Uveito gydymas

Uveito atvejais ankstyva etiologinė diagnozė, savalaikis etiotropinio ir patogenetinio gydymo pradėjimas naudojant imunokorekcinius preparatus ir pakaitinę imunoterapiją yra svarbūs siekiant išvengti lėtinės ligos progresavimo, abipusio akių pažeidimo ir uveito recidyvų.

Svarbiausia gydant uveitą yra užkirsti kelią komplikacijų, keliančių grėsmę regėjimo praradimui, atsiradimui ir gydyti ligą, kuri yra patologinių pokyčių priežastis (jei įmanoma). Yra 3 vaistų grupės: midriatikai, steroidai, sisteminiai imunosupresiniai vaistai. Infekcinės etiologijos uveitui gydyti taip pat naudojami antimikrobiniai ir antivirusiniai vaistai.

Midriatika

Trumpo veikimo vaistai

• Tropikamidas (0,5% ir 1%), veikimo trukmė iki 6 valandų.
• Ciklopentolis (0,5% ir 1%), veikimo trukmė iki 24 valandų.
• Fenilefrinas (2,5 % ir 10 %), veikimo trukmė iki 3 valandų, bet be ciklopleginio poveikio.

Ilgo veikimo: 1 % atropino pasižymi stipriu ciklopleginiu ir midriatiniu poveikiu, veikimo trukmė – apie 2 savaites.

Naudojimo indikacijos

1. Diskomfortui malšinti, blakstieninio raumens ir sfinkterio spazmui pašalinti naudojamas atropinas, tačiau nerekomenduojama jo vartoti daugiau kaip 1–2 med. Jei atsiranda uždegiminio proceso susilpnėjimo požymių, šį vaistą būtina pakeisti trumpo veikimo midriatiku, pavyzdžiui, tropikamidu arba ciklopentolatu.
2. Trumpalaikio veikimo midriatikai vartojami užpakalinių sinechijų susidarymui išvengti. Esant lėtiniam priekiniam uveitui ir vidutinio sunkumo uždegimui, jie lašinami vieną kartą nakčiai, kad būtų išvengta akomodacijos sutrikimų. Tačiau užpakalinės sinechijos gali susidaryti ir esant ilgalaikiam išsiplėtusiam vyzdžiui. Vaikams ilgalaikė atropinizacija gali sukelti ambliopijos vystymąsi.
3. Susiformavusiems sąaugams plyšti intensyviai lašinami midriatikai (atropinas, fenilefrinas) arba jų subkonjunktyvinės injekcijos (adrenalinas, atropinas ir prokainas).

Steroidiniai vaistai uveito gydymui

Steroidai yra pagrindinis uveito gydymo komponentas. Vartojimo būdai: vietinis, lašų ar tepalų pavidalu, parabulbarinės injekcijos, intravitrealinės injekcijos, sisteminis. Iš pradžių, nepriklausomai nuo vartojimo būdo, steroidai skiriami didelėmis dozėmis, vėliau palaipsniui mažinami, priklausomai nuo uždegiminio proceso aktyvumo.

Vietinis steroidų gydymas uveitui

Steroidai priekiniam uveitui skiriami lokaliai, nes jų terapinė koncentracija susidaro priešais lęšiuką. Pageidautina naudoti stiprius steroidinius vaistus, tokius kaip deksametazonas, betametazonas ir prednizolonas, o ne fluorometolonas. Vaistų tirpalai geriau įsiskverbia į rageną nei suspensijos ar tepalai. Tačiau tepalą galima tepti ir naktį. Akių lašų lašinimo dažnis priklauso nuo uždegiminio proceso sunkumo ir gali svyruoti nuo 1 lašo kas 5 minutes iki 1 lašo kartą per dieną.

Ūminio priekinio uveito gydymas priklauso nuo uždegiminio proceso sunkumo. Iš pradžių gydymas atliekamas kas 15 minučių kelias valandas, o vėliau dozė palaipsniui mažinama iki 4 kartų per dieną kelias dienas. Jei uždegiminio proceso aktyvumas sumažėja, lašinimo dažnis sumažinamas iki 1 lašo per savaitę, o lašinimas nutraukiamas po 5–6 savaičių. Siekiant ištirpinti fibrininį eksudatą ir užkirsti kelią vėlesniam glaukomos vystymuisi su vyzdžio blokada, į priekinę akies kamerą adata suleidžiama audinių plazminogeno aktyvatoriaus (12,5 mcg 0,1 ml).

Lėtinio priekinio uveito gydymas yra gana sudėtingas dėl uždegiminio proceso, trunkančio kelis mėnesius, o kartais ir metus. Procesui paūmėjus (ląstelių priekinės kameros skystyje +4), gydymas atliekamas kaip ir ūminio priekinio uveito atveju. Kai procesas atslūgsta (ląstelių skystyje iki +1), lašinimų skaičius sumažinamas iki 1 lašo per mėnesį, o vėliau gydymas nutraukiamas.

Nutraukus gydymą, pacientą reikia per kelias dienas ištirti, kad būtų patvirtinta, jog nėra pasikartojančio uveito požymių.

Steroidų vartojimo komplikacijos

• glaukoma;
• katarakta, kurią sukelia steroidinių vaistų vartojimas tiek vietiniu, tiek sisteminiu būdu. Kataraktos išsivystymo rizika priklauso nuo vaisto dozės ir vartojimo režimo;
• Ragenos komplikacijos yra retos ir apima antrines bakterines ar grybelines infekcijas, herpes simplex viruso sukeltą keratitą ir ragenos tirpimą dėl kolageno sintezės slopinimo;
• Sisteminės komplikacijos, kurias sukelia ilgalaikis narkotikų vartojimas, yra dažnos vaikams.

Parabulbarinės steroidų injekcijos

Privalumai, palyginti su vietiniu taikymu:

• Jie padeda pasiekti terapinę koncentraciją už lęšio.
• Vaistų vandeniniai tirpalai, tepami lokaliai, negali prasiskverbti pro rageną, tačiau, suleidus parabulbarines injekcijas, jie prasiskverbia transskleraliai.
• Ilgalaikis poveikis pasiekiamas skiriant tokius vaistus kaip triamcinolono acetonidas (kenalog) arba metilprednizolono acetatas (denomedronas).

Naudojimo indikacijos

• Sunkus ūminis priekinis uveitas, ypač pacientams, sergantiems ankiloziniu spondilitu, kai priekinėje kameroje arba hipopione yra fibrininio eksudato.
• Kaip papildomas lėtinio priekinio uveito gydymo būdas, kai nėra teigiamos vietinės ir sisteminės terapijos dinamikos.
• Periferinis uveitas.
• Paciento sutikimo dėl vietinio ar sisteminio gydymo stoka.
• Chirurginė uveito intervencija.

Konjunktyvinė anestezija

• vietinio anestetiko, pvz., ametokaino, įlašinimas kas minutę 5 minučių intervalais;
• Į konjunktyvinį maišelį injekcijos pusėje 5 minutėms įdedamas nedidelis vatos kamuoliukas, suvilgytas ametokaino ar kitos medžiagos tirpale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Priekinė subtenono injekcija

• Į 2 ml švirkštą įtraukiama 1 ml steroidinio vaisto ir įkišama 10 mm ilgio adata;
• paciento prašoma žiūrėti priešinga kryptimi nei injekcijos vieta (dažniausiai aukštyn);
• Anatominiais pincetais suimkite ir pakelkite junginę Tenono kapsule;
• tam tikru atstumu nuo akies obuolio adata įkišama per konjunktyvą ir Tenono kapsulę jų surinkimo vietoje;
• Lėtai suleidžiama 0,5 ml vaisto.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Užpakalinė subtenono injekcija

• Į 2 ml švirkštą įtraukiama 1,5 ml steroidinio vaisto ir įkišama 16 mm ilgio adata;
• paciento prašoma žiūrėti priešinga kryptimi nei injekcijos vieta: dažniausiai – į nosį, jei injekcija atliekama superotemporaliniame kvadrante;
• Bulbarinės konjunktyvos punkcija atliekama arti akies obuolio, adata nukreipta į orbitinį skliautą;
• Lėtai stumkite adatą atgal, laikydami ją kuo arčiau akies obuolio. Kad nepažeistumėte akies obuolio, atlikite lengvus, pertraukiamus judesius adata ir stebėkite limbus sritį: limbus srities poslinkis rodo odenos perforaciją.
• Jei adatos neįmanoma toliau stumti, šiek tiek patraukite stūmoklį link savęs ir, jei švirkšte nėra kraujo, sušvirkškite 1 ml preparato. Jei adata yra toli nuo akies obuolio, steroidinė medžiaga gali nepakankamai absorbuotis per odeną.

Alternatyvus metodas – įpjauti junginę ir Tenono kapsulę ir suleisti vaistą naudojant aklą poodinę Tenono arba ašarų kaniulę.

Intravitrealinė steroidų injekcija

Steroidinio triamcinolono acetonido (2 mg 0,05 ml) injekcijos į stiklakūnį tyrimai tęsiami. Šis vaistas sėkmingai vartojamas cistoidinei geltonosios dėmės edemai gydyti sergant lėtiniu uveitu.

Sisteminė steroidų terapija

Sisteminiai vaistai uveito gydymui:

• Prednizolonas 5 mg per burną. Pacientams, kuriems padidėjęs skrandžio sulčių rūgštingumas, skiriamos plėvele dengtos tabletės;
• Adrenokortikotropinio hormono injekcijos skiriamos pacientams, jei vaisto vartojimas per burną nesukelia jokio poveikio.

Sisteminio uveito gydymo indikacijos

• Nuolatinis priekinis uveitas, atsparus vietiniam gydymui, įskaitant injekcijų terapiją.
• Periferinis uveitas, atsparus užpakalinei subtenoninei injekcijai.
• Tam tikri užpakalinio uveito arba panuveito epizodai, ypač esant sunkiam abipusiam pažeidimui.

Bendrosios vaistų skyrimo taisyklės:

• Jie pradeda nuo didelių vaisto dozių, palaipsniui jas mažindami.
• Rekomenduojama pradinė predizolono dozė yra 1 mg 1 kg kūno svorio, vartojama vieną kartą ryte.
• Mažėjant uždegiminio proceso aktyvumui, vaisto dozė palaipsniui mažinama per kelias savaites.
• Skiriant vaistą trumpiau nei 2 savaites, dozės palaipsniui mažinti nereikia.

Sisteminio gydymo šalutinis poveikis priklauso nuo vaisto vartojimo trukmės:

• Trumpalaikis gydymas gali sukelti dispepsinius ir psichikos sutrikimus, elektrolitų disbalansą, galvos odos ir šlaunų aseptinę nekrozę. Kartais išsivysto hiperosmolinė hiperglikeminė koma.
• Ilgalaikis gydymas sukelia Kušingoido būklę, osteoporozę, vaikų augimo sulėtėjimą, ligų, tokių kaip tuberkuliozė, diabetas, miopatija, paūmėjimą ir kataraktos atsiradimą.

Imunosupresiniai vaistai

Imunosupresiniai vaistai skirstomi į: antimetabolitus (citotoksinius), T ląstelių inhibitorius.

Naudojimo indikacijos:

1. Uveitas su regėjimo praradimo grėsme, dvišalė, neinfekcinė etiologija, dažnai paūmėjimai, nesant steroidų terapijos poveikio.
2. Ryškus šalutinis poveikis dėl steroidinių vaistų vartojimo. Iš pradžių paskyrus tinkamai parinktą imunosupresinio vaisto dozę, vartojimo trukmė yra 6–24 mėnesiai. Vėliau dozė palaipsniui mažinama ir per kitus 6–12 mėnesių nutraukiama. Tačiau kai kuriems pacientams, stebint uždegiminio proceso aktyvumą, reikia ilgiau vartoti vaistą.

Antimetaboliniai vaistai

Azatioprinas

• Indikacijos: Behceto liga:
• Dozė: 1-3 mg 1 kg kūno svorio (50 mg tabletės) ryte arba dozė parenkama individualiai;
• šalutinis poveikis: kaulų augimo slopinimas, virškinimo trakto ir hepatotoksinės komplikacijos;
• kontrolė: pilnas kraujo tyrimas kas 4–6 mėnesius ir kepenų funkcijos tyrimai kas 12 dienų.

Metotreksatas

• Indikacijos: neinfekcinės etiologijos lėtinio uveito grupė, atspari steroidų terapijai;
• Dozė: 7,5–25 mg kartą per savaitę;
• šalutinis poveikis: kaulų augimo slopinimas, hepatotoksinės apraiškos, pneumonija. Vartojant vaistą mažomis dozėmis, jie pasitaiko retai, dažniau stebimi virškinimo trakto sutrikimai;
• kontrolė: bendras kraujo tyrimas ir kepenų funkcijos tyrimai kas 1–2 mėnesius.

Mikofenolato mofetilas

• Indikacijos: Iki galo neištirtos. Siūloma vartoti kaip alternatyvią priemonę;
• Dozavimas: 1 g 2 kartus per dieną;
• šalutinis poveikis: virškinimo trakto sutrikimai ir kaulų augimo slopinimas;
• kontrolė: bendras kraujo tyrimas iš pradžių kas savaitę 4 savaites, vėliau rečiau.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

T ląstelių inhibitoriai

Ciklosporinas

• Indikacijos: Behceto liga, periferinis uveitas, Vogt-Koyanagi-Harada sindromas, Birdshoi chorioretinitas, simpatinė oftalmija, tinklainės vaskulitas;
• Dozė: 2–5 mg 1 kg kūno svorio kartą per 2 dozes;
• šalutinis poveikis: hipertenzija, hirsutizmas, dantenų gleivinės hiperplazija, nefro- ir hepatotoksiniai sutrikimai;
• Kontrolė: kraujospūdžio matavimas, pilnas kraujo tyrimas ir kepenų bei inkstų funkcijos nustatymas.

Takrolimusas (FK 506)

• Indikacijos: nėra iki galo ištirtos. Naudojamas kaip ciklosporinų alternatyva, jei nėra teigiamo jų vartojimo poveikio arba neatsiranda sunkus šalutinis poveikis;
• dozė: 0,05–0,15 mg 1 kg kūno svorio vieną kartą per dieną;
• šalutinis poveikis: nefrotoksiniai ir virškinimo trakto sutrikimai, hiperglikemija, neurologiniai sutrikimai;
• kontrolė: kraujospūdžio, inkstų funkcijos stebėjimas, gliukozės kiekio kraujyje nustatymas kas savaitę, vėliau rečiau.

Uveito prevencija

Uveito prevencija yra sudėtinga problema, susijusi su nepalankių aplinkos veiksnių poveikio pašalinimu ir gynybos mechanizmų stiprinimu. Kadangi galima intrauterininė ir ankstyva vaikų infekcija, taip pat lėtinis žmonių užkrėtimas įvairiais virusiniais ir bakteriniais patogenais dėl jų plataus paplitimo gamtoje, pagrindinės uveito prevencijos priemonės turėtų apimti:

1. naujų ligų ir lėtinių infekcijų (toksoplazmozės, tuberkuliozės, herpeso, citomegaloviruso, raudonukės, gripo ir kt.) paūmėjimų prevencija nėščioms moterims, ypač šeimos ir kituose infekcijų židiniuose;
2. nepalankių aplinkos veiksnių (hipotermijos, perkaitimo, profesinių pavojų, streso, alkoholio, akių traumų) poveikio pašalinimas, ypač žmonėms, kenčiantiems nuo dažnų peršalimų, lėtinių infekcijų, įvairių alergijų apraiškų, sindrominių ligų, meningoencefalito;
3. infekcijos perdavimo jautriems asmenims prevencija, atsižvelgiant į infekcijos šaltinius ir kelius, atsižvelgiant į infekcinio agento tipą, ypač virusinių ir bakterinių infekcijų epideminio plitimo vaikų grupėse ir medicinos įstaigose laikotarpiu.