Uždaro kampo glaukomos gydymas

Rainelės bombardavimas ir priekinės kameros kampo uždarymas dėl vyzdžio blokados sukelia staigų akispūdžio padidėjimą ir antrinės glaukomos išsivystymą pacientams, sergantiems uveitu. Jei dėl vyzdžio blokados sutrikęs akispūdžio nutekėjimas, susisiekimą tarp priekinės ir užpakalinės kamerų galima atkurti naudojant argono arba neodimio YAG lazerinę iridotomiją arba chirurginę iridektomiją. Lazerinė iridotomija gali padidinti arba pabloginti uždegimą priekinėje kameroje. Siekiant sumažinti šios komplikacijos tikimybę, prieš procedūrą ir po jos reikia atlikti aktyvų gydymą gliukokortikoidais. Skirtingai nuo argono lazerio, neodimio YAG lazeris sunaudoja mažiau energijos, todėl pooperacinis uždegimas yra mažiau išreikštas. Kadangi esant aktyviam uždegiminiam procesui galima užsikimšti iridotomijos angas, norint visam laikui atkurti akispūdžio skysčio tekėjimą, reikia atlikti keletą iridotomijų. Maždaug 40 % atvejų procedūros reikalingos pakartotinai. Siekiant sumažinti ragenos endotelio pažeidimo riziką, lazerinės iridektomijos negalima atlikti esant sunkiam uveitui aktyvioje fazėje ir ragenos edemai bei periferinių priekinių sinekijų srityse.

Jei lazerinė iridotomija nesėkminga arba yra kontraindikacijų lazeriniam gydymui, indikuotina chirurginė iridektomija. Įrodyta, kad chirurginė iridektomija yra veiksminga uveito atveju, jei periferinės priekinės sinekijos dengia mažiau nei 75 % priekinės kameros kampo. Nepaisant didesnio procedūros efektyvumo, palyginti su lazerine iridotomija, po chirurginės iridektomijos gali išsivystyti stiprus pooperacinis uždegimas, kuris slopinamas skiriant intensyvų priešuždegiminį gydymą ir pooperaciniu laikotarpiu. Atliekant didelę chirurginę iridektomiją, stebimas lėtesnis kataraktos progresavimas nei atliekant lazerinę iridotomiją.

Kai priekinės kameros kampas yra užsidaręs dėl krumplyno priekinio sukimosi, nesant vyzdžio blokados, lazerinė iridotomija arba chirurginė iridektomija yra beprasmiška. Kai dėl šios retos priežasties užsidaro priekinės kameros kampas ir padidėja akispūdis, atliekama imunosupresinė terapija ir gydymas vaistais, mažinančiais akispūdžio gamybą. Jei vaistais kontroliuoti akispūdį neįmanoma ir kampas išlieka užsidaręs dėl susidariusių periferinių priekinių sinekijų, gali prireikti operacijos, kad pagerėtų nutekėjimas.

Įrodyta, kad kai ūminis kampo uždarymas yra susijęs su plačių periferinių priekinių sinekijų susidarymu, goniosinechiolizė sumažina akispūdį ir atkuria normalią priekinės kameros kampo struktūrą. Vaikams ir jauniems pacientams, sergantiems nekontroliuojama antrine glaukoma, taikoma trabekulodializė – trabekulų atskyrimas nuo odenos ataugos naudojant goniotomijos peilį, kuris leidžia akispūdžiui tekėti tiesiai į Šlemmo kanalą.

Dėl terminio poveikio ir lazerio sukelto uždegimo, kuris gali papildomai pažeisti trabekulinį tinklelį, argono lazerio trabekuloplastika nerekomenduojama pacientams, sergantiems antrine glaukoma ar akies hipertenzija dėl uveito.

Pagrindinis antrinės uždegiminės glaukomos patologinis mechanizmas yra akispūdis. Pacientai, sergantys uveitu, yra gana jauni ir paprastai neturi pirminės regos nervo galvutės patologijos, todėl jie ilgiau atsparios akispūdžiui, taip pat didesniam akispūdžiui be chirurginės intervencijos. Tačiau jei neįmanoma maksimaliai kontroliuoti akispūdžio vaistais arba jei pažeistas regos nervas ar atsiranda regėjimo lauko defektų, akispūdžiui normalizuoti būtina chirurginė intervencija.

Uždegimine glaukoma sergantiems pacientams atliekamos chirurginės intervencijos apima trabekulektomiją su antimetabolitais arba be jų ir Ahmed, Baerveldt bei Molteno drenažo prietaisų implantavimą. Geriausias chirurginis gydymo būdas pacientams, sergantiems antrine glaukoma, dar nerastas.

Atliekant bet kokias chirurgines procedūras pacientams, sergantiems uveitu, yra pooperacinio uždegimo rizika praėjus savaitei po operacijos. Apskaičiuota, kad 5,2–31,1 % atvejų, kai chirurginiu būdu gydoma su uveitu susijusi glaukoma, išsivysto pooperacinis uždegimas arba uveito paūmėjimas. Pooperacinio uždegimo rizika sumažėja, jei prieš operaciją akis yra rami. Kai kuriais atvejais būtina, kad uveitas nebūtų paūmėjęs bent 3 mėnesius iki operacijos. Siekiant sumažinti pooperacinio uždegimo riziką, savaitę prieš planuojamą operaciją didinamas vietinis ir (arba) sisteminis imunosupresinis gydymas, kuris pooperaciniu laikotarpiu palaipsniui mažinamas, atsižvelgiant į uždegiminę reakciją. Periokuliniai gliukokortikoidai skiriami operacijos metu. Atliekant skubias antiglaukomines intervencijas esant aktyviam uždegiminiam procesui, reikia tikėtis ligos paūmėjimo, todėl pooperaciniu laikotarpiu gali prireikti intensyviai vietiškai vartoti dideles gliukokortikoidų dozes (0,5–1,5 mg/kg) per burną arba net į veną.

Geras efektas pasiekiamas taikant trabekulektomiją pacientams, sergantiems uždegimine glaukoma (73–81 %). Tačiau šių duomenų patikimumas nežinomas. Atliekant trabekulektomiją pacientams, sergantiems uveitu, pooperacinis uždegimas pagreitina chirurginės angos gijimą, todėl filtravimo operacija neduoda rezultatų. Trabekulektomijos veiksmingumą pacientams, sergantiems uveitu, galima padidinti taikant intensyvų priešoperacinį priešuždegiminį gydymą ir gydymą antimetabolitais, tokiais kaip mitomicinas, kuris yra veiksmingesnis už 5-fluorouracilą. Be filtravimo operacijų efektyvumo didinimo, šių vaistų vartojimas padidina pooperacinės hipotenzijos, išorinės filtracijos ir endoftalmito riziką, kurių dažnis po trabekulektomijos siekia 9,4 %. Kataraktos progresavimas taip pat dažnai stebimas po operacijų, kuriomis siekiama pagerinti filtraciją sergant uždegimine glaukoma.

Kai filtraciją gerinančios operacijos neefektyvios gydant pacientus, sergančius antrine glaukoma, atliekama drenažo implantacija. Įrodyta, kad šios operacijos yra veiksmingesnės nei pakartotinė trabekulektomija pacientams, sergantiems uveitu. Pooperacinės komplikacijos, tokios kaip gyslainės atšokimas, gyslainės kraujavimas ir į plyšį panaši priekinė kamera, dažniau pasitaiko sergant uždegimine glaukoma nei su pirmine atviro kampo glaukoma.

Nesėkmingo medikamentinio ir chirurginio gydymo atveju, kaip paskutinė priemonė akispūdžiui normalizuoti, atliekama blakstieninio kūno sunaikinimas. Ciklokrioterapija. Kontaktinė ir bekontaktė lazerinė cikloabliacija vienodai efektyviai mažina akispūdį. Pagrindinis šių gydymo metodų trūkumas yra ryškaus uždegiminio atsako sukėlimas ir akies subatrofijos išsivystymas maždaug 10 % atvejų.