Skiepijimas esant sveikatos sutrikimams

Neurologinės ligos

Progresuojanti neurologinė patologija – dekompensuota hidrocefalija, neuromuskulinės distrofijos, degeneracinės ligos ir CNS pažeidimai esant įgimtiems medžiagų apykaitos defektams – yra kontraindikacijos DPT vartojimui dėl traukulių rizikos, tačiau, stabilizavus procesui, galima apsvarstyti vakcinaciją Infanrix arba ADS. Vaikus, sergančius hidrocefalija, galima skiepyti praėjus 1 mėnesiui po proceso kompensavimo (pasiekiamo konservatyviai arba chirurginiu būdu). Norint nustatyti ligos progresavimą, vaikas 1–2 gyvenimo mėnesius siunčiamas pas neurologą, tačiau vakcinacijos klausimą sprendžia pediatras. Abejotinais atvejais išimtis taikoma tik kokliušo komponentui, laiku skiriamos IPV, ADS ir HBV vakcinos. DPT taip pat draudžiama vartoti, jei anksčiau buvo be karščiavimo traukulių; Šie vaikai tiriami epilepsijai nustatyti, o vakcinacija jiems skiriama patikslinus diagnozę, atsižvelgiant į prieštraukulinį gydymą.

Sergant išsėtine skleroze, remisijos laikotarpiu pacientai skiepijami inaktyvuotomis vakcinomis (išskyrus hepatito B vakciną).

Vaikams, kuriems anksčiau buvo febrilinių traukulių, DTP skiriamas kartu su paracetamoliu (15 mg/kg 3–4 kartus per dieną 1–2 dienas). Vaikams, kurių būklė apibūdinama kaip „konvulsinė parengtis“, skiepijama įprastai, galbūt kartu su raminamaisiais vaistais ir dehidratacija (žr. toliau).

Stabilūs ir regresuojantys neurologiniai simptomai (Dauno sindromas, cerebrinis paralyžius, traumų pasekmės ir kt.): nesant karščiavimo neturinčių traukulių, vaikai skiepijami pagal kalendorių, įskaitant neurologo paskirtos terapijos fone. Vaikams, kurie vartojo diuretikus (Triampur, Diacarb) vadinamajam hipertenziniam-hidronefiniam sindromui gydyti, juos galima pakartotinai skirti 1 dieną prieš ir 1–2 dienas po vakcinacijos.

Padidėjusio nervinio jaudrumo sindromo atveju skiepijimo laikotarpiu galima skirti raminamųjų vaistų (valerijonų, mišinio su citraliu). Vaikai, sirgę meningokokiniu meningitu, skiepijami ne anksčiau kaip po 6 mėnesių nuo pasveikimo. Vaikams, sergantiems psichinėmis ligomis ne ūminiu laikotarpiu, turintiems protinį atsilikimą, vaistų skiepijimui nereikia.

Alergija

Nuomonė, kad vakcinos „alergenizuoja“, yra klaidinga, jos praktiškai neskatina stabilaus IgE lygio padidėjimo ir specifinių IgE antikūnų gamybos. Visose į kalendorių įtrauktose vakcinose yra daug mažiau antigenų nei prieš 30–40 metų dėl geresnio jų išgryninimo. Kai kuriems žmonėms pasireiškia alergija vakcinos komponentams, o tai gali sukelti staigias reakcijas:

• Aminoglikozidai – vakcinos nuo tymų, raudonukės, kiaulytės;
• Vištienos kiaušinio baltymas - užsienio gamybos tymų ir kiaulytės vakcinos, gripo vakcinos, geltonosios karštinės vakcina;
• Želatina - vėjaraupių vakcina;
• Kepimo mielės – vakcinos nuo hepatito B.

Renkant anamnezę, išsiaiškinama ne tik reakcijų buvimas, bet ir jų pobūdis; pavojinga skiepyti (svetimomis tymų vakcinomis ir trivacinu, pagamintais vištų embrionų ląstelių kultūrose) tik vaikus, kuriems pasireiškia anafilaksinė reakcija, t. y. beveik iš karto išsivysto šokas arba Quincke angioneurozinė edema (pavyzdžiui, vaikui iš karto po pirmojo produkto, kurio sudėtyje yra kiaušinio, įkandimo atsiranda šokas, lūpos ar gerklų patinimas). Kiti vaikai, kuriems yra padidėjęs jautrumas kiaušiniams, skiepijami įprastu būdu, tačiau tik poliklinikos sąlygomis. Rusiškos ZIV ir ZPV vakcinos ruošiamos iš japoniškų putpelių kiaušinių, kryžminės reakcijos su vištienos baltymais yra retos, bet galimos.

Tymų, kiaulytės ir raudonukės vakcinos neskiriamos žmonėms, kuriems pasireiškia sunkios alerginės reakcijos į aminoglikozidus, apie kurias reikėtų pasikalbėti prieš skiepijimą, nors šios reakcijos pasitaiko retai.

Vaikai, alergiški vakcinos komponentams, jei įmanoma, turėtų būti skiepijami vakcinomis be sukėlėjo alergeno. Vaikams, kuriems nėra anafilaksinių reakcijų, skiriami antihistamininiai vaistai; pirmaisiais gyvenimo metais iš II–III kartos vaistų vartojamas tik Zyrtec (cetirizinas). Asmenys, linkę į tokias reakcijas (pvz., HBV vaikui, alergiškam kepimo mielėms), skiepijami taikant steroidų terapiją (geriamąjį prednizoloną 1,5–2 mg/kg/d.).

Vaikams, sergantiems alergija, alerginių reakcijų ir seruminės ligos rizika skiriant antitetanusinius ar antidifterinius serumus yra daug didesnė (iki 15%) nei aktyviai imunizuojant antoksinais, o tai yra svarbus argumentas, kodėl laiku reikia aktyviai imunizuoti.

Atopinis dermatitas (pieno plutelė, monetinis arba tarpląstelinis bėrimas, vystyklų dermatitas, taip pat seborėjinis dermatitas, gneisas) – vakcinacija atliekama remisijos laikotarpiu (visiškos arba dalinės), poūmio proceso metu. Vakcinų įvedimas sukelia trumpalaikį alerginių apraiškų padidėjimą 7–15 %, kurį lengvai pašalina antihistamininiai vaistai. Dažnai bėrimo atsiradimas po vakcinacijos yra susijęs su mitybos klaidomis. Šių vaikų vakcinacija atliekama visavertiškai laikantis hipoalerginės (dažniausiai be pieno produktų) dietos, vietinio gydymo (įskaitant tepalus su steroidais arba pimekrolimuzu – Elidel) ir antihistamininių vaistų 1–2 dienas prieš ir 3–4 dienas po vakcinacijos.

Tikroji egzema. Vakcinacija atliekama remisijos metu, pašalinus ūminius bėrimus, šlapiavimą ir odos infekciją. Kartais remisijai pasiekti prireikia kelių mėnesių – visiškos ar dalinės, tačiau tokius vaikus galima visiškai paskiepyti, dažnai jau pirmaisiais gyvenimo metais. Lichenifikacijos sričių (neurodermatito) išsaugojimas netrukdo skiepytis (išskyrus kai kurias odos ligas). Antihistamininiai vaistai skiriami 3–4 dienas prieš vakcinaciją, vietinis gydymas (įskaitant steroidinius tepalus) intensyvinamas 5–7 dienas po vakcinacijos. Ta pati taktika taikoma ir skiepijant vyresnius vaikus, sergančius neaktyviu neurodermatitu.

Vaikai, sergantys dilgėline ir Quincke edema, skiepijami remisijos laikotarpiu.

Pirmaisiais gyvenimo mėnesiais vaikams pasireiškianti kvėpavimo takų alergija, kurią užmaskuoja bronchiolitas arba obstrukcinis bronchitas, sergant ARVI, skiepijama kaip ir po bet kurios ūminės ligos. Jei lengva obstrukcija išlieka po 2–4 savaičių, vakcinacija atliekama vartojant beta agonistus (pvz., salbutamolio arba Berodualo 1 dozės inhaliacijos 2–3 kartus per dieną) arba eufiliną per burną po 4 mg / kg 3 kartus per dieną. Vaikai, kuriems anksčiau buvo 2–3 obstrukcijos epizodai, ypač jei tėvai serga alergija, skiepijami kaip sergantys bronchine astma.

Bronchinė astma. Vakcinacija atliekama remisijos metu, svarbu būklės stabilumas, o ne priepuolio trukmė ar kvėpavimo funkcijos sutrikimo laipsnis. Bazinė terapija (įskaitant inhaliuojamuosius steroidus) ir beta agonistai arba teofilinai vakcinacijos laikotarpiu gali būti padidinti 30–50 %; vaikai, gaunantys sisteminius steroidus, skiepijami pagal toliau nurodytas taisykles.

Šienligės pacientai gerai toleruoja vakcinas; specifinė hiposensibilizacija po jų neturi įtakos specifinių antikūnų lygiui.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kardiopatijos ir jungiamojo audinio ligos

Vaikai, turintys įgimtų širdies defektų ir aritmijų, skiepijami, kai pasiekiamas minimalus hemodinamikos sutrikimas, įskaitant širdies vaistų fone, vaikus, sergančius reumatu ir kitomis įgytomis kardiopatijomis – remisijos laikotarpiu.

Vaikų, sergančių sisteminėmis jungiamojo audinio ligomis remisijos metu, vakcinacija rekomenduojama NVNU terapijos fone (2 savaites prieš ir 6 savaites po vakcinacijos). Vaikai, vartojantys palaikomąsias citostatikų dozes, taip pat vaikai, kurių remisija trunka ilgiau nei 1 metus, skiepijami be NVNU. Šios kategorijos vaikams ypač reikalingos vakcinos nuo pneumokokinės infekcijos ir gripo, kurias jie gerai toleruoja, nepaisant susirūpinimo dėl Grippol vakcinos su polioksidoniu įvedimo.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Lėtinis hepatitas

Pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu, įskaitant ir tuos, kuriems yra pradinė cirozė, vakcinuojama remisijos arba mažo aktyvumo (minimalus pasiekiamas aminotransferazių aktyvumas) metu. Net ir esant trumpai remisijai (1–6 mėn.), jie gerai toleruoja DPT arba ADS-M, o kepenų fermentų padidėjimas, jei ir stebimas, yra nereikšmingas ir trumpalaikis. Šių pacientų vakcinacija yra imunologiškai veiksminga. Svarbu vakcinuoti pacientus, sergančius LHB ir LHC, nuo hepatito A, o sergančius LHC – ir nuo hepatito B.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Inkstų ligos

Vaikai, sergantys pielonefritu, skiepijami remisijos laikotarpiu, taikant palaikomąjį antibakterinį gydymą. Remisijos laikotarpiu, trunkančiam 4 mėnesius, ADS-M nesukėlė nepageidaujamų reakcijų, o imuninis atsakas buvo pakankamas.

Vaikai, sergantys lėtiniu glomerulonefritu, turėtų būti skiepijami remisijos fone, kai proceso aktyvumas yra minimalus (atsižvelgiant į imunosupresijos laikotarpius), net ir vartojant mažą steroidų dozę (1 mg/kg prednizolono per parą). Remisijos trukmė – 6 mėnesiai. Po ADS-M vartojimo paūmėjimo požymių nepastebėta, o imuninis atsakas buvo pakankamas. HBV net ir ankstyvoje stadijoje yra labai pageidautinas, o tai leidžia prireikus užtikrinti hemodializę. Šiems vaikams sklandi ARVI eiga padeda nustatyti vakcinacijos galimybę. Vaikų, sergančių įgimta inkstų patologija, vakcinacijos patirtis yra nedidelė, pirmiausia reikia sutelkti dėmesį į inkstų funkcijų kompensavimo laipsnį. Vaikų, sergančių inkstų patologija, vakcinacija nuo pneumokokinės infekcijos ir gripo duoda gerų rezultatų, PSO taip pat rekomenduoja juos skiepyti nuo Hib infekcijos ir vėjaraupių.

Cistinė fibrozė, lėtinės uždegiminės plaučių ligos

Šių vaikų vakcinacija atliekama pagal pilną programą laikotarpiu be paūmėjimų, įskaitant ilgalaikio antibakterinio ir kitokio gydymo (išskyrus imunosupresinius) fone. Šiems pacientams ypač rekomenduojama skiepytis nuo tymų ir gripo.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Endokrininė patologija

Diabetu sergantys pacientai yra labiau jautrūs infekcijoms ir turi daug imunologinių ypatumų. Tiems, kurie buvo paskiepyti prieš diabeto pasireiškimą, yra didesnis seronegatyvumo 3 tipo poliovirusui procentas, greitesnis difterijos titrų sumažėjimas, maži antikūnų prieš tymus ir kiaulytę titrai. Net pacientams, kurie sirgo tymais, 11% atvejų antikūnų neaptinkama. Draudimas skiepyti diabetu sergančius pacientus, galiojęs iki 10-ojo dešimtmečio pradžios (dėl pavienių nekrozės ir infekcijos atvejų injekcijos vietoje bei ketoacidozės, pasireiškiančios metaboliniu nestabilumu, išsivystymo), buvo panaikintas, nes vakcinacija pasirodė esanti veiksminga ir saugi diabeto kompensacinėje fazėje.

Pacientų, sergančių diabetu, vakcinacija atliekama atsižvelgiant į lipodistrofijos riziką:

• patenkinama būklė, cukraus kiekis kraujyje nevalgius ne didesnis kaip 10 mmol/l;
• minimali paros glikozurija (ne daugiau kaip 10–20 g per dieną);
• normali diurezė, ketoninių kūnų nebuvimas šlapime;
• cukraus metabolizmo parametrų stebėjimas po vakcinacijos.

Sergantiems diabetu pacientams ypač svarbi kiaulytės, hepatito A, gripo ir pneumokokinės infekcijos, kurios yra ypač sunkios, prevencija.

Adrenogenitalinis sindromas. Pakaitinė terapija prednizolonu, o druskų eikvojimą sukeliančios formos atveju – ir deoksikortikosterono acetatu, kurią šie pacientai gauna visą gyvenimą, nesukelia imunosupresijos ir netrukdo skiepytis jokiomis vakcinomis. Prireikus steroidų dozė padidinama.

Vaikai, sergantys hipotiroze, lytinio vystymosi sutrikimais ir kitomis endokrininių liaukų ligomis, nesant imunodeficito požymių, skiepijami visomis vakcinomis, esant tinkamam endokrininių funkcijų kompensavimui.

[ 20 ]

Krešėjimo sistemos ligos

Hemofilija nėra lydima imuninės sistemos defektų, pavojus susijęs su kraujavimo galimybe suleidžiant į raumenis. Kalbant apie kraujo infekcijas (hepatitą B), užsikrėtimo per kraujo produktus rizika yra daug kartų didesnė. Siekiant sumažinti kraujavimo riziką, vakcinos skiriamos po oda – į plaštakos ar pėdos nugarėlę, tačiau DTP, HBV, Hib vakcinos gali sumažinti imuninį atsaką, todėl jos skiriamos į raumenis dilbio srityje; šiose vietose injekcijos kanalas gali būti gerai mechaniškai suspaustas.

Vakcinų švirkštimas į raumenis pacientui, sergančiam hemofilija, yra saugus, jei jos suleidžiamos netrukus po krešėjimo faktoriaus suleidimo. Žinoma, tai taikoma tik inaktyvuotoms vakcinoms, nes gyvas vakcinas gali inaktyvuoti šiuose preparatuose esantys antikūnai. Gyvos vakcinos suleidžiamos praėjus 6 savaitėms ar vėliau po kito krešėjimo faktoriaus suleidimo.

Atsižvelgiant į padidėjusią hepatito B infekcijos riziką per kraujo produktus, sergančius hemofilija reikia skiepyti kuo greičiau. Kadangi HBV yra mažiau imunogeniškas, kai suleidžiamas po oda, geriau jį suleisti į raumenis iškart po pirmosios krešėjimo faktoriaus skyrimo.

Imuninė trombocitopeninė purpura (ITP) dažnai išsivysto pirmaisiais gyvenimo metais, todėl negalima atlikti pirminės vakcinacijos serijos; žinoma, tik stabilios remisijos stadijoje kyla klausimas dėl jų priimtinumo.

Kadangi daugiau nei 80 % vaikų, sergančių imunine trombocitopenine purpura, pasveiksta per 9–12 mėnesių ir vėliau nepasikartoja, juos galima skiepyti inaktyvuotomis vakcinomis (ADS, ADS-M, VHBV), kai trombocitų skaičius stabiliai normalizuojasi (analizė turi būti pakartota prieš vakcinaciją). Nors imuninė trombocitopeninė purpura paprastai nėra įtraukta į gyvųjų vakcinų kontraindikacijų sąrašą, atsižvelgiant į trombocitopenijos išsivystymo galimybę po jų skyrimo (įskaitant antitrombocitinių autoantikūnų atsiradimą), vakcinacija jomis turėtų būti atliekama atsargiau (po ilgesnio laiko) nei inaktyvuotomis vakcinomis. Tokiais atvejais rekomenduojama prieš vakcinaciją ir po jos skirti priešuždegiminių ir membraną stabilizuojančių vaistų. Dėl pasikartojančios trombocitopenijos galimybės po tymų monovalentės vakcinos skyrimo (po MMC) būtina būti atsargiems dėl pakartotinės vakcinacijos gyvosiomis vakcinomis tokiems asmenims.

Vaikų, sergančių lėtine imunine trombocitopenine purpura, vakcinacijos klausimas sprendžiamas individualiai.

Antikoaguliantų terapija kelia kraujavimo riziką, ypač vakcinas švirkščiant į raumenis, todėl šiems pacientams taikomos rekomendacijos, pateiktos pacientams, sergantiems hemofilija. Choleros ir geltonosios karštinės vakcinos gali būti susijusios su sumažėjusiu kraujo krešėjimu, todėl jas šiai pacientų kategorijai reikia skirti atsargiai.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Vakcinacija ir tuberkuliozė

Tuberkuliozė nėra įtraukta į kontraindikacijų sąrašą. Kai kurie šalies autoriai rekomenduoja skiepyti vaikus, kurių tuberkulino testai yra nenormalūs, ir tuos, kurie užsikrėtė baigę chemoprofilaktiką, bei tuos, kurie serga kitomis ligos formomis – sanatorinio gydymo stadijoje, taikant antirecidyvinę terapiją. Tuberkulioze užsikrėtę vaikai gerai toleruoja visas kalendorines ir pneumokokines vakcinas, todėl skiepijimo atidėjimas pateisinamas tik ūminiu (pradiniu) ligos laikotarpiu. Patvirtintos šios rekomendacijos:

• Hepatito B vakcinos ir toksoidai yra mažai reaktyvūs tuberkulioze užsikrėtusiems vaikams ir gali būti naudojami net ir esant sveikatos problemoms.
• Revakcinacija nuo tymų, kiaulytės ir raudonukės tuberkulioze užsikrėtusiems asmenims po chemoterapijos yra saugi ir veiksminga.
• Vaikams, gydomiems tuberkuliozės sanatorijoje, skiriant revakcinacinę ADS-M toksoido dozę, šalutinio poveikio nesukelia ir sukelia didelių titrų antikūnų sintezę.
• Vakcinacija nuo gripo inaktyvuotomis vakcinomis tuberkulioze užsikrėtusiems vaikams yra saugi ir gali būti atliekama bet kuriame gydymo etape; jų derinys su Pneumo 23 vakcina sumažina ūminių kvėpavimo takų virusinių infekcijų dažnį.
• Vaistų nuo tuberkuliozės vartojimas neturi įtakos specifinio imuninio atsako vystymuisi ir nėra kliūtis skiepytis.