Uždegiminės miopatijos - diagnozė

Uždegiminių miopatijų diagnozė

ESR gali būti padidėjęs sergant dermatomiozitu ir polimiozitu (bet ne sergant intarpinių kūnelių miozitu). Tačiau beveik 50 % pacientų, sergančių dermatomiozitu ir polimiozitu, ESR išlieka normalus. Apskritai ESR nekoreliuoja su raumenų silpnumo sunkumu ir negali būti naudojamas kaip gydymo veiksmingumo rodiklis. Kreatinfosfokinazės (KFK) kiekis yra jautrus raumenų pažeidimo rodiklis sergant dermatomiozitu ir polimiozitu. Skeleto raumenims (SM) būdingas KFK paprastai yra padidėjęs. Tačiau taip pat gali būti padidėjęs CNS specifinių (CB) izofermentų kiekis, kuris yra susijęs su vykstančiu raumenų regeneracijos procesu. Kitų fermentų, tokių kaip aldolazė ir laktatdehidrogenazė, kiekis taip pat padidėja sergant dermatomiozitu ir polimiozitu, tačiau KFK yra jautresnis raumenų degeneracijos ir raumenų membranų pažeidimo žymuo, todėl yra patikimesnis ligos progresavimo ir gydymo atsako rodiklis. Serumo mioglobino kiekis taip pat padidėja sergant dermatomiozitu ir polimiozitu, ir gali būti naudojamas ligos progresavimui matuoti ir gydymui parinkti. Kai serumo fermentų kiekis nekoreliuoja su klinikine būkle, ypač po imunosupresinio gydymo ir plazmaferezės, tokie klinikiniai požymiai kaip raumenų jėga yra patikimesni ligos progresavimo ir gydymo atsako rodikliai. Sergant intarpinių kūnelių miozitu, serumo KFK kiekis paprastai yra normaliose ribose ir todėl nėra geras gydymo atsako rodiklis. 20 % pacientų, sergančių polimiozitu, serume aptinkami antikūnai prieš ctRNR sintetazę, pirmiausia prieš histidil-tRNR sintetazę (Jo-1 antikūnai). Jie ypač dažnai aptinkami kartu su polimiozitu ir uždegiminiu artritu, o mažesniu mastu – su Raynaud fenomenu. Kiti antikūnai, tokie kaip Mi2 antikūnai (prieš branduolio helikazę) arba SRP (signalo atpažinimo dalelė – antikūnai, nukreipti prieš vieną iš citoplazmos komponentų), gali koreliuoti su ligos progresavimo greičiu, tačiau jų patogeninė reikšmė lieka neaiški.

EMG pokyčiai uždegiminėse miopatijose yra svarbūs, bet ne visada specifiniai. Sergant polimiozitu ir dermatomiozitu, motorinių vienetų potencialų amplitudė ir trukmė yra sumažėjusi, paprastai būna trumpalaikiai polifaziniai motorinių vienetų potencialai, ypač proksimaliniuose raumenyse. Be to, šios ligos gali pasireikšti padidėjusiu adatos dūrio atsaku, virpėjimo potencialais ir teigiamomis aštriomis bangomis. Panašūs pokyčiai trumpalaikių polifazinių motorinių vienetų potencialų, virpėjimo potencialų, teigiamų aštrių bangų ir padidėjusio elektrinio jaudrumo pavidalu stebimi ir sergant intarpinių kūnelių miozitu tiek proksimaliniuose, tiek distaliniuose raumenyse, ir šie požymiai dažnai būna asimetriški. Intarpinių kūnelių miozitui būdingas mišrus pokyčių modelis, kuriam būdingas trumpalaikių mažos amplitudės motorinių vienetų potencialų, būdingų miopatijai, ir ilgalaikių didelės amplitudės motorinių vienetų potencialų, būdingų neurogeninei ligai, derinys. Kai kuriuose raumenyse EMG gali atskleisti miopatijai būdingus požymius, o kituose - neurogeninei žalai būdingus požymius. Tačiau vien EMG pokyčiai neleidžia patikimai diferencijuoti intarpinių kūnelių miozito nuo polimiozito ir dermatomiozito.

Raumenų biopsija turi didelę diagnostinę reikšmę ir leidžia išsiaiškinti uždegiminio proceso pobūdį bei mastą. Visose trijose ligose nustatomi tokie miopatijai būdingi požymiai kaip raumenų skaidulų skersmens pokyčiai, nekrozinių ir regeneruojančių skaidulų buvimas bei jungiamojo audinio proliferacija. Sergant dermatomiozitu, ypač ryškus perivaskulinis uždegimas su difuziškai išsibarsčiusiomis uždegiminėmis ląstelėmis perimiziume, o uždegiminiai pokyčiai endomiziume yra mažiau ryškūs. Uždegiminių limfocitų (B- ir CD4+-limfocitų) koncentracija didžiausia perivaskulinėse zonose ir minimali endomiziume. Vienas iš būdingų dermatomiozito bruožų yra tai, kad raumeninių kraujagyslių endotelio ląstelėse nustatomi degeneracijos ir regeneracijos požymiai, o ultrastruktūrinio tyrimo metu nustatomi būdingi mikrotubuliniai intarpai. Sergant dermatomiozitu, bet ne polimiozitu ir intarpinių kūnelių miozitu, dažnai nustatoma 1 ir 2 tipo skaidulų perifascikulinė atrofija.

Sergant polimiozitu, uždegiminės ląstelės taip pat lokalizuojasi perivaskuliariai, perimizume ir endomizume, tačiau endomizume yra daugiau pažeista. Infiltrate vyrauja makrofagai ir CD8+ limfocitai, o aplink nenekrozines raumenų skaidulas yra tik nedidelis skaičius B limfocitų. Taigi, sergant polimiozitu, perimizume ir endomizume yra mažiau B limfocitų ir T helperių nei sergant dermatomiozitu, nėra ryškių vaskulopatijos, endotelio ląstelių pažeidimo ar perifascikulinės atrofijos požymių. Sergant polimiozitu, pacientai dažnai nereaguoja į imunosupresinį gydymą, o pakartotinė raumenų biopsija dažnai atskleidžia histologinius miozito požymius su intarpais.

Inkliuzinių kūnelių miozitas gali rodyti kampuotas skaidulas ir raumenų skaidulų skersmens variacijas, o uždegiminių pokyčių mastas taip pat gali būti įvairus. Endomiziumo infiltratai panašūs į tuos, kurie stebimi polimiozito metu su aktyvuotais CD8+ limfocitais ir makrofagais, bet be B limfocitų. Tačiau raumenų skaidulų pokyčiai inkliuzinių kūnelių miozito metu skiriasi nuo tų, kurie stebimi polimiozito metu. Inkliuzinių kūnelių miozito metu matomos citoplazminės vakuolės, apsuptos skaidulų bazofilinės medžiagos. Įdomus raumenų patologijos bruožas inkliuzinių kūnelių miozito metu yra ryškus jos panašumas į smegenų pokyčius, vykstančius sergant Alzheimerio liga. Eozinofiliniai intarpai dažnai randami šalia vakuolių. Tai kongofiliniai intarpai, kurie reaguoja su antikūnais prieš beta-amiloidą, beta-amiloido pirmtako baltymą ir ubikvitiną bei apolipoproteiną E. Taip pat randami poriniai vingiuoti filamentai, kurie reaguoja su antikūnais prieš hiperfosforilintą tau baltymą, kaip ir smegenyse sergant Alzheimerio liga. Raumenų biopsijose iš pacientų, sergančių paveldimu intarpinių kūnelių miozitu, taip pat paprastai matomos vakuolės su apvadais ir kongofilija, nors paveldimas intarpinių kūnelių miozitas skiriasi nuo sporadinių atvejų imunoreaktyvumu fosforilintam tau baltymui.

Svarbu pažymėti, kad raumenų pažeidimas sergant intarpinių kūnelių miozitu nėra specifinis. Lėtinės distrofijos, tokios kaip okulofaringinė distrofija, taip pat pasižymi citoplazminiais intarpais, kurie dažosi amiloidu ir ubikvitinu, o Welanderio distalinės raumenų distrofijos atveju aptinkamos apvaduotos vakuolės. Apvaduotos vakuolės, uždegiminiai pokyčiai ir tipiški citoplazminiai bei branduoliniai filamentiniai intarpai taip pat gali būti stebimi pacientams, sergantiems intarpinių kūnelių miozitu ir turintiems netipiškų klinikinių požymių. Aprašyti keturi pacientai: vienas serga skapuloperonealiniu sindromu, vienas – postpoliomielito tipo sindromu, o du – gretutinėmis imuninio tarpininkavimo ligomis. Du iš jų reagavo į dideles kortikosteroidų dozes. Šie pranešimai rodo, kad dar daug reikia sužinoti apie intarpinių kūnelių miozito klinikinį spektrą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]