didelis hidratacijos kiekis;
• sunki acidozė;
• hiponatremija;
• greitas (per kelias dienas) ureminių toksinų kiekio kraujyje padidėjimas (karbamido kiekio padidėjimas per parą viršija 7 mmol/l, o kreatinino – 0,2–0,3 mmol/l) ir (arba) diurezės sumažėjimas

Prasidėjus poliurijos stadijai, hemodializės poreikis išnyksta.

Galimos eferentinės terapijos kontraindikacijos:

• afibrinogeninis kraujavimas;
• nepatikima chirurginė hemostazė;
• parenchiminis kraujavimas.

Dviejų krypčių kateteris, įkištas į vieną iš centrinių venų (raktikaulinę, jungo arba šlaunikaulio), naudojamas kaip kraujagyslių prieiga dializės gydymui.

Apytiksliai nedarbingumo laikotarpiai

Priklausomai nuo pagrindinės ligos, dėl kurios išsivystė ūminis inkstų nepakankamumas, negalios laikotarpis gali svyruoti nuo 1 iki 4 mėnesių.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tolesnis valdymas

Pacientams reikia patarti apriboti fizinį aktyvumą ir laikytis dietos, kurioje būtų saikingas baltymų kiekis.

Ūminio inkstų nepakankamumo prognozė

Daugeliui išgyvenusių pacientų inkstų funkcija visiškai atsistato; 10–15 % atvejų atsigavimas yra nepilnas: inkstų funkcija sumažėja įvairiu laipsniu.