Vainikinių arterijų liga ir krūtinės angina pacientams, sergantiems reumatoidiniu artritu

Išeminės širdies ligos (CHD) dažnis pacientams, sergantiems reumatoidiniu artritu (RA), nėra žinomas. Daugumoje tyrimų buvo tiriamas mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų, tarp jų ir CHD, tarp RA pacientų. Miokardo infarkto rizika yra 2 kartus didesnė moterims, kurios serga RA, nei moterims, kurios to nedaro. Pacientams, sergantiems RA, asimptominis miokardo infarktas ir staigus mirtis pasireiškia dažnai; tuo pat metu angina pectoris yra daug rečiau nei pacientams, kurie nėra RA.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Reumatoidinio artrito anginos simptomai

Stenokardijos simptomai (pagrindinė: išeminės širdies ligos klinikinė forma) yra retesni pacientams, sergantiems RA, nei pacientams, kuriems nėra RA. Angionijos simptomų erozija gali atsirasti dėl nesteroidinių priešuždegiminių vaistų vartojimo. RA atvejyje specialių klausimynų (pvz., Rožių klausimyno) naudojimas krūtinės anginos diagnozei nėra visiškai teisingas. Pagrindinė charakteristika krūtinės angina - ryšio su fizinio aktyvumo - NE gali būti nustatomas tinkamai dėl sumažėjusio fizinio aktyvumo ir dažnai neįmanoma atlikti apkrovą, reikalingą nustatant krūtinės angina (pvz, laipiojimo laiptų). Svarbu nepamiršti, kad reumatoidinis artritas dažniau pasitaiko jaunų ir vidutinio amžiaus moterims; dauguma gydytojų linkę manyti, kad skausmas ar diskomfortas atsirado moters krūtinėje, kaip simptomas lokomotorinės sistemos ligos ar artėjančio menopauzės.

Labai svarbu nustatyti širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnius, tiek tradicinius, tiek specifinius RA.

Reumatoidinio artrito sergančių pacientų koronarinės širdies ligos rizikos veiksniai

Rizikos koeficientas	Komentaras
Amžius	Vyrai> 55 metai, moterys> 65 metai
Seksas	Moterų lytis yra nepalankios RA prognozės jauno amžiaus viduryje veiksnys
Kūno masės indeksas (KMI)	Nutukimas KMI <30 kg / m 2 ) Kūno svorio trūkumas (KMI <20 kg / m 2 )
Lipidų profilis	Sumažėjęs bendrasis cholesterolio ir didelio tankio lipoproteinų cholesterolio kiekis padidina trigliceridų koncentraciją kraujyje
Aukšto tankio lipoproteinų lygis	Tai atvirkščiai priklauso nuo uždegiminių žymenų (SRV ir ESR)
Arterinė hipertenzija	Tai pastebima 70% RA pacientų
Reumatoidinis faktorius	Serologinis atsakas į reumatoidinį faktorių
RA veikla	Aukšta klinikinė ir laboratorinė veikla RA
Stiprių sąnarių skaičius	2 ir daugiau

Sergamumas ir mirtingumas sergančiųjų kraujyje padidėja su amžiumi tiek pacientams, tiek ir su RA, ir su bendruoju gyventojų skaičiumi. Moterų lytis yra nepalankios RA prognozės jaunų ir vidutinio amžiaus veiksnys. Būtina atsižvelgti į rūkymo trukmę ir rūkyti cigarečių skaičių.

Nutukimas [Kūno masės indeksas (KMI)> 30 kg / m ² ], taip pat kūno masės deficitas (KMI <20 kg / m ² ) yra rizikos veiksniai RA pacientams. Lipidų profiliui RA pasireiškia bendrojo cholesterolio ir didelio tankio lipoproteinų cholesterolio (DTL) kiekio sumažėjimas, taip pat trigliceridų kiekio kraujyje padidėjimas. Be to, mažo tankio lipoproteinų smulkių tankių cholesterolio dalelių skaičiaus padidėjimas. RA lygis DTL cholesterolio yra atvirkščiai susijęs su uždegiminių žymenų lygiais (CRP ir ESR); o gydymas RA, kuris keičia ligą, veda kartu su ESR ir CRP sumažėjimu, todėl padidėja DTL cholesterolis.

Arterinė hipertenzija (AH) stebima 70% RA pacientų, yra nepakankamai diagnozuota ir nėra veiksmingai gydoma. Reikia pažymėti, kad NVNU ir gliukokortikoidų vartojimas pailgina hipertenziją ir sumažina antihipertenzinio gydymo veiksmingumą.

Keliuose tyrimuose buvo atskleisti RA nepalankios prognozės dėl širdies ir kraujagyslių ligų prognozės. Seropozitivpost reumatoidinio faktoriaus, ypač su pradžioje RA (trukmė yra mažesnė nei vienerius metus), į 1,5-2 kartus rizika yra didesnė širdies ir kraujagyslių reiškinių. Aukštas klinikinis ir laboratorinis ligos aktyvumas taip pat padeda prognozuoti nepalankią prognozę. Rizikos kardiovaskulinis mirštamumas pacientams su dviem ar daugiau patinusių sąnarių RA yra lygus 2,07 (95% pasikliautinasis intervalas - 1,30-3,31), palyginti su pacientais, kurie neturi patinę sąnariai. Aukšto lygio SOE (> 60 mm / h, registruojamos bent tris kartus) ir pradinis lygis CRP> 5 mg / l - nepriklausomi faktoriai, mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligų, esantys pacientams, sergantiems RA, ir su teigiamais serumais pacientams, sergantiems aukštos CRP santykinė rizika 7 , 4 (95% patikimumo intervalas - 1,7-32,2). Išskirtines išraiškos (reumatoidinis vaskulitas ir plaučių pažeidimas) yra mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų prognozės.

Klasifikacija

IŠS klasifikavimas pacientams, sergantiems reumatoidiniu artritu, nesiskiria nuo klinikinėje praktikoje vartojamų. Sunkioji funkcinė klasė nustatoma pagal Kanados klasifikaciją. Esant dislipidemijai ir arterinei hipertenzijai, juos reikia nurodyti diagnozei.

[10], [11], [12], [13]

IŠS diagnozė ir krūtinės angina gydant reumatoidinį artritą

Remiantis dabartinėmis Europos ir Rusijos rekomendacijomis, SCORE modelis turėtų būti naudojamas mirtino širdies ir kraujagyslių ligos rizikos įvertinimui, įskaitant pacientus, sergančius RA.

Norint nustatyti riziką, naudojami šie veiksniai: lytis, amžius, rūkymas, sistolinis kraujo spaudimas ir bendrasis cholesterolis. Aukštai atsižvelgti į mirtino įvykio riziką (5% ar daugiau) per ateinančius 10 metų.

Deja, daugeliui RA pacientų SCORE rizikos vertinimas gali nepakankamai įvertinti riziką, ypač naudojant bendrąją cholesterolio versiją. Pavyzdžiui, ne-rūkymas 59 metai moterų, kenčiančio RA, matuojant kraujo spaudimą 140/85 mm Hg gydytojas, bendro cholesterolio - 5,1 mmol / l (HDL cholesterolio kiekis ir 0,85 mmol / l). Vertinant SCORF, rizika yra 2%. Tačiau paciento 16 sutrikusių sąnarių, serologinis atsakas į reumatoidinį faktorių, ESR - 75 mm / val., SRV - 54 mg / l. Ar šis pacientas yra mažas mirčių serotonino kraujagyslių ligos pavojus? Tikrasis pavojus gali viršyti 5%. Akivaizdu, kad pacientams, sergantiems RA, be SCORE, būtina atlikti išsamų tyrimą naudojant instrumentinius metodus ir vėliau tobulinti rizikos kategoriją. Buvo įrodyta, kad pacientams, sergantiems RA, palyginti su kontroline grupe pacientų, kurie serga RA, laikoma subklinikine aterosklerozė. Šis metodas apriboja vieningos metodikos trūkumą; be to, korotarija ir koronarinė aterosklerozė yra labai vidutinio sunkumo laipsnio.

Echokardiografija su kairiojo skilvelio sistolinės ir diastolinės funkcijos įvertinimu, taip pat kairiojo skilvelio miokardo masės indekso skaičiavimu yra bendras ir vertingas diagnozavimo metodas. Kairiojo skilvelio hipertrofija, jo sistolinė disfunkcija ir rekonstrukcija leidžia įvertinti lėtinio širdies nepakankamumo (CHF) riziką.

Elektronų pluoštą arba multidetector kompiuterinė tomografija leidžia įvertinti vainikinių kalcio sunkumą, kuris atspindi aterosklerozės sunkumą. Pacientų vainikinių arterijų kalcifikacija RA yra ryškiausias su ilgalaikiu ligos eigai, deja, įverčiai kalcifikacija sunkumo neįmanoma atsižvelgti į uždegimo ir širdies vainikinių arterijų apnašų stabilumo vaidmenį; galima daryti prielaidą, kad prognostinė vertė iš vaizdo katodinių spindulių ar daugiapjūviu CT atžvilgiu ūminių koronarinių įvykių pacientams, sergantiems RA bus maža, tačiau šis klausimas reikalauja į perspektyviųjų tyrimų egzaminą. Be to, abu metodai ne visada yra reali praktika.

Pratimai bandymai (dviratis arba bėgimo takelis veloergometrą) yra riboto naudojimo RA sergantiems pacientams, nes objektyviai neįmanoma pasiekti submaximal širdies ritmas ir ribotą funkcinį pajėgumą pacientų. Pastaroji aplinkybė apsunkina EKG cholesterolio stebėsenos, naudojamos diagnozuoti asimptominę miokardo išemiją, interpretaciją.

Tyrimai naudojant koronarinę angiografiją parodė, kad pacientams, sergantiems RA, dažniau pasireiškia daugiau kaip trys koronarinės kraujagyslės, nei kontrolinės grupės pacientams. Vainikinių arterijų angiografija, "aukso standartas" diagnostikos gali aptikti aterosklerozės stenozė Vainikinių arterijų, bet nėra svarbios už mikrokraujagyslių ir uždegimas arterijų sienos vertinimą.

Galimas veiksmingas mikrocirkuliacijos sutrikimų diagnozavimo metodas yra miokardo scintigrafija. Vienkartinėse studijose buvo nustatyta didelė miokardo perfuzijos defektų (iki 50%) dažnis RA pacientams. Metodas yra ribotas dėl sudėtingumo ir didelių sąnaudų.

Kasdieniame kraujo spaudimo stebėjime galima nustatyti pacientams, kurių nakties metu nepakanka BP, o dienos metu registruojamas kraujospūdis neviršija normos, o naktinis laikotarpis AG yra nepriklausomas nepalankios prognozės veiksnys.

Galimas būdas įvertinti širdies ir kraujagyslių reiškinių riziką pacientams, sergantiems RA, yra simptomų nervų sistemos uždegiminių žymenų ir aktyvumo tyrimas. Didelis CRP ir mažas širdies ritmo kintamumas (atspindintis dominuojančią simpatinį aktyvumą) kartu turi didelę nuspėjamą reikšmę miokardo infarktui ir mirčiai; atskirai prognozuojama veiksnių vertė mažinama. Pasak tyrimo, atlikto fakulteto terapijos katedroje jiems. Akad. A.I. Nesterovas RSMU. Mažas širdies ritmo variabilumas (su Holterio EKG stebėjimu) yra aiškiai susijęs su didelio uždegiminės ligos aktyvumu RA pacientams. Širdies ritmo kintamumas mažėja, kai vainikinių arterijų aterosklerozė progresuoja ir gali būti gyvybei pavojingų aritmijų prognozė. Tuo pačiu metu RA pasireiškia didelis staigus mirties atvejų skaičius. Taigi vienalaikio RA uždegiminio aktyvumo ir širdies ritmo variabilumo įvertinimo gali būti papildomas pacientų, kuriems yra didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika, nustatymo metodas.

Naujas nepalankios širdies ir kraujagyslių ligos prognozės veiksnys yra obstrukcinis miego apnėjos sindromas (OSAS). Atrankos metu galite naudoti klausimynus (pvz., "EpFort" skalę). Diagnostikos "auksinis standartas" yra polisomnografija, kurios įgyvendinimas susijęs su daugeliu materialinių ir techninių sunkumų. Turimas alternatyva - stebėti širdies ir kvėpavimo paciento miego, kurio metu registruojami tris parametrus - oro srauto įsotinimas O ₂ ) ir širdies susitraukimų dažnis. Kardiorespiratinės stebėsenos rezultatai gerai suderinami su polisomnografijos duomenimis, šis metodas gali būti naudojamas ambulatoriniame etape, siekiant diagnozuoti OSAS.

Remiantis keliais duomenimis, OSAS dažnai stebimas RA pacientams - beveik 50% atvejų.

[14], [15], [16], [17], [18]

Klinikiniai stebėjimai

Pacientas Z., 56 m., Pateko į Valstybinės klinikinės ligoninės Nr. 1 vardo reumatologijos skyrių. NI Pyragas 2008 kovo skundų ir ryte standumas 1,5 valandos, skausmas, senaties judėjimo į metacarpophalangeal, riešo, kelio ir kulkšnies sąnarius, bet burnos džiūvimas, skausmas ir gerklės skausmas.

Iš istorijos žinome, kad pacientas serga 1993 rugsėjo mėnesį, kai jis pradėjo sutrikdyti skausmai metacarpophalangeal, riešo sąnarius, rytinis sustingimas. Konsultavo reumatologą, atliko tyrimą, kuriame diagnozuotas "reumatoidinis artritas, serologiškai teigiamas". Sulfasalazinas buvo gydomas be jokio poveikio. 1995-1996 metais. Buvo gydomi taursdon (tuo metu vaistas buvo įregistruotas Rusijos Federacijoje) su teigiamu poveikiu, tačiau vaistas buvo atšauktas dėl nefropatijos vystymosi. Kaip pagrindinis poveikis skiriamas hidroksichlorochinas (Plaquenil) Gydymas hidroksichlorokvino pažymėti liga progresuoja, vaistas buvo atšauktas, ir 1999, jis pradėjo gydyti metotreksatu esant 7,5 mg / savaitę doze. Dėl padidėjusio kepenų fermentų (ACT, ALT) po 6 mėnesių vaistas buvo atšauktas.

Iki 2003 m. Pacientas negavo ligų modifikuojančio gydymo. 2003 m. Ir didelio ligos aktyvumo asociacija pradėjo vartoti prednizoloną. Nuo 2005 m pagrindiniame terapijos priskirtas leflupomid 20 mg, paimtas 2007 rudenį spalio 2007 g. Pacientui sukūrė ūmaus laringotracheito prielaida diatezė recidyvuojanti polichondrito, todėl gydymas ligoninėje buvo atliktas, ir pradėjo duoti metilprednizolono dozę 24 mg per parą. Diagnozė nėra patvirtinta, tačiau gerklės, gerklės skausmas buvo prakaito jausmas. Metilprednizolono dozė palaipsniui mažėjo, o nuo 2008 m. Vasario mėn. Pacientas gavo 9 mg per parą. Nuo 2004 m. Iki dabar, pacientas paėmė HIIBC (diklofenako) vidinius kursus.

Nuo 2008 m. Vasario mėn. Skausmas pradėjo didėti sąnariuose, ryto standumui, dėl kurio pacientas buvo hospitalizuotas ligoninėje.

Priimdamas paciento būklę patenkina. Egzaminas: hipestriminis kūno sudėjimas. Aukštis 160 cm, svoris 76 kg. Liemens apskritimo ilgis yra 98 cm, klubo apskritimo ilgis - 106 cm, kaklo apskritimas - 39 cm. Oda yra normalios spalvos, pažymėta veido tušas. Limfmazgiai nėra apčiuopiami. Plaučiuose kvėpavimas yra vezikulinis, girdi švokštimas. Kvėpavimo greitis yra 17 per minutę. Širdies garsai slopinami, ritmas yra teisingas. HR 100 minutė. Kraujo spaudimas 130/80 mm Hg Pilvuojant pilvą yra minkšta, neskausminga. Kepenys yra apčiuopiama kraštovaizdžio krašte, neskausminga; blužnis nėra apčiuopiamas. Periferinė edema nėra.

Būklės sveikata. Aptikta, švelnumas ir judesiai per metacarpophalangeal sąnarių (1,3, 4-M - Teisė ir 2, 3. - kairėje), 3. Proksimalinės interfalanginiai bendrų dešinės rankos ir čiurnos sąnarių ir sąnarių plyusnefalangonyh abi kojas. Defiguratsiya Due eksudacinė-proliferacijos pokyčiai 1, 3 metacarpophalangeal sąnarių teisus, 3, 4 proksimalinės interfalanginiai dešinę, abi čiurnos sąnarius. Riešų sąnarių trūkumas dėl proliferacinių pokyčių. Tarpdomenių raumenų hipotrofija, rankos suspaudimo jėga jėga sumažėja abiejose pusėse. Kairiojo alkūnės sąnario lenkimo kontraktūra. Skausmas vizualia analogine skale (VASH) - 55 mm. Stiprių sąnarių skaičius (44 sąnarių sąskaita) yra 6. Richie indeksas yra 7.

Kraujo tyrimas ne priėmimo Hb - 141 M / L, baltųjų kraujo kūnelių yra nepasikeitė ESR - 55 mm / h greičiu, kad bendras baltymų - 67,0 g / l, karbamido - 5,1 mmol / l, bilirubino - 1.7,2-0 -17,2 μmol / l, padidėję fermentai (ACT - 50 U / l, ALT - 48 U / l), bendras cholesterolio kiekis yra 7,1 mmol / l. Gliukozės koncentracija kraujyje yra 4,5 mmol / l. SRV - neigiamas. Latekso bandymas 1:40.

Šepetėlių rentgenogramose buvo pastebėta ryškios osteoporozės, kaklo, falango ir riešo kaulų. Šepetėlio apšvietimas ir kelios erozijos iš riešo kaulų sąnarių paviršių, daugiau į kairę. Subkordinė sklerozė. Pastebimas riešo sąnarių plyšių susiaurėjimas, mažiau - tarpfalango ir metakarpofalango sąnariai. Subluksacija metakarpofalanginiame šarnyne 1 pirštas į dešinę.

Dviejuose projekcijose kelio sąnarių rentgenogramose nustatyta ryškus židinio osteoporozė. Subkordinė sklerozė. Pastebimas netolygus tarpusavio įtrūkimų siaurėjimas, daugiau į dešinę.

Dėl EKG pastebima tuščia sinusinė tachikardija. Širdies susitraukimų dažnis yra 130 minutėmis. Širdies elektrinės ašies normalioji padėtis be patologinių pokyčių.

DAS28 ir DAS4 ligos aktyvumas atitinkamai buvo 4,24 ir 2,92, o tai atitinka vidutinio aktyvumo laipsnį.

Klinikinė diagnozė: seropozitinis reumatoidinis artritas, vėlyvasis etapas, II aktyvumas (DAS28, 4,24), erozinis (III radiologinis etapas), II FC,

Pacientų atlikti papildomų tyrimų metodai (echokardiografija, EKG Holterio stebėsena širdies ritmo variabilumo analizė, kasdien stebėti kraujo spaudimą, miego duplex ultragarso skenavimo arterijas širdies ir kvėpavimo stebėjimas). Numatoma 10 metų rizika susirgti širdies ir kraujagyslių reiškiniais pagal SCORE balą.

Tyrimo rezultatai: mirtinų širdies ir kraujagyslių ligų rizika pagal SCORE skalę buvo 1,4%. Naudojant echokardiografijos įdiegta požymių kairiojo skilvelio hipertrofija (kairiojo skilvelio masės indeksas miokardo - 100 g / m ² ), difuzinis sumažėjimas susitraukimo - išstūmimo frakcija (IF) 45%. Dvipusio nuskaitymo miego arterijos: į dešinę nuo bendro miego arterijos išsišakojimo atskleidė ateromos, ertmių stenozė pagal 20% (Pav 1-3.).

Holterio EKG stebėjimas su širdies susitraukimų dažnio kintamumo analize: per dieną buvo užfiksuotas sinusinis ritmas, kurio vidutinis širdies ritmas buvo 100 per minutę. SDNN, rMSSD sumažėjo. PNN50 pagal normą (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12.1%).

Kasdienė kraujospūdžio kontrolė: dienos metu BP reikšmės buvo 146/86 mm Hg. Buvo užregistruotas kraujospūdžio padidėjimas nakties metu: vidutinės BP reikšmės buvo 162/81 mm Hg.

Kardiorespiratinės stebėsenos metu nustatyta, kad ūmaus sunkumo laipsnio OSA (apnėja-hipopnea indeksas 49, norma mažiau nei 5).

Pacientui, kuriam nerūkomas ir kurio skundai dėl skausmo ar diskomforto ir krūtinės nėra, kai nėra išmatų AH ir normalios BP vertės, kai išmatuotas gydytojas, bendra rizika

širdies ir kraujagyslių ligos buvo mažos. Tačiau, išplėstiniu klinikiniu ir instrumentiniu tyrimu, nustatytos ir subklinikinės miego arterijos aterosklerozės, ir šie nepalankūs prognozės veiksniai:

• kairiojo skilvelio hipertrofija;
• naktis AG;
• sumažėjęs širdies ritmo variabilumas;
• OSAS.

Taigi tiriamuoju atveju sudėtingos analizės metu nustatyta didelė širdies ir kraujagyslių komplikacijų rizika, dėl kurios pacientui parodomos ne narkotikų vartojimo priemonės ir vaistų vartojimas siekiant sumažinti riziką.

Pateiktas klinikinis pavyzdys parodo, kad šiai pacientų kategorijai reikia taikyti šiuolaikinius širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos rizikos vertinimo metodus.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Reumatoidinio artrito angina gydymas

Krūtinės angina gydymas pacientui RA turėtų apimti ne tik angianginalnye priemonėmis, tačiau narkotikų, kurie pagerina prognozę [statinų, aspirino, AKF inhibitorių (ramiprilio, perindoprilio), beta-blokatorių miokardo infarkto atveju].

Pacientams, kuriems klinikinių IHD klinikinių požymių, tradicinių rizikos veiksnių ir ligos aktyvumo kontrolės pagal ligas modifikuojančio poveikio korekcija yra būtina. Statinus reikia skirti pacientams, sergantiems dislipidemija ir (arba) dokumentais su subklinikine aterosklerozė; yra įrodymų apie jų priešuždegiminį poveikį pacientams, sergantiems RL. Pagal kai kuriuos mažus tyrimus AKF inhibitoriai pagerina endotelio funkciją RA pacientams. Bet kuriuo atveju, esant hipertenzijai, būtina skirti antihipertenzinį gydymą. Būtina atsižvelgti į galimą vaistų sąveiką (su NVNU) ir BP dienos ritmo ypatumus konkrečiame paciente.

OSAS gydymas su įtaisais, kurie sukelia nuolatinį teigiamą kvėpavimo takų spaudimą miego metu, yra veiksmingas pacientams iš bendros populiacijos ir gali būti rekomenduojamas pacientams, sergantiems RA.

Prognozė

IŠS yra mirties priežastis 35-50% ligonių, sergančių reumatoidiniu artritu. Prognozė yra blogesnė, kai yra didelė RA aktyvumas ir yra papildomų sąnarių apraiškų.

[26], [27]