Vegetacinių krizių diagnostika

Vegetatyvinių krizių diagnostika ir diferencinė diagnostika

Vegetatyvinių krizių diagnozė pagrįsta trimis kriterijais:

1. paroksizminis pasireiškimas ir laiko apribojimas;
2. polisisteminiai autonominiai sutrikimai;
3. emocinių ir afektinių sindromų buvimas.

Kaip vegetacinės krizės variantas, reikėtų laikyti priepuolius, kurių metu emocinių-afektinių sindromų išraiška yra minimali arba yra atskirų funkcinių-neurologinių sutrikimų. Būtina atskirti vegetacines krizes nuo fenomenologiškai artimų paroksizminių epilepsinio ir neepilepsinio pobūdžio būsenų.

Pirmasis diferencinės diagnostikos etapas yra paroksizmų, kurie išoriškai primena vegetatyvinę krizę, pašalinimas iš diagnostikos diapazono. Antrajame etape būtina nustatyti, kurio klinikinio (nozologinio) vieneto struktūroje atsirado vegetacinė krizė. Nozologinių vienetų diapazonas apima psichines, neurologines, somatines, endokrinines ligas ir intoksikacijas.

Dažniausiai vegetacinė krizė pasireiškia neurotinių sutrikimų klinikiniame vaizde (iki 70%), ir jie gali pasireikšti beveik visose neurozių formose.

Vegetatyvinės krizės endogeninėse depresijose

Remiantis statistika, vegetacinės krizės pasireiškia 28 % pacientų, sergančių endogenine depresija, o trečdaliui jų prieš vegetacinės krizės pradžią būna depresijos epizodai. Depresinių sutrikimų gyvybinis pobūdis, polinkis į savižudybę, ryškūs kasdieniai nuotaikų svyravimai ir depresijos epizodų buvimas anamnezėje rodo ryšį tarp vegetacinės krizės ir didžiosios depresijos.

Šiuo metu karštai diskutuojama apie patogenetinį ryšį tarp vegetacinės krizės ir depresijos, kurio priežastis yra:

1. dažnas vegetacinės krizės ir depresijos derinys;
2. akivaizdus antidepresantų veiksmingumas abiem atvejais.

Tačiau nemažai faktų liudija prieš vienos ligos požiūrį: pirma, tai yra skirtingi biologinių veiksnių įtakoje atsirandantys poveikiai. Taigi, miego trūkumas pagerina pacientų, sergančių endogenine depresija, būklę ir pablogina ją esant vegetacinei krizei; deksametazono testas pirmuoju atveju yra teigiamas, o antruoju – neigiamas; pieno rūgšties įvedimas natūraliai sukelia krizes pacientams, sergantiems vegetacine krize, arba pacientams, sergantiems depresija su vegetacine krize, bet nesukelia – pacientams, sergantiems gryna endogenine depresija.

Taigi, aptariant dažną vegetacinės krizės ir endogeninės depresijos derinį, galima daryti prielaidą, kad endogeninės depresijos buvimas greičiausiai yra veiksnys, prisidedantis prie vegetacinės krizės atsiradimo, nors šios sąveikos mechanizmai lieka neaiškūs.

Vegetacinė krizė sergant šizofrenija

Sergant šizofrenija, vegetacinės krizės apibūdinamos kaip klinikiniai retenybės, o jų ypatumas yra haliucinacinių ir kliedesinių sutrikimų įtraukimas į vegetacinės krizės struktūrą.

Vegetacinė krizė hipotalaminėse ligose

Neurologinių ligų struktūroje vegetacinė krizė dažniausiai pasireiškia pacientams, sergantiems pagumburio sutrikimais. Kliniškai pagumburio sutrikimus apibūdina neurometaboliniai-endokrininiai ir motyvaciniai sutrikimai, dažniausiai konstitucinio-egzogeninio pobūdžio. Vegetacinė krizė pridedama prie neurotinės genezės psichovegetatyvinio sindromo struktūros arba yra psichofiziologinių sutrikimų dalis. Nors vegetacinės krizės vaizdas šiais atvejais reikšmingai nesiskiria nuo kitų formų, vis dėlto būtina atkreipti dėmesį į individualius šios pacientų grupės klinikinius požymius.

Visų pirma, pagumburio-hipofizės reguliacijos sutrikimai nustatomi gerokai prieš vegetacinės krizės pradžią. Šių pacientų anamnezėje gali būti oligoopsomenorėja, pirminis nevaisingumas, galaktorėja (pirminė arba antrinė), centrinės policistinių kiaušidžių sindromas, ryškūs kūno svorio svyravimai ir kt. Streso veiksniai kartu su hormoniniais pokyčiais (brendimas, nėštumas, žindymas ir kt.) dažnai yra provokuojantys veiksniai; pradžia dažnai pasireiškia hormoninės disreguliacijos (galaktorėjos, dismenorėjos) fone. Vegetacinės krizės pradžią kartais lydi dideli kūno svorio svyravimai (iki ±12–14 kg), ir paprastai kūno svorio sumažėjimas stebimas per pirmuosius šešis mėnesius iki metų nuo ligos pradžios, o padidėjimas dažniau atsiranda dėl gydymo psichotropiniais vaistais. Ligos eigoje šiai pacientų kategorijai gali pasireikšti bulimijos priepuoliai, kuriuos kai kurie tyrėjai vertina kaip vegetacinės krizės analogus, remdamiesi tuo, kad pacientams, sergantiems bulimija, pieno rūgšties įvedimas natūraliai išprovokuoja vegetacinę krizę. Šių pacientų gydymą psichotropiniais vaistais dažnai apsunkina antrinė galaktorėja ir reikšmingas kūno svorio padidėjimas. Paraklinikiniai tyrimai šiais atvejais rodo normalų prolaktino kiekį arba laikiną hiperprolaktinemiją.

Vegetacinė krizė sergant smilkinine epilepsija

Temporalinė epilepsija yra organinė neurologinė liga! Ji gali būti derinama su vegetacine krize. Būtina atskirti dvi situacijas:

• kai smilkininės skilties epilepsijos priepuolio (dalinių priepuolių) struktūroje yra vegetacinės krizės elementų, ir reikia atlikti diferencinę diagnostiką tarp vegetacinės krizės ir epilepsijos priepuolio;
• kai kartu su smilkininės skilties epilepsijos priepuoliais pacientai patiria vegetacines krizes.

Aptariant dviejų paroksizmų formų ryšį, galima daryti prielaidą apie tris galimus ryšius:

1. Laikinus priepuolius ir vegetacines krizes „sukelia“ tų pačių giliųjų laikinų struktūrų patologija;
2. Vegetatyvinės krizės yra klinikinė elgesio sutrikimų išraiška pacientams, sergantiems smilkinine skilties epilepsija;
3. Smilkininės skilties priepuoliai ir autonominės krizės yra du nepriklausomi klinikiniai reiškiniai, stebimi tam pačiam pacientui.

Vegetacinės krizės endokrininėse ligose

Sergant endokrininėmis ligomis, vegetacinės krizės dažniausiai pasireiškia ir reikalauja diferencinės diagnostikos esant skydliaukės patologijai ir feochromocitomai. Pacientams, sergantiems vegetacinėmis krizėmis, specialus skydliaukės funkcijos tyrimas (T3, T4 ir skydliaukę stimuliuojančio hormono kiekis plazmoje) reikšmingų nukrypimų nuo normos neparodė, o 11,2 % moterų, kenčiančių nuo vegetatyvinių krizių, anksčiau yra buvusi skydliaukės patologija – hiper- ir hipotireozė (populiacijoje skydliaukės patologija anamnezėje pasitaiko 1 %). Taigi, pacientams vegetacinės krizės laikotarpiu skydliaukės patologijos nustatymo tikimybė yra labai maža. Tuo pačiu metu pacientams, sergantiems skydliaukės patologija (hiper- ir hipotireoze), dažnai pasireiškia simptomai, primenantys vegetacines krizes, todėl vegetacinės krizės ir skydliaukės patologijos diferencinė diagnostika neabejotinai yra aktuali.

Priešingai plačiai paplitusiai nuomonei apie reikšmingą vegetacinės krizės, susijusios su didele arterine hipertenzija, vaizdavimą feochromocitomos atveju, reikėtų pažymėti, kad feochromocitoma yra reta liga ir pasireiškia 0,1% visų pacientų, sergančių arterine hipertenzija. Tuo pačiu metu klinikiniame feochromocitomos paveiksle vyrauja nuolatinė hipertenzija: ji pasireiškia 60% atvejų, o paroksizminė hipertenzija – 40%. Feochromocitoma dažnai kliniškai „tyli“; 10% atvejų feochromocitoma lokalizuojasi už antinksčių ribų.

Svarbu prisiminti, kad tricikliai antidepresantai slopina katecholaminų pakartotinį įsisavinimą ir metabolizmą, todėl įtarus feochromocitomą, antidepresantų reikėtų vengti.

Vegetatyvinės krizės sergant somatinėmis ligomis

Psichogeninių vegetacinės krizės ir hipertenzijos formų diferencinė diagnostika kelia didelių sunkumų gydytojams, nes abiem atvejais liga vystosi padidėjusio simpatoadrenalinės sistemos tonuso ir reaktyvumo fone. Tai galbūt paaiškina vegetacinės krizės ir hipertenzinės krizės klinikinį ir patogeninį artumą, ypač ankstyvosiose hipertenzijos stadijose.

Vegetacinės krizės ir hipertenzijos ryšys gali būti labai įvairus. Reikėtų išskirti du tipiškiausius variantus.

Pirmuoju variantu liga debiutuoja vegetacine krize, kurios ypatumas yra reikšmingas arterinio slėgio padidėjimas, ir nepriklausomai nuo afektinio komponento dinamikos, arterinė hipertenzija ir toliau išlieka krizės paveiksle. Tolesnėje ligos eigoje arterinės hipertenzijos epizodai pastebimi ne krizių metu, tačiau pagrindinės iš jų yra vegetacinės krizės su arterine hipertenzija. Tokios „krizinės“ hipertenzijos formos eigos ypatumas yra somatinių hipertenzijos komplikacijų (tinklainės angiopatijos ir kairiojo skilvelio hipertrofijos) nebuvimas arba vėlyvas nustatymas. Kartais galima atsekti tokio hipertenzijos varianto šeimyninį (paveldimą) pobūdį.

Antruoju variantu vegetacinės krizės pasireiškia tradicinės hipertenzijos eigos fone; paprastai šiais atvejais patys pacientai aiškiai skiria hipertenzines krizes nuo vegetatyvinių krizių, o pastarosios subjektyviai toleruojamos daug sunkiau nei pirmosios. Hipertenzijos diagnozė šiuo atveju grindžiama klinikiniais požymiais (nuolatine ir paroksizmine arterine hipertenzija) ir paraklininiais duomenimis (tinklainės angiopatija ir kairiojo skilvelio hipertrofija).

Pirmajame ir antrajame variantuose, kalbant apie diferencinę diagnozę, tam tikrą pagalbą teikia paveldimas polinkis į hipertenziją.

Vegetacinės krizės mitralinio vožtuvo prolapso (MVP) metu

Vegetacinės krizės ir mitralinio vožtuvo prolapso ryšys vis dar diskutuojamas klausimas. Vegetacinės krizės metu mitralinio vožtuvo prolapso (MVP) pasireiškimo diapazonas svyruoja nuo 0 iki 50 %. Labiausiai tikėtinas požiūris atrodo tas, kad MVP dažnis pacientams, sergantiems krizėmis, artėja prie jo dažnio populiacijoje (nuo 6 iki 18 %). Tuo pačiu metu, klinikiniame pacientų, sergančių MVP, vaizde dauguma simptomų (tachikardija, pulsacija, dusulys, galvos svaigimas, presinkopinės būsenos ir kt.) yra identiški tiems, kurie stebimi vegetacinės krizės metu, todėl diferencinės diagnostikos klausimai šioje somatinės patologijos formoje yra aktualūs.

Diagnozuojant mitralinio vožtuvo prolapsą, absoliučiai svarbus dvimatis echokardiografinis tyrimas.

Literatūroje teigiama, kad būtent mitralinio vožtuvo prolapsas pacientams, sergantiems vegetacine krize, lemia nepalankią prognostinę ligos eigą su mirtinais rezultatais (smegenų ir širdies katastrofomis). Yra nuomonė, kad padidėjusio mirtingumo vegetacinės krizės metu pagrindas yra besimptomė mitralinio vožtuvo prolapso eiga.

Apibendrinant, tikslinga bendrai pristatyti keletą ligų ir būklių, kurioms esant gali pasireikšti vegetacinės krizės arba į krizes panašios būklės.

1. Širdies ir kraujagyslių sistema
   • Aritmijos
   • Krūtinės angina
   • Hiperkinetinis širdies sindromas
   • Mitralinio vožtuvo prolapso sindromas
2. Kvėpavimo sistema
   • Lėtinių plaučių ligų paūmėjimas
   • Ūminis astmos priepuolis
   • Plaučių embolija (pakartotinė)
3. Endokrininė sistema
   • Hipertiroidizmas
   • Hipoparatiroidizmas
   • Hiperparatiroidizmas
   • Hipoglikemija
   • Kušingo sindromas
   • Feochromocitoma
4. Neurologinės ligos
   • Smilkininės skilties epilepsija
   • Menjero liga
   • Hipotalaminis sindromas
5. Su narkotikais susiję
   • Piktnaudžiavimas stimuliuojančiais narkotikais (amfetaminu, kofeinu, kokainu, anoreksikais)
   • Nutraukimo sindromas (įskaitant alkoholį)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]