Autonominių krizių gydymas

Panikos sutrikimų gydymas

Prieš pradedant farmakoterapiją, būtina įvertinti galimas paciento, sergančio panikos sutrikimais, nemedikamentinio gydymo galimybes. Pirmojo kontakto su pacientu metu gydytojas įvertina:

• ligos trukmė,
• nerimo simptomų sunkumas,
• paciento supratimas apie savo ligos pobūdį,
• preliminaraus somatinio ir, jei reikia, neurologinio tyrimo buvimas arba nebuvimas,
• ankstesnė gydymo farmakologiniu ar psichoterapiniu gydymu patirtis.

Jei paroksizmai atsirado neseniai, o antriniai psichovegetaciniai sindromai dar neišsivystė ir pacientui buvo atliktas tinkamas somatinis tyrimas, kartais pakanka aiškinamojo pokalbio su gydytoju apie ligos pobūdį, galbūt kartu su placebo terapija.

Specialūs autorės kartu su O. V. Vorobjeva ir I. P. Šepeleva atlikti tyrimai Autonominės nervų sistemos patologijos centre parodė, kad 35–42 % pacientų, kenčiančių nuo panikos priepuolių, reikšmingą klinikinį ir psichofiziologinį pagerėjimą pasiekė tik placebo terapija.

Panikos sutrikimų turinčių pacientų farmakoterapija apima kelias terapines strategijas:

1. sustabdyti patį išpuolį;
2. paroksizmų pasikartojimo prevencija;
3. antrinių psichovegetacinių sindromų palengvinimas.

Nustatant pacientų gydymo farmakologiniais vaistais strategiją, gydymo nauda pirmiausia siejama su jo įgyvendinimo rizika.

Farmakoterapijos rizikos veiksniai yra šalutinis poveikis, komplikacijos gydymo metu ir neskausmingo vaisto vartojimo nutraukimo galimybė. Gydymo nauda apima sveikatos atkūrimą, paciento socialinį funkcionavimą ir galimybę išvengti atkryčių.

Panikos priepuolių sustabdymas

Paprastai pacientas įgyja asmeninės patirties stabdant priepuolį po kelių panikos priepuolių. Jei pacientas kreipiasi į gydytoją (kviečia greitąją pagalbą), kad sustabdytų pirmuosius, dažniausiai sunkiausius, paroksizmus, tai vėlesnių priepuolių metu, įsitikinęs, kad neįvyks katastrofa, pacientas pats randa būdų, kaip sustabdyti priepuolį. Paprastai tai yra kelių vaistų grupių vartojimas, kurių pasirinkimas labai priklauso nuo paciento supratimo apie ligos pobūdį ir pirmosios bendravimo su vaistais patirties. Jei panikos priepuolis vertinamas kaip „širdies priepuolis“ arba „hipertenzinė krizė“, tai stabdomieji vaistai bus valokordinas, korvalolis, hipotenziniai vaistai arba beta adrenoblokatoriai (anaprilinas, obzidanas); jei liga vertinama kaip „nervų sutrikimas“, tai pacientas renkasi raminamuosius vaistus, dažniausiai benzodiazepininius vaistus arba, kaip jie vadinami, „tipinius benzodiazepinus“ (sedukseną, relaniumą, tazepamą, rudotelį ir kt.).

Dažnai pacientas į pirmąjį vizitą pas gydytoją ateina su „gelbėjimo“ tabletėmis kišenėje. Iš tiesų, tipiškų benzodiazepinų vartojimas yra veiksmingiausias būdas sustabdyti panikos priepuolį, taip pat ir kitas paroksizmines būkles (pavyzdžiui, epilepsijos priepuolius). Tačiau taikant tokį simptominį gydymo metodą, vaisto dozė laikui bėgant turi būti didinama, o nereguliarus benzodiazepinų vartojimas ir su juo susijęs atsigavimo reiškinys gali prisidėti prie panikos priepuolių dažnio padidėjimo.

Taigi galima daryti išvadą, kad atskirų panikos priepuolių palengvinimas benzodiazepinais ne tik nepagydo paciento, bet ir prisideda prie ligos progresavimo bei lėtinimo.

Panikos priepuolių pasikartojimo prevencija

Daugybė tyrimų, atliktų naudojant dvigubai aklą placebo kontrolę, įtikinamai parodė, kad veiksmingiausios panikos priepuolių prevencijai yra dvi vaistų grupės: antidepresantai ir netipiniai benzodiazepinai (ABD).

Šiandien antidepresantų, veiksmingų nuo panikos sutrikimų, asortimentas gerokai išsiplėtė ir apima:

1. trigubi antidepresantai – imipraminas (melipraminas), amitriptilinas (triptizolis), nortriptilinas, klomipraminas (anafranilas, gidifenas);
2. tetracikliniai antidepresantai - pirazidolis, mianserinas (miansanas, lerivonas);
3. MAO inhibitoriai – fenelzinas, moklobemidas (aurorix);
4. kitų cheminių grupių antidepresantai - fluoksetinas (Prozac), fluvoksaminas (Avoxin), tianeptinas (Coaxil, Stablon), sertralinas (Zoloft).

Antidepresantų paniką slopinančio veikimo mechanizmai tebėra prieštaringi. Pradinės idėjos apie antidepresantų poveikį daugiausia noradrenerginėms sistemoms (noradrenalino atpirkimo slopinimas sinapsiniame plyšyje) šiandien nėra patvirtintos daugumos autorių. Įrodyta, kad vaistai, veikiantys tik noradrenergines sistemas (desipraminas ir maprotilinas), nėra veiksmingi panikos priepuolių prevencijai. Šiuo metu labiau tikėtina laikoma teorija, siejanti antidepresantų paniką slopinantį veiksmingumą su vyraujančiu poveikiu serotonerginėms sistemoms. Tikėtina, kad būsimi tyrimai leis diferencijuoti klinikinius pacientų, sergančių panikos sutrikimais, pogrupius, kurie veiksmingai reaguoja į skirtingų veikimo mechanizmų antidepresantus.

Netipiniai benzodiazepinai yra klonazepamas (Antelepsinas, Rivotrilas) ir alprazolamas (Xanaxas, Cassadanas).

Benzodiazepinai (tiek tipiniai, tiek netipiniai) sustiprina GABA (γ-aminosviesto rūgšties), kuri yra pagrindinis slopinamasis tarpininkas centrinėje nervų sistemoje, veikimą. Šios grupės vaistų taikymo vieta yra GABA-benzodiazepinų receptorių kompleksas. Būdingas ABD bruožas yra didelis jų afinitetas benzodiazepinų receptoriams (3 kartus didesnis nei tipinių benzodiazepinų).

Klinikinė patirtis rodo, kad abiejų grupių vaistų vartojimas turi teigiamų ir neigiamų pusių.

Yra žinoma, kad vartojant antidepresantus, ypač triciklius, per pirmąjį gydymo dešimtmetį gali paūmėti simptomai – nerimas, neramumas, sujaudinimas, kartais padažnėti panikos priepuoliai. Triciklių antidepresantų šalutinis poveikis daugiausia susijęs su cholinolitiniu poveikiu ir gali pasireikšti ryškia tachikardija, ekstrasistolija, burnos džiūvimu, galvos svaigimu, tremoru, vidurių užkietėjimu, svorio padidėjimu. Dėl minėtų simptomų iš pradžių gali tekti priverstinai atsisakyti gydymo, juolab kad klinikinis paniką slopinantis poveikis paprastai vėluoja 2–3 savaites nuo gydymo pradžios.

ABD atveju šalutinis poveikis pirmiausia pasireiškia kaip sedacija, kuri tęsiant gydymą paprastai išnyksta po 3–4 dienų. Atsigavimo fenomenas, ypač ryškus vartojant alprazolamą, reikalauja dažno vaisto vartojimo; galiausiai, sunki priklausomybė nuo vaisto, ypač esant toksikomanijos istorijai, riboja šios vaistų grupės vartojimą.

Abiem atvejais staigus vaistų vartojimo nutraukimas sukelia abstinencijos sindromą, t. y. staigų ligos simptomų paūmėjimą.

Kaip teigiamą aspektą reikėtų pažymėti, kad gydant panikos sutrikimus, terapinis poveikis gali būti pasiektas mažomis antidepresantų ar netipinių benzodiazepinų dozėmis. Taigi, teigiamas poveikis gali būti pasiektas vartojant šias vaistų paros dozes: 75 mg amitriptilino, 25–50 mg klomipramino, 30–60 mg mianserino, 20 mg fluoksetino, 2 mg klonazepamo, 2–3 mg alitrazolamo.

Nustatant terapijos taktiką, būtina išspręsti du pagrindinius klausimus: vaisto pasirinkimą ir dozės nustatymą.

Vaisto pasirinkimą daugiausia lemia klinikinis ligos vaizdas ir vaisto veikimo ypatybės. Esminis yra paroksizmo pobūdžio klausimas; pirmiausia reikia išsiaiškinti, ar priepuolis yra panikos priepuolis, ar demonstracinis traukuliai. Pastaruoju atveju, kaip parodė mūsų tyrimai, vaistų terapijos poveikis neviršija placebo veiksmingumo, todėl patartina nedelsiant kelti alternatyvių gydymo metodų, galbūt psichoterapijos, klausimą. Kvalifikuojant paroksizmą kaip panikos priepuolį, būtina įvertinti ligos trukmę ir tarppriepuolio simptomus. Jei panikos priepuoliai atsirado neseniai arba panikos priepuolio pradžia susijusi su alkoholio pertekliumi ir nėra agorafobinio sindromo, patartina pradėti gydymą ABD.

Jei panikos priepuoliai derinami su agorafobija ar kitais antriniais psichovegetatyviniais sindromais (fobiniu sindromu, depresija, hipochondrija), būtina vartoti antidepresantus. Esant ryškiam agorafobiniam sindromui, galima rekomenduoti klomipraminą; kai panikos priepuoliai derinami su socialinėmis fobijomis, veiksmingi MAO inhibitoriai, ypač moklobemidas. Renkantis vaistą, rekomenduojama vartoti antidepresantus, turinčius minimalų anticholinerginį poveikį, tokius kaip pirazidolis, mianserinas, fluoksetinas, tianeptinas.

Kai kuriais atvejais reikalingas kombinuotas antidepresantų ir antidepresantų vartojimas, nes antidepresantai, pirma, suteikia ankstyvą klinikinį poveikį (beveik jau pirmąją gydymo savaitę) ir, antra, padeda sustabdyti panikos priepuolį prieš pradedant veikti antidepresantams.

Nustatant vaisto dozę, gali būti naudingos šios taisyklės:

1. Būtina pradėti gydymą mažomis dozėmis (1/4–1/2 planuojamos dozės), palaipsniui (per 2–3 dienas) didinant.
2. Didžiausios dozės kriterijus gali būti šalutinio poveikio, kuris neišnyksta per 3–4 dienas, sunkumas.
3. Rekomenduojama vaisto dozę paskirstyti per dieną, atsižvelgiant į hipnogeninį poveikį. Taigi, esant stipriam mieguistumui, rekomenduojama vaisto vartojimą perkelti į vakarą.
4. Jei dėl šalutinio poveikio neįmanoma pasiekti tinkamos dozės, galima vartoti vaistų iš skirtingų grupių derinį.
5. Norint pasiekti tinkamą vaisto dozę, galima naudoti korektorius, kurie gali būti beta adrenoblokatoriai.

Prieš skirdamas vaistų terapijos kursą, gydytojas turėtų paaiškinti pacientui pagrindinius gydymo principus ir įspėti apie galimus sunkumus gydymo procese. Šiame pokalbyje būtina pabrėžti šiuos dalykus:

1. Gydymo kursas turėtų būti ilgas, kartais jis gali trukti iki metų.
2. Gydymo esmė yra ta, kad juo siekiama užkirsti kelią priepuolių pasikartojimui ir paciento socialinei adaptacijai.
3. Adaptacijos prie gydymo laikotarpiu gali kilti sunkumų, nes pirmajame veikimo etape tiek antidepresantai, tiek ABD gali sukelti šalutinį poveikį, kuris galiausiai išnyksta savaime arba taikant korekcinę terapiją. Kartais adaptacijos prie gydymo laikotarpiu patartina pacientą atleisti nuo darbo.
4. Adaptacijos prie gydymo laikotarpiu panikos priepuoliai gali pasikartoti, ir tai nėra gydymo neefektyvumo įrodymas. Norint sustabdyti priepuolį, galima rekomenduoti įprastas paciento priemones – tipinius benzodiazepinus arba papildomai vartoti ABD (klonazepamą, alprozalamą).
5. Terapijos poveikis gali būti atidėtas, nes daugeliu atvejų antidepresantų poveikis pasireiškia latentiniu laikotarpiu nuo 14 iki 21 dienos nuo jų vartojimo pradžios.
6. Staigus vaistų vartojimo nutraukimas bet kuriame gydymo etape gali sukelti ligos paūmėjimą, todėl gydymo pabaigoje vaistas nutraukiamas labai palaipsniui.

Antrinio psichovegetatyvinio sindromo palengvinimas. Gydant pacientus, sergančius panikos sutrikimais, dažnai reikia derinti pagrindinius vaistus, skirtus pasikartojantiems panikos priepuoliams išvengti, su vaistais, kurie leidžia paveikti antrinius psichovegetatyvinius sindromus. Kaip minėta pirmiau, tai gali būti astenodepresiniai, hipochondriniai, obsesiniai-fobiniai ir isteriniai sindromai. Šiose situacijose patartina pridėti vaistų iš neuroleptikų grupės: mellerilio (sonapakso), teraleno, frenolono, neuleptilio, eglonilo, chlorprotikseno, etaperazino.

Individualus farmakologinių vaistų parinkimas, mažų dozių vartojimas ir derinys su kognityvine-elgesio psichoterapija bei socialine adaptacija šiandien leidžia sėkmingai susidoroti su tokia plačiai paplitusia ir socialiai neadaptyvia kančia kaip panikos sutrikimai.