Streptokokinė infekcija

Streptokokinė infekcija – tai įvairių serologinių grupių streptokokų sukeliamų infekcinių ligų grupė, kai patogenas perduodamas ore ir per virškinamąjį traktą, pasireiškianti karščiavimu, intoksikacija, vietiniais pūliniais procesais ir poststreptokokinių autoimuninių (reumato, glomerulonefrito) komplikacijų išsivystymu.

TLK-10 kodai

• A38. Skarlatina.
• A40. Streptokokinė septicemija.
  • A40.0. A grupės streptokoko sukelta sepsis.
  • A40.1. B grupės streptokoko sukelta sepsis.
  • A40.2. D grupės streptokoko sukelta septicemija.
  • A40.3. Streptococcus pneumoniae sukelta septicemija.
  • A40.8. Kitos streptokokinės septicemijos.
  • A40.9. Streptokokinė septicemija, nepatikslinta.
• A46. Rožė.
• A49.1. Streptokokinė infekcija, nepatikslinta.
• B95. Streptokokai ir stafilokokai, sukeliantys ligas, klasifikuojamas kitur.
  • B95.0. A grupės streptokokai, sukeliantys ligas, klasifikuojamas kitur.
  • B95.1. B grupės streptokokai, sukeliantys ligas, klasifikuojamas kituose skyriuose.
  • B95.2. D grupės streptokokai, sukeliantys ligas, klasifikuojamas kitur.
  • B95.3. Streptococcus pneumoniae kaip ligų, klasifikuojamų kituose skyriuose, priežastis.
  • B95.4. Kiti streptokokai, sukeliantys ligas, klasifikuojamas kituose skyriuose.
  • B95.5. Nenurodyti streptokokai, sukeliantys ligas, klasifikuojamas kituose skyriuose.
• G00.2 Streptokokinis meningitas.
• M00.2. Kitas streptokokinis artritas ir poliartritas.
• P23.3. Įgimta B grupės streptokoko sukelta pneumonija.
• P23.6 Įgimta pneumonija, kurią sukelia kiti bakteriniai sukėlėjai (streptokokai, išskyrus B grupę).
• P36.0. Naujagimio sepsis, kurį sukelia B grupės streptokokas.
• P36.1 Naujagimio sepsis, kurį sukelia kiti ir nepatikslinti streptokokai.
• Z22.3 Kitų nurodytų bakterinių ligų sukėlėjų (streptokokų) pernešimas.

Kas sukelia streptokokinę infekciją?

Streptokokinę infekciją sukelia streptokokai. Reikšmingiausias streptokokų sukėlėjas yra S. Pyogenes, jis yra beta hemolizinis ir pagal Lancefield klasifikaciją priskiriamas A grupei. Taigi gauname: beta hemolizinį A grupės streptokoką (GABGS).

Kokie yra streptokokinės infekcijos simptomai?

Dvi dažniausios ūminės ligos, kurias sukelia A grupės beta hemoliziniai streptokokai, yra faringitas ir odos infekcijos. Be to, uždelstos nepūlingos komplikacijos, tokios kaip ūminis reumatinis karščiavimas ir ūminis glomerulonefritas, kartais pasireiškia praėjus 2 ar daugiau savaičių po A grupės beta hemolizinio streptokoko infekcijos. Kitų streptokokų rūšių sukeltos ligos paprastai yra retesnės ir apima minkštųjų audinių infekcijas arba endokarditą. Kai kurios ne GABHS infekcijos dažniausiai pasireiškia tam tikrose populiacijose (pvz., B grupės streptokokai naujagimiams ir moterims po gimdymo, enterokokai ligoninės pacientams).

Infekcijos gali plisti per pažeistus audinius ir limfos takais į regioninius limfmazgius. Taip pat gali pasireikšti vietinės pūlingos komplikacijos, tokios kaip tonziliarinis abscesas, vidurinės ausies uždegimas ir sinusitas. Taip pat gali pasireikšti bakteremija. Ar pasireiškia pūliavimas, priklauso nuo ligos sunkumo ir pažeisto audinio jautrumo.

Streptokokinį faringitą dažniausiai sukelia A grupės beta hemoliziniai streptokokai. Apie 20 % šia liga sergančių pacientų patiria streptokokinės infekcijos simptomus, tokius kaip gerklės skausmas, karščiavimas, ryklės sienelių paraudimas ir pūlingos apnašos ant tonzilių. Likusiems 80 % streptokokinės infekcijos simptomai yra mažiau ryškūs, o apžiūros metu nustatomi tie patys požymiai kaip ir virusinio faringito atveju. Kaklo ir paviršutiniai limfmazgiai gali būti padidėję ir skausmingi. Streptokokinis faringitas gali sukelti peritonsiliarinį abscesą. Kosulys, laringitas ir nosies užgulimas nėra būdingi streptokokinei ryklės infekcijai. Šių simptomų buvimas paprastai rodo kitos etiologijos ligą, dažniausiai virusinę ar alerginę. 20 % žmonių yra besimptomiai A grupės beta hemolizinių streptokokų nešiotojai. Odos infekcijos yra impetigas ir celiulitas. Celiulitas gali labai greitai išplisti. Taip yra dėl daugybės lizinių fermentų, kuriuos daugiausia gamina A grupės streptokokai. Erizipeloidas yra ypatingas celiulito atvejis.

Nekrozuojantis fascitas, kurį sukelia pūlingi streptokokai, yra ūminė odos arba, retai, raumenų infekcija, plintanti fasciniais tinklais. Nekrozinio fascito streptokokai kilę iš odos arba vidaus organų, o pažeidimas gali būti chirurginis, trivialus, toli nuo ligos vietos arba aklas, kaip gaubtinės žarnos divertikulai ir apendicito abscesai. Liga dažniau pasireiškia intraveninių narkotikų vartotojams. Anksčiau žinomas kaip streptokokinė gangrena ir populiariai vadinamas mėsėdžio bakterijomis, sindromas taip pat gali būti polimikrobinis, kai prie uždegimo prisideda aerobinė ir anaerobinė saprofitinė flora, įskaitant Clostridium Perfringens. Kai sindromas pažeidžia pilvaplėvę, jis vadinamas Furnjė gangrena. Dažnai pasitaiko susijusių ligų, tokių kaip imunodeficitas, diabetas ir alkoholizmas. Streptokokinės infekcijos simptomai prasideda karščiavimu ir stipriu vietiniu skausmu. Mikrocirkuliacinės srities trombozė sukelia išeminę nekrozę, dėl kurios infekcija greitai plinta ir neproporcingai didėja intoksikacija. 20–40 % atvejų procese dalyvauja gretimi raumenys. Dažnai pasireiškia šokas ir inkstų funkcijos sutrikimas. Net ir tinkamai gydant, mirtingumas išlieka didelis. Sepsis, pūlingas sepsis, endokarditas ir streptokokinės etiologijos pneumonija išlieka rimtomis komplikacijomis, ypač jei etiologinis mikroorganizmas yra multirezistentiškas enterokokas.

Streptokokinis toksinio šoko sindromas yra panašus į Staphylococcus aureus sukeltą sindromą. Jį gali sukelti toksinus gaminančios A grupės beta hemolizinių streptokokų padermės. Paprastai pacientai yra vaikai ir suaugusieji, sergantys sveika oda ar minkštųjų audinių infekcijomis.

Vėlyvos streptokokinės infekcijos komplikacijos

Vėlyvųjų komplikacijų atsiradimo mechanizmas iš esmės nežinomas, tačiau žinoma, kad pasireiškia kryžminio imuniteto reakcijos, kurių metu susidarę antikūnai prieš streptokokų antigenus reaguoja su šeimininko audiniais.

Ūminė reumatinė karštligė (ŪRK) yra uždegiminė liga. Ji pasireiškia mažiau nei 3 % pacientų per kelias savaites po negydytos viršutinių kvėpavimo takų infekcijos, kurią sukelia A grupės beta hemoliziniai streptokokai. Šiandien ŪRK yra daug retesnis nei iki antibiotikų eros. Diagnozė nustatoma remiantis kardito, artrito, chorėjos, specifinių odos apraiškų ir laboratorinių tyrimų deriniu. Svarbiausias streptokokinio faringito gydymo aspektas yra ŪRK prevencija.

Poststreptokokinis ūminis glomerulonefritas yra ūminis nefritinis sindromas, pasireiškiantis po faringito arba odos infekcijos, kurią sukelia tam tikros nefritogeninės A grupės beta hemolizinių streptokokų padermės. Tik tam tikras skaičius A grupės streptokokų serotipų gali sukelti šią pasekmę. Bendras priepuolių po faringito ar odos infekcijos dažnis yra maždaug 10–15 %. Dažniausiai jis pasireiškia vaikams praėjus 1–3 savaitėms po ligos. Beveik visi vaikai pasveiksta be nuolatinio inkstų funkcijos sutrikimo, tačiau kai kuriems suaugusiesiems jis gali išsivystyti. Streptokokinės infekcijos gydymas antibiotikais reikšmingos įtakos poststreptokokinio glomerulonefrito išsivystymui neturi.

Kaip diagnozuojama streptokokinė infekcija?

Streptokokai retai nustatomi avių kraujo agaro kultūroje. Šiuo metu yra greitųjų antigenų testų, kurie gali aptikti A grupės beta hemolizinius streptokokus tiesiai iš gerklės tepinėlių. Daugelis šių testų yra pagrįsti imunologinio tyrimo metodika. Pastaruoju metu optiniai imunologiniai tyrimai tapo plačiau prieinami. Jie pasižymi dideliu jautrumu (>95 %), tačiau skiriasi specifiškumu (50–80 % ir 80–90 % naujausių optinių imunologinių tyrimų atveju). Neigiami rezultatai turėtų būti patvirtinti kultūra (ypač kai kyla klausimas dėl makrolidų vartojimo dėl galimo atsparumo). Iki pasveikimo infekcijos įrodymų galima gauti netiesiogiai, matuojant antistreptokokinių antikūnų titrus serume. Antikūnų nustatymas yra labai svarbus diagnozuojant poststreptokokines ligas, tokias kaip ūminis reumatinis karščiavimas ir glomerulonefritas. Patvirtinimui reikalingas nuolatinis antikūnų titrų padidėjimas mėginiuose, nes vienkartinis antikūnų titrų padidėjimas gali būti dėl ankstesnės užsitęsusios infekcijos. Serumo mėginiai neturėtų būti imami dažniau nei kas 2 savaites, taip pat gali būti imami kas 2 mėnesius. Antistreptolizino-O (ASL-O) titras padidėja tik 75–80 % infekcijos atvejų. Sunkiais atvejais norint nustatyti visišką diagnozę, gali būti naudojami šie tyrimai: antihialuronidazė, antideoksiribonukleazė B, antinikotinamido adenino dinukleotidazė arba antistreptokinazė. Penicilinas, skiriamas per pirmąsias 5 ligos dienas simptominiam streptokokinio faringito gydymui, gali atidėti ligos pradžią ir sumažinti ASL-O atsaką. Pacientams, sergantiems streptokokine piodermija, paprastai reikšmingo ASL-O atsako neatsiranda, tačiau gali pasireikšti atsakas į kitus antigenus (ypač anti-DNRazę arba antihialuronidazę).

Kaip gydoma streptokokinė infekcija?

Streptokokinis faringitas

Ryklės beta hemolizinės A grupės streptokokų sukeltos infekcijos paprastai praeina savaime. Antibiotikai gali sutrumpinti ligos trukmę vaikams, ypač sergant skarlatina, tačiau mažai veikia simptomų vystymąsi suaugusiesiems. Tačiau antibiotikai gali užkirsti kelią vietinėms pūlingoms komplikacijoms ir ūminiam reumatiniam karščiavimui.

Penicilinas yra pasirinktas vaistas. Mažiems vaikams (sveriantiems mažiau nei 27,3 kg) dažnai pakanka vienos 600 000 vienetų benzatinino penicilino G injekcijos į raumenis, o paaugliams ir suaugusiesiems – 1,2 milijono vienetų į veną. Geriamasis penicilinas V gali būti vartojamas, kai pacientas yra įsitikinęs, kad atliks reikiamą 10 dienų kursą ir laikysis nurodymų. Dozė yra 500 mg penicilino V (250 mg vaikams, sveriantiems mažiau nei 27 kg). Geriamieji cefalosporinai taip pat veiksmingi. Cefdinirą, cefpodoksimą ir azitromiciną galima vartoti 5 dienų gydymo kursui. Gydymo atidėjimas 1–2 dienoms iki laboratorinio patvirtinimo nepailgina ligos trukmės ar komplikacijų dažnio.

Tais atvejais, kai penicilinas ir beta laktamas yra kontraindikuotini, skiriama 250 mg eritromicino per burną arba 300 mg klindamicino per burną 10 dienų, tačiau pastebėtas A grupės beta hemolizinių streptokokų atsparumas makrolidams (kai kurie autoriai rekomenduoja patvirtinti jautrumą in vitro tais atvejais, kai reikia skirti makrolidą ir yra makrolidų atsparumo bendruomenėje galimybė). Trimetoprimas-sulfametoksazolas, kai kurie fluorchinolonai ir tetraciklinai yra nepatikimi streptokokinių infekcijų gydymui. Klindamicinas (5 mg/kg per burną) yra tinkamesnis vaistas vaikams, kuriems dažnai paūmėja lėtinis tonzilitas. Tai gali būti dėl to, kad lėtinis tonzilitas sukelia tonzilių kriptų koinfekciją su penicilinazę gaminančiais stafilokokais arba anaerobais, kurie inaktyvuoja peniciliną G, o klindamicinas pasižymi geru aktyvumu prieš šiuos agentus. Taip pat tapo žinoma, kad klindamicinas slopina egzotoksinų gamybą greičiau nei kiti vaistai.

Gerklės skausmą, karščiavimą, galvos skausmą galima gydyti analgetikais ir karščiavimą mažinančiais vaistais. Lovos režimas ir izoliacija nebūtini. Reikėtų ištirti asmenis, kurie artimai kontaktavo su streptokokinės infekcijos simptomais arba kuriems anksčiau buvo streptokokinių komplikacijų, dėl streptokokų buvimo.

Odos streptokokinės infekcijos

Celiulitas dažnai gydomas neatlikus pasėlio. Taip yra todėl, kad labai sunku išskirti pasėlį. Todėl gydymui naudojami vaistai, veiksmingi ne tik prieš streptokokus, bet ir stafilokokus. Nekrozinis fascitas turėtų būti gydomas intensyviosios terapijos skyriuje. Būtinas platus (galbūt pakartotinis) chirurginis nekrozės pašalinimas. Rekomenduojamas pradinis antibiotikas yra beta laktamas (dažnai plataus spektro vaistas, kol etiologija patvirtinama pasėliu) ir klindamicinas.

Nors stafilokokai išlieka jautrūs laktaminiams antibiotikams, tyrimai su gyvūnais parodė, kad penicilinas ne visada veiksmingas prieš didelius bakterijų inokuliatus, nes streptokokai auga lėtai.

Kitos streptokokinės infekcijos

Pasirinkti vaistai B, C ir G grupių sukeltoms infekcijoms gydyti yra penicilinas, ampicilinas ir vankomicinas. Cefalosporinai ir makrolidai paprastai yra veiksmingi, tačiau jie turi būti skiriami atsižvelgiant į mikroorganizmų jautrumą, ypač sunkiai sergantiems, imunodeficito turintiems ar nusilpusiems pacientams, taip pat žmonėms, kurių infekcijoje yra svetimkūnių. Chirurginis drenažas ir žaizdų valymas kaip antimikrobinio gydymo papildymas gali išgelbėti gyvybę.

S. bovis yra gana jautrus antibiotikams. Nors neseniai buvo pranešta apie vankomicinui atsparius S. bovis izoliatus, organizmas išlieka jautrus penicilinui ir aminoglikozidams.

Dauguma viridans streptokokų yra jautrūs penicilinui G, o likusieji – laktamams. Atsparumas didėja, todėl šių padermių gydymas turėtų būti grindžiamas jautrumo tyrimais in vitro.