Ūminio poststreptokokinio glomerulonefrito gydymas ir profilaktika

Ūminio poststreptokokinio glomerulonefrito gydymas apima šiuos veiksmus:

• Poveikis etiologiniam veiksniui – streptokokinei infekcijai (pacientams ir jų artimiesiems).
• Kraujospūdžio normalizavimas, patinimo mažinimas.
• Vandens ir elektrolitų pusiausvyros palaikymas.
• Komplikacijų (encefalopatijos, hiperkalemijos, plaučių edemos, ūminio inkstų nepakankamumo) gydymas.
• Imunosupresinis gydymas – skirtas nefroziniam sindromui ir užsitęsusiam ligos eigai.

Atsižvelgiant į ryšį tarp ūminio nefrito ir streptokokinės infekcijos, ūminio poststreptokokinio glomerulonefrito gydymui pirmosiomis ligos dienomis reikia skirti penicilinų grupės antibiotikų (pavyzdžiui, fenoksimetilpenicilino – 125 mg kas 6 valandas 7–10 dienų), o esant alergijai jiems – eritromicino (250 mg kas 6 valandas 7–10 dienų). Toks gydymas pirmiausia skiriamas, jei liga pasireiškia po faringito, tonzilito, odos pažeidimų, ypač esant teigiamiems odos ir gerklės pasėlių rezultatams, taip pat esant dideliems antistreptokokinių antikūnų titrams kraujyje. Ilgalaikis antibakterinis ūminio poststreptokokinio glomerulonefrito gydymas yra būtinas, kai ūminis nefritas išsivysto sergant sepsiu, įskaitant septinį endokarditą.

Ūminis poststreptokokinis glomerulonefritas - režimas ir dieta

Per pirmąsias 3–4 ligos savaites, esant didelei edemai, makrohematurijai, didelei hipertenzijai ir širdies nepakankamumui, būtina griežtai laikytis lovos režimo.

Ūminės ligos fazės metu, ypač esant ryškiems nefrito požymiams (greitai pasireiškiantis su edema, oligurija ir arterine hipertenzija), būtina smarkiai apriboti natrio (iki 1–2 g/parą) ir vandens vartojimą. Per pirmąsias 24 valandas rekomenduojama visiškai nutraukti skysčių vartojimą, nes tai savaime gali sumažinti edemą. Vėliau skysčių suvartojimas neturėtų viršyti jų išsiskyrimo. Natrio ir vandens ribojimas sumažina tarpląstelinio skysčio tūrį, o tai padeda gydyti arterinę hipertenziją. Žymiai sumažėjus cistinei fibrozei, oligurijai, patartina apriboti baltymų suvartojimą [iki 0,5 g/kg/parą)].

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Edemos gydymas sergant ūminiu poststreptokokiniu glomerulonefritu

Dėl pirminio skysčių susilaikymo, kuris prisideda prie edemos atsiradimo ūminio poststreptokokinio glomerulonefrito atveju, ūminio poststreptokokinio glomerulonefrito gydymas apima natrio ir vandens ribojimą:

• hipotiazidas 50–100 mg/d. (neefektyvus, kai žymiai sumažėja CF);
• furozemidas 80–120 mg/d. (veiksmingas net ir sumažėjus cistinei fibrozei);
• Spironolaktonai ir triamterenas nenaudojami dėl hiperkalemijos išsivystymo rizikos.

Plaučių edema, apsunkinanti ūminio nefritinio sindromo eigą, dažniausiai yra natrio ir vandens susilaikymo sukeltos hipervolemijos, o ne širdies nepakankamumo pasekmė. Šiuo atveju digitalis yra neveiksmingas ir gali sukelti intoksikaciją.

Ūminio poststreptokokinio glomerulonefrito gydymas apima natrio ir vandens vartojimo apribojimą, stiprių kilpinių diuretikų, morfino ir deguonies vartojimą.

Arterinės hipertenzijos gydymas sergant ūminiu poststreptokokiniu glomerulonefritu

• Natrio ir vandens kiekį ribojanti dieta, lovos režimas ir diuretikų (furosemido) vartojimas paprastai kontroliuoja vidutinio sunkumo hipertenziją (diastolinis kraujospūdis <100 mm Hg). Diuretikai, kaip antihipertenzinio gydymo komponentas, sumažina kitų antihipertenzinių vaistų poreikį.
• Esant sunkesnei ir užsitęsusiai hipertenzijai, geriau vartoti vazodilatatorius – kalcio kanalų blokatorius (nifedipiną po 10 mg pakartotinai per dieną).
• AKF inhibitoriai vartojami atsargiai dėl hiperkalemijos rizikos.
• Didelės furozemido dozės, į veną leidžiamas hidralazinas, natrio nitroprusidas, diazoksidas yra būtini kaip skubios priemonės hipertenzinei encefalopatijai (nesunkiai gydomam galvos skausmui, pykinimui, vėmimui), kurią sukelia smegenų edema.
• Diazepamas (skirtingai nuo kitų prieštraukulinių vaistų, jis metabolizuojamas kepenyse ir neišskiriamas per inkstus) parenteraliai, prireikus intubacija – jei išsivysto konvulsinis sindromas.

Ūminis inkstų nepakankamumas ir ūminis poststreptokokinis glomerulonefritas

Ilgalaikė oligurija sergant ūminiu poststreptokokiniu polimerulonefritu pasireiškia 5–10 % pacientų.

Šiais atvejais ūminio poststreptokokinio glomerulonefrito gydymas apima staigų natrio ir vandens, kalio ir baltymų kiekio maiste apribojimą. Didėjant azotemijai ir ypač hiperkalemijai, nurodoma hemodializė.

Ūminio poststreptokokinio hipermerulonefrito atveju dažnai stebima vidutinio sunkumo hiperkalemija; esant sunkiai hiperkalemijai, reikia imtis skubių priemonių:

• didelėmis dozėmis vartojamas furosemidas kaliurezei skatinti;
• į veną leidžiamas insulinas, gliukozė, kalcis ir natrio bikarbonatas;
• Skubi hemodializė gyvybei pavojingos hiperkalemijos atveju.

[ 7 ], [ 8 ]

Imunosupresinis gydymas ir ūminis poststreptokokinis glomerulonefritas

• Pacientams, sergantiems susijusiu ir ilgalaikiu nefroziniu sindromu (daugiau nei 2 savaites), padidėja kreatinino kiekis, kuris nėra linkęs toliau didėti, bet ir negrįžta į normalią būseną, o jei negalima atlikti inkstų biopsijos, skiriamas prednizolonas [1 mg/kg/parą].
• Pacientams, sergantiems sparčiai progresuojančiu inkstų nepakankamumu, atliekama inkstų biopsija. Jei randami pusmėnuliai, rekomenduojamas trumpas metilprednizolono pulsinės terapijos kursas (500–1000 mg į veną per parą 3–5 dienas).

Ūminio poststreptokokinio glomerulonefrito prevencija

Ypatinga problema yra streptokokinio faringito diagnozė pacientams, nesergantiems nefritu ir besiskundžiantiems gerklės skausmu. Kadangi tik 10–15 % visų suaugusiųjų ryklės infekcinių ligų sukelia streptokokai, o išskyrus streptokokų kultūrą iš ryklės, gaunama 10 % klaidingai neigiamų ir 30–50 % klaidingai teigiamų rezultatų (ypač streptokokų nešiotojams), sprendžiant dėl antibiotikų skyrimo galima taikyti tokį klinikinį metodą.

Karščiavimas, padidėjusios tonzilės ir kaklo limfmazgiai dažniau pasireiškia sergant streptokokinėmis infekcijomis, o šių trijų simptomų nebuvimas mažina streptokokinės infekcijos tikimybę. Dėl didelio klaidingai teigiamų ir klaidingai neigiamų rezultatų dažnio bakteriologiškai išskiriant streptokokų pasėlį iš gerklės, antibiotikai turėtų būti skiriami visiems pacientams, kuriems pasireiškia klinikinė triada: karščiavimas, padidėjusios tonzilės ir kaklo limfmazgiai. Nesant visų šių simptomų, antibiotikų terapija nenurodyta, neatsižvelgiant į bakteriologinių tyrimų rezultatus. Esant individualiems simptomams, antibiotikai skiriami, jei gaunami teigiami bakteriologinių tyrimų rezultatai.

Kadangi ūminiu poststreptokokiniu glomerulonefritu sergančių pacientų giminaičiams daugeliu atvejų per 2–3 savaites pasireiškia streptokokinės infekcijos požymiai, o daugiau nei 1/3 jų išsivysto nefritas, epidemijų metu pateisinamas profilaktinis ūminio poststreptokokinio glomerulonefrito gydymas antibiotikais giminaičiams ir kitiems asmenims, kuriems gresia infekcija.