Užpakalinio kryžminio raiščio pažeidimai: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Užpakalinio kryžminio raiščio (PKR) pažeidimas yra vienas rimčiausių kelio sąnario kapsulinio raiščio aparato pažeidimų. Jie pasitaiko daug rečiau nei priekinio kryžminio raiščio (PKR) plyšimai ir sudaro 3–20 % visų kelio sąnario traumų.

Užpakalinio kryžminio raiščio plyšimai gali būti pavieniai arba derinami su kitų kelio sąnario raiščių ir struktūrų (pvz., meniskų, priekinio kryžminio raiščio, šoninių raiščių, sąnario kapsulės, pakinklio sausgyslės, lankinio raiščio) pažeidimais. Pavieniai užpakalinio kryžminio raiščio plyšimai sudaro 40 % visų užpakalinio kryžminio raiščio pažeidimų ir 3,3–6,5 % visų kelio sąnario pažeidimų.

[ 1 ], [ 2 ]

Kas sukelia užpakalinio kryžminio raiščio pažeidimą?

Literatūroje aprašyti keli užpakalinio kryžminio raiščio pažeidimo mechanizmai. Dažniausiai pasitaiko tiesioginis pažeidimo mechanizmas – smūgis į blauzdikaulio proksimalinio trečdalio priekinį paviršių, sulenktą ties kelio sąnariu. Šis mechanizmas dažniausiai pasitaiko eismo įvykių metu (smūgis į prietaisų skydelį). Užpakalinio kryžminio raiščio traumos tampa vis dažnesnės sportuojant, ypač tokiose sporto šakose kaip futbolas, regbis, ledo ritulys, kalnų slidinėjimas ir imtynės. Retesnis užpakalinio kryžminio raiščio pažeidimo mechanizmas yra netiesioginis pažeidimo mechanizmas – kritimas ant kelio sąnario ir priverstinis blauzdikaulio hiperekstenzija sąnaryje. Dėl to plyšta sąnario kapsulės užpakalinė dalis ir užpakalinis kryžminis raištis. Užpakalinio kryžminio ir priekinio kryžminio raiščių vienalaikis pažeidimas paprastai įvyksta, kai traumuojančiojo veiksnio jėga veikia keliose plokštumose. Tai sukimosi momentas fiksuota pėda, vienu metu veikiant jėgai iš išorės į vidų ir iš priekio į galą. Tokio pobūdžio trauma galima krintant iš aukščio ir autoįvykių metu. Žinios ir supratimas apie užpakalinio kryžminio raiščio pažeidimo mechanizmus leidžia greitai diagnozuoti užpakalinio kryžminio raiščio plyšimą.

Užpakalinio kryžminio raiščio pažeidimo simptomai

Dėl sunkumų diferencijuojant priekinio ir užpakalinio kryžminio raiščio traumas, diagnozuojant užpakalinio kryžminio raiščio traumas dažnai nepastebima, todėl išsivysto užpakalinis nestabilumas ir antriniai kelio sąnario pokyčiai. Negydant, deformuojanti kelio sąnario artrozė progresuoja 8–36 % atvejų.

Užpakalinio kryžminio raiščio plyšimai gali būti derinami su kelio sąnario užpakalinių-medialinių ir (arba) užpakalinių-lateralinių kapsulinių-raiščių struktūrų pažeidimu, priklausomai nuo pažeidimo mechanizmo.

Literatūroje nemažai diskutuojama apie kelio sąnario užpakalinio nestabilumo gydymą. Kai kurie autoriai bet kokia kaina bando rekonstruoti užpakalinį kryžminį raištį. Kiti, atsižvelgdami į techninius sunkumus, susijusius su centrinės ašies atkūrimu, atlieka kelio sąnario aktyviųjų ir pasyviųjų struktūrų, kurios užtikrina stabilią padėtį abdukcijos ar addukcijos metu, taip pat kontroliuojamą blauzdikaulio vidinę arba išorinę rotaciją, plastinę chirurgiją. Rekonstrukcijos metodai apima plastinę chirurgiją su vietiniais audiniais, plastinę chirurgiją su sintetiniais audiniais, vieno ir dviejų kanalų metodus, atvirus ir artroskopinius metodus.

Visus esamus kelio sąnario užpakalinio kryžminio raiščio traumų chirurginio gydymo metodus ir technikas galima suskirstyti į intrasąnarines ir ekstrasąnarines. Ekstrasąnarinės operacijos yra pagrįstos blauzdikaulio užpakalinės subluksacijos ribojimu. Ekstrasąnarinės stabilizavimo reikšmė yra sausgyslių struktūrų išdėstymas prieš kelio sąnario sukimosi centrą, o tai sukuria kliūtį blauzdikaulio užpakalinei subluksacijai judesių sąnaryje metu. Šiuo metu ekstrasąnarinės rekonstrukcijos, kaip izoliuotas stabilizavimo metodas, naudojamos retai; dažniau jos tampa papildymu intrasąnarinei stabilizacijai. Ekstrasąnarinė stabilizavimas labiau tinka esant dideliam kelio sąnario deformuojančios artrozės laipsniui.

Kelio sąnario būklei įvertinti taikomi klasikiniai tyrimo metodai: anamnezė, pažeidimo mechanizmo nustatymas, apžiūra, palpacija, sąnario ir apatinės galūnės periartikulinių segmentų apimties matavimas raumenų hipotrofijai nustatyti, pasyviųjų ir aktyviųjų judesių amplitudė, specialūs tyrimai, kuriais nustatomas menisko, raiščių struktūrų pažeidimas, nestabilumas ir kt. Papildomi specialūs tyrimo metodai apima ultragarsą, MRT, paprastąją rentgenografiją, funkcines rentgenogramas su krūviu.

Skundai

Pacientų skundai yra įvairūs ir ne visada rodo kelio sąnario užpakalinį nestabilumą. Pacientai gali skųstis:

• diskomfortas kelio sąnaryje, kai galūnė pusiau sulenkta, lipant laiptais aukštyn ir žemyn, taip pat einant dideliais atstumais;
• skausmas po girnele, kurį sukelia blauzdikaulio lenkimas atgal;
• sąnario nestabilumas vaikščiojant nelygiu reljefu;
• skausmas vidinėje sąnario dalyje, kuris yra susijęs su degeneraciniais sąnario pokyčiais.

Apžiūra ir fizinė apžiūra

Apžiūros metu atkreipiamas dėmesys į eisenos pobūdį, šlubavimo buvimą. Visų tipų kelio sąnario nestabilumo atveju atkreipiamas dėmesys į apatinės galūnės ašį (varus arba valgus deviacija, recurvacija). Apžiūra tęsiama pacientui gulint, kad būtų galima palyginti su sveika galūne.

Lėtinį užpakalinį nestabilumą diagnozuoti daug lengviau nei ūminį užpakalinio kryžminio raiščio plyšimą. Dažniausias pacientų, patyrusių ūminę traumą, nusiskundimas yra kelio skausmas. Retai pastebimas didelis sąnario išsiliejimas, nes kraujas dėl užpakalinės kapsulės plyšimo (sutrinka sąnario sandarumas) gali išplisti per kojos tarpfazinius tarpus. Dauguma pacientų, patyrusių užpakalinio kryžminio raiščio plyšimą, traumos metu nepraneša apie spragtelėjimą, kuris dažnai girdimas plyšus priekiniam kryžminiam raiščiui. Skausmas ir hematoma pakinklio duobėje turėtų įspėti gydytoją apie užpakalinio kryžminio raiščio plyšimą. Šiuo atveju išsamus traumos mechanizmo supratimas gali padėti nustatyti teisingą diagnozę (pavyzdžiui, tiesioginis smūgis į priekinį kojos paviršių į prietaisų skydelį autoįvykių metu yra dažniausias traumos mechanizmas). Pacientai, patyrę užpakalinį kryžminį raištį, gali savarankiškai judėti, visą svorį perkeldami ant galūnės, tačiau blauzda yra šiek tiek sulenkta ties kelio sąnariu, nukentėjusysis vengia visiško blauzdos ištiesimo ir jos išorinės rotacijos. Apžiūros metu ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas odos sumušimams ir įbrėžimams ant priekinio kelio sąnario paviršiaus dėl tiesioginio smūgio, sumušimui pakinklio duobėje. Svarbu atsiminti, kad išsiliejimo nebuvimas sąnaryje neatmeta rimto kelio sąnario kapsulinių-raiščių struktūrų pažeidimo.

Jei užpakalinio kryžminio raiščio traumos susijungia su kitų kelio sąnario raiščių traumomis, sąnaryje susidarantis išsiliejimas bus daug didesnis. Plyšus keliems raiščiams, kyla neurovaskulinių struktūrų pažeidimo rizika. Tai ypač dažnai nutinka esant blauzdos išnirimams kelio sąnaryje. Maždaug 50 % blauzdos išnirimų traumos metu savaime sumažėja, todėl jie neaptinkami medicininės apžiūros metu, o tai lemia neteisingą diagnozę ir netinkamą gydymą. Todėl visais atvejais būtina atidžiai stebėti apatinės galūnės kraujotaką ir jautrumą. Abejotinais atvejais galima atlikti apatinės galūnės kraujagyslių doplerio skenavimą ir EMG.

Testai, naudojami diagnozuojant užpakalinio kryžminio raiščio pažeidimą

Pirmasis pažeisto kelio sąnario klinikinio tyrimo žingsnis yra atskirti patologinį blauzdikaulio poslinkį nuo priekinio iki užpakalinio. Normaliomis sąlygomis, esant 90° lenkimo kampui, blauzdikaulio plokštuma išsikiša į priekį nuo šlaunikaulio krumplių maždaug 10 mm. Esant užpakaliniam nestabilumui, blauzdikaulis yra pasislinkęs į užpakalį dėl gravitacijos. Iš šios padėties aptiktas priekinis stalčiaus požymis bus klaidingai teigiamas, o tai gali lemti klaidingą patologijos interpretaciją ir neteisingą diagnozę.

• Užpakalinio išsikišimo testas, kai kelis sulenktas 90° kampu, yra tiksliausias užpakalinio kryžminio raiščio plyšimo diagnozavimo testas. Poslinkio laipsnis nustatomas keičiant atstumą tarp medialinio blauzdikaulio plokštumos priekinio paviršiaus ir medialinio šlaunikaulio krumplyno. Paprastai plokštuma yra 1 cm prieš šlaunikaulio krumplynus. Užpakalinis išsikišimas klasifikuojamas kaip I (+) laipsnis, kai blauzdikaulio poslinkis yra 3–5 mm, kai blauzdikaulio plokštuma yra prieš šlaunikaulio krumplynus; II (++) laipsnis – kai poslinkis yra 6–10 mm, blauzdikaulio plokštuma yra šlaunikaulio krumplynų lygyje, III (+++) laipsnis – kai poslinkis yra 11 mm ar daugiau, blauzdikaulio plokštuma yra už šlaunikaulio krumplynų.

Sagitinio poslinkio laipsnis įvertinamas sulenkus kelį iki 30°. Nedidelis poslinkio padidėjimas esant 30°, o ne 90° lenkimui, gali rodyti užpakalinio nelateralinio komplekso (PLC) pažeidimą. Užpakalinio stalčiaus testą sunku atlikti ūminiu laikotarpiu dėl patinimo ir kelio lenkimo apribojimo. Esant ūminiams sužalojimams, galima naudoti užpakalinį Lachmano testą.

• Atvirkštinis Lachmano testas (užpakalinis Lachmano testas). Kaip ir atliekant įprastą Lachmano testą, kelis laikomas tokiu pačiu būdu 30° sulenkimo kampu, o blauzdikaulis pastumiamas atgal. Blauzdikaulio užpakalinis poslinkis šlaunikaulio atžvilgiu rodo užpakalinio kryžminio raiščio plyšimą.
• Trillato testas – blauzdikaulio užpakalinis poslinkis, lenkiant kelio sąnarį 20° kampu.
• Užpakalinio išlinkimo testas (sag, Godfrey testas) – tai blauzdikaulio gumburėlio išgaubtumo sumažėjimas, palyginti su sveika galūne. Šiam testui atlikti pacientas guli ant nugaros, kelio ir klubo sąnariai sulenkti 90° kampu. Gydytojas laiko paciento pėdą už pirštų. Veikiant gravitacijai, blauzdikaulis pasislenka.
• Aktyvus keturgalvio šlaunikaulio raumens testas – kai kelio sąnarys sulenktas 90° kampu ir pėda fiksuota, įtempus keturgalvį šlaunikaulio raumenį, blauzda išeina iš užpakalinės subluksacijos (redukcijos) padėties.
• Aktyvus užpakalinės subluksacijos eliminavimo testas. Tiriama galūnė sulenkiama ties kelio sąnariu 15° kampu, aktyviai pakėlus galūnę 2–3 cm nuo paviršiaus, eliminuojama blauzdikaulio užpakalinė subluksacija kelio sąnaryje.
• Pasyvus redukcinis testas blauzdikaulio užpakalinei subluksacijai. Panašus į ankstesnį testą, tik skirtumas tas, kad keliant apatinę galūnę už kulno, proksimalinė blauzdikaulio dalis pasislenka į priekį.
• Dinaminis užpakalinio atramos taško poslinkio testas. Klubo sąnario lenkimas 30° kampu su mažais kelio lenkimo kampais. Visiškai ištiesus, blauzdikaulio užpakalinė dalinė dislokacija pašalinama spragtelėjimu.
• Užpakalinio „stalčiaus“ simptomas pastebimas pacientui gulint ant pilvo, kai kelio sąnarys sulenktas 90° kampu. Pasyviai pasislinkus blauzdikauliui atgal, įvyksta jo užpakalinė panirimas. Pėda pasislenka link susijusios traumos.
• Blauzdikaulio išorinės rotacijos mėginys atliekamas pacientui gulint ant pilvo, esant 30° ir 90 ^° kelio sąnario sulenkimui. Izoliuota užpakalinių šoninių struktūrų pažeidimas suteikia maksimalų išorinės rotacijos padidėjimą ties 30° kampu, o kombinuotas užpakalinio kryžminio raiščio ir šoninio šlaunikaulio pažeidimas padidina per didelės išorinės rotacijos laipsnį esant 90 ^° lenkimui. Rotacijos laipsnis matuojamas kampu, kurį sudaro blauzdikaulio medialinė riba ir šlaunikaulio ašis. Palyginti su priešinga puse yra būtina. Skirtumas, didesnis nei 10 ^D, laikomas patologiniu.

Kadangi užpakalinio kryžminio raiščio traumos retai pasitaiko pavieniui, visiems pacientams reikalingas klinikinis kitų kelio sąnario raiščių tyrimas. Atitraukimo ir atitraukimo testai naudojami šeivikaulių ir blauzdikaulių šoninių raiščių nepakankamumui nustatyti. Tyrimas atliekamas visiškai ištiesus koją ir 30° kelio sąnario sulenkimo kampu. Pagal kojos atitraukimo laipsnį sagitalinėje plokštumoje galima spręsti apie kapsulinių-raiščių struktūrų pažeidimo laipsnį. Padidėjusi varus deviacija esant 30° kelio sąnario sulenkimui rodo šeivikaulių šoninio raiščio pažeidimą. Papildomas nedidelis varus deviacijos padidėjimas visiškai ištiesus koją atitinka abiejų šių struktūrų pažeidimą. Jei visiškai ištiesus koją yra didelis varus deviacijos laipsnis, galimi kombinuoti PCL, PCL ir PKR sužalojimai.

Užpakalinio kryžminio raiščio pažeidimo diagnozė

Rentgeno tyrimas

Rentgeno tyrimas yra patikimiausias kelio sąnario tyrimo metodas. Rentgeno vaizdų įvertinimas yra labai svarbus. Užpakalinėje tarpkrumplinėje srityje esantys kalcifikacijos ir osteofitai ne tik rodo seną užpakalinio kryžminio raiščio pažeidimą, bet ir gali užkirsti kelią chirurginei intervencijai. Degeneraciniai pokyčiai dažnai būna vidurinėje dalyje ir šlaunikaulio-girnelės sąnaryje. Blauzdikaulio užpakaliniam poslinkiui šlaunikaulio atžvilgiu nustatyti atliekamos funkcinės rentgenogramos su krūviu. Blauzdikaulio poslinkiui nustatyti naudojami įvairūs prietaisai. Apatinė galūnė dedama ant specialios atramos, kelio sąnario lenkimo kampas iki 90°, fiksuojama pėda, blauzdikaulis specialia tempimo jėga perstumiamas atgal į maksimalią padėtį.

Magnetinio rezonanso tomografija

Informatyviausias iš neinvazinių instrumentinių tyrimo metodų yra magnetinio rezonanso tomografija (MRT), leidžianti vizualizuoti tiek kelio sąnario kaulų, tiek minkštųjų audinių struktūras.

Įvairių autorių duomenimis, MRT diagnostinis tikslumas yra 78–82 %. MRT geriau atskleidžia užpakalinio kryžminio raiščio plyšimą nei priekinio kryžminio raiščio. Priekinis kryžminis raištis yra ryškesnis nei užpakalinis kryžminis raištis. Užpakalinio kryžminio raiščio skaidulos eina lygiagrečiai, o priekinio kryžminio raiščio skaidulos yra susisukusios. Skaidulų vientisumo nebuvimas arba jų chaotiška orientacija rodo raiščio plyšimą. Nepažeistas užpakalinis kryžminis raištis užpakalinėje dalyje apibrėžiamas kaip išgaubta, homogeninė struktūra, turinti mažą signalo intensyvumą. Plyšimas padidina signalo intensyvumą. Kraujavimo ir edemos zonos (ūminio plyšimo atveju) atrodo kaip ribotos padidėjusio signalo intensyvumo sritys. MRT yra 100 % informatyvus esant visiškam užpakalinio kryžminio raiščio plyšimui. Dalinius plyšimus ir sužalojimus išilgai raiščio sunkiau atpažinti. Ištiesus koją, užpakalinis kryžminis raištis sagitalinėje plokštumoje turi nedidelį užpakalinį nuolydį.

Dažnai šalia užpakalinio kryžminio raiščio galima pamatyti skaidulinę juostelę, jungiančią šoninio menisko užpakalinį ragą su šlaunikaulio krumpiu. Tai priekinis arba užpakalinis menisko-šlaunikaulio raištis (Wrisbergo arba Hemphrey).

MRT gali būti naudojamas kelio meniskams, sąnariniams paviršiams ir raiščiams, kurie nematomi paprastose rentgenogramose ir KT tyrimuose, įvertinti. Tačiau standartinis MRT paprastai nėra naudingas LCL įvertinimui.

Ultragarsinis tyrimas

Ultragarsinis tyrimas leidžia ištirti kelio sąnario minkštųjų audinių, kaulo ir kremzlės paviršiaus būklę, remiantis struktūros echogeniškumu, taip pat nustatyti audinių edemą, skysčių kaupimąsi sąnario ertmėje ar periartikulinius darinius, remiantis echogeniškumo sumažėjimu.

Prieinamiausia ir patogiausia vieta kryžminiams raiščiams apžiūrėti yra pakinklio duobė. Tai yra distalinių raiščio dalių prisitvirtinimo vieta. Abu kryžminiai raiščiai sonogramose matomi kaip hipoechinės juostos sagitaliniame pjūvyje. Priekinį kryžminį raištį geriausia apžiūrėti skersai pakinklio duobėje. Privalomas lyginamasis kontralateralinio sąnario tyrimas.

Visiškas raiščio pažeidimas pasireiškia kaip hipo- arba anechogeninė masė šlaunikaulio arba blauzdikaulio prisitvirtinimo vietoje. Dalinis arba visiškas raiščio pažeidimas pasireiškia kaip bendras raiščio sustorėjimas.

Ultragarsinė diagnostika gali būti naudojama kryžminių raiščių, kelio sąnario meniskų, šoninių raiščių, kelio sąnarį supančių minkštųjų audinių struktūrų pažeidimams nustatyti.

[ 3 ], [ 4 ]

Užpakalinio kryžminio raiščio pažeidimo gydymas

Ūminiu traumos laikotarpiu (iki 2 savaičių), kai užpakalinis kryžminis raištis plyšta nuo vidurinio šlaunikaulio krumplio, raiščio kelmą galima pritvirtinti prie anatominio prisitvirtinimo vietos, naudojant artroskopinius metodus.

Esant lėtiniam kelio sąnario užpakaliniam nestabilumui kompensuotoje formoje, atliekamas konservatyvus gydymas, įskaitant gydomuosius pratimus, skirtus stiprinti raumenis, kurie užkerta kelią patologiniam blauzdikaulio užpakaliniam poslinkiui, masažą ir keturgalvio šlaunikaulio raumens elektrinę stimuliaciją.

Subkompensuotas arba dekompensuotas kelio sąnario užpakalinis nestabilumas gali būti pašalintas tik chirurginiu būdu. Šiuo tikslu atliekamos intrasąnarinės autoplastinės arba aloplastinės (pvz., lavsanoplastika) ir ekstrasąnarinės (skirtos aktyvinti periartikulinių raumenų veiklą) stabilizuojančios operacijos.

Federalinės valstybinės įstaigos 1 DITO sporto ir baleto traumų skyriuje, pažeidus užpakalinį kryžminį raištį, atliekamos artroskopinės intraartikuliarinės stabilizavimo operacijos, naudojant vieno arba dviejų raiščių autotransplantatą iš girnelės raiščio.

Užpakalinė statinė stabilizacija naudojant vieno pluošto girnelės raiščio autotransplantatą

Šis chirurginės intervencijos tipas naudojamas pacientams, patyrusiems užpakalinio kryžminio raiščio ir menisko, vieno iš šoninių raiščių, sužalojimus, taip pat esant anteroposterioriniam nestabilumui (t. y. vienu metu atkuriant priekinį ir užpakalinį kryžminius raiščius).

Pirmajame etape atliekama kelio sąnario ertmės artroskopinė diagnostika, atliekamos visos reikalingos manipuliacijos (pvz., menisko rezekcija, priekinio kryžminio raiščio kelmo iškirpimas, chondromalacijos zonų ir kremzlės defektų gydymas, laisvų sąnarinių kūnelių pašalinimas), iš girnelės raiščio paimamas transplantatas. Papildomu posteromedialiniu metodu apžiūrimas blauzdikaulio užpakalinis kraštas ir pašalinamas randinis audinys. Analogiškai natūralaus užpakalinio kryžminio raiščio vietai nustatoma intrakaulinio kanalo išėjimo vieta – 1–1,5 cm žemiau blauzdikaulio užpakalinio krašto jo viduryje. Į apskaičiuotą blauzdikaulio kanalo vietą, naudojant stereoskopinę sistemą, įkišamas kaištis. Norint nustatyti teisingą kaiščio vietą, šoninėje projekcijoje atliekamos intraoperacinės rentgenogramos.

Išilgai kreipiamojo kaiščio įkišamas kanuliuotas grąžtas, kurio dydis priklauso nuo transplantacijos kaulinių blokų dydžio. Siekiant išvengti neurovaskulinių struktūrų pažeidimo, naudojama speciali apsauga.

Blauzdos padėtis šiuo metu yra maksimaliai ištiesta į priekį.

Toliau apžiūrimas vidurinis šlaunikaulio krumplys ir parenkama kaulinio kanalo vieta, atskaitos tašku naudojant natūralią užpakalinio kryžminio raiščio vietą. Į apskaičiuotą vietą įkišamas kreipiamasis kaištis. Atliekant šlaunikaulio kanalo operaciją, būtina išlaikyti pastovų kelio sąnario lenkimo kampą (110–120°), kad kanalas būtų tinkamai išdėstytas ir lengvai gręžiamas, taip pat kad sumažėtų šoninio šlaunikaulio krumplio kremzlės pažeidimo tikimybė. Išilgai kaiščio įkišamas grąžtas ir gręžiamas kaulinis kanalas.

Kitas operacijos etapas – transplantato įvedimas į kelio sąnario ertmę. Transplantas fiksuojamas interferenciniu titano arba biorezorbciniu varžtu. Įvedant varžtą, būtina kuo labiau ištempti transplantatą, kad jis nesisuktų aplink varžtą.

Tuomet transplantatas blauzdikaulio kanale fiksuojamas interferenciniu varžtu, blauzdikaulis kelio sąnaryje sulenktas 90° kampu ir maksimaliai išstumtas iš užpakalinės subluksacijos padėties. Fiksavus transplantatą ant operacinio stalo, daromos kontrolinės rentgenogramos tiesiogine ir šonine projekcijomis. Baigus operaciją, galūnė fiksuojama įtvaru. Blauzdikaulio lenkimo kampas kelio sąnaryje įtvare yra 20°.

Kelio sąnario užpakalinė statinė stabilizacija naudojant dvigubo pluošto transplantatą

Šios operacijos indikacija laikoma visišku kelio sąnario nestabilumu (užpakalinio kryžminio raiščio, priekinio kryžminio raiščio ir šoninių raiščių pažeidimu). Dviejų raiščių transplantacijos naudojimas šio tipo nestabilumui leidžia pakankamai pašalinti blauzdikaulio sukimąsi.

I etape panašiai atliekama kelio sąnario artroskopinė diagnostika ir būtinos chirurginės manipuliacijos dėl gretutinės intraartikulinės patologijos. Iš girnelės raiščio paimamas 13 mm pločio autotransplantas su dviem kauliniais blokais iš apatinio girnelės poliaus ir blauzdikaulio gumburėlio. Transplanto sausgyslės dalis ir vienas kaulinis blokas perpjaunami į dvi dalis.

Kitas operacijos etapas (užpakalinio kryžminio raiščio tvirtinimo vietos prie blauzdikaulio parinkimas, blauzdikaulio kanalo formavimas) atliekamas taip pat, kaip ir naudojant vieno pluošto transplantatą. Tada pereinama prie šlaunikaulio kanalų formavimo. Priekinio šoninio pluošto kanalo centras yra 7 mm atstumu nuo sąnarinės kremzlės krašto ir 7 mm atstumu nuo tarpkrumplinės duobės stogo, o užpakalinio vidurinio pluošto kanalo centras yra 4 mm atstumu nuo sąnarinės kremzlės krašto ir 15 mm atstumu nuo tarpkrumplinės duobės stogo. Į nurodytus taškus po vieną įkišami kreipiamieji kaiščiai, o išilgai jų gręžiami kanalai, pirmiausia užpakalinis vidurinis, o tada anterolateralinis. Tada įkišamas transplantas. Pirmiausia įkišamas ir fiksuojamas užpakalinis vidurinis pluoštas. Tada, visiškai ištiesus blauzdą kelio sąnaryje, distalinis transplantato galas fiksuojamas blauzdikaulio kanale. Po to blauzda sulenkiama ties kelio sąnariu 90° kampu, ištempiamas anteromedialinis pluoštas ir, maksimaliai atitraukus blauzdą iš užpakalinės subluksacijos padėties, ji fiksuojama.

Artroskopinis poplitealinių cistų (Bakerio cistų) gydymas

Pakinklio srityje susidarančios cistos yra labai dažnos kelio sąnario intraartikulinių traumų ir ligų pasekmės, gerokai sutrikdančios jo funkcijas ir toleranciją fiziniam aktyvumui. Įvairių autorių teigimu, pakinklio cistų atsiradimo tikimybė esant įvairiems kelio sąnario patologiniams procesams svyruoja nuo 4 iki 20 %.

Pakinklio cistos, arba Bakerio cistos, nėra tikrosios cistos. Tai skysčiu pripildytos, sinoviniu sluoksniu išklotos masės pakinklio duobėje, dažniausiai susijusios su kelio sąnariu.

Pastaraisiais metais plačiai paplitus artroskopinių metodų, skirtų kelio sąnario traumų ir ligų diagnostikai ir gydymui, taip pat informacija apie sąnario anatomines ir funkcines savybes, gauta atliekant endoskopinį kelio sąnario tyrimą, sudarė naujos pakinklio cistų gydymo krypties pagrindą. Artroskopijos naudojimas leido įrodyti, kad pakinklio srities cistos išsivysto kaip antriniai patologiniai pokyčiai, atsirandantys dėl sąnarinių struktūrų pažeidimo ir degeneracinių kelio sąnario ligų.

Pakinklio cistos atsiranda iš kelio sąnario gleivinių maišelių – uždarų ertmių, kai kuriais atvejais izoliuotų, kitais – susisiekiančių su sąnario ertme arba su greta esančia cista. Šių cistų atsiradimo pagrindas yra pakinklio srities maišelių, susisiekiančių su kelio sąnario ertme, tempimas (ypač maišelio, esančio tarp blauzdinio ir pusmembraninio raumens medialinės galvos sausgyslių). Padidėjęs skysčio tūris kelio sąnario ertmėje lemia skysčio kaupimąsi maišelyje ir pakinklio cistos atsiradimą.

Artroskopija leidžia aptikti pakinklio cistos anastomozę. Ji atrodo kaip kapsulės defektas kelio sąnario užpakalinėje dalyje, dažniau lokalizuota vidurinėje dalyje sąnario tarpo lygyje arba virš jo, paprastai yra apvalios formos ir nuo 3 iki 10 mm dydžio, rečiau – kaip plyšio formos kapsulės defektas iki 12–15 mm ilgio.

Normalių kelio sąnario intraartikulinių struktūrų santykių atkūrimas padeda sustabdyti cistą. Siekiant išvengti cistos recidyvo išsivystymo ir pasiekti patikimesnį gydymo rezultatą, kai nustatoma cistos anastomozė, be sanitarijos atliekama cistos anastomozės koaguliacija.