Ūminė sunki astma: požymiai ir skubi pagalba

Ūminė sunki astma yra gyvybei pavojingas paūmėjimas, kuriam būdingas sparčiai blogėjanti kvėpavimo takų obstrukcija, kvėpavimo nepakankamumas ir kvėpavimo sustojimo rizika. Jai būdingas staigus dusulio padidėjimas, švokštimas arba „tyli plaučiai“, deguonies įsotinimo sumažėjimas ir kvėpavimo raumenų nuovargis; atidėtas gydymas yra susijęs su dideliu mirtingumu. Diagnozė yra klinikinė ir nereikia laukti laboratorinių tyrimų rezultatų: gydymas pradedamas nedelsiant, kartu atliekant nuolatinius tyrimus. [1]

Pagrindinis tikslas per pirmąsias minutes yra atkurti kvėpavimo takų praeinamumą didelėmis trumpo veikimo β2 agonistų dozėmis, pridėti ipratropiumo, anksti skirti sisteminių gliukokortikoidų, titruoti deguonies kiekį iki tikslinio lygio ir, jei reikia, apsvarstyti galimybę į veną leisti magnio sulfatą. Sprendimai dėl kvėpavimo takų palaikymo didinimo priimami nedelsiant. [2]

Net ir esant normaliam deguonies įsotinimui, sunkus paūmėjimas gali greitai dekompensuotis dėl dinaminės hiperinfliacijos ir kvėpavimo raumenų nuovargio. Todėl nuolatinis kvėpavimo, širdies susitraukimų dažnio, pagalbinių raumenų funkcijos ir sąmonės lygio stebėjimas yra toks pat svarbus, kaip ir farmakoterapija [3].

Epidemiologija

Astmos paūmėjimai išlieka pagrindine suaugusiųjų ir vaikų apsilankymų skubios pagalbos skyriuose ir hospitalizacijų priežastimi; sunkių epizodų dalis yra didesnė pacientams, kuriems simptomai prastai kontroliuojami, kurie prastai laikosi gydymo režimo ir kuriems trūksta priešuždegiminio foninio gydymo. GINA-2024 pabrėžia, kad suaugusiesiems ir paaugliams gydymas vien tik trumpo veikimo β2 agonistais nebėra priimtinas dėl padidėjusios sunkių paūmėjimų rizikos. [4]

Intensyviosios terapijos skyriuose mirtingumas yra didesnis, kai reikalinga invazinė ventiliacija, nei taikant konservatyvų gydymą; ankstyvas priemonių „komplekso“ įgyvendinimas skubios pagalbos skyriuje sumažina mechaninės ventiliacijos ir komplikacijų dažnį. Virusinės bangos ir gretutinė kvėpavimo takų patologija labiausiai prisideda prie sunkių paūmėjimų naštos. [5]

Priežastys (veiksniai)

Klasikiniai sukėlėjai yra virusinės kvėpavimo takų infekcijos, alergenai (žiedadulkės, namų erkės, gyvūnai), oro tarša ir tabako dūmai, šaltas oras, fizinis aktyvumas ir vaistai (neselektyvūs β blokatoriai, aspirinas/NVNU aspirino sukeltos kvėpavimo takų ligos atveju). Sunkias paūmėjimus dažnai išprovokuoja staigus kontroliuojamojo gydymo dozės sumažinimas arba jo nutraukimas [6].

Anafilaksija ir „aspirino triada“ yra ypač pavojingos – čia algoritmas papildomas neatidėliotinomis į raumenis leidžiamomis adrenalino ir antišoko priemonėmis. [7]

Sunkios ligos ir mirties rizikos veiksniai

Didelė rizika: ankstesnė intubacija / mechaninė ventiliacija arba hospitalizacija dėl astmos per pastaruosius metus, dažnas SABA vartojimas (pvz., daugiau nei 3 cilindrai per metus), nevartojami arba vartojami mažos inhaliuojamųjų kortikosteroidų dozės, prasta įkvėpimo technika ir prastas gydymo režimo laikymasis, esamas psichosocialinis pažeidžiamumas, nėštumas, nutukimas, aktyvus rūkymas. Šių veiksnių nustatymas skubios pagalbos skyriuje lemia agresyvesnės stebėjimo strategijos taikymą. [8]

Patogenezė

Pagrindinė priežastis yra staigus bronchų sienelių uždegimo padidėjimas, gleivinės edema, gleivių kamščiai ir stiprus bronchų spazmas, dėl kurio atsiranda sunki iškvėpimo obstrukcija. Dinaminė hiperinfliacija atsiranda padidėjus intratorakaliniam slėgiui, sumažėjus veniniam kraujo grįžimui ir hipotenzijos rizikai; hiperkapnija dažnai būna prieš hipoksemiją. Kvėpavimo raumenų nuovargis ir „tylus“ krūtinės ląstos garsas („tylus plautis“) yra kvėpavimo kolapso pranašai. [9]

Simptomai

Didėjantis dusulys, sunku iškvėpti, nesugebėjimas kalbėti sakiniais, pagalbinių raumenų naudojimas, tachikardija, prakaitavimas, nerimas arba, atvirkščiai, sąmonės sutrikimas. Auskultuojant nustatomi garsūs švilpimai arba jų išnykimas su „tylinčiu plaučiu“. Pulso oksimetrija ir kvėpavimo dažnis ne visada atspindi oro kaupimosi sunkumą – būtina atlikti išsamų klinikinį įvertinimą. [10]

Formos ir etapai (sunkumo įvertinimas skubios pagalbos skyriuje)

Paūmėjimo sunkumas nustatomas pagal klinikinius požymius, didžiausio srauto / spirometrijos duomenis (jei įmanoma) ir kraujo dujų matavimus. Gyvybei pavojingo paūmėjimo požymiai yra sumišimas, „tyli plaučių“ būsena, bradikardija, deguonies įsotinimas <90 % ore, PaCO₂ ≥45 mmHg ir didelis nuovargis – tai indikacijos nedelsiant padidinti palaikomąją pagalbą ir galbūt intubaciją [11].

1 lentelė. Sunkaus / gyvybei pavojingo paūmėjimo kriterijai (iš viso)

Blokas	Sunkus	Grėsmė gyvybei
Kalba / elgesys	Žodžiai / trumpos frazės	Sumišimas, „kvailas“ elgesys
Kvėpavimas	Kvėpavimo dažnis >25-30, pagalbinių raumenų naudojimas	„Tyli plaučiai“, nuovargis
SpO₂ (ore)	<92–94 %	<90%
Kraujo dujos	Hiperkapnijos norma/pradžia	PaCO₂ ≥45 mmHg
Didžiausias srautas	<50 % tikėtasi arba geriau	Neįdiegta
Remiantis GINA-2024 ir kritinėmis apžvalgomis.[12]

Komplikacijos ir pasekmės

Ankstyvas: hipoksemija, hiperkapnija, aritmijos (β2 agonistai, hipokalemija), pneumotoraksas/pneumomediastinumas (barotrauma mechaninės ventiliacijos metu, kosulys), aspiracija. Vėlyvas: rabdomiolizė ir hipofosfatemija vartojant β2 agonistus, infekcinės komplikacijos ilgalaikės ventiliacijos metu. Kiekviena papildoma valanda prieš skiriant sisteminius steroidus ir tinkamus bronchus plečiančius vaistus padidina mechaninės ventiliacijos ir ilgalaikės hospitalizacijos riziką. [13]

Diagnostika

Per pirmąsias minutes bent jau atlikti: pulsoksimetriją su deguonies titravimu, EKG monitoravimą, sunkiais atvejais atlikti bendrą kraujo tyrimą / elektrolitų tyrimą (kalio, gliukozės kiekio kraujyje matavimą), veninio / arterinio kraujo dujų tyrimą, jei yra nuovargio ar gydymo nesėkmės požymių. Krūtinės ląstos rentgenogramą – jei įtariamos komplikacijos arba netipiškas vaizdas; įprastiniai antibiotikai ir bakterinės infekcijos tyrimai nerekomenduojami be akivaizdžių požymių. Didžiausią iškvėpimo srautą – kai saugu. [14]

Diferencinė diagnozė

Anafilaksija, lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimas, plaučių embolija, pneumotoraksas, plaučių edema, balso stygų disfunkcija, svetimkūnis, hiperventiliacijos krizė. Abejotinais atvejais diagnozė nustatoma remiantis ligos istorija, sukėlėjais, objektyviais duomenimis ir gydymo dinamika. [15]

Gydymas (išsamus skubios pagalbos algoritmas)

Deguonis. Naudojant titruotą deguonį (kaniulę / kaukę / VPN, jei reikia), siekkite 93–95 % SpO₂ (vaikams – 94–98 %). Venkite hiperoksijos. [16]

Bronchų išsiplėtimas. Nuolatinis arba dažnas SABA purškimas (salbutamolis 2,5–5 mg kas 10–20 minučių pirmąją valandą, sunkiais atvejais – beveik nuolat per purkštuvą arba dozuotą inhaliatorių su tarpine lygiavertėmis dozėmis) + ipratropio bromidas 0,5 mg kas 20 minučių × 3 kartus pirmąją valandą. SABA ir ipratropiumo derinys ūminiu laikotarpiu sumažina hospitalizacijos ir dirbtinės plaučių ventiliacijos riziką. [17]

Sisteminiai gliukokortikoidai (kuo greičiau). Pageidautina per pirmąsias 30–60 minučių: 40–50 mg prednizolono per burną (suaugusiesiems) arba 40–80 mg metilprednizolono į veną, jei neįmanoma vartoti per burną; vaikams, atsižvelgiant į svorį. Trukmė paprastai yra 5–7 dienos (suaugusiesiems), nereikia mažinti dozės trumpais kursais. Ankstyvas vartojimas sumažina hospitalizacijos ir atkryčio riziką. [18]

Į veną leidžiamas magnio sulfatas. Skiriamas sunkiems/refrakteriniams priepuoliams po pirmosios gydymo valandos: 2 g į veną per 20 minučių (vaikams 25–50 mg/kg, daugiausia 2 g). Sumažina hospitalizacijos riziką pacientams, sergantiems sunkia obstrukcija; inhaliacinis MgSO₄ nerekomenduojamas įprastai. [19]

Adrenalinas (epinefrinas). Tik anafilaksijos, angioneurozinės edemos ar anafilaktoidinių reakcijų atveju: 0,3–0,5 mg į raumenis (1:1000) į šlaunies šoną, kartojant kas 5–10 minučių, kaip nurodyta. [20]

Kas NĖRA įprastai rekomenduojama: teofilinas/aminofilinas, raminamieji ir opioidai (kurie pablogina hipoventiliaciją), helio ir deguonies derinys be aiškių indikacijų ir įprasti antibiotikai. Sprendimas dėl inhaliuojamojo budezonido, kaip sisteminių steroidų papildymo, pasirinkimo priimamas remiantis vietiniais protokolais. [21]

Kvėpavimo takų palaikymas. Neinvazinė ventiliacija (NIV) – tik kruopščiai atrinktiems pacientams, prižiūrint gydytojui; pasireiškus pirmiesiems nuovargio / hiperkapnijos požymiams, neinvazinės pagalbos neveiksmingumui – ankstyva intubacija, kurią atlieka patyrusi komanda. Mechaninė ventiliacija: žemas dažnis, maži tūriai (6–8 ml/kg), ilgas iškvėpimas, priimtina hiperkapnija, plato slėgio kontrolė, barotraumos ir dinaminės hiperinfliacijos prevencija. Retai, esant refrakterinei hiperkapnijai, patyrusiuose centruose taikoma ekstrakorporinė CO₂ šalinimo / VV-ECMO. [22]

2 lentelė. Skubios pagalbos „paketas“ per pirmąsias 60 minučių

Komponentas	Veiksmas
Stebėjimas	SpO₂, kvėpavimo dažnis/širdies susitraukimų dažnis, kraujospūdis, sąmonės lygis, dažnas pakartotinis vertinimas
Deguonis	Titruokite iki 93–95 % SpO₂
Įkvėpimai	Nuolatinis/dažnas SABA + ipratropiumas (pirmą valandą)
Steroidai	Sisteminiai gliukokortikoidai per pirmąsias 30–60 minučių
MgSO₄	2 g į veną esant sunkiems/atspariems priepuoliams
Eskalacija	VPNK/NVL → ALV nuovargiui, hiperkapnijai, „tyliajai plaučiui“
Algoritmas apibendrina GINA-2024 nuostatas ir kritines apžvalgas. [23]

Prevencija (po to, kai ataka jau sustabdyta)

Prieš išrašant būtina: pateikti raštišką veiksmų planą, patikrinti įkvėpimo techniką ir gydymo režimo laikymąsi, paskirti priešuždegiminį foninį gydymą inhaliuojamuoju kortikosteroidu (suaugusiesiems/paaugliams – galimybę pagal poreikį vartoti ICS/formoterolio arba įprasto derinio režimą), sumažinti arba nutraukti SABA monoterapiją, nustatyti ir, jei įmanoma, pašalinti sukėlėjus, aptarti gripo vakcinaciją, rinito/refliukso kontrolės strategiją ir rūkymo metimą. Pakartotinis vizitas – per 2–7 dienas. [24]

Prognozė

Paūmėjimo baigtį lemia tinkamo gydymo pradžios greitis, pradinis sunkumas, rizikos veiksnių buvimas ir antrinės prevencijos kokybė. Ankstyvas sisteminių steroidų skyrimas, kombinuoti SABA ir ipratropiumo bei MgSO₄ įkvėpimai, kai nurodyta, ir savalaikis kvėpavimo palaikymo didinimas sumažina dirbtinės ventiliacijos ir mirtingumo riziką. Ilgainiui perėjimas prie GINA-2024 strategijos (visiems taikoma terapija su ICS) sumažina būsimų sunkių priepuolių dažnį. [25]

DUK

• Kada iškviesti greitąją pagalbą?

Jei, nepaisant pakartotinių salbutamolio įkvėpimų (kas 10–20 minučių x 1 valandą), išlieka stiprus dusulys, kalbos sutrikimai, sumažėjęs SpO₂ kiekis, „nebylus“ kvėpavimas, sumišimas ar didėjantis mieguistumas, tai yra skubi situacija. [26]

• Ar antibiotikai būtini esant stipriam priepuoliui?

Ne, nebent yra akivaizdžių bakterinės infekcijos požymių. Įprastas antibiotikų vartojimas astmos paūmėjimo metu nepagerina rezultatų. [27]

• Magnis visiems?

Ne. Į veną leidžiamas MgSO₄ skirtas sunkiems/refrakteriems priepuoliams gydyti po pirmos valandos intensyvios inhaliacinės terapijos ir sisteminių steroidų vartojimo. Įprastai nerekomenduojama švirkšti magnio. [28]

• Ar galima persistengti vartojant salbutamolį?

Dažnas įkvėpimas per pirmąsias 60 minučių yra standartizuota taktika, tačiau per didelis SABA kiekis už kontroliuojamo algoritmo ribų padidina tachikardijos, tremoro, hipokalemijos ir blogesnių rezultatų riziką. Labai svarbu anksti pradėti vartoti steroidus ir pridėti ipratropiumo [29].

Ypatingi aspektai

• Sergant sunkia astma, kai kvėpavimo takų slėgis labai didelis, sumažėjęs potvynio tūris ir svyruojančios kapnografinės kreivės, gali būti sunku atlikti mechaninę ventiliaciją.
• Gali prireikti rankinio ventiliavimo su mažo kompliance sistema, tačiau labai svarbu stebėti kvėpavimo takų slėgį, ypač įkvėpimo slėgį. Gali prireikti iki 30–40 cm H2O slėgio kvėpavimo takuose. Padidėjęs slėgis rodo, kad reikia maksimalaus bronchus plečiančio gydymo.
• Visi inhaliaciniai anestetikai atpalaiduoja bronchus ir gali būti naudingi sunkių priepuolių metu. Reikia pasirūpinti tinkamu panaudoto dujų mišinio nutekėjimu.
• Šie vaikai paprastai būna dehidratuoti, todėl prieš pradedant intubaciją, reikia suleisti 20 ml/kg kristaloidų. Pageidautina lėta infuzija, tačiau nevalgiusiems pacientams gali prireikti greitos sekos indukcijos. Idealiai tinka propofolis ir ketaminas.
• Didžiausias iškvėpimo srautas (PEF) vaikams: tai paprastas kvėpavimo takų obstrukcijos matavimo metodas, leidžiantis nustatyti būklės sunkumą. Jis matuojamas naudojant standartinį Wright didžiausio srauto matuoklį.