paciento būklės sunkumo įvertinimas ir rezultatų prognozavimas

WA Knauss ir kt. (1981) sukūrė ir įdiegė APACHE (ūminės fiziologijos ir lėtinės sveikatos vertinimo) klasifikavimo sistemą, taikomą suaugusiesiems ir vyresniems vaikams, kuri numato įprastinių parametrų naudojimą intensyviosios terapijos skyriuje ir yra skirta visoms pagrindinėms fiziologinėms sistemoms įvertinti. Šios skalės išskirtinis bruožas buvo tas, kad vertinimai, kuriuose naudojami specifiniai organų sistemų disfunkcijos parametrai, apsiriboja šių sistemų ligomis, o sistemų, kurios galėtų suteikti išsamesnės informacijos apie paciento būklę, vertinimas reikalauja išsamaus invazinio stebėjimo.

Iš pradžių APACHE skalę sudarė 34 parametrai, o per pirmąsias 24 valandas gauti rezultatai buvo naudojami fiziologinei būklei ūminiu laikotarpiu nustatyti. Parametrai buvo vertinami nuo 0 iki 4 balų, sveikatos būklė – nuo A (visiška sveikata) iki D (ūminis daugybinis organų nepakankamumas). Tikėtina baigtis nebuvo nustatyta. 1985 m., po peržiūros (APACHE II), skalėje liko 12 pagrindinių parametrų, lemiančių pagrindinius gyvybinės veiklos procesus (Knaus WA ir kt., 1985). Be to, paaiškėjo, kad nemažai rodiklių, tokių kaip gliukozės ir albumino koncentracijos plazmoje, centrinis veninis slėgis ar diurezė, yra mažai reikšmingi vertinant skalės sunkumą ir labiau atspindi gydymo procesą. Glazgo skalės rodiklis buvo vertinamas nuo 0 iki 12, o kreatininas, kuris pakeitė šlapalą, – nuo 0 iki 8 balų.

Tiesioginis deguonies kiekio arteriniame kraujyje nustatymas pradėtas atlikti tik esant Fi02 mažesniam nei 0,5. Kitų devynių parametrų vertinimas nepakito. Bendra sveikatos būklė vertinama atskirai. Be to, pacientams, kuriems nebuvo atlikta operacija arba kuriems buvo atlikta operacija dėl skubios pagalbos, išgyvenimo tikimybė buvo žymiai mažesnė, palyginti su planiniais pacientais. Bendras amžiaus ir bendros sveikatos būklės vertinimas negali viršyti 71 balo; asmenims, kurių vertinimas siekia iki 30–34 balų, mirtinos baigties tikimybė yra žymiai didesnė nei pacientams, kurių vertinimas yra aukštesnis.

Apskritai mirtinos baigties rizika sergant skirtingomis ligomis skyrėsi. Taigi, mirtingumas žmonėms, sergantiems mažos išvesties sindromu, yra didesnis nei pacientams, sergantiems sepsiu, esant tokiam pačiam įvertinimui skalėje. Paaiškėjo, kad įmanoma įvesti koeficientus, kurie atsižvelgia į šiuos pokyčius. Santykinai palankaus rezultato atveju koeficientas turi didelę neigiamą reikšmę, o nepalankios prognozės atveju šis koeficientas yra teigiamas. Atskiro organo patologijos atveju taip pat yra tam tikras koeficientas.

Vienas iš pagrindinių APACHE I skalės apribojimų yra tas, kad mirtingumo rizikos prognozė pagrįsta intensyviosios terapijos skyriaus pacientų gydymo rezultatais nuo 1979 iki 1982 m. Be to, ši skalė iš pradžių nebuvo sukurta individualaus paciento mirčiai numatyti ir jos paklaidų dažnis prognozuojant mirtingumą ligoninėje buvo maždaug 15 %. Tačiau kai kurie tyrėjai APACHE II skalę naudojo individualaus paciento prognozei nustatyti.

APACHE II skalę sudaro trys blokai:

1. ūminių fiziologinių pokyčių įvertinimas (ūminės fiziologijos balas – APS);
2. amžiaus nustatymas;
3. lėtinių ligų įvertinimas.

Duomenys blokui „Ūminių fiziologinių pokyčių įvertinimas“ renkami per pirmąsias 24 valandas nuo paciento priėmimo į intensyviosios terapijos skyrių. Į lentelę įrašomas blogiausias per šį laikotarpį gautas įvertinimo variantas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ūminių fiziologinių sutrikimų ir lėtinių sutrikimų vertinimo skalė

Ūminės fiziologijos ir lėtinės sveikatos įvertinimas II (APACHE II) (Knaus WA, Draper EA ir kt., 1985)

Ūminio fiziologijos balas (APS)

Ženklas	Reikšmė	Taškai
Tiesiosios žarnos temperatūra, °C	>41	+4
	39–40,9	+3
	38,5–38,9	+1
	36–38,4	0
	34–35,9	+1
	32–33,9	+2
	30–31,9	+3
	>29,9	+4
Vidutinis arterinis slėgis, mmHg	>160	+4
	130–159	+3
	110–129	+2
	70–109	0
	50–69	+2
	>49	+4
Širdies susitraukimų dažnis, min.	>180	+4
	140–179	+3
	110–139	+2
	70–109	0
	55–69	+2
	40–54	+3
	>39	+4
RR, min.	>50	+4
	35–49	+3
	25–34	+1
	12–24	0
	10–11	+1
	6–9	+2
	>5	+4

Ženklas	Reikšmė	Taškai
Deguonies papildymas (A-a002 arba Pa02)	А-аD02 > 500 ir РFiO2 > 0,5	+4
	А-аD0, 350-499 ir Fi02 > 0,5	+3
	A-aD02 200–349 ir Fi02 > 0,5	+2
	A-aD02 > 200 ir Fi02 > 0,5	0
	Ra02 > 70 ir Fi02 > 0,5	0
	Ra02 61–70 ir Fi02 > 0,5	+!
	Ra02 55–60 ir Fi02 > 0,5	+3
	Ra02 > 55 ir Fi02 > 0,5	+4
Arterinio kraujo pH	>7,7	+4
	7,6–7,69	+ 3
	7,5–7,59	+ 1
	7.33–7.49	0
	7.25–7.32	+2
	7.15–7.24	+3
	>7,15	+4
Natrio kiekis serume, mmol/l	>180	+4
	160–179	+3
	155–159	+2
	150–154	+ 1
	130–149	0
	120–129	+2
	111–119	+3
	>110	+4
Kalio kiekis serume, mmol/l	>7,0	+4
	6,0–6,9	+3
	5,5–5,9	+ 1
	3,5–5,4	0
	3,0–3,4	+1
	2,5–2,9	+2
	>2,5	+4

Ženklas	Reikšmė	Taškai
	>3,5 be atvirojo jungties	+4
	2.0–3.4 be OPN	+3
	1,5–1,9 be OPN	+2
	0,6–1,4 be OPN	0
Kreatininas, mg/100 ml	> 0,6 be OPN	+2
	>3,5 s OPN	+8
	2.0–3.4 su OPN	+6
	1,5–1,9 s OPN	+4
	0,6–1,4 su atviru PN	0
	>0,6 s OPN	+4
	>60	+4
	50–59,9	+2
Hematokritas, %	46–49,9	+ 1
	30–45,9	0
	20–29,9	+2
	>20	+4
	>40	+4
	20–39,9	+2
Leukocitai	15–19,9	+1
(mm3 x 1000 ląstelių)	3-14.9	0
	1–2,9	+2
	>1	+4
Glazgo įvertinimas	3–15 taškų Glazge

Pastaba: jei pacientui yra ūminis inkstų pažeidimas (ŪNP), serumo kreatinino kiekio įvertis dubliuojamas. Vidutinis arterinis kraujospūdis = ((sist. AKS) + (2 (diast. AKS))/3.

Jei nėra kraujo dujų duomenų, galima naudoti serumo bikarbonato kiekį (autoriai rekomenduoja naudoti šį parametrą vietoj arterinio pH).

Ženklas	Reikšmė	Taškai
Bikarbonatas (mmol/l)	>52,0	+4
	41,0–51,9	+3
	32,0–40,9	+ 1
	22,0–31,9	0
	18,0–21,9	+2
	15,0–17,9	+3
	>15,0	+4

Paciento amžiaus įvertinimas

Amžius	Taškai
>44	0
45–54	2
55–64	3
65–74	5
>75	6

Gretutinių lėtinių ligų įvertinimas

Chirurginė intervencija	Susijusi patologija	Taškai
Neoperuoti pacientai	Sunkus organų nepakankamumas ARBA imunodeficitas anamnezėje	5
	Sunkaus organų nepakankamumo ar imunodeficito anamnezėje nėra.	0
Pacientai po skubios operacijos	Sunkus organų nepakankamumas ARBA imunodeficitas anamnezėje	5
	Sunkaus organų nepakankamumo ar imunodeficito anamnezėje nėra.	0
Pacientai po planinių operacijų	Sunkus organų nepakankamumas ARBA imunodeficitas anamnezėje	2
	Sunkaus organų nepakankamumo ar imunodeficito anamnezėje nėra.	0

Pastaba:

• Prieš dabartinę hospitalizaciją buvo organų (ar sistemų) nepakankamumas arba imunodeficitas.
• Imunodeficito būsena apibrėžiama, jei: (1) pacientas gavo gydymą, kuris slopina imuninę sistemą (imunosupresinius
• terapija, chemoterapija, spindulinė terapija, ilgalaikis steroidų vartojimas arba trumpalaikis didelių steroidų dozių vartojimas), arba (2) serga ligomis, kurios slopina imuninę funkciją, pavyzdžiui, piktybine limfoma, leukemija ar AIDS.
• Kepenų nepakankamumas, jei: yra kepenų cirozė, patvirtinta biopsija, portalinė hipertenzija, kraujavimo iš viršutinės virškinimo trakto epizodai portalinės hipertenzijos fone, ankstesni kepenų nepakankamumo epizodai, koma ar encefalopatija.
• Širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumas – IV klasė pagal Niujorko klasifikaciją.
• Kvėpavimo nepakankamumas: jei yra kvėpavimo apribojimų dėl lėtinių restrikcinių, obstrukcinių ar kraujagyslių ligų, dokumentuota lėtinė hipoksija, hiperkapnija, antrinė policitemija, sunki plaučių hipertenzija, priklausomybė nuo dirbtinės plaučių ventiliacijos.
• Inkstų nepakankamumas: jei pacientui atliekama nuolatinė dializė.
• APACH EII balas = (Ūminių fiziologinių pokyčių skalės balas) + (Amžiaus balas) + (Lėtinės ligos balas).
• Aukšti APACHE II balai yra susiję su didele mirtingumo intensyviosios terapijos skyriuje rizika.
• Svarstyklių nerekomenduojama naudoti pacientams, patyrusiems nudegimus ir po vainikinių arterijų šuntavimo operacijos.

APACHE II skalės trūkumai:

1. Neskirta naudoti jaunesniems nei 18 metų asmenims.
2. Bendra sveikatos būklė turėtų būti vertinama tik sunkiai sergantiems pacientams, kitaip pridėjus šį rodiklį, bus pervertintas rezultatas.
3. Prieš guldant į intensyviosios terapijos skyrių, įvertinimo atlikti negalima (įtraukta į APACHE III balą).
4. Mirties atveju per pirmąsias 8 valandas po priėmimo, duomenų vertinimas neturi prasmės.
5. Sedacijai, intubacijai gydyti pacientams Glazgo skalės balas turėtų būti 15 (normalus); jei yra buvusi neurologinė patologija, šis balas gali būti sumažintas.
6. Dažnai naudojant, skalė suteikia šiek tiek aukštesnį įvertinimą.
7. Praleidžiama nemažai diagnostinių kategorijų (preeklampsija, nudegimai ir kitos būklės), pažeisto organo koeficientas ne visada pateikia tikslų būklės vaizdą.
8. Esant mažesniam diagnostiniam koeficientui, skalės įvertinimas yra reikšmingesnis.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vėliau skalė buvo transformuota į APACHE III skalę.

APACHE III buvo sukurta 1991 m., siekiant išplėsti ir pagerinti APACHE II prognostinius vertinimus. Skalės sukūrimui skirta duomenų bazė buvo renkama 1988–1990 m. laikotarpiu ir apėmė duomenis apie 17 440 pacientų intensyviosios terapijos skyriuose. Tyrime dalyvavo 42 skyriai 40 skirtingų ligoninių. Siekiant pagerinti prognozės vertinimą, į skalę buvo įtraukti šlapalas, diurezė, gliukozė, albuminas ir bilirubinas. Buvo pridėti skirtingų kintamųjų (serumo kreatinino ir diurezės, pH ir pCO2) sąveikos parametrai. APACHE III skalė daugiau dėmesio skiria imuniteto būklei (Knaus WA ir kt., 1991).

APACHE III kūrimo tikslai buvo šie:

1. Iš naujo įvertinkite imtį ir nukrypimų reikšmingumą, naudodami objektyvius statistinius modelius.
2. Atnaujinti ir padidinti nagrinėjamų duomenų dydį bei reprezentatyvumą.
3. Įvertinti skalės balų ir paciento buvimo intensyviosios terapijos skyriuje trukmės ryšį.
4. Atskirti prognostinių vertinimų taikymą pacientų grupėms nuo mirtingumo prognozavimo kiekvienu individualiu atveju.

APACHE III sistema turi tris pagrindinius privalumus. Pirma, ją galima naudoti ligos sunkumui ir rizikos pacientams įvertinti vienoje diagnostinėje kategorijoje (grupėje) arba nepriklausomai parinktoje pacientų grupėje. Taip yra todėl, kad didėjantys balai skalėje koreliuoja su didėjančia mirtingumo ligoninėje rizika. Antra, APACHE III skalė naudojama intensyviosios terapijos skyriaus pacientų rezultatams palyginti, nors diagnostiniai ir atrankos kriterijai yra panašūs į tuos, kurie buvo naudojami kuriant APACHE III sistemą. Trečia, APACHE III gali būti naudojama gydymo rezultatams prognozuoti.

APACHE III prognozuoja intensyviosios terapijos skyriaus (ITS) pacientų grupių mirtingumą ligoninėje, sulygindamas pacientų charakteristikas pirmąją priėmimo į ITS dieną su 17 440 pacientų, kurie iš pradžių buvo įtraukti į duomenų bazę (1988–1990 m.), ir 37 000 pacientų, paguldytų į intensyviosios terapijos skyrius Jungtinėse Valstijose ir įtrauktų į atnaujintą duomenų bazę (1993 ir 1996 m.).

Ūminių fiziologinių sutrikimų ir lėtinių sutrikimų vertinimo skalė III

Ūmios fiziologijos ir lėtinės sveikatos įvertinimas III (APACHE III) (Knaus WA ir kt., 1991)

APACHE III balas sudarytas iš kelių komponentų – amžiaus, lėtinių ligų, fiziologinės, rūgščių-šarmų ir neurologinės būklės. Be to, atsižvelgiama ir į balus, atspindinčius paciento būklę priėmimo į intensyviosios terapijos skyrių metu ir pagrindinės ligos kategoriją.

Remiantis sunkumo įvertinimu, apskaičiuojama mirties ligoninėje rizika.

Paciento būklės įvertinimas prieš hospitalizavimą intensyviosios terapijos skyriuje

Pacientų, turinčių medicininį profilį, būklės įvertinimas prieš priėmimą į intensyviosios terapijos skyrių

Pirminė hospitalizacija prieš paguldymą į intensyviosios terapijos skyrių	Įvertinimas
Skubios pagalbos skyrius
Kitas ligoninės skyrius	0,2744
Perkelta iš kitos ligoninės
Kitas intensyviosios terapijos skyrius
Pakartotinis priėmimas į intensyviosios terapijos skyrių
Operacinė arba pooperacinė palata

Chirurginių pacientų priėmimo į intensyviosios terapijos skyrių įvertinimas

Chirurginės intervencijos tipas prieš hospitalizaciją intensyviosios terapijos skyriuje	Įvertinimas
Skubi chirurgija	0,0752
Planinė chirurgija

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Terapinio profilio pacientų pagrindinės ligos kategorija

Organų sistema	Patologinė būklė	Įvertinimas
Širdies ir kraujagyslių sistema	Kardiogeninis šokas	1.20
	Širdies nepakankamumas	1.24
	Aortos aneurizma	1D1
	Stazinis širdies nepakankamumas	1.30

Organų sistema	Patologinė būklė	Įvertinimas
	Periferinių kraujagyslių ligos	1.56
	Ritmo sutrikimai	1.33
	Ūminis miokardo infarktas	1.38
	Hipertenzija	1.31
	Kitos širdies ir kraujagyslių ligos	1.30
Kvėpavimo sistema	Parazitinė pneumonija	1.10
	Aspiracinė pneumonija	1.18
	Kvėpavimo sistemos navikai, įskaitant gerklas ir trachėją	1,12
	Kvėpavimo sustojimas	1.17
	Nekardiogeninė plaučių edema	1.21
	Bakterinė arba virusinė pneumonija	1.21
	Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos	1.28
	TELA	1.24
	Mechaninis kvėpavimo takų užsikimšimas	1.30
	Bronchinė astma	1.40
	Kitos kvėpavimo sistemos ligos	1.22
Virškinimo traktas	Kepenų nepakankamumas	1,12
	Žarnyno perforacija arba obstrukcija	1.34
	Kraujavimas iš virškinamojo trakto varikozinių venų	1.21
	Uždegiminės virškinamojo trakto ligos (opinis kolitas, Krono liga, pankreatitas)	1,25
	Kraujavimas, skrandžio opos perforacija	1.28
	Virškinimo trakto kraujavimas dėl divertikulo	1.44
	Kitos virškinimo trakto ligos	1.27

Organų sistema	Patologinė būklė	Įvertinimas
Nervų sistemos ligos	Intrakranijinis kraujavimas	1.37
	Subarachnoidinė kraujavimas	1.39
	Insultas	1,25
	Nervų sistemos infekcinės ligos	1.14
	Nervų sistemos navikai	1.30
	Neuromuskulinės ligos	1.32
	Mėšlungis	1.32
	Kitos nervų ligos	1.32
Sepsis	Nesusiję su šlapimu	1.18
	Šlapimo sepsis	1.15
Sužalojimas	TBI su gretutine trauma arba be jos	1.30
	Kombinuotas sužalojimas be galvos smegenų traumos	1.44
Metabolizmas	Metabolinė koma	1.31
	Diabetinė ketoacidozė	1.23
	Narkotikų perdozavimas	1.42
	Kitos medžiagų apykaitos ligos	1.34
Kraujo ligos	Koagulopatija, neutropenija arba trombocitopenija	1.37
	Kitos kraujo ligos	1.19
Inkstų ligos		1.18
Kitos vidaus ligos		1.46

Chirurginių pacientų pagrindinės ligos kategorija

Sistema	Operacijos tipas	Įvertinimas
Širdies ir kraujagyslių sistema	Aortos operacijos	1.20
	Periferinių kraujagyslių chirurgija be protezavimo	1.28
	Širdies vožtuvų operacijos	1.31
	Pilvo aortos aneurizmos chirurgija	1.27
	Periferinių arterijų operacija su protezavimu	1.51

Sistema	Operacijos tipas	Įvertinimas
	Miego arterijos endarterektomija	1,78
	Kitos širdies ir kraujagyslių ligos	1.24
Kvėpavimo sistema	Kvėpavimo takų infekcija	1.64
	Plaučių navikai	1.40
	Viršutinių kvėpavimo takų navikai (burnos ertmė, sinusai, gerklos, trachėja)	1.32
	Kitos kvėpavimo takų ligos	1.47
Virškinimo traktas	Virškinimo trakto perforacija arba plyšimas	1.31
	Uždegiminės virškinamojo trakto ligos	1.28
	Virškinimo trakto obstrukcija	1.26
	Kraujavimas iš virškinimo trakto	1.32
	Kepenų transplantacija	1.32
	Virškinimo trakto navikai	1.30
	Cholecistitas arba cholangitas	1.23
	Kitos virškinimo trakto ligos	1.64
Nervų ligos	Intrakranijinis kraujavimas	M7
	Subdurinė arba epidurinė hematoma	1.35
	Subarachnoidinė kraujavimas	1.34
	Laminektomija ar kita nugaros smegenų operacija	1,56,
	Kraniotomija dėl naviko	1.36
	Kitos nervų sistemos ligos	1.52
Sužalojimas	TBI su gretutine trauma arba be jos	1.26
	Kombinuotas sužalojimas be galvos smegenų traumos	1.39
Inkstų ligos	Inkstų navikai	1.34
	Kitos inkstų ligos	1,45
Ginekologija	Histerektomija	1.28
Ortopedija	Klubo ir galūnių lūžiai	1.19

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Fiziologinė skalė APACHE III

Fiziologinė skalė pagrįsta įvairiais fiziologiniais ir biocheminiais parametrais, o balai skiriami pagal patologinės būklės sunkumą tuo metu.

Skaičiavimas pagrįstas blogiausiomis vertėmis per 24 stebėjimo valandas.

Jei rodiklis nebuvo ištirtas, jo vertė laikoma normalia.

Pulsas, dūžiai per minutę	Įvertinimas
>39	8
40–49	5
50–99	0
100–109	1
110–119	5
120–139	7
140–154	13
>155	17

Vidutinis kraujospūdis	Įvertinimas
>39	23
40–59	15
60–69	7
70–79	6
80–99	0
100–119	4
120–129	7
130–139	9
>140	10

Temperatūra, °C	Įvertinimas
>32,9	20
33–33,4	16
33,5–33,9	13
34–34,9	8
35–35,9	2
36–39,9	0
>40	4

Kvėpavimo dažnis	Įvertinimas
5 svarai	17
6–11	8, jei nėra mechaninės ventiliacijos; 0, jei atliekama mechaninė ventiliacija
12–13	7 (0, jei RR = 12 ir atliekama mechaninė ventiliacija)
14–24	0
25–34	6
35–39	9
40–49	11
>50	18

Ra02,mm Jis	Įvertinimas
>49	15
50–69	5
70–79	2
>80	0

Aa BO,	Įvertinimas
>100	0
100–249	7
250–349	9
350–499	11
500 svarų sterlingų	14

Hematokritas, %	Įvertinimas
>40,9	3
41–49	0
>50	3

Leukocitai, µl	Įvertinimas
>1000	19
1000–2900	5
3000–19 900	0
20 000–24 999	1
>25 000	5

Kreatininas, mg/dl, be ūminio inkstų nepakankamumo	Įvertinimas
>0,4	3
0,5–1,4	0
1,5–1,94	4
>1,95	7

Diurezė, ml/dieną	Įvertinimas
>399	15
400–599	8
600-899	7
900–1499	5
1500–1999 m.	4
2000–3999 m.	0
>4000	1

Likutinis karbamido azotas, mg/dl	Įvertinimas
>16,9	0
17–19	2
20–39	7
40–79	11
>80	12

Natris, mEq	Įvertinimas
>119	3
120–134	2
135–154	0
>155	4

Albuminas, g/dl	Įvertinimas
>1,9	11
2,0–2,4	6
2,5–4,4	0
>4,5	4

Bilirubinas, mg/dl	Įvertinimas
>1,9	0
2,0–2,9	5
3,0–4,9	6
5,0–7,9	8
>8,0	16

Gliukozė, mg/dl	Įvertinimas
>39	8
40–59	9
60–199	0
200–349	3
>350	5

Pastaba.

1. Vidutinis kraujospūdis = sistolinis kraujospūdis + (2 x diastolinis kraujospūdis) / 3.
2. PaO2 įvertinimas nenaudojamas intubuotiems pacientams, kurių FiO2 > 0,5.
3. Aa D02, naudojamas tik intubuotiems pacientams, kurių Fi02 > 0,5.
4. ARF diagnozė nustatoma, kai kreatinino koncentracija yra > 1,5 mg/dl, šlapimo išsiskyrimo greitis yra > 410 ml per parą ir nėra nuolatinės dializės.

Įvertinimas fiziologine skale = (Pulso įvertinimas) + (CAP įvertinimas) + (Temperatūros įvertinimas) + (RR įvertinimas) + (Ra02 arba Aa D02 įvertinimas) + (Hematokrito įvertinimas) + (Leukocitų įvertinimas) + (Kreagino lygio įvertinimas +/- ARF) + (Diurezės įvertinimas) + (Liekamojo azoto įvertinimas) + (Nagaro įvertinimas) + (Albumino įvertinimas) + (Bilirubino įvertinimas) + (Gliukozės įvertinimas).

Aiškinimas:

• Minimalus įvertinimas: 0.
• Maksimalus balas: 192 (dėl Pa02, A-aD02 ir kreatinino apribojimų). 2,5.

Rūgščių ir šarmų pusiausvyros įvertinimas

Rūgščių ir šarmų pusiausvyros patologinių būklių vertinimas grindžiamas paciento arterinio kraujo pCO2 kiekio ir pH tyrimu.

Skaičiavimas atliekamas remiantis blogiausiomis per 24 valandas užfiksuotomis vertėmis. Jei vertės nėra, ji laikoma normalia.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Neurologinės būklės įvertinimas

Neurologinė būklė vertinama pagal paciento gebėjimą atmerkti akis, žodinį bendravimą ir motorinę reakciją. Įvertinimas pagrįstas blogiausiomis vertėmis per 24 valandas. Jei vertės nėra, ji laikoma normalia.

APACHE III balas, skirtas intensyviosios terapijos skyriaus pacientų ligos sunkumui įvertinti, gali būti naudojamas visos hospitalizacijos metu, siekiant prognozuoti mirtingumo ligoninėje tikimybę.

Kiekvieną paciento buvimo intensyviosios terapijos skyriuje dieną registruojamas APACHE III balas. Remiantis sukurtomis daugiamatėmis lygtimis, naudojant kasdienius APACHE III balus, galima prognozuoti paciento mirties tikimybę einamąją dieną.

Dienos rizika = (ūminio fiziologijos balas 1-ąją paciento buvimo intensyviosios terapijos skyriuje dieną) + (ūminio fiziologijos balas einamąją dieną) + (ūminio fiziologijos balo pokytis, palyginti su ankstesne diena).

Daugiamatės lygtys, skirtos kasdienės mirtingumo rizikos įvertinimui, yra saugomos autorių teisių. Jos nėra publikuojamos literatūroje, tačiau yra prieinamos komercinės sistemos prenumeratoriams.

Susumavus į APACHE III balą įtrauktus parametrus, galima apskaičiuoti sunkumo balus ir mirties ligoninėje tikimybę.

Duomenų reikalavimai:

• Tyrimas atliekamas siekiant nustatyti indikacijas hospitalizavimui intensyviosios terapijos skyriuje.
• Jei pacientas turi medicininių patologijų, prieš guldant į intensyviosios terapijos skyrių, pasirinkite tinkamą įvertinimą.
• Jei pacientui buvo atlikta operacija, pasirinkite operacijos tipą (skubi, planinė).
• Vertinimas atliekamas pagal pagrindinę ligos kategoriją.
• Jei pacientas yra medicininės paskirties pacientas, pasirinkite pagrindinę patologinę būklę, dėl kurios reikalinga hospitalizacija intensyviosios terapijos skyriuje.
• Jei pacientui buvo atlikta operacija, pasirinkite pagrindinę patologinę būklę iš chirurginių ligų, kurioms gydyti reikalinga hospitalizacija intensyviosios terapijos skyriuje.

[ 25 ], [ 26 ]

Bendras APACHE III balas

Bendras APACHE III balas = (Amžiaus balas) + (Lėtinės ligos balas) + (Fiziologinės būklės balas) + (Rūgščių ir šarmų pusiausvyros balas) + (Neurologinės būklės balas)

Minimalus bendras APACHE III balas = 0

Didžiausias bendras APACHE III balas = 299 (24 + 23 + 192 + 12 + 48)

APACHE III sunkumo balas = (balas prieš intensyviosios terapijos skyrių) + (pagrindinės ligos kategorijos balas) + + (0,0537 (0 bendro APACHE III balo)).

Mirties ligoninėje tikimybė = (exp(APACHE III sunkumo balas)) / ((exp(APACHE III rizikos lygtis)) + 1)

Dar kartą reikėtų pabrėžti, kad prognozės balai nėra skirti 100 % tikslumu numatyti individualaus paciento mirtį. Aukšti skalės balai nereiškia visiško beviltiškumo, lygiai taip pat, kaip žemi balai negarantuoja, kad nebus netikėtų komplikacijų ar atsitiktinės mirties. Nors mirties prognozavimas naudojant APACHE III balus, gautus pirmąją priėmimo į intensyviosios terapijos skyrių dieną, yra patikimas, vis dar retai pavyksta nustatyti tikslią individualaus paciento prognozę po pirmosios intensyviosios terapijos dienos. Gebėjimas numatyti individualaus paciento išgyvenamumo tikimybę iš dalies priklauso nuo to, kaip jis ar ji laikui bėgant reaguoja į terapiją.

Klinikų specialistai, taikantys nuspėjamuosius modelius, turi atsižvelgti į šiuolaikinės terapijos galimybes ir pripažinti, kad kiekvienos vertės patikimumo intervalai kasdien platėja, didėja teigiamų rezultatų, kurie yra svarbesni už absoliučias vertes, skaičius, ir kad kai kurie gydymo atsako veiksniai bei rodikliai nėra nulemti ūminių fiziologinių sutrikimų.

1984 m. buvo pasiūlyta SAPS skalė (UFSHO), kurios pagrindinis tikslas buvo supaprastinti tradicinį sunkiai sergančių pacientų vertinimo metodą (APACHE). Šioje versijoje naudojami 14 lengvai nustatomų biologinių ir klinikinių rodiklių, kurie pakankamai gerai atspindi mirties riziką pacientams intensyviosios terapijos skyriuose (Le Gall JR ir kt., 1984). Rodikliai vertinami per pirmąsias 24 valandas po priėmimo. Ši skalė teisingai suskirstė pacientus į grupes su padidėjusia mirties tikimybe, neatsižvelgiant į diagnozę, ir pasirodė esanti palyginama su ūminių būklių fiziologine skale ir kitomis intensyviosios terapijos skyriuose naudojamomis vertinimo sistemomis. UFSHO pasirodė esanti paprasčiausia ir jos įvertinimas užtruko žymiai trumpiau. Be to, kaip paaiškėjo, galima atlikti retrospektyvų būklės įvertinimą, nes visi šioje skalėje naudojami parametrai yra įprastai registruojami daugumoje intensyviosios terapijos skyrių.

Originali supaprastinta fiziologinių sutrikimų vertinimo skalė

Originalus supaprastintas ūminės fiziologijos balas (SAPS) (Le Gall JR, 1984)

Supaprastintas ūminės fiziologijos balas (SAPS) yra supaprastinta APACHE ūminės fiziologijos balo (APS) versija. Jis leidžia lengvai įvertinti pacientą naudojant turimą klinikinę informaciją; balai atitinka paciento mirtingumo riziką intensyviosios terapijos skyriuje.

Duomenys:

• gauta per pirmąsias 24 buvimo valandas po paguldymo į intensyviosios terapijos skyrių;
• 14 informacijos verčių, palyginti su 34 vertėmis pagal APACHE APS.

Parametras	Reikšmė	Taškai
Amžius, metai	>45	0
	46–55	1
	55–65	2
	66–75	3
	>75	4
Širdies ritmas, dūžiai per minutę	>180	4
	140–179	3
	110–139	2
	70–109	0
	55–69	2
	40–54	3
	>40	4
Sistolinis kraujospūdis, mmHg	>190	4
	150–189	2
	80–149	0
	55–79	2
	>55	4
Kūno temperatūra, °C	>41	4
	39–40,9	3
	38,5–38,9	Aš
	36–38,4	0
	34–35,9	1
	32–33,9	2
	30–31,9	3
	>30	4
Spontaniškas kvėpavimas, KV, min.	>50	4
	35–49	3
	25–34	1
	12–24	0
	10–11	1
	6–9	2
	>6	4
	Dirbtinės plaučių ventiliacijos arba CPAP metu	3

Parametras	Reikšmė	Taškai
	55700	2
	3,5–4,99	1
Diurezė per 24 valandas, l	0,70–3,49	0
	0,50–0,69	2
	0,20–0,49	3
	>0,20	4
	154 svarai	4
	101–153	3
Šlapalas, mg/dl	81–100	2
	21–80	1
	10–20	0
	>10	1
	>60	4
	50–59,9	2
Hematokritas, %	46–49,9	1
	30–45,9	0
	20,0–29,9	2
	>20,0	4
	>40	4
	20–39,9	2
	15–19,9	1
	3,0–14,9	0
	1,0–2,9	2
	>1,0	4
Leukocitai, 1000/l	>800	4
	500–799	3
	250–499	1
	70-249	0
	50–69	2
	29–49	3
	>29	4

Parametras	Reikšmė	Taškai
Kalis, mEq/l	>7,0	4
	6,0–6,9	3
	5,5–5,9	1
	3,5–5,4	0
	3,0–3,4	1
	2,5–2,9	2
	>2,5	4
Natris, mEq/l	>180	4
	161–179	3
	156–160	2
	151–155	1
	130–150	0
	120–129	2
	119–110	3
	>110	4
НСО3 mekv/l	>40	3
	30–39,9	1
	20–29,9	0
	10–19,9	1
	5,0–9,9	3
Glazgo komos skalė, taškai	>5,0	4
	13–15	0
	10–12	1
	7–9	2
	4-6	3
	3	4

Pastabos:

1. Gliukozė perskaičiuota iš mol/l į mg/dl (mol/l padauginkite iš 18,018).
2. Šlapalas, perskaičiuotas iš mol/l į mg/dl (mol/l x 2,801). Bendras SAPS balas = visų SAPS balų suma. Mažiausias balas yra 0, o didžiausias – 56. Mirties tikimybė parodyta žemiau.

SAPS	Mirtingumo rizika
4
5-6	10,7 ± 4,1
7-8	13,3 ± 3,9
9–10	19,4 ± 7,8
11–12	24,5 ± 4,1
13–14	30,0 ± 5,5
15–16	32,1 ± 5,1
17–18	44,2 ± 7,6
19–20	50,0 ± 9,4
>21	81,1 ± 5,4

Vėliau autoriai pakoregavo skalę ir ji tapo žinoma kaip SAPS II (Le Gall JR ir kt., 1993).

Nauja supaprastinta fiziologinių sutrikimų vertinimo skalė II

Naujas supaprastintas ūminės fiziologijos balas (SAPS II) (Le Gall JR. ir kt., 1993; Lemeshow S. ir kt., 1994)

Naujasis supaprastintas ūmios fiziologijos balas (SAPS II) yra modifikuotas supaprastintas ūmios fiziologijos balas. Jis naudojamas intensyviosios terapijos skyriaus pacientams įvertinti ir gali numatyti mirtingumo riziką pagal 15 pagrindinių kintamųjų.

Palyginti su SAPS:

• Neįtraukti: gliukozė, hematokritas.
• Pridėta: bilirubinas, lėtinės ligos, priėmimo priežastis.
• Pakeista: Pa02/Fi02 (nulis taškų, jei nenaudojamas dirbtinis plaučių ventiliavimas arba CPAP).

SAPS II balas svyruoja nuo 0 iki 26, o SAPS atveju – nuo 0 iki 4.

Kintamasis indikatorius	Vertinimo gairės
Amžius	Per metus nuo paskutinio gimtadienio
Širdies ritmas	Didžiausia arba mažiausia vertė per pastarąsias 24 valandas, kuri suteiks didžiausią balą
Sistolinis kraujospūdis	Didžiausia arba mažiausia vertė per pastarąsias 24 valandas, kuri suteiks didžiausią balą
Kūno temperatūra	Didžiausia vertė
Koeficientas >p>Pa02/Fi02	Tik prijungus dirbtinės plaučių ventiliacijos aparatą arba CPAP aparatą, naudokite mažiausią vertę.
Diurezė	Jei laikotarpis yra trumpesnis nei 24 valandos, tada padidinkite jį iki 24 valandų vertės
Serumo karbamidas arba BUN	Didžiausia vertė
Leukocitai	Didžiausia arba mažiausia vertė per pastarąsias 24 valandas, kuri suteiks didžiausią balą
Kalis	Didžiausia arba mažiausia vertė per pastarąsias 24 valandas, kuri suteiks didžiausią balą
Natris	Didžiausia arba mažiausia vertė per pastarąsias 24 valandas, kuri suteiks didžiausią balą
Bikarbonatas	Mažiausia reikšmė
Bilirubinas	Mažiausia reikšmė
Glazgo komos skalė	Mažiausia vertė; jei pacientas apkrautas (sedacinis), naudokite duomenis prieš apkrovą.
Priėmimo tipas	Planinė operacija, jei suplanuota likus bent 24 valandoms iki operacijos; neplanuota operacija, apie kurią pranešta likus mažiau nei 24 valandoms; dėl sveikatos priežasčių, jei per paskutinę savaitę prieš hospitalizaciją intensyviosios terapijos skyriuje nebuvo atlikta jokia operacija.
AIDS	ŽIV teigiamas asmuo, sergantis su AIDS susijusia oportunistine infekcija arba naviku
Kraujo vėžys	Piktybinė limfoma; Hodžkino liga; leukemija arba generalizuota mieloma
Vėžio metastazės	Metastazės, aptiktos operacijos metu rentgenograma ar kitu prieinamu metodu

Parametras	Reikšmė	Taškai
Amžius, metai	>40	0
	40–59	7
	60–69	12
	70–74	15
	75–79	16
	80	18
Širdies ritmas, dūžiai per minutę	>40	11
	40–69	2
	70–119	0
	120–159	4
	>160	7
Sistolinis kraujospūdis, mmHg	>70	13
	70–99	5
	100–199	0
	>200	2
Kūno temperatūra, °C	>39	0
	>39	3
Pa02/Fi02 (jei naudojama dirbtinė plaučių ventiliacija arba CPAP aparatas)	>100	11
	100–199	9
	>200	6
Diurezė, l per 24 val.	>0,500	11
	0,500–0,999	4
	>1 000	0
Šlapalas, mg/dl	>28	0
	28-83	6
	>84	10
Leukocitai, 1000/l	>1,0	12
	1,0–19,9	0
	>20	3
Kalis, mEq/l	>3,0	3
	3,0–4,9	0
	>5,0	3

Parametras	Reikšmė	Taškai
Natris, mEq/l	>125	5
	125–144	0
	>145	1
HCO3, mEq/l	>15	6
	15–19	3
	>20	0
Bilirubinas, mg/dl	>4,0	0
	4,0–5,9	4
	>6,0	9
Glazgo komos skalė, taškai	>6	26
	6-8	13
	9–10	7
	11–13	5
	14–15	0
Lėtinės ligos	Metastazinė karcinoma	9
	Kraujo vėžys	10
	AIDS	17
Priėmimo tipas	Planinė operacija	0
	Dėl sveikatos priežasčių	6
	Neplanuota operacija	8

>SAPS II = (Amžiaus balas) + (ŠSD balas) + (Sistolinio kraujospūdžio balas) + (Kūno temperatūros balas) + (Ventiliacijos balas) + (Diurezės balas) + (Kraujo šlapalo azoto balas) + (Leukocitų skaičiaus balas) + (Kalio balas) + (Natrio balas) + (Bikarbonato balas) + + (Bilirubino balas) + (Glazgo balas) + (Lėtinės ligos balas) + (Priėmimo tipo balas).

Aiškinimas:

• Minimali vertė: O
• Maksimali vertė: 160
• logit = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + ((0,9971(LN((SAPSII) + 1))),
• Mirties ligoninėje tikimybė = exp(logit)/(1 + (exp(logit))).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Plaučių pažeidimo balas (Murray JF, 1988)

Įvertintas parametras	Indikatorius	Reikšmė	Įvertinimas
Krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka	Alveolių konsolidacija	Nėra alveolių konsolidacijos	0
		Alveolių konsolidacija viename plaučių kvadrante	1
		Alveolių konsolidacija dviejuose plaučių kvadrantuose	2
		Alveolių konsolidacija trijuose plaučių kvadrantuose	3
		Alveolių konsolidacija keturiuose plaučių kvadrantuose	4
Hipoksemija	Ra02/Ri02	>300	0
		225–299	1
		175–224	2
		100–174	3
		>100	4
Kvėpavimo sistemos elastingumas, ml/cm H20 (su mechanine ventiliacija)	Atitiktis	>80	0
		60–79	1
		40–59	2
		20–39	3
		>19	4
Teigiamas iškvėpimo pabaigos slėgis, cm H20 (su dirbtine ventiliacija)	PDKV	>5	0
		6-8	1
		Rugsėjo 11 d.	2
		12–14	3
		>15	4
Iš viso taškų	Plaučių pažeidimo buvimas	Nėra plaučių pažeidimo	0
		Ūminis plaučių pažeidimas	0,1–2,5
		Sunkus plaučių pažeidimas (ARDS)	>2,5

Šautuvų skalė

(Nacionalinis inkstų fondas: K/DOQI lėtinės inkstų ligos klinikinės praktikos gairės: vertinimas, klasifikavimas ir stratifikacija, 2002 m.)

Siekdama suvienodinti ūminio inkstų nepakankamumo sunkumo apibrėžimo ir stratifikavimo metodus, Ūminės dializės kokybės iniciatyvos (ADQI) ekspertų grupė sukūrė RIFLE skalę (angl. rifle), kuri apima šiuos inkstų nepakankamumo etapus:

• Rizika – rizika.
• Sužalojimas – žala.
• Nesėkmė – nepakankamumas.
• Praradimas – funkcijos praradimas.
• ESKD (galutinės stadijos inkstų liga) – galutinės stadijos inkstų liga = terminalinis inkstų nepakankamumas.

Klasė	Serumo kreatininas	Diurezės greitis	Specifiškumas / jautrumas
Aš (rizika)	Serumo kreatino koncentracijos padidėjimas 1,5 karto Sumažėjęs glomerulų filtracijos greitis (GFR) daugiau nei 25%	Daugiau nei 0,5 ml/kg/val. 6 valandas	Didelis jautrumas
Aš (žala)	Serumo kreatinino koncentracijos padidėjimas 2 kartus arba. Sumažintas SCF daugiau nei 50 %	Daugiau nei 0,5 ml/kg/val. 12 val.
F (nepakankamumas)	3 kartus padidėjusi kreatinino koncentracija serume Sumažintas SCF daugiau nei 75 % Serumo kreatinino koncentracijos padidėjimas iki 4 mg/dl (>354 μmol/l) ar daugiau, o staigus padidėjimas iki >0,5 mg/dl (>44 μmol/l)	Daugiau nei 0,3 ml/kg/val. 24 val. arba anurija 12 val.	Didelis specifiškumas
L (inkstų funkcijos praradimas)	Nuolatinis ARF (visiškas inkstų funkcijos praradimas) 4 savaites ar ilgiau
E (galutinis inkstų nepakankamumas)	Terminalinis inkstų nepakankamumas ilgiau nei 3 mėnesius

Ši klasifikavimo sistema apima kreatinino klirenso ir diurezės greičio vertinimo kriterijus. Tiriant pacientą, naudojami tik tie įvertinimai, kurie rodo, kad pacientui yra sunkiausia inkstų pažeidimo klasė.

Reikėtų nepamiršti, kad esant pradinei padidėjusiai kreatinino koncentracijai serume (Scr), inkstų nepakankamumas (F) diagnozuojamas net tais atvejais, kai Scr padidėjimas nepasiekia tris kartus didesnio lygio nei pradinis. Šiai situacijai būdingas greitas Scr padidėjimas daugiau nei 44 μmol/l iki kreatinino koncentracijos serume, viršijančios 354 μmol/l.

Pavadinimas RIFLE-FC vartojamas, kai pacientui, sergančiam lėtiniu inkstų nepakankamumu, yra ūminis inkstų funkcijos pablogėjimas „ūminis inkstų nepakankamumas iki lėtinio inkstų nepakankamumo“ ir kreatinino koncentracijos serume padidėjimas, palyginti su pradiniu lygiu. Jei inkstų nepakankamumas diagnozuojamas remiantis valandinio šlapimo išsiskyrimo greičio sumažėjimu (oligurija), vartojamas pavadinimas RIFLE-FO.

Skalės „didelis jautrumas“ reiškia, kad daugumai pacientų, kuriems būdingi minėti požymiai, diagnozuojamas vidutinio sunkumo inkstų funkcijos sutrikimas net ir nesant tikrojo inkstų nepakankamumo (mažas specifiškumas).

Esant „dideliu specifiškumu“, praktiškai nekyla abejonių dėl sunkaus inkstų pažeidimo, nors kai kuriems pacientams jis gali būti nediagnozuotas.

Vienas iš skalės apribojimų yra tas, kad norint stratifikuoti ŪRN sunkumą, reikia žinoti pradinę inkstų funkciją, tačiau pacientams, paguldytiems į intensyviosios terapijos skyrių, tai paprastai nežinoma. Tai buvo pagrindas atlikti kitą tyrimą „Dietos modifikavimas sergant inkstų ligomis“ (MDRD), kurio rezultatais remiantis ADQI ekspertai apskaičiavo „bazinių“ serumo kreatinino koncentracijos verčių įverčius esant 75 ml/min/1,73 m2 glomerulų filtracijos greičiui.

Bazinio serumo kreatinino kiekio (μmol/l) įvertinimas, atitinkantis 75 mg/min./1,73 mg glomerulų filtracijos greičio vertes baltaodžiams

Amžius, metai	Vyrai	Moterys
20–24	115	88
25–29	106	88
30–39	106	80
40–54	97	80
55–65	97	71
>65	88	71

Remdamiesi gautais rezultatais, Ūminių inkstų pažeidimų tinklo (AKIN) ekspertai vėliau pasiūlė Ūminių inkstų pažeidimų sunkumo stratifikavimo sistemą, kuri yra RIFLE sistemos modifikacija.

Inkstų pažeidimas pagal AKIN

Scenoje	Paciento serumo kreatinino koncentracija	Diurezės greitis
1	Serumo kreatinino koncentracija (pradinė) > 26,4 μmol/l arba jos padidėjimas daugiau nei 150–200 % nuo pradinio lygio (1,5–2,0 karto)	Daugiau nei 0,5 ml/kg/val. šešias ar daugiau valandų
2	Beg koncentracijos padidėjimas daugiau nei 200 %, bet mažiau nei 300 % (daugiau nei 2, bet mažiau nei 3 kartus) nuo pradinio lygio	Daugiau nei 0,5 ml/kg/val. 12 valandų ar ilgiau
3	Beg koncentracijos padidėjimas daugiau nei 300 % (daugiau nei 3 kartus) nuo pradinės vertės arba Beg koncentracija > 354 μmol/l, kai ji greitai padidėja daugiau nei 44 μmol/l.	Daugiau nei 0,3 ml/kg/val. 24 val. arba anurija 12 val.

Siūloma sistema, pagrįsta serumo kreatinino koncentracijos ir (arba) valandinio šlapimo išsiskyrimo greičio pokyčiais, daugeliu atžvilgių yra panaši į RIFLE sistemą, tačiau vis dar turi nemažai skirtumų.

Visų pirma, RIFLE L ir E klasės šioje klasifikacijoje nenaudojamos ir laikomos ūminio inkstų pažeidimo pasekmėmis. Tuo pačiu metu R kategorija RIFLE sistemoje atitinka pirmąjį ŪPKN etapą AKIN sistemoje, o RIFLE I ir F klasės atitinka antrąjį ir trečiąjį etapus pagal AKIN klasifikaciją.