Ūminis sinusitas - gydymas

Ūminio pūlingo sinusito gydymo „auksiniu standartu“ vis dar laikomas punkcijos gydymas. Vakarų Europoje ir Jungtinėse Amerikos Valstijose sisteminių antibiotikų skyrimas yra dažnesnis. Tai pirmiausia lemia paciento psichikos trauma pakartotinių punkcijos metu. Vienkartinių punkcijos adatų nebuvimas taip pat nėra mažas, ypač turint omenyje nuolatines baimes užsikrėsti per kraują plintančiomis infekcijomis (ŽIV infekcija, hepatitas B).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Nemedikamentinis ūminio sinusito gydymas

Ūminio sinusito punktinio gydymo privalumai: galimybė greitai ir tikslingai pašalinti pūlingas išskyras iš prienosinių ančių ertmės, laikantis pagrindinių pūlingos chirurgijos principų. Svarbus veiksnys, lemiantis teigiamą punktinio gydymo vertę, yra galimybė lokaliai veikti antibakterinius, priešuždegiminius, antiseptinius ir fermentinius agentus tiesiai ant prienosinių ančių gleivinės.

Etmoidinio labirinto ląstelių punkcija laikoma netinkama dėl jų anatominės struktūros kintamumo, nepaisant prieinamų leidinių, propaguojančių šį metodą. Kaktinės sinuso dalies trepanopunktūros atliekamos daug rečiau ir tik pagal griežtas indikacijas.

Praėjusio amžiaus paskutinįjį ketvirtį daug tyrimų buvo skirta specialių daugiakomponenčių mišinių, skirtų įvedimui į paranalinius sinusus, kai jie yra uždegiminiai, parinkimui. Šio metodo trūkumais laikomi labai greita savaiminė vaistinių medžiagų evakuacija per natūralias anastomozes, negalėjimas griežtai dozuoti skiriamų medžiagų, procedūrų standartizacijos stoka įvairiose medicinos įstaigose, sunkiai prognozuojama sudėtingų mišinių komponentų sąveika, informacijos apie vaistinio preparato poveikio tiesiogiai uždegiminei paranalinių sinusų gleivinei pasekmes trūkumas. Taigi, daugiau nei 100 000 U benzilpenicilino įvedimas į viršutinį žandikaulio sinusą sutrikdė sinusą dengiančios gleivinės virpamojo epitelio transportavimo funkciją, o būtent mukociliarinis transportas laikomas vienu iš pagrindinių patologinio turinio evakuacijos iš sinuso mechanizmų.

Ilgalaikio depo preparatų, kurių pagrindą sudaro lanolinas, vazelinas ir alyvuogių aliejus, naudojimas į paranalinius sinusus šiuo metu yra tik istorinio pobūdžio.

Siekiant sumažinti pakartotinių punkcijų skaičių, buvo pasiūlytas nuolatinio drenažo metodas. Metodo pagrindas yra nuolatinio drenažo vamzdelio įrengimas sinuso ertmėje. Vamzdelis reikalingas daugkartiniam sinuso plovimui be papildomų punkcijų. Standartinio kateterio šiems tikslams trūkumas lėmė dešimčių variantų sukūrimą – nuo įprasto polivinilchlorido vamzdelio iki poraktinių kateterių naudojimo.

Neneigdamas daugelio teigiamų šio metodo aspektų, norėčiau atkreipti dėmesį, kad pats drenažas yra svetimkūnis prienosiniams ančių. Nuolatinis daugelio dienų uždegiminės gleivinės dirginimas šiuo svetimkūniu gali paneigti visus akivaizdžius kateterizacijos metodo privalumus.

Paranalinių sinusų dializės metodas buvo naudojamas siekiant kompensuoti labai greito savaiminio sudėtingų vaistinių mišinių evakuacijos per natūralias anastomozes trūkumus. Metodo principas buvo tas, kad vaistiniai mišiniai į sinusus buvo įvedami lašeliniu būdu, naudojant standartines vaistinių medžiagų intraveninio lašelinio vartojimo sistemas, prijungtas prie į sinusą įkištos punkcijos adatos arba prie sinusuose esančio kateterio. Šis metodas turėjo nemažai pranašumų, palyginti su įprastu vaistinių mišinių įpurškimu srovės būdu. Tuo pačiu metu jam visiškai būdingi visi minėti sudėtingų vaistinių mišinių įvedimo į paranalinius sinusus trūkumai.

Šalutinių sinusų aeravimo metodas pagrįstas tuo, kad į sinusus įvedus gryno deguonies, žūsta anaerobinė flora, kuriai sunku taikyti įprastą antibiotikų terapiją. Deguonis įvedamas naudojant slėgį mažinantį reduktorių tiesiai per pradurtą adatą arba per nuolatinį kateterį. Metodo trūkumas yra kraujagyslių embolijos rizika.

Išanalizavę visus ūminio sinusito punkto terapijos metodo privalumus ir trūkumus, galime padaryti tam tikras išvadas. Esant mukopulentinėms išskyroms, paranasinių sinusų punkcija laikoma būtinu privalomu gydymo metodu. Mukopulentinių išskyrų evakuacija yra galinga patogenetinio ūminio sinusito gydymo priemonė.

Punktūrinis gydymas turėtų būti taikomas pagal griežtas indikacijas tik esant mukopulentinėms išskyroms sinusuose, kurios trukdo sudėtingam patogenetiniam gydymui. Sergant katariniu sinusitu, lydimu tik prienosinių ančių gleivinės edemos (netgi reikšmingos) ir vidutinio stiprumo išskyrų sinusuose, punktūra nerekomenduojama.

Šiuolaikinės kompleksinės patogenetinės ūminio sinusito farmakoterapijos galimybės (bendroji ir vietinė antibiotikų terapija, bendroji ir vietinė priešuždegiminė terapija, sekretomotorinė ir sekretolitinė terapija) leidžia žymiai sumažinti punkcijų skaičių per gydymo kursą. Laikantis kompleksinės farmakoterapijos sąlygų, punkcijos nurodomos ne daugiau kaip 3–4 kartus per gydymo kursą ir tik siekiant pašalinti patologines pūlingas išskyras.

Šiuolaikinės farmakoterapijos galimybės leidžia atsisakyti sudėtingų vaistinių mišinių įvedimo tiesiai į sinusus praktikos. Paranazalinių sinusų plovimui pakanka antiseptinių tirpalų. Antibiotikų terapija ir mukolitinė terapija turėtų būti standartizuotos remiantis oficialiais sisteminiais vaistais arba vietiniais vaistais, specialiai sukurtais endonazaliniam vartojimui.

Ūminio sinusito gydymas vaistais

Kaip jau buvo parodyta, pagrindinė ūminio sinusito patogenezės grandis yra prienosinių ančių angų blokada dėl gleivinės edemos. Šiuo atžvilgiu viena iš pagrindinių simptominio (ir tam tikra prasme patogenetinio) ūminio sinusito gydymo krypčių laikoma šių angų praeinamumo atkūrimu, vadinamąja iškrovimo terapija. Normalios sinusų aeracijos atkūrimas kompensuos nepalankų hipoksijos patogenetinį poveikį ir užtikrins prienosinių ančių drenažo funkciją per natūralias angas.

Vaistai, kurie leidžia smarkiai sumažinti gleivinės, užpildančios prienosinių ančių angą, patinimą ir tokiu būdu kuriam laikui atkurti jų praeinamumą, yra vazokonstriktoriai (dekongestantai). Tam tikru mastu šis poveikis gali būti pasiektas naudojant sisteminio (fenspirido) ir ypač vietinio (fusafungino) poveikio priešuždegiminius vaistus, taip pat sekretolizinius vaistus (sinupretą, mirtolį).

Kraujagysles sutraukiantys vaistai (dekongestantai) gali būti skiriami tiek vietiškai, nosies lašų, aerozolio, gelio ar tepalo pavidalu, tiek per burną. Pirmajai grupei priklauso efedrinas, nafazolinas, oksimetazolinas, ksilometazolinas ir kt. Pseudoefedrinas, fenilpropanolaminas ir fenilefrinas skirti vartoti per burną ir beveik visada skiriami kartu su antihistamininiais vaistais: loratadinu, cetirizinu, chlorfenaminu. Pagal veikimo mechanizmą visi dekongestantai yra alfa adrenerginių receptorių agonistai ir gali selektyviai veikti α1 arba alfa2 receptorius arba stimuliuoti abu.

Ūminio sinusito atveju būtina skirti dekongestantų, nes šie vaistai per trumpiausią įmanomą laiką pašalina nosies gleivinės patinimą, atkuria nosies kvėpavimą ir natūralių prienosinių ančių angų praeinamumą. Tačiau visi kraujagysles sutraukiantys vaistai turi savo trūkumų ir šalutinį poveikį. Ilgai vartojant lokaliai, oksimetazolinas, nafazolinas ir kt. sukelia „rikošeto sindromą“ ir vadinamąjį vaistų sukeltą rinitą, todėl šių vaistų vartojimas turėtų būti apribotas iki 5–7 dienų. Šiuo atžvilgiu fenilefrinas palankiai vertina kitus. Turėdamas švelnų kraujagysles sutraukiantį poveikį dėl alfa1 adrenerginių receptorių stimuliacijos, jis nesukelia kraujotakos sumažėjimo nosies ertmės ir prienosinių sinusų gleivinėje, todėl mažiau sutrikdo jų funkcijas. Vaisto išskyrimo forma yra labai svarbi. Nosies lašų, kurių pavidalu išsiskiria didžioji dauguma dekongestantų, beveik neįmanoma dozuoti, nes didžioji dalis suleisto tirpalo iš karto nuteka nosies ertmės dugnu į ryklę. Šiuo atveju ne tik sunku pasiekti reikiamą terapinį poveikį, bet ir kyla vaistų perdozavimo rizika.Šiuo atžvilgiu dozuotų aerozolių naudojimas laikomas daug naudingesniu.

Geriamieji dekongestantai nesukelia vaistų sukelto rinito, tačiau gydymo jais metu gali pasireikšti nemiga, tachikardija ir padidėjusio kraujospūdžio epizodai. Kadangi šie vaistai turi psichostimuliuojantį poveikį, jie laikomi dopingu sportininkams. Dėl tos pačios priežasties juos reikia labai atsargiai vartoti vaikams ir paaugliams.

Antimikrobiniai vaistai, skirti vietiniam poveikiui gleivinėms, gali būti skiriami kartu su sisteminiais vaistais, o kai kuriais atvejais – kaip alternatyvus ūminio sinusito gydymo metodas.

Aktyviai diskutuojama apie vietinį sinusito gydymą antibiotikais. Būtina atmesti antibiotikų tirpalų, skirtų į raumenis arba į veną leisti į prienosinius sinusus, vartojimo praktiką. Jų farmakokinetika nėra pritaikyta šiems tikslams. Be to, dozavimo režimas yra itin sudėtingas. Pagrindinė kontraindikacija laikoma mukociliarinio transporto pažeidimu prienosiniuose sinusuose dėl neigiamo didelių antibiotikų dozių poveikio blakstienotajam epiteliui.

Yra specialios antibiotikų formos, skirtos endonazaliniam vartojimui purškalo pavidalu. Sergant katariniu sinusitu, jie gali prasiskverbti pro paranalinių sinusų anastomozes ir tiesiogiai paveikti uždegimo židinyje esantį patogeną. Kai sinusai prisipildę gleivinės ar pūlingo eksudato, toks kontaktas neįmanomas.

Nosies purškalo „Isofra“ sudėtyje yra aminoglikozidų grupės antibiotikas framycetinas, skirtas vietiniam vartojimui otolaringologijoje. Vietinio vartojimo metu pasiekta framycetino koncentracija užtikrina baktericidinį aktyvumą prieš tiek gramteigiamus, tiek gramneigiamus mikroorganizmus, kurie sukelia infekcinių procesų vystymąsi viršutiniuose kvėpavimo takuose.

Yra žinoma, kad aminoglikozidiniai antibiotikai pasižymi plačiu veikimo spektru, skirtu sunaikinti patogeninius kvėpavimo takų mikroorganizmus. Šiuo atžvilgiu pulmonologijoje ši antibiotikų grupė laikoma viena iš pirmaujančių gydymo režimų. Otolaringologijoje aminoglikozidiniai antibiotikai retai naudojami dėl galimo ototoksiškumo. Iš tiesų, esant vidurinės ausies uždegiminei patologijai, apsauginis barjeras mažėja, o aminoglikozidiniai antibiotikai gali kauptis vidinėje ausyje, pažeisdami stuburgalio vestibiuliarinius receptorius. Vartojant framycetiną, atsiranda unikali galimybė išnaudoti visą aminoglikozidinio antibiotiko, nukreipto prieš viršutinių kvėpavimo takų patogeninius mikroorganizmus, antimikrobinį potencialą ir tuo pačiu nebijoti jo ototoksinio poveikio, nes vaistas skiriamas ne sistemiškai, o tik lokaliai. Maža sisteminė framycino absorbcija visiškai pašalina ototoksinį poveikį.

Nosies purškalo „Polydex“ sudėtyje yra skirtingų klasių antibiotikų: neomicino ir polimiksino, gliukokortikoido deksametazono ir kraujagysles sutraukiančio vaisto – fenilefrino. Terapinis nosies purškalo poveikis atsiranda dėl priešuždegiminio deksametazono poveikio nosies ertmės gleivinei, dviejų skirtingų grupių antibiotikų antimikrobinio poveikio, apimančio visus pagrindinius nosies ertmės, nosiaryklės ir prienosinių ančių ligų sukėlėjus, taip pat dėl kraujagysles sutraukiančio fenilefrino poveikio.

Įkvepiamasis preparatas „Bioparox“ sudėtyje turi unikalų ingredientą – fusafunginą, grybelinės kilmės antibiotiką, vienintelį savo klasės atstovą. Jis pasižymi gerai pritaikytu antibakteriniu spektru nuo gramteigiamų kokų iki specifiškesnių mikroorganizmų – gramneigiamų kokų, gramteigiamų ir gramneigiamų lazdelių, anaerobinių patogenų, mikoplazmų ir net pelėsių. Nuolatinį antibakterinį poveikį taip pat užtikrina interleukino-2 aktyvacija, kuri savo ruožtu padidina natūralių žudikų aktyvumą. Be antibakterinio poveikio, fusafunginas taip pat turi vietinį priešuždegiminį poveikį dėl laisvųjų radikalų gamybos ribojimo ir priešuždegiminių citokinų išsiskyrimo sumažėjimo. Dėl stipraus vietinio priešuždegiminio aktyvumo fusafunginas gali būti vartojamas ne tik katarinio sinusito stadijoje, bet ir uždegiminės anastomozių blokados atveju kaip pagalbinis priešuždegiminis vietinis agentas.

Daugumoje ūminio sinusito gydymo gairių sisteminė antibiotikų terapija priskiriama prie pirmos eilės šios būklės gydymo. Tačiau svarūs argumentai prieš įprastinį empiriškai skiriamų sisteminių antibiotikų vartojimą ūminio sinusito atveju yra didelis atsparių bakterijų padermių, sukeliančių sinusitą, paplitimas, negalėjimas tiksliai nustatyti sinusito etiologijos (bakterinės ar virusinės), alerginių reakcijų buvimas, antrinės imunodeficito būsenos ir zosinofilinis grybelinis sinusitas.

Pagrindinis sisteminio antibiotikų terapijos tikslas ūminio rinosinusito atveju yra pašalinti infekciją ir atkurti prienosinių ančių sterilumą. Daugeliu atvejų vaistas nuo ūminių procesų parenkamas empiriškai, remiantis duomenimis apie tam tikrų patogenų paplitimą, jų atsparumą regione ir atsižvelgiant į paciento būklės sunkumą.

Pagrindinių ūminio sinusito sukėlėjų jautrumas antibiotikams skirtinguose regionuose labai skiriasi. Užsienio tyrėjų duomenimis, šiuo metu pastebima tendencija didinti pneumokokų atsparumą benzilpenicilinui, makrolidams ir Haemophilus influenzae atsparumą aminopenicilinams.

Ūminio sinusito metu išskirti Streptococcus pneumoniae ir Haemophilus influenzae išlieka labai jautrūs aminopenicilinams ir cefalosporinams: 97 % S. pneumoniae padermių yra jautrios benzilpenicilinui, 100 % – ampicilinui, amoksicilinui, amoksicilino ir klavulano rūgšties deriniui, cefuroksimui, 100 % H. influenzae padermių yra jautrios amoksicilino ir klavulano rūgšties deriniui, 88,9 % – ampicilinui ir cefuroksimui. Pagrindine problema laikomas didelis pneumokokų ir Haemophilus influenzae atsparumas ko-trimoksazolui; vidutinis ir didelis atsparumas nustatytas 40 % S. pneumoniae padermių ir 22 % H. influenzae padermių.

Norint nustatyti specifinį patogeną ir jo jautrumą, būtina atlikti pažeisto prienosinio sinuso punkciją, o po to atlikti gautos medžiagos mikrobiologinį tyrimą. Tačiau praktikoje pacientai ne visada sutinka su sinusų punkcija, o mikrobiologinis tyrimas nėra standartinė procedūra kiekvienu nesudėtingo ūminio sinusito atveju. Šiuo atžvilgiu vaistas dažnai skiriamas empiriškai, remiantis duomenimis apie pagrindinius patogenus ir jų jautrumą antibiotikams regione.

Pagrindiniai antibiotikų pasirinkimo ūminiam sinusitui gydyti principai yra šie:

• aktyvumas prieš S. pneumoniae ir H. influenzae,
• gebėjimas įveikti patogenų atsparumą antibiotikams;
• geras įsiskverbimas į paranasinių sinusų gleivinę, pasiekiant koncentraciją, viršijančią minimalų slopinamąjį lygį tam tikram patogenui;
• palaikant serumo koncentraciją, viršijančią minimalų slopinamąjį lygį, 40–50 % laiko tarp vaisto dozių.

Atsižvelgdamas į tipinius patogenus ir atsparumo antibiotikams duomenis, laikau amoksiciliną, pusiau sintetinį antibakterinį vaistą iš aminopenicilinų grupės, pasirinkimo vaistu ūminiam sinusitui gydyti. Amoksicilino ir ampicilino antimikrobinio poveikio spektras yra panašus, tačiau klinikinėje praktikoje amoksicilinas turi reikšmingų pranašumų, palyginti su ampicilinu, pirmiausia dėl didesnės vaisto koncentracijos kraujyje ir vidurinės ausies skystyje, pasiekiamos vartojant tas pačias dozes. Šios amoksicilino savybės atsiranda dėl gero absorbcijos žarnyne: ampicilino biologinis prieinamumas yra 50 %, vartojant nevalgius, amoksicilino kapsulėse – 70 %, o amoksicilino, vartojamo disperguojamųjų tablečių pavidalu, biologinis prieinamumas siekia 93 %, o tai užtikrina maksimalų vaisto veiksmingumą. Tuo pačiu metu, dėl minimalios „likutinės“ amoksicilino koncentracijos žarnyne (tik 7 % išgertos dozės), žymiai sumažėja nepageidaujamų reakcijų iš virškinamojo trakto, įskaitant disbiozę, rizika. Disperguojamąsias amoksicilino tabletes galima vartoti neatsižvelgiant į valgį. Tabletę galima nuryti visą, sukramtyti arba ištirpinti vandenyje (gausite malonaus skonio suspensiją su abrikosų kvapu), todėl vaisto vartojimas yra patogiausias bet kokio amžiaus pacientams. Rekomenduojama dozė vaikams yra 40–45 mg/kg per parą, suaugusiesiems – 1,5–2 g per parą, padalyta į 2–3 dozes. Įtarus penicilinui atsparių pneumokokų buvimą, vaisto dozę vaikams galima padidinti iki 80–90 mg/kg per parą, o suaugusiesiems – iki 3–3,5 g per parą.

Jei po 3 dienų klinikinis poveikis nepakankamas, amoksiciliną reikia pakeisti antibiotiku, veikiančiu beta laktamazes gaminančias Haemophilus influenzae ir Moraxella padermes – amoksicilinu ir klavulano rūgštimi. Jis pasižymi plačiu antibakterinio poveikio spektru ir yra aktyvus tiek prieš amoksicilinui jautrias padermes, tiek prieš beta laktamazes gaminančias padermes. Negrįžtamasis beta laktamazės inhibitorius, esantis amoksicilino ir klavulano rūgšties derinyje, sudaro stabilų inaktyvuotą kompleksą su nurodytais fermentais ir apsaugo amoksiciliną nuo antibakterinio aktyvumo praradimo, kurį sukelia beta laktamazių gamyba tiek patogeninių, tiek oportunistinių mikroorganizmų. Būtent šis derinys užtikrina didelį šio vaisto aktyvumą prieš pagrindinius ūminio sinusito sukėlėjus. Taip pat galima skirti antros kartos cefalosporinus (cefuroksimą per burną). Jei pageidaujamas intramuskulinis vartojimo būdas, vartojamas ceftriaksonas (vieną kartą per dieną 3 dienas) arba ampicilinas ir sulbaktamas (150 mg/kg per parą 3–4 dozėmis, suaugusiesiems – 1,5–3 g per parą).

Pasikartojančio ūminio sinusito atveju geriau nedelsiant pradėti gydymą per burną vartojant amoksiciliną + klavulano rūgštį. Jo dozė vaikams turėtų būti 40–45 mg/kg per parą, o suaugusiesiems – 1,5–2 g per parą (skaičiuojant pagal amoksiciliną). Mažiems vaikams vaistas skiriamas suspensijos arba disperguojamųjų tablečių pavidalu.

Atsižvelgiant į visa tai, kas išdėstyta pirmiau, ūminio sinusito gydymui pasirinktas vaistas turėtų būti geriamasis amoksicilinas. Iš visų geriamųjų penicilinų ir cefalosporinų, įskaitant antros ir trečios kartos cefalosporinus, amoksicilinas laikomas aktyviausiu prieš penicilinui atsparius pneumokokus.

Tarp geriamųjų cefalosporinų ceftibutenas laikomas veiksmingiausiu. Jis priskiriamas prie šiuolaikinių trečios kartos cefalosporinų. Vaistas pasižymi dideliu baktericidiniu aktyvumu prieš pagrindinius ūminio sinusito sukėlėjus, kas įrodyta in vitro ir in vivo tyrimais. Tarp geriamųjų cefalosporinų jis pasižymi didžiausiu atsparumu beta laktamazėms ir dideliu biologiniu prieinamumu (90 %). Ceftibutenas gali selektyviai kauptis didelėmis koncentracijomis patologiniame židinyje. Taigi, vaisto kiekis nosies sekrete sudaro 46 % jo koncentracijos serume. Neabejotinas ceftibuteno privalumas yra vartojimo režimas: 1 kartą per dieną. Vaistas vartojamas po 400 mg 1 kartą per dieną 10 dienų.

Neseniai į rinką buvo išleisti fluorokvinolonai, pasižymintys plačiu veikimo spektru, veiksmingais prieš S. pneumoniae ir H. influenzae. Visų pirma, moksifloksacinas ir levofloksacinas priklauso tokiems naujos kartos vaistams.

Levofloksacinas pasižymi dideliu aktyvumu prieš pagrindinius ūminio sinusito sukėlėjus, įskaitant padermes, atsparias kitoms antibiotikų klasėms (pvz., penicilinui atsparias pneumokokų padermes). Vaistui būdinga optimali farmakokinetika, greitas kaupimasis prienosinių ančių gleivinėje ir koncentracijos, viršijančios minimalų slopinamąjį poveikį galimiems patogenams.

Tyrimų duomenimis, suaugusiųjų ūminio sinusito atveju levofloksacinas klinikiniu ir bakteriologiniu veiksmingumu nenusileidžia amoksicilinui + klavulano rūgštiai ir klaritromicinui, tačiau pasižymi geresniu toleravimu, ypač iš virškinamojo trakto. Skirtingai nuo minėtų vaistų, levofloksacinas vartojamas vieną kartą per dieną, bet po 500 mg 10 dienų. Jį galima vartoti pacientams, alergiškiems beta laktaminiams antibiotikams. Esant sunkiam sinusitui ir komplikacijų rizikai, galima taikyti laipsnišką gydymą: levofloksacinas pirmiausia skiriamas parenteraliai, o vėliau per burną.

Makrolidai šiuo metu laikomi antros eilės antibiotikais ir daugiausia naudojami esant alergijai beta laktaminiams antibiotikams. Iš makrolidų azitromicinas, klaritromicinas ir roksitromicinas yra pateisinami ūminiam sinusitui gydyti, nors jie yra mažiau veiksmingi nei amoksicilinas naikinant pneumokokus ir Haemophilus influenzae. Eritromicino negalima rekomenduoti ūminiam sinusitui gydyti, nes jis neturi aktyvumo prieš Haemophilus influenzae ir, be to, sukelia daug nepageidaujamų reiškinių iš virškinimo trakto.

Iš tetraciklinų grupės tik doksiciklinas išlieka pakankamai veiksmingas gydant ūminį sinusitą, tačiau jo negalima vartoti jaunesniems nei 8 metų vaikams.

Ypatingai reikėtų paminėti tokius įprastus vaistus kaip ko-trimoksazolas, linkomicinas ir gentamicinas. Daugelyje užsienio šaltinių ko-trimoksazolas laikomas labai veiksmingu vaistu ūminiam sinusitui gydyti.

Vis dėlto Ukrainoje nustatytas didelis pneumokokų ir Haemophilus influenzae atsparumo šiam vaistui lygis, todėl jo vartojimą reikėtų riboti. Linkomicino nerekomenduojama vartoti ūminiam sinusitui gydyti, nes jis neveikia Haemophilus influenzae, tačiau šis vaistas gali būti vartojamas paūmėjus lėtiniam sinusitui, jei yra spaudimas osteomielitui. Gentamicinas neveikia S. pneumoniae ir H. influenzae, todėl jis neskirtas sinusito gydymui.

Taigi, atsižvelgiant į visa tai, kas išdėstyta pirmiau, atsižvelgiant į ligos sunkumą, galime pasiūlyti tokią sisteminio antibiotikų gydymo schemą ūminiam sinusitui gydyti. Esant lengvam ligos eigai pirmosiomis dienomis, kai labiausiai tikėtina virusinė etiologija, antibiotikų nereikia. Jei, nepaisant gydymo, ilgiau nei 10 dienų nepagerėja arba simptomai progresuoja, o tai netiesiogiai rodo bakterinės infekcijos prisijungimą, patartina skirti antibakterinį gydymą.

Reikėtų pažymėti, kad ežiuolė (Echinacea compositum C) gali būti sėkmingai naudojama kaip tam tikra alternatyva klasikiniam antibiotikų gydymui lengvais ligos atvejais.

Vidutinio sunkumo atvejais pasirinkti vaistai yra amoksicilinas, amoksicilinas + klavulano rūgštis ir levofloksacinas.

Alternatyvūs vaistai apima:

• cefalosporinai (cefuroksimas, cefakloras);
• makrolidai (azitromicinas, klaritromicinas, roksitromicinas);
• tetraciklinai (doksiciklinas).

Vaistai, vartojami sunkiam sinusitui gydyti:

• inhibitoriais apsaugoti penicilinai (amoksicilinas + klavulano rūgštis, ampicilinas + sulbaktamas) parenteraliai;
• II-III kartų cefalosporinai (cefuroksimas, ceftriaksonas, cefotaksimas, cefoperazonas) parenteraliai;
• alergijos beta laktaminiams antibiotikams atveju - ciprofloksacinas arba chloramfenikolis parenteraliai.

Priešuždegiminis gydymas pirmiausia skirtas blokuoti mediatorių reakcijų, kurios sustiprina uždegiminę reakciją, kaskadą. Tai palengvina tokius pagrindinius ūminio sinusito uždegimo simptomus kaip skausmas, patinimas, prienosinių ančių gleivinės kraujagyslių išsiplėtimas ir per didelis eksudavimas. Todėl priešuždegiminis gydymas turėtų būti esminė ūminio sinusito gydymo dalis.

Apskritai yra dvi pagrindinės sisteminio priešuždegiminio gydymo kryptys: gliukokortikoidų ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimas. Ypatingą vietą užima fenspiridas – naujas galingas vaistas sinusito gydymui. Fenspiridas pasižymi ryškiu priešuždegiminiu poveikiu dėl H1 histamino receptorių blokados, uždegimą skatinančių medžiagų (citokinų, TNF, arachidono rūgšties metabolitų, laisvųjų radikalų) gamybos sumažėjimo. Pagal vartojimo vietą fenspiridas yra skirtas specialiai kvėpavimo takų gleivinėms, todėl renkantis sisteminį priešuždegiminį gydymą ūminiam sinusitui gydyti, jis turi pranašumų, palyginti su kitais priešuždegiminiais vaistais. Fenspiridas mažina edemą, klampių gleivių hipersekreciją, gerina mukociliarinį klirensą. Priešuždegiminis fenspirido poveikis leidžia greitai pašalinti visus rinosinusito simptomus.

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo slopina prostaglandinų biosintezę, slopina ciklooksigenazės aktyvumą, slopina lipidų peroksidaciją ir veikia kininų sistemą. Visa tai daro juos galinga priemone kompleksiškai gydant ūminį bakterinį prienosinių ančių uždegimą.

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo skirstomi į dvi grupes pagal jų veikimo mechanizmą:

• aktyvūs prostaglandinų sintezės inhibitoriai (ibuprofenas, flurbiprofenas, diklofenakas). Jie aktyviausi esant ūminiam uždegimui;
• santykinai silpni prostaglandinų sintezės inhibitoriai (indometicinas, piroksikamas, fenilbutazonas). Šie vaistai nėra labai aktyvūs esant ūminiam uždegimui, tačiau yra labai veiksmingi esant lėtiniam uždegimui.

Natūralu, kad gydant ūminį sinusitą, pirmenybė teikiama pirmosios grupės vaistams.

Priešuždegiminė terapija leidžia nutraukti užburtą proceso ratą sinusuose su užsikimšusia anga, pradedant nuo pradinių stadijų (ventiliacijos ir drenažo sutrikimų). Gliukokortikoidai pirmiausia slopina edemos vystymąsi dėl poveikio uždegimui tinkamoje gleivinės plokštelėje, atkuriamos anastomozių funkcijos. Be to, gliukokortikoidai aktyviai slopina skysčio išsiskyrimą iš kraujagyslių ir gleivių gamybą, o tai laikoma svarbiu veiksniu patogeneziniame ūminio sinusito gydyme.

Šiuo metu Ukrainoje registruoti šie vietinio vartojimo gliukokortikoidiniai vaistai: beklometazonas, budezonidas, flutikazonas ir mometazonas.

Kaip adjuvantinė lėtinio sinusito paūmėjimo terapija, mometzonas rekomenduojamas suaugusiesiems ir vyresniems nei 12 metų vaikams, vartojant 2 įkvėpimus (50 mcg) į kiekvieną šnervę 2 kartus per dieną (bendra paros dozė 400 mcg). Prireikus paros dozę galima padidinti iki 800 mcg per dieną 2 dozėmis (400 mcg 2 kartus per dieną). Sumažėjus ligos simptomams, rekomenduojama mažinti vaisto dozę.

Dėl didelio efektyvumo ir greito veikimo pradžios mometazonas gali būti alternatyva anksčiau vartotiems vaistams, skirtiems iškrovimui ir priešuždegiminiam gydymui lėtinio sinusito paūmėjimo metu.

Atskirai reikėtų pažymėti, kad vaistas Traumeel S gali būti skiriamas kaip priešuždegiminis vaistas. Jo poveikis daugiausia susijęs su vieno iš pagrindinių priešuždegiminių citokinų – TGF-beta – kiekio kraujyje padidėjimu.

Tarp uždegimo mediatorių histaminas užima vieną iš pirmaujančių vietų, todėl negalima ignoruoti antihistamininių vaistų vaidmens gydant ūminį sinusitą klausimo. Ir antihistamininiai vaistai plačiai naudojami gydant ūminį sinusitą, nors jų skyrimas dažnai yra nepagrįstas. Kai ūminis sinusitas išsivysto alerginio rinito fone, antihistamininiai vaistai blokuoja histamino H1 receptorius ir neleidžia veikti mediatoriui, išsiskiriančiam iš putliųjų ląstelių dėl IgE sukeltos reakcijos. Infekcinio sinusito atveju šių vaistų skyrimas taip pat turi tam tikrą prasmę, tačiau tik ankstyvoje „virusinėje“ stadijoje, kai histamino H1 receptorių blokada neleidžia veikti mediatoriui, kurį bazofilai išskiria veikiant įvairiems virusams (kvėpavimo sincitiniam, paramiksovirusui). Antros kartos antihistamininis vaistas desloratadinas taip pat turi ryškų antialerginį ir priešuždegiminį poveikį ir gali būti rekomenduojamas ūminiam sinusitui gydyti pacientams, sergantiems alerginiu rinitu.

Kompleksiniai homeopatiniai preparatai „Engystol“ ir „Luffel“ laikomi saugiais naudoti ir veiksmingais antialerginiais vaistais.

Šiuo metu fermentai Ukrainoje ūminiam sinusitui gydyti naudojami nepakankamai dažnai ir daugiausia skiriami punkcijos būdu į prienosinius sinusus. Užsienio otolaringologijoje aktyviai kuriami ir propaguojami alternatyvūs, patogenetiniai sinusito gydymo metodai, daugiausia pagrįsti mukolitinių, sekretomotorinių ir sekretolitikų vartojimu.

Mukolitikai keičia sekreto fizikochemines savybes, mažindami jo klampumą. Šiuo tikslu naudojami įtempimą mažinantys tepalai arba fermentai, sukeliantys disulfidinių jungčių plyšimą.

Sekretomotoriniams vaistams priskiriami vaistai, kurie įvairiais mechanizmais, daugiausia didindami blakstieninio epitelio motorinį aktyvumą, padidina mukociliarinio klirenso efektyvumą. Tipiški šios grupės atstovai yra beta2 adrenoreceptorių agonistai (bronchus plečiantys vaistai). Teofilinas, benzilaminai ir eteriniai aliejai taip pat turi sekretomotorinį poveikį.

Sekretolitiniai vaistai pagerina gleivių išsiskyrimą, keisdami sekrecijos pobūdį. Augalinės kilmės eteriniai aliejai, įvairių augalų ekstraktai, kreozoto dariniai ir sintetiniai benzilaminai, bromheksinas ir ambroksolis pasižymi sekretolitiniu poveikiu, didindami bronchų liaukų sekreciją.

Ūminio sinusito gydymui Ukrainoje sukaupta pakankamai patirties vartojant šiuos mukolitinius vaistus: mirtolį, sinkrtą, acetilcisteiną. Šie vaistai daugiausia naudojami bronchopulmoninės sistemos ligoms gydyti ir nėra gerai žinomi otolaringologams.

Mirtolis yra vaistinis preparatas, pagamintas eterinių aliejų pagrindu. Mirtolis, kaip augalinės kilmės eterinis aliejus, yra lipofilinis. Išgertas jis absorbuojamas plonojoje žarnoje ir per kraują patenka į prienosinius sinusus, kur iš dalies išsiskiria per kvėpavimo takų epitelį.

Mirtolio sekretolitinis poveikis atsiranda dėl to, kad jis stimuliuoja taurelių ląsteles ir serozines-gleivines liaukas, dėl ko sumažėja sekreto klampumas ir jo sluoksnio storis ant paranasinių sinusų gleivinės.

Sekretomotorinis poveikis susijęs su beta adrenoreceptorių stimuliacija, suaktyvinamos prienosinių ančių gleivinės blakstieninio epitelio blakstienėlės. Dėl to padidėja blakstieninio plakimo dažnis ir sekreto transportavimo iš prienosinių ančių greitis.

Taigi mirtolis padeda pagerinti drenažą iš prienosinių ančių, esant sumažėjusiai sekrecijai ir stagnacijai. Jis gerina prienosinių ančių drenažą ir užtikrina atsigavimą tiek sergant ūminiu, tiek lėtiniu sinusitu.

Sinupret pasižymi refleksiniu sekretoliziniu poveikiu, reguliuojančiu gleivių sekreciją ir normalizuojančiu jų klampumą, šalinančiu mukostazę. Sinupret veikia kvėpavimo takų gleivinę, mažindamas patinimą ir uždegimą. Vaistas atkuria prienosinių ančių drenažą ir ventiliaciją. Sinupret normalizuoja kvėpavimo takų epitelio apsaugines savybes, gerindamas eksudato reologines savybes, taip pat pasižymi imunostimuliuojančiu poveikiu. Vaistas pasižymi virusostatiniu poveikiu gripo, paragripo ir rinosincitinių infekcijų virusams, sustiprina antibiotikų poveikį.

Mukolitinį poveikį taip pat turi vaistai, kurie mažina paviršiaus įtempimą, t. y. veikia išskyrų gelio fazę ir skystina tiek skreplius, tiek nosiaryklės sekretą. Šiai grupei priklauso karbocisteinas. Mukolitinį ir atsikosėjimą skatinantį poveikį sukelia sialo transferazės, bronchų gleivinės taurinių ląstelių fermento, aktyvacija. Vaistas normalizuoja rūgščių ir neutralių sialomucinų kiekybinį santykį bronchų sekrete, skatina gleivinės regeneraciją, jos struktūros atkūrimą, aktyvina blakstieninio epitelio aktyvumą, atkuria imunologiškai aktyvaus IgA sekreciją (specifinė apsauga) ir gleivių komponentų sulfhidrilo grupių skaičių (nespecifinė apsauga), gerindamas mukociliarinį klirensą.

Didžiausia koncentracija kraujo serume ir kvėpavimo takų gleivinėje stebima po 2–3 valandų po peroralinio vartojimo. Reikiama koncentracija gleivinėje išlieka 8 valandas. Karbocisteinas išsiskiria daugiausia su šlapimu, iš dalies nepakitęs, iš dalies metabolitų pavidalu.

Šiai vaistų grupei taip pat priklauso rinofluimucilis – originalus kombinuotas purškalas, kuris, be acetilcisteino, sudėtyje turi simpatomimetiko tiaminoheptano, pasižyminčio lengvu kraujagysles sutraukiančiu poveikiu, nesukeldamas per didelio gleivinės sausumo, o acetilcisteinas tuo pačiu metu skystina sekretą. Plyšus disulfidiniams tilteliams, gleivės ir skrepliai praranda savo klampumą ir, sugerdami vandenį, gali būti švelniai pašalinami šnypščiant nosį, čiaudint, kosint. Vaistas turi priešuždegiminį poveikį dėl leukocitų chemotaksės slopinimo. Pagrindinis rinofluimucilo privalumas yra tas, kad jis veikia gleivinės paviršių, skystina ir mažina gleivių klampumą, skatindamas produktyvų fiziologinį prienosinių ančių valymo aktą.

Yra dar vienas kombinuotas vaistas – tiamfenikolio glicinato acetilcisteinas. Vaistas pasižymi kombinuotu antibakteriniu ir mupolitiniu poveikiu ir yra rekomenduojamas gydyti kvėpavimo takų ligas, kurias sukelia bakterinė flora ir lydimas tiršto klampaus sekreto susidarymo. Antimikrobinis vaisto aktyvumas atsiranda dėl trukdymo bakterijų baltymų sintezei. Naujausi tyrimai parodė, kad dėl tiamfenikolio ir acetilcisteino jungimosi viename vaistiniame junginyje vaistas išlaiko nekonjuguotą formą ir pasiekia uždegimo vietą tokia koncentracija, kurios pakanka baktericidiniam poveikiui sukelti. Vaistas pasižymi mukolitiniu aktyvumu prieš bet kokio tipo sekretą: gleivingą, pūlingą, pūlingą. Vaistas palengvina skreplių ir nosies gleivių atskyrimą. Be tiesioginio mukolitinio poveikio, jis pasižymi stipriomis antioksidacinėmis savybėmis ir gali apsaugoti kvėpavimo sistemą nuo metabolitų citotoksinio poveikio uždegimo metu.

Ūminio sinusito gydymo algoritmas:

• Sergant katariniu rinosinusitu, pirmenybė turėtų būti teikiama vietiniam priešuždegiminiam ir antibakteriniam gydymui. Tuo pačiu metu daug dėmesio reikėtų skirti iškrovimo terapijai, kuria siekiama atkurti paranasinių sinusų drenažo ir ventiliacijos funkcijas;
• labai svarbu vartoti sekretomotorinius ir sekretolitinius vaistus;
• Ūminio pūlingo sinusito atveju sisteminiai antibakteriniai vaistai turėtų būti skiriami privalomai atsižvelgiant į empirinio antibiotikų terapijos taisykles;
• Tuo pačiu metu patartina skirti sisteminių priešuždegiminių vaistų;
• kaip papildomi gydymo metodai turėtų būti naudojama iškrovimo ir mukolitinė terapija;
• Jei sinusas prisipildęs pūlingų išskyrų ir jo evakuacija yra sudėtinga, nepaisant taikomo kompleksinio gydymo, reikia atlikti paranalinių sinusų punkciją, o prireikus – kelias, atsižvelgiant į ligos eigos dinamiką,

Ūminio sinusito chirurginis gydymas

Chirurginis ūminio sinusito gydymas taikomas tik esant akiduobės ar intrakranijinėms komplikacijoms. Tokiu atveju atidaromas atitinkamas(-i) sinusas(-ai), sukėlęs(-ys) komplikaciją.

Tolesnis valdymas

Pooperacinis pacientų gydymas po chirurginio paranalinių sinusų atidarymo, esant orbitinėms ar intrakranijinėms komplikacijoms, pasižymi tuo, kad žaizda nėra susiuvama, kol patologinis procesas visiškai normalizuojamas.