Vaikų metabolinio sindromo simptomai

Metabolinio sindromo sudėtinės dalys ilgą laiką yra besimptomės, dažnai pradeda formuotis paauglystėje ir jaunystėje, gerokai anksčiau nei pasireiškia klinikiniai 2 tipo cukrinio diabeto, arterinės hipertenzijos ir aterosklerozinių kraujagyslių pažeidimų požymiai. Ankstyviausios metabolinio sindromo apraiškos yra dislipidemija ir arterinė hipertenzija. Dažnai ne visi šio sindromo komponentai pasireiškia vienu metu. Fenotipas, kuriuo jis pasireikš, priklauso nuo genetinių ir aplinkos veiksnių sąveikos ontogenezėje.

Metabolinis sindromas jungia grupę metabolinių ir klinikinių požymių (žymenų), kuriuos galima laikyti jo rėmuose tik esant atsparumui insulinui. Beveik visi šio sindromo komponentai yra nustatyti širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniai:

• pilvo nutukimas (riebalų nusėdimas pilvo ertmėje, priekinėje pilvo sienelėje, liemenyje, kakle ir veide - androidinis nutukimo tipas);
• atsparumas insulinui (mažas ląstelių jautrumas insulinui);
• hiperinsulinemija;
• sutrikęs gliukozės toleravimas arba 2 tipo cukrinis diabetas;
• arterinė hipertenzija;
• dislipidemija;
• hiperandrogenizmas mergaitėms;
• hemostazės pažeidimas (kraujo fibrinolizinio aktyvumo sumažėjimas);
• hiperurikemija;
• mikroalbuminurija.

Vaikų praktikoje ikiklinikiniai ir klinikiniai metabolinio sindromo pasireiškimai dažnai gali būti paslėpti po hipotalaminio brendimo sindromo (nepilnamečių dispituitarizmo, nepilnamečių bazofilizmo ir kt.) diagnoze.

Hipotalaminis brendimo sindromas yra neuroendokrininis sindromas, pasireiškiantis su amžiumi susijusiu organizmo restruktūrizavimu, kai sutrikusi hipotalamo, hipofizės ir kitų endokrininių liaukų veikla. Ši liga gali išsivystyti tiek pirminiu būdu (žmonėms, kurių kūno svoris iš pradžių normalus), tiek antriniu būdu (vaikams ir paaugliams, kuriems jau yra pirminis, leptino nutukimas). Liga dažniausiai stebima 10–18 metų amžiaus.

Klinikiniai pagumburio brendimo sindromo požymiai: nutukimas, rausvos strijos ant odos, pagreitėjęs fizinis vystymasis, aukštas ūgis, brendimo sutrikimai, nenormalus plaukų augimas ant veido ir kūno, menstruacijų sutrikimai, kraujospūdžio labilumas, įvairūs autonominiai sutrikimai. Vienodas pagumburio brendimo sindromo klinikinių požymių pasireiškimas leido nustatyti šiai ligai būdingą klinikinę triadą, kuri apima:

• nutukimas su rausvomis strijomis;
• ūgis;
• arterinė hipertenzija.

Vaikams ir paaugliams, sergantiems lytinio brendimo hipotalaminiu sindromu (dažniausiai antriniu), dažnai registruojamas pilvo nutukimas, padidėjęs kraujospūdis, sunkus atsparumas insulinui ir hiperinsulinemija, diabetiniai angliavandenių apykaitos sutrikimai ir aterogeniniai lipidų apykaitos sutrikimai, kurie rodo jaunatvinio metabolinio širdies ir kraujagyslių sindromo formavimąsi jau vaikystėje ir paauglystėje.

Nutukimas

Nutukimas yra pagrindinis metabolinio sindromo klinikinis požymis.

Paprasčiausi ir patikimiausi nutukimo diagnozavimo metodai (kriterijai) pagal riebalų pasiskirstymą yra šie:

• juosmens apimties (WC) matavimas, cm;
• Liemens ir klubų santykio (WHR) apskaičiavimas.

Vaikams dabar sukurti normatyviniai duomenys (nomogramos). Paaugliams galima naudoti suaugusiųjų kriterijus. Pilvo nutukimo atveju:

• Berniukų OT/OB yra didesnis nei 0,81; mergaičių – didesnis nei 1,0;
• Berniukų juosmens apimtis yra didesnė nei 94 cm, mergaičių – didesnė nei 80 cm.

Vaikų praktikoje nutukimas dažniausiai skirstomas į laipsnius, priklausomai nuo per didelio kūno svorio. Jo diagnozė nustatoma išmatavus kūno svorį, palyginus jį su maksimaliu lentelėje nurodytu vaiko, turinčio tam tikrą amžių, lytį ir ūgį, rodikliu ir apskaičiuojant jo perteklių (%). Šiuo atveju skiriami nutukimo laipsniai: I laipsnis – 10–25 % kūno svorio perteklius, II laipsnis – 26–49 %, III laipsnis – 50–99 %, IV laipsnis – 100 % ir daugiau.

2 metų ir vyresniems vaikams nutukimo laipsnį galima nustatyti naudojant Kvetele indeksą, skirtą konkrečiam amžiui ir lyčiai: KMI = svoris (kg) / ūgis (m) ^². Pavyzdžiui, jei ūgis yra 1,5 m, kūno svoris – 48 kg; KMI = 48 kg / (1,5 m) ^² = 21,3 kg/m² ^. Kūno svoris 85–95 KMI procentilyje vertinamas kaip antsvoris, o didesnis nei 95 procentilis – kaip nutukimas. Atletiško sudėjimo paaugliams nutukimo vertinimas pagal KMI gali būti klaidingas.

Nutukimo klasifikacija pagal kūno masės indeksą (PSO, 1997)

Nutukimo klasifikacija	KMI, kg/ m²
Normalus kūno svoris	18,5–24,9
Priešnutukimas	25,0–29,9
I nutukimo stadija	30,0–34,9
II nutukimo stadija	35,0–39,9
III nutukimo stadija	>40,0

Centrinis (pilvo-visceralinis) nutukimas nustatomas netiesioginiu parametru – pilvo ertmės matavimu, jis yra nepriklausomai susijęs su kiekvienu kitu metabolinio sindromo komponentu, įskaitant atsparumą insulinui, ir turėtų būti pagrindinis metabolinio sindromo diagnozės kriterijus. Nustatant standartinius pilvo ertmės parametrus vaikams ir paaugliams, galima naudoti IDF rekomendacijas (2007). Paaugliams (10–16 metų) galima naudoti suaugusiųjų (europiečių) pilvo ertmės standartus, vaikams (6–10 metų) – parametrus, viršijančius 90 procentilį. Kadangi KMI mažiau nei pilvo ertmė koreliuoja su visceraliniais riebalais ir atsparumu insulinui, šį parametrą patartina naudoti tik nutukimo laipsniui nustatyti (vaikams ir paaugliams KMI standartai nustatomi naudojant nomogramas, priklausomai nuo lyties ir amžiaus). Atsižvelgiant į tai, kad pilvo ertmė vis dar yra netiesioginis visceralinio nutukimo vertinimo parametras (tiesioginis metodas yra visceralinių riebalų ploto nustatymas naudojant KT), pilvo ertmės ir HOMA-R indekso nustatymas kaip privalomų kriterijų leidžia išvengti klaidų diagnozuojant metabolinį sindromą (tiek per didelės, tiek nepakankamos diagnostikos) vaikams ir paaugliams.

Atsparumas insulinui

Yra netiesioginiai ir tiesioginiai insulino atsparumo vertinimo metodai. Netiesioginiai insulino atsparumą apibūdinantys rodikliai yra šie: OGTT, bazinis insulinemijos lygis ir mažas homeostazės modelis su HOMA-R parametru.

HOMA-R apskaičiuojamas pagal formulę:

Gliukozės kiekis kraujyje nevalgius, mmol/lx. Insulino kiekis nevalgius, μU/ml/22,5.

HOMA-R vertės, lygios 3–4, laikomos ribinėmis (normali HOMA-R vertė yra iki 2). Atsparumas insulinui nustatomas, kai HOMA-R yra lygus 4 ar daugiau. Tiesioginiai insulino atsparumo įvertinimo metodai apima insulino tolerancijos testą ir euglikeminį hiperinsulineminį spaustuvų testą.

Arterinė hipertenzija

Arterinės hipertenzijos patogenezė metabolinio sindromo atveju pagrįsta atsparumu insulinui ir jo sukelta kompensacine hiperinsulinemija, kuri yra pagrindinis mechanizmas, sukeliantis daugybę patologinių grandžių – inkstų, širdies ir kraujagyslių, endokrininės. Ryšys tarp hiperinsulinemijos ir arterinės hipertenzijos yra toks akivaizdus, kad visada galima numatyti greitą arterinės hipertenzijos vystymąsi asmenims, sergantiems negydyta hiperinsulinemija. Pastaroji veda prie arterinės hipertenzijos vystymosi per toliau išvardytus mechanizmus.

• Insulinas padidina natrio reabsorbciją proksimaliniuose inkstų kanalėliuose, dėl ko atsiranda hipervolemija ir padidėja natrio bei kalcio kiekis kraujagyslių sienelėse, dėl ko jos susiaurėja ir padidėja bendras periferinių kraujagyslių pasipriešinimas.
• Insulinas padidina simpatinės nervų sistemos aktyvumą, taip padidindamas širdies išstūmimą, sukeldamas vazokonstrikciją ir padidėjusį bendrą periferinių kraujagyslių pasipriešinimą.
• Insulinas, kaip mitogeninis faktorius, skatina kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelių proliferaciją, siaurina jų liumeną ir didina OPSS.

Padidėjęs OPSS sumažina inkstų kraujotaką, o tai sukelia renino-angiotenzino-aldosterono sistemos aktyvaciją. Per didelė renino sekrecija inkstuose palaiko nuolatinį sisteminio arterinio slėgio padidėjimą ir formuojasi arterinė hipertenzija.

Be to, pastaruoju metu aptarti arterinės hipertenzijos patogenezės mechanizmai esant nutukimui, susijusiam su hiperleptinemija. Ilgalaikiai išliekant dislipidemijai, išsivysto ateroskleroziniai pokyčiai inkstų kraujagyslėse, kurie taip pat gali sukelti renovaskulinę arterinę hipertenziją.

Vaikų ir paauglių kraujospūdis vertinamas naudojant procentilių lenteles, atsižvelgiant į lytį, amžių ir ūgį. Padidėjęs laikomas kraujospūdis (sistolinis arba diastolinis), jei jis didesnis nei 95 procentilis tam tikro amžiaus, lyties ir ūgio vaikui.

Dislipidemija

Esant atsparumui insulinui, esant pilvo-visceraliniam nutukimui, dėl lipoproteinų lipazės ir kepenų trigliceridų lipazės aktyvumo pokyčių sulėtėja trigliceridais turtingų lipoproteinų skaidymas. Vystosi hipertrigliceridemija, dėl kurios didelio tankio lipoproteinai (DTL) ir MTL praturtėja trigliceridais. Dėl to padidėja mažų tankių MTL dalelių koncentracija ir sumažėja DTL kiekis plazmoje. Per didelis laisvųjų riebalų rūgščių vartojimas kepenyse skatina padidėjusią trigliceridų sintezę ir labai mažo tankio lipoproteinų bei apolipoproteino B sekreciją.

Dislipidemijai, sergančiai pilvo ir visceraliniu nutukimu, būdingi šie požymiai:

• padidėjęs laisvųjų riebalų rūgščių kiekis;
• hipertrigliceridemija;
• sumažėjęs DTL;
• padidėjęs MTL;
• mažų tankių MTL dalelių kiekio padidėjimas;
• padidėjęs apolipoproteino B kiekis;
• MTL/DTL santykio padidėjimas;
• pastebimas trigliceridų turinčio lipoproteinų kiekio padidėjimas po valgio.

Dažniausias dislipidemijos variantas metabolinio sindromo atveju yra lipidų triada: hipertrigliceridemijos, mažo DTL lygio ir padidėjusios mažų tankių MTL dalelių frakcijos derinys.

Pacientams, sergantiems visceraliniu nutukimu, taip pat būdingas hiperinsulinemijos, padidėjusio apolipoproteino B ir mažų tankių MTL dalelių frakcijos derinys, vadinamas aterogenine metaboline triada.

Pastaraisiais metais daugelis tyrėjų skyrė didelę reikšmę hipertrigliceridemijai, ypač po valgio, kaip veiksniui, spartinančiam širdies ir kraujagyslių ligų vystymąsi.

Angliavandenių apykaitos sutrikimai

Vaikams ir paaugliams, sergantiems metaboliniu sindromu, būtina reguliariai stebėti glikemiją ir anksti nustatyti angliavandenių apykaitos sutrikimus. Diagnostinę vertę turi šie gliukozės kiekio plazmoje nevalgius rodikliai:

• iki 6,1 mmol/l (<110 mg/dl) – normalu;
• >6,1 (>110 mg/dl), bet <7,0 mmol/l (<126 mg/dl) – sutrikusi gliukozės koncentracija nevalgius;
• >7,0 (>126 mg/dl) – preliminari cukrinio diabeto diagnozė, kurią reikia patvirtinti pakartotinai nustačius gliukozės kiekį kraujyje kitomis dienomis.

Atliekant geriamojo gliukozės tolerancijos testą, atspirties taškais laikomos šios plazmos gliukozės koncentracijos vertės praėjus 2 valandoms po gliukozės kiekio kraujyje:

• <7,8 mmol/l (<140 mg/dl) – normalus gliukozės toleravimas;
• >7,8 mmol/l (>140 mg/dl), bet <11,1 mmol/l (<200 mg/dl) – sutrikęs gliukozės toleravimas;
• >11,1 mmol/l (>200 mg/dl) – preliminari cukrinio diabeto diagnozė, kurią turėtų patvirtinti vėlesni tyrimai.

2 tipo cukrinis diabetas

2 tipo cukrinis diabetas dabar dažnai diagnozuojamas jauniems žmonėms. Jei anksčiau šios ligos registracija vaikams ir paaugliams buvo itin reta, tai šiuo metu 2 tipo cukrinio diabeto pasireiškimas 10–14 metų amžiaus nieko nebestebina. Tačiau dėl išblukusio klinikinio ligos vaizdo šiame amžiuje ji dažnai diagnozuojama vėlai.

Nustatant lemiamą genų indėlį į 2 tipo diabeto vystymąsi, būtina atskirti diabetogeninius genus nuo nespecifinių, arba palengvinančių genų (genų, reguliuojančių apetitą, energijos sąnaudas, pilvo ertmės riebalų kaupimąsi ir kt.), kurie gali būti įtraukti į 2 tipo diabeto išsivystymo rizikos veiksnius. 2 tipo diabeto patogenezėje yra glaudus ryšys tarp genetinių ir aplinkos veiksnių (neracionalios mitybos, mažo fizinio aktyvumo, ligų ir kt.). Apie 90 % pacientų, sergančių 2 tipo diabetu, turi antsvorio arba yra nutukę. Nutukimas yra svarbiausias modifikuojamas šios ligos rizikos veiksnys, todėl netgi atsirado specialus terminas „DiObesity“ (liet. Nutukimas).

Šiuo metu daugybė tyrimų nustatė, kad daugumai pacientų, sergančių 2 tipo diabetu, atsparumas insulinui vaidina pagrindinį vaidmenį ligos patogenezėje. Šiuo atžvilgiu nuo XX a. 90-ųjų 2 tipo diabetas priskiriamas metabolinio sindromo klinikinių žymenų grupei.

2 tipo cukrinio diabeto, kaip ir 1 tipo cukrinio diabeto, diagnostinius kriterijus pasiūlė PSO (1999). Vaikams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, liga paprastai vystosi lėtai, per kelias savaites ar mėnesius. Dažnai ji pirmą kartą diagnozuojama profilaktinių apžiūrų metu mokykloje arba lankantis pas gydytoją dėl odos niežulio, furunkuliozės ir kitų ligų. Kartais cukrinis diabetas diagnozuojamas tik tada, kai sergantis vaikas pirmą kartą apsilanko pas gydytoją dėl jo komplikacijų. Retrospektyviai daugeliui pacientų galima nustatyti, kad ilgą laiką sirgo latentinėmis klinikinėmis cukrinio diabeto apraiškomis: vidutinio sunkumo polidipsija ir poliurija, vyraujanti naktį, padidėjęs nuovargis, sumažėjęs darbingumas ir akademiniai rezultatai mokykloje, padidėjęs arba nepaaiškinamas kūno svorio sumažėjimas (vaikams, turintiems antsvorio) su išlikusiu apetitu, polinkis į įvairias peršalimo ir odos ligas ir kt.

Tuo pačiu metu 6–9 % vaikų ir paauglių, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu, pasireiškia ryškios hiperglikemijos (silpnumo, troškulio, niežulio) ir ketoacidozės apraiškos. Šiais atvejais klinikiniai ligos simptomai neleidžia patvirtinti cukrinio diabeto tipo, o diabetinės ketoacidozės buvimas pasireiškimo metu neatmeta 2 tipo cukrinio diabeto. Tačiau dažniausiai 2 tipo cukrinio diabeto debiutas vaikystėje pasižymi vidutinio sunkumo angliavandenių apykaitos sutrikimais, esant normaliai bazinei ir padidėjusiai stimuliuojamai insulino sekrecijai. Svarbiausi 2 tipo cukrinio diabeto išsivystymo rizikos veiksniai yra paveldimumas, nutukimas ir moteriškoji lytis.

Angliavandenių apykaitos sutrikimai sergant 2 tipo cukriniu diabetu pasižymi skirtingu kompensacijos laipsniu. Paprastai galima išskirti tris 2 tipo cukrinio diabeto sunkumo laipsnius. Lengvas laipsnis (I laipsnis) apima cukrinio diabeto atvejus, kai ligos kompensacija (normali gliukozės koncentracija ir agliukozurija) pasiekiama tik dieta. Vidutinio sunkumo cukrinis diabetas (II laipsnis) pasižymi galimybe kompensuoti angliavandenių apykaitą vartojant tik geriamuosius hipoglikeminius vaistus arba pastaruosius kartu su insulinu. Sunkus cukrinis diabetas (III laipsnis) laikomas esant ryškioms kraujagyslių komplikacijoms: mikroangiopatijai (proliferacinei retinopatijai, II ir III stadijų nefropatijai), neuropatijai. Svarbu pažymėti, kad daugelis gydytojų 2 tipo cukrinį diabetą suvokia kaip lengvą ligą arba lengvą cukrinio diabeto formą. Taip dažnai nutinka dėl to, kad šios ligos kompensavimui taikomi mažiau griežti kriterijai, o tai nėra tiesa.

Hiperandrogenizmo sindromas

Visai neseniai – XX amžiaus pabaigoje – buvo pasiūlyta ir nuodugniai argumentuota koncepcija, kad policistinių kiaušidžių sindromo patogenezėje dalyvauja du tarpusavyje susiję komponentai:

• padidėjęs citochromo P450 C17-a aktyvumas, dėl kurio kiaušidėse/antinksčiuose gaminama per daug androgenų;
• Hiperinsulineminis atsparumas insulinui, dėl kurio atsiranda daugybinių angliavandenių, riebalų, purinų ir kitų medžiagų apykaitos tipų reguliavimo defektų.

Yra daug įtikinamų įrodymų, kad policistinių kiaušidžių sindromo atveju egzistuoja vienas universalus sutrikimas, lemiantis per didelį serino (vietoj tirozino) fosforilinimą tiek steroidogeniniuose fermentuose (17beta-hidroksilazėje ir C17,20-liazėje), tiek insulino receptoriaus beta subvieneto substratuose (IRS-1 ir IRS-2). Tačiau galutinis tokio patologinio reiškinio poveikis skiriasi: steroidogenezės fermentų aktyvumas vidutiniškai padvigubėja, o tai reiškia hiperandrogenizmą, o jautrumas insulinui periferiniuose audiniuose po receptoriaus sumažėja beveik dvigubai, o tai neigiamai veikia visos medžiagų apykaitos būklę. Be to, reaktyvusis hiperinsulinizmas, atsirandantis kompensuojamai reaguojant į patologinį tikslinių ląstelių atsparumą insulinui, dar labiau prisideda prie per didelio androgenus sintetinančių kiaušidžių-antinksčių komplekso ląstelių aktyvavimo, o tai dar labiau sustiprina merginos ir moters organizmo hidrinimą, pradedant nuo vaikystės.

Klasikinės terminologijos požiūriu, policistinių kiaušidžių sindromui būdingi du privalomi požymiai:

• lėtinė anovuliacinė kiaušidžių disfunkcija, lemianti pirminio nevaisingumo formavimąsi;
• Hiperandrogenizmo simptomų kompleksas, turintis ryškių klinikinių (dažniausiai) ir (arba) hormoninių apraiškų.

Policistinių kiaušidžių sindromas apima įvairius medžiagų apykaitos sutrikimus, kuriuos sukelia hiperinsulinizmas.

Hirsutizmas yra ne tik policistinių kiaušidžių sindromo simptomas, ryškiausias ir akį traukiantis, kai kalbama apie medicininę diagnozę, bet ir veiksnys, labiausiai traumuojantis mergaičių psichiką.

Androgenetinė alopecija yra patikimas virilinių AGA variantų diagnostinis žymuo. Kaip ir kitų tipų endokrininė alopecija, ji yra difuzinė, o ne židininė (lizdinė). Tačiau, skirtingai nei alopecija sergant kitomis endokrininių liaukų ligomis (pirminė hipotireozė, poliglandulinis nepakankamumas, panhipopituitarizmas ir kt.), androgenetinei alopecijai būdinga tam tikra dinamika. Paprastai ji pasireiškia plaukų slinkimu smilkininėje srityje (bitemporalinė alopecija su smilkininių plikių arba „privy counselor plikės“ ir „našlės viršūnės“ simptomų susidarymu), o vėliau plinta į parietalinę sritį (parietalinė alopecija, plikimas).

Policistinių kiaušidžių sindromo diagnozė yra išskyrimo diagnozė. Jai patvirtinti, be dviejų aukščiau aptartų klinikinių įtraukimo kriterijų (anovuliacija + hiperandrogenizmas), būtinas ir trečiasis – kitų endokrininių ligų (įgimtos antinksčių žievės disfunkcijos, virilizuojančiųjų navikų, Itsenko-Kušingo ligos, pirminės hiperprolaktinemijos, skydliaukės patologijos) nebuvimas. Šiuo atžvilgiu policistinių kiaušidžių sindromo diagnozė turi būti papildyta trimis papildomais tyrimais (tai labai svarbu ne tik diagnozei patvirtinti, bet ir tolesniam naudojimui kaip kriterijams renkantis diferencijuotą terapiją individualiai):

• 7–10 menstruacinio ciklo dieną – gonadotropinis indeksas (LH/FSH) >2, prolaktinas normalus arba šiek tiek padidėjęs (maždaug 20 % atvejų);
• 7–10 menstruacinio ciklo dieną ultragarsu atskleidžiami būdingi požymiai;
  • dvišalis kiaušidžių tūrio padidėjimas (daugiau nei 6 ml/m2 ^kūno paviršiaus ploto, t. y. atsižvelgiant į individualius fizinio išsivystymo parametrus pagal ūgį ir kūno svorį dubens ultragarso metu);
  • kiaušidžių audinys yra policistinio tipo, t. y. abiejose pusėse vizualizuojami 10 mažų nesubrendusių folikulų ar daugiau, kurių skersmuo iki 8 mm, taip pat padidėja abiejų kiaušidžių šerdies hiperechoinės stromos plotas;
  • kiaušidžių ir gimdos indeksas (vidutinis kiaušidžių tūris / gimdos storis) >3,5;
  • Abiejų kiaušidžių kapsulės sustorėjimas (sklerozė).

Kraujo krešėjimo sistemos sutrikimai

Metabolinio sindromo atveju padidėja fibrinogeno kiekis ir fibrinolizės inhibitorių – 7 faktoriaus ir plazminogeno aktyvatoriaus inhibitoriaus I – kiekis. Tai, atsižvelgiant į kraujagyslių sienelių pažeidimą, smarkiai padidina trombų susidarymo tikimybę. Šiuo atžvilgiu patogenetiškai pagrįstas antitrombocitinių vaistų ir kitų vaistų, gerinančių mikrocirkuliaciją, vartojimas kompleksiškai gydant šį sindromą.

Hiperurikemija

Dabar įrodyta, kad šlapimo rūgšties koncentracija kraujyje patikimai koreliuoja su pilvo nutukimo ir trigliceridemijos sunkumu, o pacientams, sergantiems arterine hipertenzija ir hiperurikemija, dažniau stebima kairiojo skilvelio miokardo hipertrofija. Pradinėse metabolinio sindromo stadijose hiperurikemija išsivysto mažiau. Purinų metabolizmo sutrikimas atsiranda kartu su kūno svorio ir Kvetle indekso padidėjimu, taip pat su trigliceridų kiekio kraujyje padidėjimu, t. y. vystantis lipidų metabolizmo sutrikimui. Tuo pačiu metu patikimai padidėja glikemija ir renino-angiotenzino-aldosterono sistemos aktyvumas vėlesnėse ligos stadijose nei urikemija. Ateityje padidėjęs šlapimo rūgšties kiekis kraujyje gali sukelti uratinį tubolointersticinį nefritą, kurio metu dėl imunologinio mechanizmo atsiranda fibroblastinė intersticinių ląstelių degeneracija. Hiperurikemija taip pat yra veiksnys, lemiantis širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimo progresavimą metabolinio sindromo atveju, kuris yra arterinės hipertenzijos progresavimo veiksnys. Be to, padidėjęs šlapimo rūgšties kiekis kelia papildomų reikalavimų arterinės hipertenzijos gydymui. Visų pirma, žinoma, kad ilgai vartojami tiazidiniai diuretikai prisideda prie hiperurikemijos atsiradimo ir progresavimo, todėl jų vartojimą esant su metaboliniu sindromu susijusiai arterinei hipertenzijai reikėtų riboti.

Psichologiniai ir širdies bei kraujagyslių sutrikimai vaikams ir paaugliams, sergantiems metaboliniu sindromu

Didelis nerimo-depresijos būsenų, kognityvinių sutrikimų, introversijos ir neurotiškumo, emocinės-valios sferos bei komunikacinės-tarpasmeninės sąveikos sutrikimų dažnis. Individualių charakterio bruožų (nesubalansuoto, distiminio, dirglaus ir nerimo tipo) išryškėjimas vaikams ir paaugliams, sergantiems nutukimu ir metaboliniu sindromu, lydimas jų gyvenimo kokybės sumažėjimo.

Vaikams ir paaugliams, sergantiems metaboliniu sindromu, nustatyti širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiai turėtų būti sujungti į vieną širdies ir kraujagyslių sindromą. Patartina metabolinio sindromo žymenų struktūroje atskirai neišskirti arterinės hipertenzijos, o įtraukti ją kaip vieną iš vieno širdies ir kraujagyslių sindromo kriterijų. Šis apibrėžimas yra pagrįstas ir tikslesnis savo esme, nes, viena vertus, yra patikimai patvirtintas ryšys tarp metabolinio sindromo ir širdies bei kraujagyslių patologijos, kita vertus, toks ryšys neapsiriboja arterine hipertenzija. Ypač reikėtų pabrėžti, kad metabolinio sindromo patologiniame procese dalyvauja ne tik širdis, bet ir visų lygių kraujagyslės, t. y. kalbame apie širdies ir kraujagyslių patologiją. Taigi, širdies ir kraujagyslių sindromas, kartu su arterine hipertenzija, pasireiškia autonominės disfunkcijos sindromu (pasireiškiančiu, be kita ko, širdies ritmo kintamumo sutrikimais), endotelio disfunkcija ir miokardo sistolinė-diastolinė disfunkcija. Tuo pačiu metu aukščiau aprašytų širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų išraiškos laipsnis vaikams ir paaugliams, sergantiems metaboliniu sindromu, gali skirtis individualiai ir priklauso nuo atsparumo insulinui išraiškos laipsnio.

Reikėtų pažymėti, kad jau nutukimo stadijoje ir išlikus jautrumui insulinui vaikams ir paaugliams, registruojami pradiniai metabolinių, psichologinių ir širdies bei kraujagyslių sistemos parametrų pokyčiai. Ateityje, ilgai išlaikant vaikų perteklinį kūno svorį ir laiku nesiimant korekcinių priemonių, šie sutrikimai, didėjant atsparumui insulinui ir lėtinei kompensacinei hiperinsulinemijai, toliau progresuoja ir veda prie užburto rato susidarymo.

Etiologinis veiksnys

Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, visų metabolinio sindromo apraiškų vienijantis pagrindas yra pirminis atsparumas insulinui ir kartu pasireiškianti, greičiausiai genetiškai nulemta hiperinsulinemija.

Atsparumo insulinui išsivystymas yra susijęs su „suskirstymais“ receptorių ir postreceptorių lygmenyse. Tyrimai rodo, kad jo pobūdis yra poligeninis ir gali būti susijęs su mutacijomis šiuose genuose: insulino receptoriaus substrate, glikogeno sintazėje, hormonams jautrioje lipazėje, beta3 adrenerginiuose receptoriuose (Trp64Arg (W/R) beta3-AR geno polimorfizmas), TNF-α, atjungimo baltyme, taip pat su molekuliniais defektais baltymuose, perduodančiuose insulino signalus (Rad baltymas, ląstelėse esantys gliukozės transporteriai GLUT-1, GLUT-2, GLUT-4).

Pagal šiuo metu vyraujančią nuomonę, svarbų vaidmenį insulino atsparumo vystymuisi ir progresavimui atlieka riebalinio audinio pertekliaus kaupimasis pilvo srityje ir su nutukimu susiję neurohormoniniai bei reguliavimo sutrikimai. Hiperinsulinemija veikia, viena vertus, kaip kompensacinis veiksnys, t. y. būtinas norint įveikti atsparumą insulinui ir palaikyti normalų gliukozės transportavimą į ląsteles; kita vertus, kaip patologinis veiksnys, prisidedantis prie medžiagų apykaitos, hemodinamikos ir organų sutrikimų atsiradimo ir vystymosi, galiausiai lemiančių 2 tipo cukrinio diabeto ir dislipidemijos vystymąsi.

Iki šiol nebuvo iki galo ištirtos visos galimos atsparumo insulinui išsivystymo priežastys ir mechanizmai esant pilvo nutukimui, ne visus metabolinio sindromo komponentus galima susieti ir paaiškinti tik šiuo reiškiniu. Atsparumas insulinui – tai sumažėjusi jautrių insulinui audinių reakcija į insuliną esant pakankamai jo koncentracijai. Tarp egzogeninių veiksnių, skatinančių atsparumo insulinui atsiradimą ir progresavimą, laikoma hipodinamija, per didelis riebalų (tiek gyvulinės, tiek augalinės kilmės) ir angliavandenių turinčio maisto vartojimas, stresas, rūkymas.

Pilvo riebalinis audinys skirstomas į visceralinį (pilvo viduje) ir poodinį. Riebalinis audinys atlieka auto-, para- ir endokrinines funkcijas ir išskiria daug medžiagų, turinčių įvairų biologinį poveikį, kurios gali sukelti su nutukimu susijusių komplikacijų, įskaitant atsparumą insulinui, atsiradimą. Tarp jų yra TNF-α ir leptinas. Daugelis mano, kad TNF-α yra insulino atsparumo tarpininkas nutukimo atveju. Leptinas, kurį daugiausia išskiria adipocitai, veikia pagumburio lygmenyje, reguliuodamas valgymo elgseną ir simpatinės nervų sistemos aktyvumą, taip pat daugelį neuroendokrininių funkcijų. Reikšmingas visceralinio riebalinio audinio masės padidėjimas paprastai derinamas su medžiagų apykaitos sutrikimais, pirmiausia su atsparumu insulinui, dėl kurio susidaro užburtas ratas. Svarbų vaidmenį insulino atsparumo ir susijusių medžiagų apykaitos sutrikimų vystymesi ir progresavime atlieka pilvo riebalinio audinio perteklius, su nutukimu susiję neurohormoniniai sutrikimai ir padidėjęs simpatinės nervų sistemos aktyvumas.

Metabolinio sindromo hormoniniai sutrikimai (padidėjusi kortizolio, insulino, norepinefrino koncentracija, padidėjusi testosterono ir androstendiono koncentracija mergaitėms; sumažėjęs progesteronas; sumažėjusi testosterono koncentracija berniukams ir jauniems vyrams) prisideda prie riebalų nusėdimo daugiausia visceralinėje srityje, taip pat prie atsparumo insulinui ir medžiagų apykaitos sutrikimų vystymosi ląstelių lygmenyje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]