Ūminis inkstų nepakankamumas

Ūminis inkstų nepakankamumas yra sindromas, kurį sukelia staigus (per kelias valandas ar dienas) potencialiai grįžtamas inkstų funkcijos sutrikimas arba inkstų funkcijos sutrikimas, kuris išsivysto dėl kanalėlių aparato pažeidimo (kanalėlių nekrozės) dėl egzogeninių arba endogeninių veiksnių įtakos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologija

Vidutiniškai skirtingose šalyse per metus tenka 30–60 ūminio inkstų nepakankamumo atvejų 1 milijonui gyventojų. Intensyviosios terapijos skyriuose gydomų nefrologinių pacientų, sergančių ūminiu inkstų nepakankamumu, dalis yra 10–15 %. Nepaisant nuolatinio hemodializės technologijų tobulinimo ir naujų dializės-filtracijos technologijų kūrimo, mirtingumas sergant ūminiu inkstų nepakankamumu yra nuo 26 iki 50 %, o kartu su ūminiu inkstų nepakankamumu ir sepsiu – siekia 74 %. Ūminis inkstų nepakankamumas vaikų praktikoje pasireiškia 0,5–1,6 % dažniu, o naujagimiams – 8–24 %. Tuo tarpu inkstų ir postrenalinio ūminio inkstų nepakankamumo dalis sudaro 15 %.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Priežastys ūminis inkstų nepakankamumas

Kaip išsivysto ūminis inkstų nepakankamumas, vis dar nežinoma, tačiau pastebimos keturios pagrindinės jo vystymosi priežastys:

• kanalėlių obstrukcija;
• intersticinė edema ir pasyvus atvirkštinis glomerulų filtrato tekėjimas kanalėlių lygyje;
• inkstų hemodinamikos sutrikimas;
• išsklaidyta intravaskulinė koaguliacija.

Remiantis dideliu statistinės medžiagos kiekiu, dabar įrodyta, kad ūminio inkstų nepakankamumo morfologinis pagrindas yra daugiausia kanalėlių aparato pažeidimas nefrotelio nekrozės pavidalu su pamatinės membranos pažeidimu arba be jo; su neaiškiai apibrėžtu glomerulų pažeidimu. Kai kurie užsienio autoriai vartoja rusišką terminą „ūminė kanalėlių nekrozė“ kaip termino „ūminis inkstų nepakankamumas“ sinonimą. Morfologiniai pokyčiai paprastai yra grįžtami, todėl klinikinis ir biocheminis simptomų kompleksas taip pat yra grįžtamas. Tačiau keliais atvejais, esant sunkiam endotoksiniam (rečiau egzotoksiniam) poveikiui, galimas abipusis visiškas arba subtotalinis žievės nekrozės išsivystymas, kuriam būdingas morfologinis ir funkcinis negrįžtamumas.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Pathogenesis

Ilgą laiką inkstų nepakankamumas buvo siejamas su uremija, tačiau patologiniai organizmo pokyčiai, sutrikus inkstų funkcijai, yra daug sudėtingesni, dinamiškesni ir negali būti paaiškinami vien azoto atliekų kaupimusi. Priklausomai nuo glomerulų filtracijos sumažėjimo greičio ir sunkumo, skiriamas ūminis inkstų nepakankamumas ir lėtinis inkstų nepakankamumas.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Simptomai ūminis inkstų nepakankamumas

Būtina išsami anamnezė, nurodant informaciją apie neseniai persirgtas ūmines ligas, lėtinių ligų buvimą, vaistų vartojimą, sąlytį su toksinėmis medžiagomis ir klinikinius intoksikacijos simptomus.

Ūminis inkstų nepakankamumas pasireiškia šiais simptomais: burnos džiūvimas, troškulys, dusulys (išsivysto ekstraląstelinė hiperhidratacija, kurios pirmasis požymis yra intersticinė plaučių edema), minkštųjų audinių patinimas juosmens srityje, apatinių galūnių patinimas (taip pat galimas skysčių kaupimasis ertmėse: hidrotoraksas, ascitas, smegenų edema ir traukuliai).

[ 26 ], [ 27 ]

Formos

Skiriamos šios formos: prerenalinis (hemodinaminis), inkstinis (parenchiminis) ir postrenalinis (obstrukcinis) ūminis inkstų nepakankamumas. Inkstinis ūminis inkstų nepakankamumas yra dažniausiai pasitaikantis (iki 70 % atvejų). Dažniausia prerenalinio ūminio inkstų nepakankamumo priežastis yra hipotenzijos išsivystymas esant širdies ir kraujagyslių sistemos problemoms bei paciento organizmo dehidratacijai. Kritiniu kraujospūdžio lygiu laikomas 60 mm Hg, žemiau kurio sustoja šlapinimasis. Inkstinis ūminis inkstų nepakankamumas išsivysto pažeidus inkstų parenchimą (įvairių autorių duomenimis, iki 25 % atvejų), dažniausiai jį sukelia nefrotoksinių medžiagų (pavyzdžiui, vaistų) veikimas. Postrenalinis ūminis inkstų nepakankamumas yra susijęs su šlapimo takų obstrukcija.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika ūminis inkstų nepakankamumas

Šiuo metu nėra specifinių tyrimų, kurie leistų diagnozuoti ūminį inkstų nepakankamumą ankstyviausioje stadijoje. Patikimiausias ir paprasčiausias ūminio inkstų nepakankamumo požymis yra nuolatinis kreatinino kiekio padidėjimas. Sunkios būklės pacientams reikia kasdien stebėti diurezę ir elektrolitų sudėtį kraujyje.

Ūminis inkstų nepakankamumas turi tipinius diagnostinius kriterijus: atliekant klinikinį kraujo tyrimą gali būti stebima vidutinio sunkumo anemija ir padidėjęs ESR. Anemija pirmosiomis anurijos dienomis paprastai būna santykinė, sukelta hemodilucijos, nepasiekia didelio laipsnio ir nereikalauja korekcijos. Kraujo pokyčiai būdingi šlapimo takų infekcijos paūmėjimo metu. Esant ūminiam inkstų nepakankamumui, sumažėja imunitetas, dėl to yra polinkis į infekcines komplikacijas: plaučių uždegimą, chirurginių žaizdų ir centrinėse venose įvestų kateterių išėjimo į odą vietų pūliavimą ir kt.

Oligurijos periodo pradžioje šlapimas būna tamsus, jame daug baltymų ir cilindrų, sumažėja jo santykinis tankis. Diurezės atsigavimo laikotarpiu išlieka mažas santykinis šlapimo tankis, proteinurija, beveik nuolatinė leukociturija dėl negyvų kanalėlių ląstelių išsiskyrimo ir intersticinių infiltratų rezorbcijos, cilindrurija, eritrociturija.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Gydymas ūminis inkstų nepakankamumas

Ūminis inkstų nepakankamumas gydomas priklausomai nuo šios ligos etiologijos, formos ir stadijos. Kaip žinoma, tiek prerenalinė, tiek postrenalinė forma vystymosi metu būtinai transformuojasi į inkstų formą.

Štai kodėl ūminio inkstų nepakankamumo gydymas bus sėkmingas anksti diagnozavus ligą, nustačius jos priežastį ir laiku pradėjus eferentinę terapiją.

Prevencija

Ūminio inkstų nepakankamumo galima išvengti tinkamai gydant pagrindinę ligą, galinčią sukelti ūminį inkstų nepakankamumą. Esant prerenaliniam ūminiam inkstų nepakankamumui, būtina stengtis laiku koreguoti hipovolemiją. Jei įmanoma, reikėtų vengti nefrotoksinių vaistų, o vartojant juos pagal indikacijas, reikia atsižvelgti į SCF.

Rizikos grupių pacientams būtina vengti staigaus kraujospūdžio ir BCC sumažėjimo, radiokontrastinių medžiagų, nefrotoksinių vaistų, taip pat vaistų, kurie aktyviai veikia renino-aldosterono-angiotenzino sistemą ir mažina inkstų kraujotaką, vartojimo.

Vaistai, ypač antibiotikai, NVNU, natrio heparinas ir saluretikai, turėtų būti vartojami griežtai pagal indikacijas ir atsargiai. Tuo pačiu metu, esant nefrotropinių patogenų sukeltoms infekcijoms, antibiotikai yra svarbi ūminio inkstų nepakankamumo prevencijos dalis.

Kaip citoprotektoriai, mažinantys ūminio inkstų nepakankamumo išsivystymo riziką, rekomenduojami lėtinio kalcio kanalų blokatoriai (verapamilis), glicinas, teofilinas, antioksidantai, vitaminas E ir kt. Pooperacinio ūminio inkstų nepakankamumo prevencijai vartojamas manitolis ir kilpiniai diuretikai.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]