Reumatoidiniu artritu sergančių pacientų koronarinė širdies liga ir krūtinės angina

Išeminės širdies ligos (IŠL) paplitimas pacientams, sergantiems reumatoidiniu artritu (RA), nėra tiksliai žinomas. Didžioji dauguma tyrimų nagrinėjo mirtingumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų, įskaitant IŠL, pacientams, sergantiems RA. Miokardo infarkto rizika moterims, sergančioms RA, yra 2 kartus didesnė nei moterims, nesergančioms. Besimptomis miokardo infarktas ir staigi mirtis yra labai dažni pacientams, sergantiems RA; tuo pačiu metu krūtinės angina yra žymiai rečiau pasitaikanti nei asmenims, nesergantiems RA.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Reumatoidinio artrito krūtinės anginos simptomai

Krūtinės anginos (pagrindinės išeminės širdies ligos klinikinės formos) simptomai pacientams, sergantiems RA, pasireiškia rečiau nei pacientams, nesergantiems RA. Krūtinės anginos simptomų susilpnėjimas gali būti susijęs su NVNU vartojimu. Specialių klausimynų (pvz., Rose klausimyno) naudojimas krūtinės anginai diagnozuoti RA atveju nėra visiškai teisingas. Pagrindinės krūtinės anginos charakteristikos – ryšio su fiziniu aktyvumu – negalima tinkamai nustatyti dėl sumažėjusio fizinio aktyvumo ir dažno nesugebėjimo atlikti krūtinės anginai nustatyti reikalingo krūvio (pvz., lipti laiptais). Svarbu atsiminti, kad reumatoidinis artritas dažniau stebimas jaunoms ir vidutinio amžiaus moterims; dauguma gydytojų skausmo ar diskomforto atsiradimą krūtinėje moteriai linkę laikyti raumenų ir kaulų sistemos ligos arba menopauzės pradžios simptomu.

Labai svarbu nustatyti širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnius, tiek tradicinius, tiek būdingus RA.

Išeminės širdies ligos rizikos veiksniai pacientams, sergantiems reumatoidiniu artritu

Rizikos veiksnys	Komentaras
Amžius	Vyrai >55 metų, moterys >65 metų
Grindys	Moteriškoji lytis yra nepalankios RA prognozės veiksnys jauniems ir vidutinio amžiaus žmonėms
Kūno masės indeksas (KMI)	Nutukimas (KMI <30 kg/m2 ) Nepakankamas svoris (KMI <20 kg/ m2 )
Lipidų profilis	Sumažėjęs bendras cholesterolis ir didelio tankio lipoproteinų cholesterolis, padidėjęs trigliceridų kiekis kraujyje
Didelio tankio lipoproteinų lygis	Jis yra atvirkščiai proporcingas uždegimo žymenų (CRB ir ESR) lygiui.
Arterinė hipertenzija	Pastebėta 70 % RA sergančių pacientų
Reumatoidinis faktorius	Reumatoidinio faktoriaus seropozityvumas
RA aktyvumas	Didelis RA klinikinis ir laboratorinis aktyvumas
Patinusių sąnarių skaičius	2 ar daugiau

Širdies ir kraujagyslių ligų sergamumas ir mirtingumas didėja su amžiumi tiek RA sergantiems pacientams, tiek bendrojoje populiacijoje. Moteriška lytis yra nepalankios RA prognozės veiksnys jauname ir vidutinio amžiaus žmonėms. Būtina atsižvelgti į rūkymo trukmę ir surūkytų cigarečių skaičių.

Nutukimas [kūno masės indeksas (KMI) >30 kg/m2 ^], taip pat per mažas svoris (KMI <20 kg/m2 ⁾ yra rizikos veiksniai pacientams, sergantiems RA. RA lipidų profiliui būdingas bendrojo cholesterolio ir didelio tankio lipoproteinų (DTL) cholesterolio sumažėjimas, taip pat trigliceridų kiekio kraujyje padidėjimas. Be to, stebimas mažų tankių mažo tankio lipoproteinų cholesterolio dalelių skaičiaus padidėjimas. Sergant RA, DTL cholesterolio kiekis yra atvirkščiai proporcingas uždegimo žymenų (CRB ir ESR) kiekiui; tuo tarpu ligą modifikuojantis RA gydymas kartu su ESR ir CRP sumažėjimu lemia DTL cholesterolio padidėjimą.

Arterinė hipertenzija (AH) stebima 70 % pacientų, sergančių RA, yra nepakankamai diagnozuojama ir nepakankamai gydoma. Būtina atsižvelgti į tai, kad NVNU ir gliukokortikoidų vartojimas pablogina AH ir mažina antihipertenzinio gydymo veiksmingumą.

Keli tyrimai nustatė nepalankios širdies ir kraujagyslių ligų prognozės veiksnius, būdingus RA. Seropozityvus reumatoidinis faktorius, ypač ankstyvosios stadijos RA atveju (iki metų amžiaus), 1,5–2 kartus padidina širdies ir kraujagyslių įvykių riziką. Didelis klinikinis ir laboratorinis ligos aktyvumas taip pat yra nepalankios prognozės prognozavimo veiksnys. Širdies ir kraujagyslių ligų mirtingumo rizika RA sergantiems pacientams, kuriems yra du ar daugiau patinusių sąnarių, yra 2,07 (95 % patikimumo intervalas – 1,30–3,31), palyginti su pacientais, kuriems sąnarių nėra patinusių. Didelis ESR (> 60 mm/val., užregistruotas bent 3 kartus) ir pradinis CRP > 5 mg/l yra nepriklausomi širdies ir kraujagyslių ligų mirties prognozavimo veiksniai RA sergantiems pacientams, o santykinė rizika yra 7,4 (95 % patikimumo intervalas 1,7–32,2) seropozityviems pacientams, kuriems yra didelis CRP. Ekstrasąnarinės apraiškos (reumatoidinis vaskulitas ir plaučių pažeidimas) yra širdies ir kraujagyslių ligų mirtingumo prognozavimo veiksniai.

Klasifikacija

Reumatoidiniu artritu sergančių pacientų išeminės širdies ligos klasifikacija nesiskiria nuo klinikinėje praktikoje naudojamos. Krūtinės anginos funkcinė klasė nustatoma pagal Kanados klasifikaciją. Jei yra dislipidemija ir arterinė hipertenzija, jos turi būti nurodytos diagnozėje.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Išeminės širdies ligos ir krūtinės anginos diagnozė sergant reumatoidiniu artritu

Remiantis šiuolaikinėmis Europos ir Rusijos rekomendacijomis, SCORE modelis turėtų būti naudojamas mirtino širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimo rizikai įvertinti, įskaitant pacientus, sergančius RA.

Rizikai nustatyti naudojami šie veiksniai: lytis, amžius, rūkymas, sistolinis kraujospūdis ir bendras cholesterolio kiekis. Mirtino įvykio (5 % ar daugiau) rizika per ateinančius 10 metų laikoma didele.

Deja, daugeliui RA sergančių pacientų SCORE rizikos vertinimas gali nepakankamai įvertinti riziką, ypač naudojant bendrojo cholesterolio versiją. Pavyzdžiui, 59 metų nerūkančiai moteriai, sergančiai RA, gydytojo išmatuotas AKS yra 140/85 mmHg, o bendrojo cholesterolio kiekis – 5,1 mmol/l (DTL cholesterolio kiekis – 0,85 mmol/l). Vertinant naudojant SCORF, rizika yra 2 %. Tačiau pacientas turi 16 patinusių sąnarių, yra serologiškai teigiamas reumatoidiniam faktoriui, jo ESR yra 75 mm/val., o CRF – 54 mg/l. Ar šiam pacientui tikrai yra maža mirtino širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimo rizika? Reali rizika gali viršyti 5 %. Akivaizdu, kad RA sergantiems pacientams, be SCORE, būtinas išsamus tyrimas instrumentiniais metodais ir vėlesnis rizikos kategorijos patikslinimas. RA sergantiems pacientams, palyginti su kontroline grupe, nustatytas intima-media komplekso padidėjimas, laikomas subklinikine ateroskleroze. Šį metodą riboja vieningos metodologijos trūkumas; Be to, miego arterijos ir vainikinių arterijų aterosklerozės sunkumo koreliacija yra labai vidutinė.

Echokardiografija su kairiojo skilvelio sistolinės ir diastolinės funkcijų įvertinimu, taip pat kairiojo skilvelio miokardo masės indekso apskaičiavimu yra įprastas ir vertingas diagnostinis metodas. Kairiojo skilvelio hipertrofija, jo sistolinė disfunkcija ir remodeliacija leidžia įvertinti lėtinio širdies nepakankamumo (ŠN) riziką.

Elektronpluoštė arba daugiaspiralinė kompiuterinė tomografija gali įvertinti vainikinių arterijų kalcifikacijos mastą, kuris atspindi aterosklerozės sunkumą. Sergant RA, vainikinių arterijų kalcifikacija yra ryškiausia ilgalaikės ligos eigos metu. Deja, vertinant kalcifikacijos mastą, neįmanoma atsižvelgti į vainikinių arterijų uždegimo ir apnašų stabilumo vaidmenį; galima daryti prielaidą, kad elektronpluoštės arba daugiaspiralinės kompiuterinės tomografijos prognozinė vertė ūminiams koronariniams įvykiams pacientams, sergantiems RA, bus maža, nors šis klausimas reikalauja perspektyvinių tyrimų. Be to, abu metodai ne visada prieinami realioje praktikoje.

Krūvio testai (dviračio ar bėgimo takelio ergometrija) pacientams, sergantiems RA, yra ribotai taikomi dėl objektyvaus negalėjimo pasiekti submaksimalaus širdies susitraukimų dažnio ir ribotų pacientų funkcinių galimybių. Pastaroji aplinkybė apsunkina Holterio EKG monitoravimo, naudojamo besimptomei miokardo išemijai diagnozuoti, rezultatų interpretavimą.

Tyrimai, kuriuose naudota koronarinė angiografija, parodė, kad RA sergantiems pacientams dažniau pažeidžiamos trys vainikinės kraujagyslės nei kontrolinėje grupėje. Koronarinė angiografija, diagnostikos „auksinis standartas“, gali aptikti vainikinių arterijų aterosklerozinę stenozę, tačiau ji netaikoma mikrocirkuliacijos būklei ir arterijos sienelės uždegimui įvertinti.

Vienas iš galimų veiksmingų mikrocirkuliacijos sutrikimų diagnozavimo metodų yra miokardo scintigrafija. Pavieniai tyrimai parodė didelį miokardo perfuzijos defektų dažnį (iki 50 %) pacientams, sergantiems RA. Šis metodas yra ribotas dėl savo sudėtingumo ir didelės kainos.

Kasdien stebint kraujospūdį, galima nustatyti pacientus, kuriems naktį kraujospūdis sumažėja nepakankamai, o dienos metu užfiksuoti kraujospūdžio rodikliai neviršija normos; hipertenzija naktį yra nepriklausomas nepalankios prognozės veiksnys.

Galimas širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų rizikos vertinimo metodas pacientams, sergantiems RA, yra vienalaikis uždegimo žymenų ir simpatinės nervų sistemos aktyvumo tyrimas. Didelis CRP kiekis ir mažas širdies ritmo kintamumas (atspindintis simpatinės nervų sistemos dominavimą) kartu turi didelę prognozinę vertę miokardo infarkto ir mirties atveju; atskirai veiksnių prognozinė vertė mažėja. Remiantis Rusijos valstybinio medicinos universiteto akademiko A. I. Nesterovo fakulteto terapijos katedroje atliktu tyrimu, mažas širdies ritmo kintamumas (naudojant Holterio EKG monitoravimą) yra aiškiai susijęs su dideliu ligos uždegiminiu aktyvumu pacientams, sergantiems RA. Širdies ritmo kintamumas mažėja progresuojant vainikinių arterijų aterosklerozei ir gali būti gyvybei pavojingų aritmijų prognozavimo veiksnys. Tuo pačiu metu RA stebimas didelis staigios mirties dažnis. Taigi, vienalaikis RA uždegiminio aktyvumo ir širdies ritmo kintamumo vertinimas gali būti papildomas metodas pacientams, kuriems yra didelė širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų rizika, nustatyti.

Naujas nepalankios širdies ir kraujagyslių sistemos prognozės veiksnys yra obstrukcinis miego apnėjos sindromas (OMAS). Atrankai gali būti naudojami klausimynai (pavyzdžiui, Epforto skalė). Diagnostikos „auksinis standartas“ yra polisomnografija, kurios įgyvendinimas susijęs su daugybe materialinių ir techninių sunkumų. Prieinama alternatyva yra kardiorespiracinis paciento miego monitoravimas, kurio metu registruojami trys parametrai – oro srautas, O2 įsotinimas _ir širdies susitraukimų dažnis. Kardiorespiracinio monitoravimo rezultatai gerai koreliuoja su polisomnografijos duomenimis; šis metodas gali būti naudojamas ambulatorinėje stadijoje diagnozuojant OMAS.

Remiantis ribotais duomenimis, OSA dažnai stebima pacientams, sergantiems RA – beveik 50 % atvejų.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Klinikinis stebėjimas

Pacientas Z., 56 metų, 2008 m. kovo mėn. buvo paguldytas į N. I. Pirogovo miesto klinikinės ligoninės Nr. 1 reumatologijos skyrių, skundžiantis 1,5 valandos trunkančiu rytiniu sustingimu, skausmu, ribotu judesiu metakarpofalangealiniuose, riešo, kelio, čiurnos sąnariuose, burnos džiūvimu, skausmu ir gerklės skausmu.

Iš anamnezės žinoma, kad pacientė serga nuo 1993 m. rugsėjo mėn., kai pradėjo skųstis delnakaulio ir riešo sąnarių skausmais, rytiniu sustingimu. Ją konsultavo reumatologas, apžiūrėjo ir diagnozavo reumatoidinį artritą, serologinis atsakas teigiamas. Gydymas sulfasalazinu, be poveikio. 1995–1996 m. gydymas taursdonu (tuo metu vaistas buvo registruotas Rusijos Federacijoje) buvo teigiamas, tačiau vaisto vartojimas buvo nutrauktas dėl išsivysčiusios nefropatijos. Kaip pagrindinis gydymas buvo paskirtas hidroksichlorokvinas (plaquenilis). Gydymo hidroksichlorokvinu fone pastebėta ligos progresavimas, vaisto vartojimas buvo nutrauktas, o 1999 m. pradėtas gydymas metotreksatu 7,5 mg/savaitę doze. Dėl padidėjusio kepenų fermentų (AST, ALT) kiekio vaisto vartojimas buvo nutrauktas po 6 mėnesių.

Iki 2003 m. pacientė negavo ligos eigą modifikuojančio gydymo. 2003 m. dėl didelio ligos aktyvumo jai buvo pradėtas vartoti prednizolonas. Nuo 2005 m. kaip pagrindinė terapija paskirtas 20 mg leflupomidas, kurį ji vartojo iki 2007 m. rudens. 2007 m. spalį pacientei išsivystė ūminis laringotracheitas; įtariama recidyvuojanti polichondrito diatezė, dėl to buvo taikomas stacionarinis gydymas ir pradėtas vartoti metilprednizolonas 24 mg/d. doze. Diagnozė nebuvo patvirtinta, tačiau gerklės dirginimo pojūtis ir gerklės skausmas išliko. Metilprednizolono dozė buvo palaipsniui mažinama, o nuo 2008 m. vasario mėn. pacientė vartoja 9 mg/d. Nuo 2004 m. iki šiol pacientė kursais vartoja geriamąjį HIIBC (diklofenaką).

Nuo 2008 m. vasario mėn. pradėjo didėti sąnarių skausmas ir rytinis sustingimas, todėl pacientas buvo paguldytas į ligoninę.

Priėmimo metu paciento būklė patenkinama. Apžiūros metu: hipersteninis sudėjimas. Ūgis 160 cm, svoris 76 kg. Liemens apimtis 98 cm, klubų apimtis 106 cm, kaklo apimtis 39 cm. Oda normalios spalvos, pastebimas veido patinimas. Limfmazgiai neapčiuopiami. Plaučiuose girdimas pūslelinis kvėpavimas, švokštimas neklausomas. Kvėpavimo dažnis 17 per minutę. Širdies tonai duslūs, ritmas reguliarus. Širdies susitraukimų dažnis 100 per minutę. Kraujospūdis 130/80 mm Hg. Pilvas minkštas ir neskausmingas palpuojant. Kepenys apčiuopiamos šonkaulių lanko krašte, neskausmingos; blužnis neapčiuopiama. Periferinės edemos nėra.

Sveikatos būklė. Skausmas judant ir čiuopiant judesio metu buvo judinamas metakarpofalangaliniuose sąnariuose (1, 3, 4 dešinėje ir 2, 3 kairėje), 3-iame proksimaliniame tarpfalanginiame sąnaryje dešinėje rankoje, čiurnos ir abiejų pėdų metatarsofalangaliniuose sąnariuose. Deformacija dėl eksudacinių-proliferacinių pokyčių 1, 3 metakarpofalangaliniuose sąnariuose dešinėje, 3, 4 proksimaliniuose tarpfalanginiuose sąnariuose dešinėje, abiejuose čiurnos sąnariuose. Riešo sąnarių deformacija dėl proliferacinių pokyčių. Tarpšonkaulinių raumenų hipotrofija, sugniaužtos rankos į kumštį jėga abiejose pusėse sumažėjusi. Kairiojo alkūnės sąnario lenkimo kontraktūra. Skausmas pagal vizualinę analoginę skalę (VAS) yra 55 mm. Patinusių sąnarių skaičius (suskaičiuoti 44 sąnariai) - 6. Ritchie indeksas - 7.

Kraujo tyrimai priėmimo metu: Hb - 141 t/l, leukocitų formulė nepakitusi, ESR - 55 mm/val., bendras baltymas - 67,0 g/l, šlapalas - 5,1 mmol/l, bilirubinas - 1,7,2-0 -17,2 μmol/l, padidėjęs fermentų kiekis (AST - 50 U/l, ALT - 48 U/l), bendras cholesterolis iki 7,1 mmol/l. Gliukozės kiekis kraujyje - 4,5 mmol/l. CRV - neigiamas. Latekso testas 1:40.

Rankų rentgeno nuotraukose nustatyta ryški delnakaulio, pirštakaulio ir riešo kaulų galvų osteoporozė. Riešo kaulų sąnarinių paviršių cistoidinis išblukimas ir daugybinės erozijos, labiau kairėje pusėje. Subchondrinė sklerozė. Pastebimas riešo sąnarių tarpų susiaurėjimas, mažiau tarpfalanginių ir delnakaulio sąnarių. Dešiniojo pirmojo piršto delnakaulio sąnario subluksacija.

Dviejų projekcijų kelio sąnarių rentgenogramose matyti ryški židininė osteoporozė. Subchondrinė sklerozė. Pastebimas netolygus tarpsąnarinių tarpų susiaurėjimas, labiau dešinėje.

EKG rodo ryškią sinusinę tachikardiją. Širdies susitraukimų dažnis yra 130 dūžių per minutę. Normali širdies elektrinės ašies padėtis, be patologinių pokyčių.

Ligos aktyvumas pagal DAS28 ir DAS4 buvo atitinkamai 4,24 ir 2,92, o tai atitinka vidutinį aktyvumą.

Klinikinė diagnozė: reumatoidinis artritas, seropozityvus, vėlyvos stadijos, II aktyvumas (DAS28 4.24), erozinis (rentgeno stadija III), II funkcinis sutrikimas.

Pacientui buvo atlikti papildomi tyrimo metodai (echokardiografija, Holterio EKG monitoravimas su širdies ritmo kintamumo analize, 24 valandų kraujospūdžio monitoravimas, miego arterijų dupleksinis ultragarsinis skenavimas, širdies ir kvėpavimo sistemos monitoravimas). 10 metų širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų rizika buvo įvertinta naudojant SCORE skalę.

Tyrimo rezultatai: mirtinų širdies ir kraujagyslių ligų rizika pagal SCORE skalę buvo 1,4 %. Echoskopija atskleidė kairiojo skilvelio miokardo hipertrofijos požymius (kairiojo skilvelio miokardo masės indeksas – 100 g/m2 ⁾, difuzinį susitraukimo sumažėjimą – išstūmimo frakcija (EF) 45 %. Miego arterijų dupleksinis skenavimas: dešinėje, bendrosios miego arterijos bifurkacijos srityje, aptikta aterosklerozinė plokštelė, spindis 20 % susiaurėjęs (1-3 pav.).

Holterio EKG monitoravimas su širdies ritmo kintamumo analize: per parą buvo užfiksuotas sinusinis ritmas, vidutinis širdies susitraukimų dažnis buvo 100 per minutę. Pastebėtas SDNN sumažėjimas, rMSSD. pNN50 rodikliai buvo normos ribose (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1 %).

Kasdienis kraujospūdžio stebėjimas: vidutinis dienos kraujospūdžio rodmuo buvo 146/86 mm Hg. Naktį buvo registruojamas kraujospūdžio padidėjimas: vidutinis nakties kraujospūdžio rodmuo buvo 162/81 mm Hg.

Širdies ir kvėpavimo takų stebėjimas atskleidė sunkią obstrukcinę miego apnėjos formą (apnėjos-hipopnėjos indeksas 49, norma mažesnė nei 5).

Nerūkančiam pacientui, kuris nesiskundžia skausmu ar diskomfortu krūtinėje, nesirgo hipertenzija ir kurio gydytojo išmatuotas kraujospūdis yra normalus, bendra rizika

Širdies ir kraujagyslių ligų dažnis buvo mažas. Tačiau išsamūs klinikiniai ir instrumentiniai tyrimai atskleidė tiek subklinikinę miego arterijos aterosklerozę, tiek šiuos nepalankios prognozės veiksnius:

• kairiojo skilvelio hipertrofija;
• naktinė hipertenzija;
• sumažėjęs širdies ritmo kintamumas;
• OSA.

Taigi, nagrinėjamu atveju atlikus išsamią analizę nustatyta didelė širdies ir kraujagyslių komplikacijų rizika, dėl kurios pacientui parodytos nemedikamentinės priemonės ir gydymas vaistais, kuriais siekiama sumažinti riziką.

Pateiktas klinikinis pavyzdys iliustruoja poreikį naudoti šiuolaikinius širdies ir kraujagyslių ligų rizikos vertinimo metodus šiai pacientų kategorijai.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Reumatoidinio artrito krūtinės anginos gydymas

Sergant RA pacientui krūtinės anginos gydymas turėtų apimti ne tik antiangininius vaistus, bet ir vaistus, kurie pagerina prognozę [statinus, acetilsalicilo rūgštį, AKF inhibitorius (ramiprilį, perindoprilį), beta adrenoblokatorius, jei anksčiau buvo miokardo infarktas].

Pacientams, kuriems nėra klinikinių išeminės širdies ligos apraiškų, būtina koreguoti tradicinius rizikos veiksnius ir kontroliuoti ligos aktyvumą naudojant ligą modifikuojančius vaistus. Statinai turėtų būti skiriami pacientams, sergantiems dislipidemija ir (arba) dokumentuota subklinikine ateroskleroze; yra įrodymų apie jų priešuždegiminį poveikį pacientams, sergantiems plaučių vėžiu. AKF inhibitoriai, remiantis keliais nedideliais tyrimais, pagerina endotelio funkciją pacientams, sergantiems RA. Bet kuriuo atveju, esant hipertenzijai, antihipertenzinis gydymas yra būtinas. Būtina atsižvelgti į galimą vaistų sąveiką (su NVNU) ir konkretaus paciento cirkadinio kraujospūdžio ritmo ypatumus.

OSA gydymas nuolatinio teigiamo kvėpavimo takų slėgio aparatais miego metu yra veiksmingas bendrosios populiacijos pacientams ir gali būti rekomenduojamas pacientams, sergantiems RA.

Prognozė

Išeminė širdies liga (IŠL) yra 35–50 % reumatoidiniu artritu sergančių pacientų mirties priežastis. Prognozė blogesnė esant dideliam RA aktyvumui ir ekstrasąnarinėms apraiškoms.

[ 26 ], [ 27 ]