Vidinės ausies sužalojimai: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Vidinės ausies traumos pasitaiko tiek taikos, tiek karo metu. Jos skirstomos į šautines žaizdas, atsiradusias dėl šaltų rankų ir aštrių buities daiktų (mezgimo virbalų, smeigtukų ir kt.), taip pat į traumas, atsiradusias netyčia užkritus ant aštraus daikto, kuris prasiskverbia į ausies būgnelį ir pažeidžia jo vidurinę sienelę. Ypatinga ausies labirinto anatominio vientisumo pažeidimų kategorija yra intraoperacinė trauma, numatyta gydymo proceso metu arba padaryta dėl neatsargumo (vadinamoji jatrogeninė trauma).

Patologinė anatomija ir patogenezė. Vidinės ausies žaizdos dažniausiai atsiranda dėl šautinių ir skeveldrų žaizdų. Kadangi ausies labirintas yra giliai kaukolės pagrinde, jo žaizdas lydi didelis aplinkinių anatominių struktūrų pažeidimas, dažniausiai nesuderinamas su gyvybe. Esant skeveldrų žaizdoms, šis pažeidimas yra ypač platus ir traumuojantis. Kulkų žaizdos yra gilesnės ir dažnai pasiekia giliausias kaukolės vietas.

Kulka, perėjusi pro ausies labirintą, gali sukelti bendrą vidinės miego arterijos, vestibuliarinių ir veido nervų, smegenų kamieno, smegenėlių ir kt. pažeidimą. Šiais atvejais bendras sunkus klinikinis vaizdas užmaskuoja specifinius labirinto sutrikimus. Pavienės šautinės žaizdos ausies labirinte yra itin retos. Joms būdingas visiškas klausos ir vestibuliarinių funkcijų išsijungimas, kuris trauminio šoko fone gali nepasireikšti per pirmąsias valandas. Tačiau atkūrus nervinę veiklą ir kontaktuojant su sužeistuoju, aiškiai matomi ausies labirinto sunaikinimo požymiai: visiškas kurtumas vienoje ausyje, klausos praradimas kitoje ausyje, ryškus vestibuliarinio išsijungimo sindromas (savaiminis nistagmas sveikoje pusėje, galvos svaigimas, sutrikusi judesių koordinacija, ataksija, pykinimas, vėmimas).

Kai į ausį iššaunama žmogžudystės ar savižudybės tikslais, žaizdos kanalas praeina per ausies būgnelį, vidurinę ausies būgnelio sienelę, ausies labirintą ir pasiekia giliąsias piramidės dalis. Turėdama didelę kinetinę energiją, kulka gali prasiskverbti pro vidurinę kaukolės duobę. Žaizdos kanalas su kulkos žaizda gali eiti skirtingomis kryptimis, kur tam tikrą vaidmenį gali atlikti rikošeto reiškinys. Kai žaizdos sviedinys įstringa piramidės storyje, mastoidinėje ataugoje ar kitose smilkinkaulio dalyse, nepažeisdamas didelių kraujagyslių ir gyvybinių centrų, žaizdos dažniausiai nebūna mirtinos.

Simptomai. Per pirmąsias valandas po sužalojimo auka yra komos būsenoje. Apžiūros metu nustatoma blyški oda su žemišku atspalviu, mieguistas kvėpavimas, retas nereguliarus pulsas, išsiplėtę vyzdžiai, silpnai reaguojantys į šviesą, kraujo krešuliai ausies srityje ir kraujavimas iš išorinės klausos kanalo. Šaudant iš arti (mažiau nei 1 m atstumu), ant veido šoninio paviršiaus odos matyti suodžių, miltelių dalelių ir nudegimų pėdsakų. Išorinės klausos kanalo sienelės yra sumuštos, iš dalies sutraiškytos, audiniai aplink išorinės klausos kanalo angą yra šviesiai melsvi, tinantys ir iš dalies pažeisti.

Ausies labirinto pažeidimo simptomai pasireiškia, kai nukentėjusysis atsigauna iš sąmonės ir atsistato centrinės nervų sistemos refleksinis aktyvumas. Per pirmąsias valandas gali būti stebimas visiškas kurtumas ir ryškūs vestibuliariniai labirinto uždarymo simptomai, kurie tačiau nerodo ausies labirinto pažeidimo laipsnio. Nesant anatominio kochleos pažeidimo, bet esant jos sumušimui ar sumušimui, stebimas įvairaus laipsnio klausos praradimas ar net kurtumas, kurio dinamika vėliau gali būti nukreipta arba į klausos pablogėjimą, iki visiško jos išjungimo, arba į tam tikrą pagerėjimą, stabilizuojantis esant tam tikram klausos praradimo laipsniui. Esant tinkamai paciento būklei, klausa tiriama naudojant gyvą kalbą, kamertonus ir toninio slenksčio audiometriją.

Vestibiuliarinio aparato pažeidimas sukelia visišką jo išsijungimą, dėl kurio išsivysto smurtinis vestibiuliarinis-vegetatyvinis sindromas, kuris palaipsniui vystosi, kai nukentėjusysis atsigauna iš mieguistumo būsenos ir atsistato refleksinis aktyvumas. Tokiu atveju aptinkamas savaiminis nistagmas ir galvos svaigimas, nukreipti į sveiką ausį, taip pat nepataikoma rodyklės į pažeistą ausį. Provokaciniai vestibiuliariniai testai, naudojant švelnius sukimosi metodus, leidžiami tik po 2-3 savaičių, jei paciento būklė patenkinama. Kaloriniai testai galimi tik oro kalorizacijos metodu, esant atitinkamai išorinio klausos kanalo būklei.

Esant palankiai žaizdos proceso eigai ir nepažeidžiant gyvybinių centrų bei didelių kraujagyslių, nukentėjusiojo klinikinis pasveikimas įvyksta per 1–3 mėnesius. Paciento būklė smarkiai pablogėja, jei atsiranda ausies labirinto pažeidimo komplikacijų. Šios komplikacijos, atsižvelgiant į atsiradimo laiką, gali būti tiesioginės, uždelstos, vėlyvos ir nutolusios.

Komplikacijos. Tiesioginės: kraujavimas iš didelių kraujagyslių (vidinės miego arterijos, jungo svogūnėlio, sigmoidinio sinuso), veido nervo paralyžius, veido-klausos pluošto nervų pažeidimai MMU.

Uždelstas: ausies kaušelio ir išorinės klausos kanalo membraninės-kremzlinės dalies chondroperichondritas, pūlingas meningitas ir meningoencefalitas, labirintitas, riestinės sinuso trombozė, smilkininės ir pakaušinės skilčių abscesas, ankstyvas smilkininių kaulų osteomielitas, pūlingas paausinės seilių liaukos uždegimas.

Vėlyvas: lėtinis potrauminis otomastoiditas, smilkinkaulio osteomielitas, smilkininio apatinio žandikaulio sąnario arachnoiditas, smilkininio apatinio žandikaulio sąnario artrozė, paausinės seilių liaukos fistulės.

Nuotolinis: įvairūs anatominiai defektai išorinės, vidurinės ir vidinės ausies srityje, nuolatiniai klausos ir vestibuliarinių analizatorių sutrikimai, tokie kaip hipofunkcija, potrauminis klausos-veido pluošto ir uodegos grupės nervų neuritas.

Ausų labirinto traumų gydymas yra sudėtingas, ilgas procesas ir daugeliu atvejų nesėkmingas klausos funkcijos požiūriu.

Pirmoji pagalba apima sauso sterilaus tvarsčio uždėjimą ant žaizdos ar pažeistos ausies. Sutrikus gyvybinėms funkcijoms – tinkamų vaistų skyrimas, taip pat priemonių, skirtų kovoti su trauminiu šoku, naudojimas. Skubi evakuacija į neurochirurgijos ligoninę, kur sužeistajam suteikiama gaivinimo pagalba ir nustatoma diagnozė. Jei smilkinkaulio srityje yra žaizdos sviedinys, neprasiskverbiantis į kaukolės ertmę (nustatyta KT metodu), ir nesant kontraindikacijų dėl bendros būklės, nukentėjusiajam suteikiama specializuota otosurgiologinė priežiūra LOR ligoninėje, kurios pagrindinis tikslas – pašalinti svetimkūnį. Tolesnė chirurginės intervencijos taktika priklauso nuo sužalojimo pobūdžio. Pagrindinis jos principas – intrakranijinių komplikacijų prevencija (atviros žaizdos gydymas, efektyvus jos drenažas ir masinis antibiotikų vartojimas).

Intraoperacinė labirinto trauma. Intraoperacinės labirinto traumos skirstomos į „planines“, arba tyčines, ir atsitiktines. Pirmosios skirtos gydymo tikslams, pavyzdžiui, chirurginiu būdu gydant Menjero ligą, antrosios įvyksta netyčia, dėl neatsargumo, dėl atsitiktinės gydytojo klaidos.

Atsitiktiniai intraoperaciniai sužalojimai yra gana retas reiškinys, pasitaikantis atliekant įvairias chirurgines intervencijas vidurinėje ausyje ir atliekant būgninės membranos paracentezę. Galimos paracentezės komplikacijos: viršutinio jungo svogūnėlio, ausies būgninės ertmės medialinės sienelės ir per ją einančio veido nervo pažeidimas, inkudostapedialinio sąnario vientisumo pažeidimas ir laikiklio pagrindo subliuksacija. Pastaruoju atveju atsiranda aštrus spengimas ausyje ir staigus kurtumas, taip pat stiprus galvos svaigimas, savaiminis nistagmas ir disbalansas. Kai pažeidžiama išsikišusi šoninio pusapvalio kanalo dalis, pavyzdžiui, manipuliuojant kaltu ar girdimu ant „spur“ galo operacijos metu taikant vietinę nejautrą, atsiranda stiprus galvos svaigimas ir motorinė reakcija dėl to, kad pacientas staiga pasijunta taip, lyg kristų nuo operacinio stalo, o operuojamos ausies link aptinkamas III laipsnio savaiminis nistagmas. Minėtų simptomų atsiradimas paracentezės ar kitų manipuliacijų su vidurine ausimi metu neabejotinai rodo žaizdos instrumento įsiskverbimą į perilimfinę ertmę arba, jei buvo naudojamas kaltas, įtrūkimo atsiradimą šoninio pusapvalio kanalo iškyšulio ar lanko srityje.

Dažniausiai intraoperaciniai sužalojimai įvyksta vadinamojo fragmentų perkėlimo metu, kai pašalinama epitimpaninės įdubos šoninė sienelė, „tiltas“, susidaręs atidarant mastoidinę ertmę ir esantis išorinės klausos kanalo užpakalinės sienelės dalis, pašalinamas „Bochon dantis“, išlyginamas veido nervo atmaina. Intraoperacinių sužalojimų atsiradimas neturėtų būti priežastis nutraukti operaciją, priešingai, intervencija, atliekama dėl pūlingo vidurinės ausies uždegimo, turi būti baigta, nes tai sumažina vidinės ausies komplikacijų tikimybę. Dažnai, esant lėtinei flegmonai ir cholesteatomos, granuliacijos ar skaidulinio audinio įaugimui, aktyvi manipuliacija siurbimo ar ausų žnyplėmis gali sukelti su minėtais patologiniais audiniais susiliejusio membraninio labirinto plyšimą.

Jei operacijos metu dėl „pūlingos“ ausies atsiranda intraoperacinių labirinto sužalojimų, reikia laikytis keturių taisyklių:

1. radikalus patologinio audinio pašalinimas;
2. labirinto pažeistos vietos izoliacija autoplastine medžiaga;
3. efektyvus pooperacinės ertmės drenažas.
4. intensyvus antibiotikų vartojimas.

Tyčiniai intraoperaciniai labirinto sužalojimai atsiranda dėl chirurginės intervencijos tikslo pasiekti tam tikrą terapinį efektą. Tokie intraoperaciniai sužalojimai apima, pavyzdžiui, šoninio pusapvalio kanalo atidarymą fenestracijos metu, laiptinės pagrindo perforaciją stapedoplastikos metu, daugybę poveikių (mechaninių, ultragarsinių, alkoholio ir kt.), kuriais siekiama sunaikinti labirintą sergant Menjero liga.

Intraoperacinių labirinto traumų gydymas nustatomas atsižvelgiant į konkretų klinikinį atvejį ir pirmiausia skirtas palengvinti ūminį labirinto trauminį sindromą ir užkirsti kelią labirintito bei intrakranijinių komplikacijų vystymuisi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]