Uždegiminės miopatijos: gydymas

Uždegiminės miopatijos gydymas

Narkotikų vartojimas uždegiminėse miopatijos turi empirinį pobūdį. Jų veiksmingumas nebuvo patvirtintas didelės apimties, dvigubai akluose, placebu kontroliuojamuose tyrimuose. Be to, daugelyje klinikinių tyrimų pacientų, sergančių dermatomiozitu ir polimiozitu, pogrupiai nebuvo izoliuoti. Šiuo požiūriu neaišku, kaip iš tiesų ir kiekvienos iš šių skirtingų ligų gydomos įvairios ligos. Taigi, šiuolaikiniai gydymo režimai dažnai grindžiami tik individualiais kasuistiniais stebėjimais. Nepaisant išsamios informacijos nėra, dauguma ekspertų sutinka, kad imunosupresinis gydymas yra efektyvus daugeliu pacientams, sergantiems uždegiminėmis miopatijrl. Tai sukurs etinius sunkumus atliekant didelės apimties kontroliuojamus šių fondų tyrimus ateityje. Tačiau tokie tyrimai yra būtini, siekiant įvertinti naujų ir specifinių požiūrių į uždegimo miopatija gydymo veiksmingumą, prieš imunologinių "tikslus", kurie neturi įtakos šiuo metu (pavyzdžiui, papildyti tarpininkaujant humoralinį "ataka" apie perimysium talpykloms dermatomiozito arba oligoclonal ataka citotoksinių T limfocitų dėl raumenų pluoštą polimiozito).

Gydymas ir dermatomiozitas, ir polimiozitas paprastai prasideda kortikosteroidais. Pradinė dozė prednizolonas viduje paskirtas svyruoja nuo 30 iki 100 mg / dieną, tačiau pirmenybė metodas yra laikomas labiau agresyvus, nes didesnė dozė, tuo didesnė yra klinikinis poveikis per pirmuosius kelis gydymo mėnesius. Be to, pradedamas ankstesnis gydymas, tuo geriau jis gali būti. Vėlyvojo gydymo metu jo veiksmingumas sumažėja. Dienos dozė prednizolono (80-100 mg arba 1 mg / kg) yra paprastai geriama vieną kartą per parą, ryte 4-6 savaites, kol ji tampa padidinti raumenų jėgą ir / arba pradeda mažėti lygius KFK kiekis. Nors buvo pranešta, kad CK lygio sumažėjimas paprastai yra didesnis prieš raumenų jėgos padidėjimą, pastebėta keletas pacientų, kuriems sumažėjo CKK aktyvumas po raumenų silpnumo sumažėjimo. Taigi, nustatant kortikosteroido dozę, galite sutelkti dėmesį į abu rodiklius, tačiau klinikinis atsakas yra labiau patikimas nei laboratorinių rodiklių pokytis.

Palankioje reakcijos, ir nepageidaujamą šalutinį poveikį prednizolono dozę nebuvimas gali būti palaipsniui mažinama iki 20 mg kas 3-4 savaites, kol ji pasiekė (paprastai po 4-6 mėnesių) palaikomoji dozė 15-20 mg per parą arba 30 mg kas antrą dieną. Vėliau sumažinti dozę gaminamas labai lėtai - 2,5 mg (per parą suvartojant) arba 5 mg (kai gauna per dieną), kas 4-6 savaites, išlaikant arba didinant gydomąjį poveikį. Norėdami išsaugoti poveikį dažnai reikia gauti palaikomąją dozę prednizolono <10-20 mg kas antrą dieną) jau daugelį mėnesių, net tiems pacientams, kuriems gerai steroidų. Retrospektyvi analizė kortikosteroidų ir kitų nuryti imunosupresantais 113 pacientų, sergančių uždegiminėmis miopatijrl veiksmingumą parodė, kad dermatomiozitas reaguoja geriau gydyti prednizolonu: 30% pacientų simptomus regresavo visiškai 60% pacientų turėjo dalinį atsakymą, ir tik 10% pacientų buvo atsparios gydymui . Tarp pacientų, sergančių polimiozitą visiškai regresijos simptomai buvo stebimas 10% pacientų, dalinė tobulinimo - 73%, jokio poveikio - 17%. Miozitui su įskaičiavimais šie indeksai buvo atitinkamai 0, 58 ir 42%.

Sunkiais atvejais dažnai vartojama didelė metilprednizolono dozė (1 g per parą). Nors kontroliuojamų tyrimų, kurie palyginti geriamųjų kontraceptikų ir į veną vartojimo būdus veiksmingumą, neatliekamas, didelio efektyvumo įjungimo / atviroje steroidinių dozes, uždegiminių ligų, matyt, susijusių su imunologinių mechanizmų (pvz, vaskulitas ir jungiamojo audinio ligos), pateisina naudoti metodas gydant dermatomiozitą ir polimiozitą. Patirtis parodė, kad kasdien vartojant metilprednizolono (1 g / į 2 valandas ryte) 3-5 dienas ji leidžia išspręsti anksti reljefo aktyviu uždegiminiu procesu problemą. Šis gydymo būdas gali būti atliekamas "dienos ligoninės" sąlygomis, kruopščiai stebint elektrolitų, gliukozės, gyvybinių funkcijų, nepalankių emocinių reakcijų lygį. Kai kuriais atvejais didelių kortikosteroidų dozių vartojimas turi būti atšauktas dėl sunkios hiperaktyvumo atsiradimo arba, priešingai, dėl sunkios depresijos. Pasibaigus IV dozavimui, pacientai perkeliami į prednizolono vartojimą. Iš pradžių nustatyta santykinai didelė dozė - 80 mg per parą, kuriam pacientams praeina 2 savaites. Tada dozė palaipsniui sumažinama, iš pradžių iki 60 mg per parą (3-4 savaites), tada po 50 mg per parą (3-4 savaites) ir 40 mg per parą (3-4 savaites). Šios schemos alternatyva gali būti kartotinis metilprednizolono intraveninis injekcija ("stiprinamasis") kas 3-4 savaites, tačiau šis metodas yra brangesnis ir praktiškai mažiau patogu.

Atsižvelgiant į objektyvius įrodymus pagerėjo (padidėjimas raumenų jėga) bent 3 mėnesius po žodžiu arba veną kortikosteroidų galima teigti, atsparumą kortikosteroidais pradžioje nesant - šiuo atveju, turi būti paspartintas pašalinimas narkotikų.

Priskyrimas kortikosteroidais, turėtų būti atidžiai išnagrinėti pacientui paneigti gretutinių ligų, kurios gali padidinti šalutinio poveikio pavojų. Diabeto, gastritas, skrandžio opų, hipertenzija, osteoporozės arba infekcijų, nes komplikacijų pavojaus buvimo kortikosteroidų yra kontraindikuotini. Tačiau net ir šiomis sąlygomis nesant gydant kortikosteroidais gali atsirasti šalutinis poveikis, pvz svorio padidėjimas, sutrikusi gliukozės tolerancija, kušingoidiniai funkcijų, padidėjęs kraujospūdis, gastritas ir skrandžio opos, osteoporozės, duobutės nekrozė klubo, katarakta, glaukoma, dirglumas, vaikams, augimo sulėtėjimas. Vaisto įvedimas kas antrą dieną sumažina šių šalutinių poveikių tikimybę. Nors nėra jokių tyrimų, kurie įrodytų gydymo veiksmingumą vartojant per dieną mažesnis nei kasdien suvartojamų narkotikų, dauguma gydytojų renkasi kelis mėnesius paskirti kortikosteroidų kasdien, kol terapinis poveikis pasireiškia, o paskui perkelti pacientą į gaunančios grandine per dieną. Siekiant išvengti šalutinio poveikio nustatytų Antacidiniai vaistai ir H2 receptorių antagonistų, rekomenduojame mažo kaloringumo dietos ir ribotą suvartojimą druskos. Dažnai yra veido paraudimas, ir bendrasis dirglumas, tačiau daugelis pacientų yra pasirengę taikstytis su šių šalutinių poveikių, kuo greičiau sužinoti, kad šis poveikis mažės, kai tik kortikosteroidų dozė turi būti sumažinta. Nemiga gali susilpnėti, paskirdama prednizoną anksti ryte. Jei jaučiate netoleruojamų šalutinis poveikis turėtų sumažinti dozę arba nutraukti narkotikų prednizolonas.

Steroidinė miopatija yra vienas iš rimčiausių šalutinių reiškinių, sunkiai ištaisytas. Jei ilgai vartojamos didelės prednizolono dozės, gali išsivystyti 2 tipo raumenų skaidulų atrofija, dėl kurios padidėja raumenų silpnumas. Silpnumas ypač dažnai plečiasi apatinių galūnių proksimaliniuose raumenyse, pvz., Klubo lankstinukuose. Tokie patys raumenys dažnai būna pakenkę dermatomiozito arba polimiozito paūmėjimui. Taigi steroidinę miopatiją sunku atskirti nuo didžiausios uždegiminės miopatijos progresavimo. Fibriliacijos ir teigiamų ūminių bangų išsaugojimas (pagal EMG duomenis) rodo uždegiminės miopatijos naudą. Praktiniu požiūriu, raumenų silpnumo padidėjimas dažniausiai yra susijęs su ligos progresavimu, todėl reikia padidinti prednizolono dozę. Tačiau kiekvienu atveju, paciento būklė turi būti atidžiai įvertintas - jei jis turėjo kokių nors sisteminės ligos ar infekcijos požymių, kurie gali išprovokuoti sveikatos pablogėjimą, o ne prieš kurį pablogėjimo ar didinti prednizolono dozę, į kurį raumenų grupių narosla silpnumą. Pavyzdžiui, jei didėja silpnumas proksimalinės raumenų apatinių galūnių lydi padidėjęs silpnumas kaklo lenkiamieji ir disfagija padidėjo, steroidų miopatija yra mažiau tikėtinas. Kita vertus, gali būti steroidinės miopatijos derinys su uždegiminės miopatijos pasunkėjimu. Tokiu atveju reikia mažinti kortikosteroidų dozę, ją kompensuoti skiriant kitą ("steroidų pakeičiantį") imunosupresorių.

Azatiopriną dažnai vartoja kartu su kortikosteroidais. Pacientai, turintys dermatomiozitą ir polimiozitą, skiriami sumažinti prednizolono dozę, pasireiškiant šalutiniam poveikiui arba kaip pagrindinis poveikis atsparumui kortikosteroidams. Azatioprino skyrimas prieš kortikosteroidų vartojimą nėra pagrįstas. Azatioprino dozė yra 2 mg / kg kūno svorio per parą, tačiau kai kurie gydytojai vartoja didesnę dozę - iki 3 mg / kg per parą. Pagrindinis azatioprino šalutinis poveikis paprastai priklauso nuo dozės, todėl jį galima eliminuoti mažinant vaisto dozę. Azatioprino vartojant kaulų čiulpų slopinimą gali pasireikšti leukopenija, trombocitopenija ir anemija, taip pat toksinis kepenų pažeidimas. Svarbus azatioprino trūkumas yra tai, kad jo poveikis pasireiškia per 3-6 mėnesius, todėl jo paskyrimas yra nepraktiškas tais atvejais, kai reikia greito poveikio. Todėl azatiopriną verta papildyti gydymo režimu tik esant nepakankamam kortikosteroidų veiksmingumui.

Remiantis kai kuriomis ataskaitomis, metotreksatas gali būti veiksmingas pacientams, sergantiems uždegiminėmis miopatijomis, atspariu kortikosteroidams. Metotreksatas veikia greičiau nei azatioprinas, nors jo absorbcija peroraliniu būdu yra nevienoda. Metotreksatas gali turėti hepatotoksinį poveikį, sukelti stomatitą, kaulų čiulpų slopinimą, pneumonitą. Jei per pirmas 3 savaites vartojama per burną, metotreksatas skiriamas 5-10 mg dozėmis per savaitę (2,5 mg, vartojamas 12 valandų intervalu), po to dozė palaipsniui didinama 2,5 mg per savaitę - iki 20-25 mg per savaitę. Vaistą galima skirti ir į veną - 0,4-0,8 mg / kg dozę per savaitę. Apskritai neurologai dažnai gydo uždegimines miopatijas su kitais imunosupresoriumi ir retai taiko metotreksatą.

IVIG uždegiminių miopatijrl yra dažniausiai naudojamas, kai sugenda kortikosteroidais. Vaikams ir senyviems pacientams, taip pat kitų kategorijų pacientų didelė rizika komplikacijų su kortikosteroidais / IVIG dažnai laikomas nuo pirmojo pasirinkimo vaistas. Kombinuoto tyrimų, į veną imunoglobulino sukėlė kliniškai pagerėjimą 20 iš 23 pacientų, sergančių dermatomiozito, ir 11 iš 14 pacientų, sergančių polimiozito. Pacientams, sergantiems dermatomiozitą į veną imunoglobulino sumažina raumenų silpnumo, odos pakitimų, imunologinių pokyčiai, rodiklių, ir didesnio kapiliarinio tankumo, sumažinto atskleidimą membranos ataka komplekso kraujagyslių ir raiškos MHC-1 laipsnis dėl raumenų skaidulų sunkumą. Dėl kontroliuojamų tyrimų lyginant skirtingus gydymo, rezultatai nebuvo pranešta, tačiau dažniausiai empiriškai imunoglobulinas yra skiriamas suminė dozė 2 g / kg kūno svorio, kuri yra vartojama 2-5 dienas. IV imunoglobulino poveikis paprastai trunka ne ilgiau kaip 4-8 savaites. Todėl, norint išlaikyti kelis mėnesius šis vaistas ir toliau turi būti skiriama 1 kartą per mėnesį ( "stiprintuvus") efektą. Jei 3-4 mėnesius nepasireiškia, papildomas kas mėnesį skiriamas vaistas yra netinkamas. Gavimo mažų dozių kortikosteroidais ir įvedimą į I / imunoglobulino gali veikti sinergiškai, bet patvirtinti šį poveikį, kontroliuojami bandymai yra reikalingi.

Pagrindiniai IV imunoglobulino trūkumai yra didelės sąnaudos ir trumpa poveikio trukmė, todėl būtina ją įdiegti kas mėnesį. IV imunoglobulino šalutinis poveikis paprastai yra minimalus, jei injekcijos greitis neviršija 200 ml / h, o dozė - 0,08 ml / kg. Nepageidaujamos reakcijos yra galvos skausmas, šaltkrėtis, negalavimas, mialgija, diskomfortas krūtinėje ir padidėjęs kraujospūdis, kuris dažnai koreguojamas mažinant infuzijos greitį. Anafilaksinės reakcijos yra retos, tačiau yra įmanoma, kai pacientas turi mažą IgA (galbūt dėl to, kad yra antikūnų prieš jį), o imunoglobulino preparatas turi bent jau nedidelį IgA kiekį. Taip pat gali būti toksinio poveikio inkstai, ypač asmenims su inkstų disfunkcija. Aseptinio meningito atvejai yra aprašyti dažniau migrenos pacientams. Taip pat padidėja tromboembolinių komplikacijų rizika, nes IV imunoglobulinas padidina serumo klampumą.

Invazinio imunoglobulino veikimo mechanizmas lieka neaiškus. Eksperimentiniai duomenys rodo, kad didelės dozės imunoglobulino gali sušvelninti komplemento priklausomą imuninę žalą gali sudaryti jo terapiniu poveikiu. Be to, dėl / imunoglobulino gali slopinti komplementu nusėdimas, citokinai neutralizuoti, užkirsti kelią Fc receptorių - medijuojamos fagocitozę, sumažinti autoantikūnų gamyba (dėl to, kad neigiamas grįžtamasis ryšys), arba atlikti kitą moduliacinį veiksmų, susietą su anti-idiotipinis antikūnams. Veikimo mechanizmas / į uždegiminių miopatijrl žmonėms imunoglobulino dar turi būti peržiūrėta.

Ciklofosfamido ir ciklosporinas taip pat naudojami dermatomiozito ir polimiozitą, bet jų šalutinis poveikis, komplikacijų galimybė metu vidutinio sunkumo persistuojančia efektyvumo apriboja jų naudojimą tik tam tikrais atvejais su daugiau nei agresyvus, atsparių kortikosteroidais ir didėja sisteminių apraiškas. Šių junginių kontroliuojamų tyrimų trūkumas (atskirai arba kartu su kitais vaistais) taip pat riboja jų naudojimą. Ciklofosfamido vartojamas per burną esant 1-2,5 mg / kg / per parą vaisto dozę, skaičius leukocitų gydymo metu turi būti ne žemesnė 2500 / L. Dėl sunkių šalutinių poveikių - hemoraginis cistitas, alopecija, nevaisingumas, kaulų čiulpų slopinimas ir padidėjusia rizika piktybinių navikų - vaistas naudojamas tik kaip paskutinė išteklių. Šioje situacijoje, jis gali būti taikomas pagal schemą, naudojamą nekrozinis vaskulitas gydymo - 3 g / į 5-6 dienų pagal iš leukocitų ir granulocitų skaičius kontrolės, yra būtina kito laikymo terapijos kaip mėnesinių injekcijų esant 750-1000 mg / m dozės ².

Ciklosporinas, slopina T ląstelių aktyvacija interleukino-2 arba kitų reakcijų, kurie aktyvuoja T ląstelių, veikia susijungia su konkrečiu imunofilinu ir gali sukelti nefrotoksinį ir toksinį poveikį kepenims ir hipertenzija. Keliuose atliktų smulkių grupių pacientams, sergantiems dermatomiozito ir polimiozitą tyrimų pažymėti teigiamą poveikį ciklosporino, tačiau didelės išlaidos vaisto ir jo galimo šalutinio poveikio apriboti jo naudojimą. Gydymas pradedamas 6 mg / kg kūno svorio per parą doze, po to sumažėja nefrotoksinio poveikio rizika iki 4 mg / kg per parą. Kontroliuojant vaisto koncentraciją serume, jis gali būti saugesnis. Rekomenduojamas vaisto kiekis serume yra nuo 100 iki 150 μg / ml.

Teoriškai plazmaferesė gali turėti teigiamą poveikį uždegiminės miopatijos, ypač su dermatomiozitu, nes tai gali sumažinti cirkuliuojančių imuninių kompleksų ir imunoglobulinų kiekį. Tačiau dvigubai aklas placebu kontroliuojamo tyrimo metu 39 pacientai, turintys polimiozitą ir dermatomiozitą, atsparūs kortikosteroidams, neatrodė plazmafezės veiksmingumo.

Svarbiausia funkcija, kuri išskiria miozitą nuo dermatomiozito ir polimiozito įtraukimo, yra mažas imunosupresinio gydymo veiksmingumas. Kortikosteroidams atsparaus polimiozito atvejais pakartotinė biopsija dažnai atskleidžia morfologinius miozito požymius su įtampomis. Nepaisant to, nedidelis procentas pacientų, sergančių miozeze su įtampomis, teigiamai reaguoja į kortikosteroidus. Todėl visais atvejais rekomenduojamas 3 mėnesių trukmės gydymas prednizolonu. Neveikus, įvardijamas IV imunoglobulinas. 19 placebu kontroliuojamo tyrimo metu 19 pacientų, turinčių miozitą su įtraukimais, "funkciniu požiūriu žymiai pagerėjo 6 (28%) atvejų. Tačiau geriausiu atveju poveikis buvo lengvas, tačiau tyrimas nedaugelio pacientų negalėjo tinkamai nustatyti IV imunoglobulino teigiamo poveikio miozitui su įtraukimais. Būtina atlikti tolesnius tyrimus dėl šios ligos patogenezės ir jos veiksmingo gydymo ieškojimo.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],