Vidutinio sunkumo ir difuziniai metabolinio pobūdžio pokyčiai skilvelių miokarde

Pirmasis ir svarbiausias širdies tyrimo metodas laikomas elektrokardiograma. Šis iš pirmo žvilgsnio paprastas tyrimas suteikia išsamią informaciją apie širdies raumens elektrinį laidumą, o tai savo ruožtu rodo jo ląstelių – kardiomiocitų – medžiagų apykaitos būklę. Mums kardiograma yra įprasta punktyrinė linija su daugybe viršūnių ir įdubų, kuri nieko ypatingo nesako. Tačiau specialistams tai yra visas opusas apie mūsų širdies sveikatą. Ir kai tik kai kurie punktyrinės linijos segmentai kardiogramoje pradeda nukrypti nuo izolinijos, kurios atžvilgiu jie yra nagrinėjami, gydytojai priima verdiktą – metaboliniai pokyčiai miokarde. Tačiau kiek pavojinga ši būklė, galima spręsti tik pagal papildomų simptomų, rodančių tam tikrą ligą, buvimą.

Pavojingi ir nekenksmingi miokardo pokyčiai

Veikiant neigiamiems veiksniams, mūsų organizme nuolat vyksta įvairūs pokyčiai, tačiau kadangi jame aktyviai veikia kompensaciniai mechanizmai, ląstelių depoliarizacija (pokyčiai) atitinkamomis sąlygomis kompensuojama repolarizacija (atstatymu). Tačiau kompensacinių mechanizmų darbo sutrikimai, kuriuos sukelia medžiagų apykaitos sutrikimai, sumažėjęs imunitetas ir kt., lemia įvairių sveikatos patologijų vystymąsi ir patologinių procesų lėtinimą.

Taigi, miokardo metaboliniai pokyčiai gali būti tiek nuolatiniai, tiek laikini. Pastarieji nėra pavojingi žmonėms ir nelaikomi patologija. Jie yra tik per didelio širdies krūvio, pavyzdžiui, fizinio pervargimo, piktnaudžiavimo alkoholiu ar streso, patirto dieną prieš elektrokardiogramą, pasekmė.

Paprastai kardiogramoje matomi vidutinio sunkumo miokardo metaboliniai pokyčiai, kuriuos galima laikyti ribine būsena tarp sveikatos ir ligos. Sužinoti, kiek tai rimta, galima tik po kurio laiko atlikus pakartotinį tyrimą, kurio metu pacientui rekomenduojamas fizinis poilsis, emocinė ramybė ir tinkama mityba. Daugeliu atvejų to pakanka, kad kardiograma normalizuotųsi.

Jei taip neatsitinka, miokarde vykstantys pokyčiai yra susiję su tam tikros ligos, dėl kurios pasikeitė EKG kreivė, išsivystymu. Tai yra, esmė visai ne fizinis krūvis, stresas ar piktnaudžiavimas alkoholiu, o sisteminis kardiomiocitų metabolizmo sutrikimas (depoliarizacija be kompensacijos repoliarizacijos būdu), kuris galiausiai sukelia širdies nepakankamumą.

Jei kardiogramoje matomi ryškūs metaboliniai miokardo pokyčiai, kalbame jau nebe apie laikiną būklę ar pradinę patologijos vystymosi stadiją, o apie ligos piką. Tokiu atveju, pasitelkus papildomus tyrimus, miokarde galima aptikti net nekrozinio audinio (negyvų ląstelių) židinių, kuriems srovės poveikis nesukelia raumenų susitraukimo. Greičiau kalbame apie miokardo distrofiją – patologiją, kuri gali pasireikšti įvairiomis formomis (ūmine, poūme ir lėtine) ir dažnai sukelti dekompensuotą širdies nepakankamumą ir net paciento mirtį dėl staigaus širdies sustojimo.

Metaboliniai pokyčiai gali būti aptinkami skirtingose širdies dalyse, tačiau dažniausiai jie lokalizuojasi kairiojo skilvelio srityje. Tokia būsena susijusi su širdies struktūros ypatumais, dėl kurių būtent šioje miokardo dalyje pirmiausia trūksta energetiškai vertingų medžiagų. Tikriausiai todėl kairiojo skilvelio širdies nepakankamumas laikomas viena dažniausių širdies ir kraujagyslių sistemos patologijų.

Kardiomiocitų pokyčiai gali būti židininiai (pavyzdžiui, miokardo infarkto ar reumato atveju, kai smarkiai pažeidžiamas nedidelis organo plotas, susidarant židiniams, pasižymintiems prastu elektros laidumu, pavyzdžiui, randiniam audiniui) ir dismetaboliniai (nepriklausomai nuo pažeidimo srities, jie susiję su vietiniu arba bendru medžiagų apykaitos sutrikimu).

Dismetabolinių sutrikimų porūšiu galima laikyti difuzinius metabolinius pokyčius miokarde. Apie tokius metabolinius sutrikimus kalbame, jei širdies raumuo keičiasi per visą savo perimetrą. Dažniausia difuzinių pokyčių priežastis yra širdies miokardo uždegiminės ligos (miokarditas, miokardiosklerozė ir kt.). Rečiau kardiogramoje stebimi tūriniai pokyčiai dėl fizinio išsekimo ar ilgalaikio vaistų vartojimo. Jei difuziniams pokyčiams neskiriama deramo dėmesio, tam tikru momentu širdis gali tiesiog sustoti, nebegalėdama paklusti proto, t. y. smegenų, šauksmui.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Priežastys medžiagų apykaitos pokyčiai miokarde

Gydytojai miokardo metabolinių pokyčių nelaiko kažkokia patologija. Tai veikiau daugiau ar mažiau pavojingų įvairių sistemų ir organų ligų simptomas. Dėl šios priežasties, kardiogramoje nustatęs kai kurių segmentų nukrypimus, terapeutas ar kardiologas pirmiausia bando išsiaiškinti priežastį, sukėlusią šio simptomo atsiradimą.

Akivaizdu, kad pirmiausia įtariamos galimos širdies ir kraujagyslių ligos, tokios kaip krūtinės angina, hipertenzija ir kai kurios kitos kraujagyslių patologijos, širdies ydos, kardiosklerozė, reumatiniai širdies raumens pažeidimai. Dažniausiai miokardo metaboliniai pokyčiai stebimi kardiomiopatijos – patologijos, kuri išsivysto dėl miokardo ląstelių mitybos sutrikimo, – fone. Akivaizdu, kad normaliai medžiagų apykaitai reikalingų medžiagų trūkumas iš karto atsispindi elektrokardiogramos pokyčių pavidalu.

Proceso vystymosi greitį galima vertinti pagal tam tikru laiko intervalu atliktų kardiogramų lyginamąsias charakteristikas. Tačiau nukrypimų nuo izolinijos dydis ir netipinių segmentų skaičius parodys patologinio proceso mastą – nuo lengvų ar vidutinio sunkumo nukrypimų iki miokardo distrofijos.

Tačiau grįžkime prie priežasčių. Juk širdies ligos, pasirodo, nėra vienintelė patologija, kurią gali lydėti metaboliniai miokardo pokyčiai. Panašius pokyčius galima matyti ir pacientų, sergančių lėtiniais uždegimo židiniais organizme (pavyzdžiui, sergant pasikartojančiu tonzilitu ir net pažengusiu kariesu), kardiogramoje. Dažniausiai uždegimo priežastis yra bakterinės ir virusinės infekcijos (ŪRI, gripas, herpeso infekcija, bakterinis ar virusinis tonzilitas ir kt.). Tačiau tai gali būti ir alerginės reakcijos, pasireiškiančios lėtine forma.

Kita patologinė miokardo metabolinių pokyčių priežastis gali būti endokrininės patologijos, susijusios su hipofizės, skydliaukės ir prieskydinių liaukų disfunkcija. Šiuo atveju stebimi hormoniniai ir fermentiniai pokyčiai, sukeliantys bendros medžiagų apykaitos sutrikimą, kuris negali neigiamai paveikti širdies raumenyje vykstančių medžiagų apykaitos procesų. Metaboliniai pokyčiai kardiogramoje gali būti stebimi sergant cukriniu diabetu, hipertireoze, menopauzės ir nėštumo metu.

Net ūminis virškinamojo trakto, pavyzdžiui, kasos ar žarnyno, uždegimas gali neigiamai paveikti medžiagų apykaitos procesus organizme, o tai vėliau gali atsispindėti kardiogramoje. Tikriausiai neverta kalbėti apie lėtinę tokių patologijų eigą, nes jų neigiamas indėlis į medžiagų apykaitos procesus visame kūne, įskaitant širdies raumenį, yra toks didelis.

Kalbant apie šią problemą, būtina paminėti ir šalinimo sistemą, kurios ligos laikomos ląstelių metabolinių pokyčių rizikos veiksniu. Sutrikusi inkstų funkcija lemia, kad į kraują pradeda patekti kenksmingų medžiagų, galinčių sunaikinti energetiškai vertingas medžiagas. O jei sugenda toks svarbus filtras kaip kepenys, širdies ląstelės su krauju pradeda gauti kenksmingų medžiagų, kurios ne tik gali sutrikdyti medžiagų apykaitą, bet ir sunaikinti kardiomiocitus.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Rizikos veiksniai

Miokardo medžiagų apykaitos sutrikimų rizikos veiksniai yra šie:

• nutukimas, atsirandantis dėl medžiagų apykaitos sutrikimų organizme,
• avitaminozė, dažniausiai susijusi su prasta mityba, kai maiste trūksta vitaminų turinčių maisto produktų,
• anemijos, susijusios su mineralų, ypač geležies, trūkumu;
• lėtinis alkoholizmas,
• patologijos, kurias lydi karščiavimas, vėmimas ir viduriavimas, kurios kartu su dehidratacija sukelia elektrolitų disbalansą.

Galimos nepatologinės priežastys, galinčios sukelti laikinus vidutinio sunkumo miokardo pokyčius, taip pat apima:

• aistra vegetariškam maistui, dėl kurios organizmas negauna reikiamo kiekio gyvūninių baltymų,
• užsitęsę bado epizodai, kai organizmas tam tikrą laiką negauna normaliam funkcionavimui reikalingų maistinių medžiagų,
• nekontroliuojamas vaistų vartojimas neatsižvelgiant į organizmo reakciją į juos,
• glaudus kontaktas su toksinėmis medžiagomis ir buitinėmis cheminėmis medžiagomis,
• darbas chemijos gamyklose, esant padidėjusiam radiacijos ar vibracijos aktyvumui,
• aukštos arba žemos temperatūros poveikis, dėl kurio organizmas perkaitina arba peršalsta, o tai sulėtina medžiagų apykaitos procesus
• per didelis fizinis krūvis.

Kaip matome, miokardo metabolinių pokyčių priežasčių yra daugiau, nei galima tikėtis. Sunku bus paneigti prielaidą, kad kiekvienas žmogus bent kartą gyvenime susiduria su tokiais kardiogramos sutrikimais dėl hormoninių, fiziologinių ar patologinių pokyčių.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Pathogenesis

Išgirdus tokį neaiškų ir miglotą gydytojų verdiktą, kyla daug klausimų, į kuriuos norėtųsi gauti atsakymus, kad turėtum konkrečios informacijos apie tai, kokia stabili mūsų širdis. Kokia ši diagnozė? Kodėl atsiranda tokie pokyčiai? Su kuo jie susiję? Kuo jie pavojingi? Kaip gyventi su medžiagų apykaitos pokyčiais miokarde? Ar jie gydomi?

Iš tiesų, miokardo metaboliniai pokyčiai nėra visiškai diagnozė. Jie yra būtina sąlyga norint padaryti tikslesnį verdiktą, nes tokie pokyčiai gali pasireikšti tiek sveikiems žmonėms, tiek pacientams, sergantiems įvairiomis patologijomis.

Nepaisant svarbios funkcijos, kurią atlieka mūsų širdis, laikoma viso kūno varikliu, tai yra tuščiaviduris raumeninis organas, kurio darbą kontroliuoja smegenys ir centrinė nervų sistema. Būtent iš ten ateina elektriniai signalai, verčiantys širdį susitraukti tam tikru ritmu ir pumpuoti kraują po visą kūną kaip didelis, galingas siurblys.

Normaliomis sąlygomis viso širdies raumens elektrinis laidumas turėtų būti vienodas (homogeniškas), tada širdis dirba stabiliai. Elektrinio laidumo pažeidimas nedideliame raumens plote yra susijęs su tam tikrų sandariklių, navikų, randinio audinio atsiradimu jame, slopinančiu nervinių impulsų laidumą, o tai veikia miokardo susitraukimą ir širdies ritmą. Sunkesniais atvejais atsiranda raumenų atrofija dideliuose plotuose, dėl ko jie tampa mažiau elastingi ir judrūs.

Įvairių „kliūčių“ atsiradimas raumenų skaidulose yra susijęs su medžiagų apykaitos procesų sutrikimu jose, nes tokių darinių sudėtis ir struktūra skiriasi nuo bendros masės. Tokios sritys taip pat gali būti aptinkamos širdies raumenyse, sukeldamos nervų laidumo pokyčius, kurie neigiamai veikia organo funkcionavimą.

Miokardas, kaip ir bet kuris žmogaus kūno raumuo, susideda iš atskirų ląstelių – miocitų, kurie pasižymi turtinga sudėtimi ir gali susitraukti veikiant elektriniams impulsams. Tai reiškia, kad ląstelės turi turėti tam tikrą energijos rezervą, kurį gauna dėl biocheminių reakcijų, kuriose dalyvauja baltymai, riebalai (lipoproteinai), angliavandeniai, įvairūs fermentai, aminorūgštys, vitaminai, elektrolitai (neorganinių medžiagų druskos).

Dėl naudingų medžiagų disbalanso raumenų skaidulose (kardiomiocituose ir tarpląstelinėje erdvėje) ląstelės praranda energiją, reikalingą miokardo susitraukimo funkcijai palaikyti. Be to, neorganinių druskų kaupimasis raumenyse gali sudaryti kliūtis nervinių impulsų perdavimui. Taigi, miokardo skaidulos pakinta, tiksliau, atrofuojasi ir nebegali atlikti savo funkcijos.

Metaboliniai pokyčiai taip vadinami, nes jie susiję su medžiagų apykaitos sutrikimais širdies raumens ląstelėse, o ne su kraujotakos sutrikimais vainikinėse kraujagyslėse ar pačios širdies trauma. Nors iš tikrųjų šie įvykiai yra tarpusavyje susiję, nes kardiomiocitai gauna deguonį ir maistines medžiagas iš kraujo, todėl kraujotakos sutrikimai bet kokiu atveju sukelia ląstelių kvėpavimo sutrikimus ir ląstelių badą, kurie bus matomi kardiogramoje.

Kiek paplitę miokardo metaboliniai pokyčiai, galima spręsti iš šių pokyčių sukeltų ligų statistikos. O širdies ligos yra vienos iš pirmųjų dažniausių žmonių patologijų sąraše. Tačiau viskas nėra taip paprasta, reikalas neapsiriboja vien širdies patologijomis, ir tuo galite įsitikinti atidžiai ištyrę priežastis, kurios gali sukelti širdies raumens metabolinius sutrikimus.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Simptomai medžiagų apykaitos pokyčiai miokarde

Kadangi miokardo metaboliniai pokyčiai, nustatyti kardiogramoje, gali būti įvairių ligų apraiškos, kiekvienu konkrečiu atveju juos lydės įvairūs tam tikrai patologijai būdingi simptomai.

Daugeliu atvejų miokardo metaboliniai pokyčiai aptinkami atsitiktinai, ir žmogus jų net neįtarė. Kardiograma, kuri yra išsamaus kūno tyrimo, atliekamo paciento arba organizacijos, kuri siuntė asmenį medicininei apžiūrai, iniciatyva, dalis, gali parodyti kreivės nukrypimus nuo izolinijos net ir esant akivaizdžiai sveikai būklei.

Esant vidutinio sunkumo medžiagų apykaitos pokyčiams miokarde, simptomai gali būti tokie lengvi, kad žmogus tiesiog nekreipia į juos dėmesio. Padidėjęs nuovargis, dusulys po fizinio krūvio ar darbo, nedidelis diskomfortas krūtinėje gali būti pirmieji miokardo medžiagų apykaitos patologijos vystymosi požymiai, tačiau mažai žmonių juos laiko priežastimi kreiptis į specialistą.

Susirūpinimą kelia tik rimtesnių simptomų atsiradimas, kurie labai veikia pacientų gyvenimo kokybę:

• dusulio atsiradimas ne tik po sunkaus fizinio krūvio, bet ir ramybės būsenoje ar esant nedideliam krūviui,
• oro trūkumo jausmas,
• labai padidėjęs nuovargis, vadinamas išsekimu,
• širdies ritmo sutrikimai,
• nenatūraliai blyškus odos atspalvis,
• krūtinės skausmo epizodai (dilgčiojimas ir diskomfortas).

Šie simptomai nėra širdies raumens medžiagų apykaitos sutrikimų rodiklis, tačiau esant ryškiems miokardo pokyčiams, jie pasireiškia dažniau nei kiti. Tačiau net ir medžiagų apykaitos sutrikimų perėjimas į miokardo distrofiją ne visada lydimas aiškaus klinikinio vaizdo. Simptomų gali visai nebūti, o staigi mirtis intensyvaus fizinio krūvio metu daugeliui liks paslaptimi. Tokiais atvejais sakoma, kad žmogus niekada nesiskundė savo širdimi ir staiga mirė nuo jos sustojimo.

Kad taip nenutiktų nė vienam iš skaitytojų, būtina reguliariai atlikti EKG tyrimus, net jei širdis neserga. Kas žino, ką gydytojas gali pamatyti kardiogramoje? Galbūt profilaktinės medicininės apžiūros metu jis įžvelgs pavojų, kuris gali kainuoti žmogui gyvybę.

Metaboliniai miokardo pokyčiai skirtingose pacientų grupėse

Daugelis žmonių mano, kad širdies ligos – vyresnio amžiaus žmonių likimas, ir neskuba kreiptis į gydytoją net tada, kai jaučia diskomfortą krūtinėje, o visa išvaizda rodo, kad žmogus nesveikuoja. Karščiavimo, stipraus viduriavimo ir vėmimo, skausmingo kosulio ar pilvo skausmo nėra, todėl nėra jokios priežasties vykti į ligoninę. Tai dažna, bet klaidinga visų jaunų žmonių nuomonė.

Taip, neabejotina, kad su amžiumi medžiagų apykaitos procesai organizme vyksta vis mažiau aktyviai, o tai pastebima net išoriškai pagal odos būklę – ji praranda elastingumą, raukšlėjasi, sausėja. Kažkas panašaus nutinka ir su širdies raumeniu. Tad nenuostabu, kad tiriant pagyvenusio žmogaus kardiogramą matyti reikšmingų nukrypimų nuo įprastų rodiklių.

Be to, šie nukrypimai gali prasidėti ir vidutinio amžiaus. Pavyzdžiui, net ir apskritai sveika moteris pradeda pastebėti neįprastus ir nepageidaujamus savo išvaizdos bei savijautos pokyčius, kai prasideda menopauzė. Tie patys karščio pylimai, būdingi priešmenopauzei, menopauzei ir pomenopauzei, yra susiję su kraujospūdžio svyravimais, kurie rodo širdies ir kraujagyslių sistemos problemas. Dėl tokių problemų sutrinka kardiomiocitų mityba, taigi ir juose vykstantys medžiagų apykaitos procesai, kuriuose dalyvauja deguonis, fermentai ir kitos reikalingos medžiagos.

O viso to priežastis – hormonų disbalansas, nes hormonai tiesiogiai veikia medžiagų apykaitą. Ne veltui pacientai, vartojantys hormoninius vaistus, dažnai skundžiasi svorio padidėjimu ir kitų nemalonių simptomų atsiradimu, rodančių medžiagų apykaitos pokyčius.

Gydytojai dažnai susiduria su panašia situacija su nėščiomis moterimis. Nėštumo metu miokardo metaboliniai pokyčiai gali būti stebimi atsižvelgiant į įvairias šiam laikotarpiui būdingas patologijas. Kalbame apie anemiją, vitaminų trūkumą, bendrą organizmo išsekimą, kuris gali išsivystyti ankstyvos nėštumo toksikozės fone arba dėl nesubalansuotos mitybos (nereikia pamiršti, kad vitaminų ir mikroelementų turėtų pakakti dviem).

Tai taip pat apima endokrininius sutrikimus ir virškinimo sutrikimus, kurie taip pat nėra neįprasti tarp besilaukiančių motinų, pervargimą, apsinuodijimą ir kt. Akivaizdu, kad organiniai širdies pažeidimai (įgimti ar įgyti, pavyzdžiui, tas pats širdies raumens uždegimas, vadinamas miokarditu) gali lengvai sukelti miokardo distrofiją.

Kas verčia mus laikyti save nenugalimais, jei net maži vaikai gali sirgti širdies ligomis, nesvarbu, ar tai būtų įgimti defektai, ar įgytos ligos. Apskritai gydytojai net nelaiko vidutinio sunkumo metabolinių pokyčių miokarde mažam vaikui patologija, nes kūdikių medžiagų apykaita dar tik formuojasi, kaip ir daugelio kitų organizmo sistemų. Gydytojus neramina ryškūs kardiogramos pokyčiai, rodantys įvairias patologijas, kurioms reikia išsamesnio tyrimo.

Gali būti, kad medžiagų apykaitos pokyčius sukėlė stresas (pavyzdžiui, nuolatiniai kivirčai, skyrybos ar tėvų mirtis) arba infekcinės ir uždegiminės patologijos, tokios kaip populiarios ūminės kvėpavimo takų virusinės infekcijos ir tonzilitas. Tačiau nereikėtų atmesti ir rimtesnių patologijų, susijusių su inkstais (pavyzdžiui, glomerulonefritu), širdimi, virškinimo organais (ta pati apsinuodijimas maistu).

Yra dar daugiau priežasčių, dėl kurių paauglystėje ir suaugus miokarde atsiranda medžiagų apykaitos pokyčių, pradedant hormonų disbalansu ir įvairiomis patologijomis bei baigiant lėtiniu alkoholizmu. Taigi niekas nėra apsaugotas nuo tokių sutrikimų, o juos laiku nustatyti galima tik reguliariai tikrinant savo širdies darbą elektrokardiograma.

Komplikacijos ir pasekmės

Kalbant apie kardiogramoje aptiktų gedimų pasekmes, viskas priklauso nuo patologinių pokyčių trukmės, dažnumo ir sunkumo. Kaip jau minėjome, ankstyvoje vaikystėje tokie pokyčiai laikomi normaliu variantu ir su amžiumi išnyksta be pėdsakų. Tą patį galima pasakyti ir apie trumpalaikius EKG pokyčius suaugusiesiems, susijusius su alkoholio vartojimu, fiziniu aktyvumu, stresinėmis situacijomis. Verta pašalinti dirgiklį, normalizuoti psichinę ir fizinę būklę, pradėti tinkamai maitintis ir apie širdies ligas nebebus kalbama.

Kitas reikalas, jei miokardo metaboliniai pokyčiai, net ir vidutinio sunkumo, kardiogramoje matomi reguliariai ar nuolat. Tai rodo, kad širdis negali dirbti visu pajėgumu. Ir tik gydytojas gali išsiaiškinti, kas jai trukdo ir kaip su tuo elgtis. Priešingu atveju, nesirūpinimas savo sveikata sukels tokias gyvybei pavojingas komplikacijas kaip dekompensuotas širdies nepakankamumas ir miokardo degeneracija (distrofija), kurios bet kuriuo metu gali baigtis mirtimi.

Taigi, lėtinės ir ūminės infekcinės patologijos, taip pat endokrininės sistemos sutrikimai gali sukelti kalio distrofiją su ląstelių membranų pažeidimu. O stresas, hormonų disbalansas menopauzės ir nėštumo metu, sumažėjusi endokrininių liaukų funkcija (pvz., hipotireozė), feochromocitoma gali padidinti kalcio koncentraciją kardiomiocituose, o tai sumažina raumenų tonusą (katecholaminų degeneracija). Padidėjęs proteazių fermentų aktyvumas prisideda prie ląstelių mitochondrijų irimo ir silpnina fibrilinius ryšius, dėl ko miokarde atsiranda nekrozės židinių, sumažėja bendras raumenų organo susitraukimo gebėjimas (fermentinė degeneracija).

Taip, visos šios medžiagos yra būtinos ląstelių gyvybinei veiklai, tačiau jų perteklius rodo priešingą poveikį. O medžiagų apykaitos sutrikimai visada siejami su kai kurių svarbių komponentų pranašumu prieš kitus.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Diagnostika medžiagų apykaitos pokyčiai miokarde

Kadangi miokardo metaboliniai pokyčiai daugeliu atvejų niekaip nepasireiškia paciento savijautos požiūriu, juos galima aptikti tik atlikus populiariausią širdies darbo tyrimą – elektrokardiografiją. Dekoduojant kardiogramą, gydytoją turėtų įspėti tokie EKG momentai, rodantys miokardo metabolinius pokyčius, kaip skilvelių sistolės pailgėjimas (dažniausiai kairiosios), žema T bangos ar kitų bangų įtampa, mažas sistolinis ir minutinis širdies tūris ir kt.

Nesileisdami į kardiogramos tyrimo detales (tai specialistų reikalas), pasakysime, kad nedideli jos pokyčiai, nesant kitų įtartinų simptomų, veikiau rodo jų laikinumą. Tokiu atveju gydytojas pateiks rekomendacijas, kaip elgtis ir maitintis artimiausiu metu, ir paskirs kontrolinę EKG po kelių dienų.

Pacientams, kuriems yra vidutinio sunkumo ir sunkus medžiagų apykaitos pokytis, specialių laboratorinių tyrimų neatliekama. Paprastai klinikiniai kraujo ir šlapimo tyrimai yra riboti. Jei miokardo audiniuose aptinkami degeneraciniai procesai su nekrozės sritimis, gali būti paskirtas morfologinis tyrimas.

Papildomi instrumentiniai diagnostikos metodai, padedantys patikslinti diagnozę, yra echokardiografija (EchoCG), kurios metu nustatomos širdies ribos ir joje esančių ertmių dydis, taip pat širdies ultragarsas arba rentgenografija.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika atliekama tiriant paciento ligos istoriją ir skundus dėl neįprastų simptomų (galvos svaigimas, staigūs kūno svorio pokyčiai viena ar kita kryptimi, rankų drebulys, duriantis ar skaudantis skausmas širdies srityje, silpnumo ir nuovargio atsiradimas ir kt.). Tai leidžia atskirti nepatologinius pokyčius nuo sutrikimų, kuriuos sukelia įvairios ligos.

Paciento medicininės istorijos tyrimas leidžia daryti prielaidą arba paneigti infekcinį patologijų, sukeliančių medžiagų apykaitos pokyčius, pobūdį. Gydytojas taip pat gali paklausti paciento apie buvusias ar esamas ūmines uždegimines ligas.

Tiksliai diagnozuojant ir atskiriant miokardo medžiagų apykaitos sutrikimus nuo išeminių, labai padeda EKG tipas, vadinamas krūvio kardiografija. Tai yra, pirmiausia matuojamas miokardo laidumas ramybės būsenoje. Tada atliekamas pakartotinis tyrimas krūvio metu (minant pedalus specialiu prietaisu, giliai ir dažnai kvėpuojant, suleidžiant kalio turinčius vaistus). Po trumpo laiko atliekamas trečias tyrimas. Jei stiprus EKG dantų nuokrypis stebimas tik esant krūviui, o po kurio laiko grįžta prie pradinių rezultatų, kalbame apie medžiagų apykaitos pokyčius.

Gydymas medžiagų apykaitos pokyčiai miokarde

Pradėkime nuo to, kad tokių sutrikimų gydymas ne visada būtinas. Nereikėtų skirti vaistų žmogui, kurio širdis patyrė nedidelį laikiną sutrikimą ir gali grįžti į normalią būseną, kai neuropsichinė ir fizinė būklė stabilizuojasi. Šiuo atveju geriausias vaistas bus poilsis ir subalansuota mityba, kurioje gausu būtinų vitaminų, mikroelementų, amino rūgščių ir kitų medžiagų, atsakingų už kardiomiocitų sveikatą.

Rimtesnėse situacijose gydytojas pirmiausia siekia nustatyti patologinę miokardo metabolinių pokyčių priežastį, kad galėtų skirti gydymą nuo pagrindinės ligos, o ne tik vieno iš jos simptomų. Taip pat būtina atsižvelgti į tai, kad nepriklausomai nuo metabolinių sutrikimų priežasties, nuo jų pirmiausia kenčia širdis. Tai reiškia, kad yra bendrieji miokardo metabolinių pokyčių gydymo principai.

Atsižvelgdamas į situaciją ir širdies raumens medžiagų apykaitos sutrikimų priežastį, gydytojas gali skirti vaistų, kurie normalizuoja hormonų lygį (pavyzdžiui, menopauzės metu), ir raminamųjų vaistų, jei sutrikimą sukelia dažnos stresinės situacijos. Tačiau pagrindinis dėmesys vis tiek bus skiriamas tiems vaistams, kurie reguliuoja energijos apykaitą ląstelėse, t. y. papildo jų energijos poreikį.

Dėl kardiomiocitų medžiagų apykaitos sutrikimų sukelti reikšmingi miokardo pokyčiai ilgainiui sukelia širdies nepakankamumą, todėl būtina imtis priemonių širdies veiklai palaikyti, kartu atkuriant širdies raumens laidumą ir širdies ritmą. Geriausiais pagalbininkais šiuo atžvilgiu laikomi kalio druskos preparatai (dauguma jų taip pat turi magnio, kuris dalyvauja nervinių impulsų laidumo užtikrinime). Tokie preparatai yra: Pananginas, Asparkamas, ATP ir kt.

Nervų aktyvumo ir raumenų laidumo reguliavimas tiesiog neįmanomas be B grupės vitaminų (B1, B2, B6, B12), esančių vaistuose „Neurovitan“, „Neurobex“ ir kituose. Tokius vaistus rekomenduojama vartoti kartu su lipoinės ir pantoteno rūgšties vaistais, taip pat su antioksidantais, tarp kurių yra vaistas „Actovegin“, vitaminas E ir nikotino rūgštis.

Jei yra problemų su baltymų absorbcija, gali būti skiriami anaboliniai steroidiniai vaistai (pvz., Nerobolis arba Metandrostenolonas). Norint pagerinti širdies veiklos nervinį reguliavimą, bus naudingi nootropiniai vaistai, iš kurių populiariausias yra Piracetamas.

Jei yra vainikinių arterijų ligų, dėl kurių ląstelės negauna pakankamai deguonies, gydytojas gali skirti spazmolitikų (pvz., „No-shpa“) ir dekongestantų (esant širdies nepakankamumo sukeltai edemai, gerai pasitvirtino „Spironolaktonas“). Kad kardiomiocitai lengviau funkcionuotų deguonies trūkumo dėl kraujotakos sutrikimų sąlygomis, gydytojas gali skirti vaistažolių tinktūrų (ženšenio, eleuterokokų, rodiolos rožės, vynmedžio magnolijos).

Jei kalbame apie difuzinius miokardo pokyčius, kuriuos sukelia uždegiminės patologijos, galima skirti priešuždegiminių vaistų ir antibiotikų, nes bakterijos vis dar laikomos dažniausia vidinio uždegimo priežastimi.

Tačiau pats pagrindinis miokardo medžiagų apykaitos pokyčių gydymo principas laikomas individualiu požiūriu į kiekvieną pacientą, nes širdies raumens ląstelių funkcionavimo sutrikimo priežasčių gali būti labai daug, o tai reiškia, kad gydymo režimų gali būti tiek pat.

Svarbu suprasti, kad vaistų terapija nėra vienintelis sprendimas. Priklausomai nuo esamų patologijų, pacientams gali būti skiriama kineziterapija ir SPA procedūros, kuriose svarbų vaidmenį atlieka vandens procedūros. Be to, pacientas turės persvarstyti savo gyvenimo būdą ir kasdienę mitybą.

Gydytojas tikrai rekomenduos atsisakyti žalingų įpročių ir didelio fizinio krūvio. Tačiau kasdieniai pasivaikščiojimai gryname ore ir tinkamas poilsis (bent 8–9 valandos miego naktį) bus tik naudingi. Jei žmogus turi lengvai sujaudinamą nervų sistemą ir labai smarkiai reaguoja į stresines situacijas bei nedidelius rūpesčius, jam bus rekomenduojami psichologiniai užsiėmimai, kurie išmokys pacientą atsipalaiduoti ir ramiai reaguoti į įvairius dirgiklius.

Jei pacientas turi tokią problemą kaip ilgalaikis ėduonis, jis turės apsilankyti pas odontologą ir ištaisyti situaciją, kad nepablogintų situacijos tokiu pavojingu „smulkmeniu“.

Ypatingą dėmesį reikės skirti mitybai, atstumiant greito maisto, pusgaminių, alkoholio, saldžių gazuotų gėrimų „delikatesus“, kurie neturi maistinės vertės, bet prisotina organizmą kancerogenais, toksiškomis medžiagomis, blogai virškinamais sintetiniais komponentais. Pirmenybė turėtų būti teikiama produktams, kuriuose yra lengvai virškinamų baltymų, vitaminų, mineralų.

Jei asmuo anksčiau dirbo pavojingose pramonės šakose arba buvo veikiamas vibracijos, jam bus pasiūlyta pakeisti specialybę arba pereiti į kitą darbą, kuris neturės neigiamos įtakos širdžiai. Tas pats pasakytina ir apie tuos, kurie dirba pamainomis, nes tokiomis sąlygomis labai sunku reguliuoti darbo ir poilsio režimą.

Chirurginis gydymas, jei jis paskirtas, atliekamas ne dėl medžiagų apykaitos sutrikimų miokarde (chirurginė intervencija šios problemos neišsprendžia), o dėl pagrindinės ligos (širdies defektų, kraujagyslių patologijų ir kt.).

Narkotikų gydymas

Tačiau grįžkime prie situacijų, kai vaistai yra būtini, ir pateiksime vaistų, kuriuos gydytojas greičiausiai paskirs esant sunkiems metaboliniams miokardo pokyčiams, pavyzdžių.

Pananginas

Vaistas, kurio sudėtyje yra kalio ir magnio jonų, daugiausia naudojamas širdies patologijoms (širdies nepakankamumui, širdies ritmo sutrikimams, taip pat kalio ir magnio disbalansui organizme) gydyti.

Vaistas skiriamas tablečių pavidalu tris kartus per dieną po valgio. Vienkartinė dozė gali svyruoti nuo 1 iki 3 tablečių.

Injekcinis tirpalas naudojamas lėtai infuzuoti į veną. Vienam lašintuvui reikia 1-2 ampulių vaisto, kurios praskiedžiamos gliukozės tirpalu. Lašintuvas pakartotinai leidžiamas ne anksčiau kaip po 4 valandų.

Kalbant apie vaisto šalutinį poveikį, jis yra gana retas. Gali padažnėti tuštinimasis, taip pat parausti oda (infuzuojant į veną). Retais atvejais gali pasireikšti simptomai, rodantys kalio ar magnio perteklių organizme.

Vaistas pediatrijoje nenaudojamas dėl nepakankamo jo poveikio vaiko organizmui tyrimo. Kontraindikacijos taip pat apima inkstų nepakankamumą, Addisono ligą, trečio laipsnio širdies blokadą, kardiogeninį šoką, kai sistolinis slėgis sumažėja žemiau 90 mm Hg.

Vaistą reikia vartoti kontroliuojant EKG ir elektrolitų homeostazę. Skiriant Panangin kaip kompleksinio gydymo AKF inhibitoriais dalį, reikia laikytis atsargumo. Būtina susilaikyti nuo alkoholio.

ATP-LONG

Vaistas, veikiantis medžiagų apykaitą širdies raumenyje, taip pat apsaugantis nuo išeminių širdies audinių pažeidimų ir širdies ritmo sutrikimų. Jis priklauso energiją taupančių vaistų kategorijai, apsaugo nuo ląstelių membranų pažeidimo ir medžiagų, reikalingų energijos sintezei ląstelėse, nutekėjimo. Gerina kraujotaką ir miokardo susitraukimo funkciją, normalizuoja kalio ir magnio kiekį.

ATP tabletes galima vartoti prieš valgį, valgio metu arba po jo. Maisto vartojimas neturi įtakos vaisto absorbcijai. Vaistas tiekiamas tik liežuvio tablečių pavidalu, kurias reikia laikyti burnoje, kol jos visiškai ištirps.

Vaistas tablečių pavidalu skiriamas vienkartine 10–40 mg doze (nuo 1 iki 4 tablečių). Vaisto vartojimo dažnis yra 3 arba 4 kartus per dieną, gydymo kursas trunka iki 1 mėnesio. Po pusės mėnesio gydymo kursą galima kartoti.

Tirpalas skirtas injekcijoms į raumenis ir lėtai infuzijoms į veną per sistemą. Pirmuoju atveju suaugusiesiems skiriama 1–2 ml dozė, kuri skiriama 1 arba 2 kartus per dieną. Antruoju atveju dozę galima padidinti iki 5 ml. Terapinis kursas trunka nuo 1,5 iki 2 savaičių.

Intraveninės infuzijos atliekamos tik ligoninėje. Tokiu atveju medicinos personalas turi stebėti kraujospūdžio pokyčius.

Šalutinis vaisto poveikis priklauso nuo vartojimo būdo. Į raumenis leidžiamos injekcijos gali sukelti galvos skausmą, padažnėjusį širdies ritmą, dažną šlapinimąsi. Į veną leidžiamoms infuzijoms būdingesni šie simptomai: pykinimas, karščiavimas ir veido odos paraudimas dėl kraujo priplūdimo, galvos svaigimas, diskomfortas už krūtinkaulio, padažnėjęs tuštinimasis, bronchų spazmas, ypač esant alerginiam polinkiui.

Vaistas neskiriamas esant kvėpavimo takų obstrukcijai, šoko būklei, širdies blokadai, ūminiam miokardo infarktui ar sunkiai bronchų astmos formai.

Nerekomenduojama vartoti vaisto pacientams, sergantiems hipotenzija, vaikams, nėščioms moterims. Neskirti kartu su širdies glikozidais.

Actoveginas

Antioksidantų kategorijos preparatas, kuris aktyvina medžiagų apykaitą ląstelėse, stimuliuodamas deguonies ir gliukozės, kaip energijos sintezės dalyvių, pernešimą ir kaupimąsi. Gerina audinių aprūpinimą krauju.

Pacientams, sergantiems miokardo metaboliniais pokyčiais, susijusiais su įvairiomis patologijomis, vaistas gali būti skiriamas tablečių, skirtų vartoti per burną, ir tirpalo, skirto į veną, į arteriją ir į raumenis, pavidalu.

Tablečių pavidalu vaistas skiriamas tris kartus per dieną. Vienkartinė dozė yra 1-2 tabletės, kurias reikia nuryti užgeriant vandeniu.

Pradinė tirpalo dozė intraveninėms ir intraestezinėms injekcijoms yra 10–20 ml. Vėliau ji sumažinama iki 5 ml arba tokia pati tirpalo dozė suleidžiama į raumenis.

Infuziniam vartojimui vaisto tirpalas skiedžiamas injekciniu vandeniu, gliukozės arba natrio chlorido tirpalu. Priklausomai nuo paciento būklės, gali prireikti 10–20 infuzijų.

Vieninteliai pastebėti šalutiniai poveikiai yra alerginės reakcijos, karščio pylimas, hiperhidrozė ir hipertermija.

Kontraindikacijos vartojant vaistą yra padidėjęs jautrumas jo sudedamosioms dalims ir žindymas. Gydant nėščias moteris, reikia laikytis atsargumo priemonių.

Nerobolis

Anabolinių steroidų kategorijos vaistas. Esant ląstelių medžiagų apykaitos sutrikimams, jis stimuliuoja DNR ir baltymų sintezę, gerina audinių kvėpavimą ir ATP metabolizmą, išskirdamas energiją.

Vaistas tiekiamas tablečių pavidalu, kurių dozė yra 5–10 mg per parą (daugiausia 50 mg). Vaikų dozė apskaičiuojama pagal vaiko svorį. Tabletės geriamos prieš valgį. Gydymo kursas yra ne ilgesnis kaip 28 dienos, o kursą galima kartoti po 1,5–2 mėnesių.

Vaistas neskiriamas esant padidėjusiam jautrumui, prostatos, krūtinės ar pieno liaukų onkologijai, kalcio pertekliui organizme, sunkiam kepenų ir inkstų pažeidimui, nėštumui.

Vaistą reikia atsargiai vartoti gydant senyvo amžiaus pacientus, maitinančias motinas, vaikus, pacientus, sergančius lėtiniu širdies nepakankamumu, vainikinių arterijų ateroskleroze, cukriniu diabetu ir prostatos hiperplazija.

Vaistas turi daug šalutinių poveikių, kurių atsiradimas yra priežastis nutraukti vaisto vartojimą: edemos sindromas, anemijos atsiradimas, kepenų funkcijos sutrikimas, sumažėjęs kraujo klampumas ir kraujavimas, hiperkalcemija, įvairūs vaikų sutrikimai ir kt.

Gydymo vaistu metu reikia nuolat stebėti kalcio, cholesterolio, cukraus, fosforo ir kitų komponentų kiekį kraujyje. Taip pat reikia stebėti kepenų būklę.

Kalbant apie homeopatiją, esant kardiomiocitų medžiagų apykaitos sutrikimams, daugiakomponentis vaistas, pvz., „Ubichinone compositum“, gali būti skiriamas kaip tirpalas, skirtas į raumenis.

Suaugusiems pacientams skiriama 1 ampulės paros dozė. Vartojimo dažnis yra nuo 1 iki 3 kartų per savaitę, gydymo kursas yra mažiausiai 2 savaitės.

Vaisto vartojimas gali būti susijęs su alerginėmis reakcijomis. Kontraindikacijos yra padidėjęs jautrumas bent vienam iš komponentų (ir jų yra daugiau nei 25), amžius iki 18 metų, nėštumo ir žindymo laikotarpis.

Gali būti naudojamas kaip kompleksinės širdies ir kitų ligų terapijos dalis.

Liaudies gynimo priemonės

Pagrindiniai tradicinio ir liaudiško vidutinio sunkumo miokardo medžiagų apykaitos pokyčių gydymo metodai yra sveikas gyvenimo būdas, poilsis ir subalansuota mityba. Tačiau esant ryškiems medžiagų apykaitos sutrikimams, sukeliantiems miokardo distrofiją ir širdies nepakankamumą, to nepakanka. Reikalingos priemonės, kurios palaikytų širdies raumenį, stimuliuotų energijos procesus jo ląstelėse, pagerintų kardiomiocitų mitybą ir kvėpavimą.

Tai obuoliai, agurkai, svogūnai, bulvės ir jūros dumbliai. Gydymas šiais skaniais ir sveikais natūraliais „vaistais“ pagrįstas mitybos keitimu. Pavyzdžiui, geras poveikis širdies patologijoms pastebėtas tiems pacientams, kurie kartą per savaitę praktikavo obuolių, bulvių ar agurkų badavimo dienas. Tai reiškia, kad per dieną reikia valgyti tik vienos rūšies maistą (šiuo atveju obuolius, bulves arba agurkus) po 1–2 kg per dieną.

Tiems, kurie negali susidoroti su tokia dieta dėl patiekalų įvairovės stokos, ją galima patobulinti. Pavyzdžiui, tą dieną, kai leidžiami tik obuoliai, sumažiname jų kiekį iki vieno kilogramo, bet į racioną įtraukiame 300 g neriebios naminės varškės. Agurkų pasninko dieną leidžiama išgerti apie 1 litrą šviežio rūgpienio arba išrūgų. Laikantis bulvių dietos, leidžiama suvalgyti 1 kg virtų bulvių be druskos ir 1 litrą rūgpienio.

Rekomenduojama valgyti dalimis: mažomis porcijomis 5–6 kartus per dieną, kruopščiai kramtant maistą, kad jame esančios maistinės medžiagos geriau pasisavintų.

Kitas ne toks malonus vaistas yra svogūnų ir šviežių obuolių košė, paimta lygiomis dalimis (galima susmulkinti trintuvu arba mėsmale). Vaisto gerkite po 1 valg. šaukštą 3 kartus per dieną.

Daugelis yra girdėję apie jūros dumblių naudą gražiai odai, tačiau ne visi žino, kad jie gerina kardiomiocitų mitybą. Jei sutrinka medžiagų apykaitos procesai miokarde, verta vaistinėje nusipirkti rudadumblių miltelių ir vartoti po vieną arbatinį šaukštelį tris kartus per dieną.

Erškėtuogės ir gudobelės taip pat laikomos gerais širdies pagalbininkais, nes jos normalizuoja medžiagų apykaitos procesus ir padidina kardiomiocitų atsparumą nepalankioms deguonies bado sąlygoms.

Kalbant apie vaistažolių gydymą, širdžiai naudingais laikomi šeivamedžio ir arnikos žiedai, viburnum žievė, rozmarinas, adonis, valerijonas, sutuoksnis, kraujažolė ir kai kurie kiti vaistiniai augalai, kurie naudojami vaistinių užpilų pavidalu.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Prevencija

Viena svarbiausių sveiko širdies raumens funkcionavimo sąlygų daugelį metų laikoma teisinga energijos apykaita jo ląstelėse. Ir čia daug kas priklauso nuo mūsų, nuo mūsų gyvenimo būdo, nuo to, kaip stebime savo sveikatą.

Kad miokardo metaboliniai pokyčiai kardiogramoje būtų stebimi tik išimtiniais atvejais, reikia gerai rūpintis savo sveikata. Šis požiūris apima:

• atsisakyti blogų įpročių (rūkymo, alkoholizmo, narkomanijos, persivalgymo ir kt.),
• dienos režimo normalizavimas, kad kūnas galėtų visiškai pailsėti,
• perėjimas prie subalansuotos dalinės dietos (produktai turėtų turėti maistinę vertę, o ne tik numalšinti alkį ir įtikti mūsų toli gražu ne sveikiems maisto pasirinkimams), kuri neįtraukia persivalgymo ir nesveiko maisto,
• aktyvus gyvenimo būdas be per didelio fizinio krūvio (reikia išmokti racionaliai paskirstyti savo energiją),
• psichologinių streso valdymo metodų mokymai,
• jei reikia, pakeisti darbą (juk sveikata svarbesnė, kartais net ir atlyginimo nepakanka jai pagerinti),
• reguliarus kardiologo patikrinimas, jei turite širdies problemų, o jei jų neturite, verta atlikti elektrokardiogramą bent 1–2 kartus per metus, ypač vidutinio ir vyresnio amžiaus žmonėms (tai, kad širdis neskauda, dar nereiškia, kad ji absoliučiai sveika),
• laiku gydyti įvairias infekcines ir uždegimines patologijas, endokrinines ligas, sveikatos problemas, susijusias su netinkamu nervų ir šalinimo sistemų veikimu, ir, žinoma, kariesą, periodontozę, periodontitą ir kitas dantų problemas.

Tik taikant tokį visapusišką požiūrį į sveikatos palaikymą, galite būti tikri, kad jūsų širdis tarnaus jums ilgai ir be pertrūkių, o jūsų gyvenimas nesibaigs dėl netikėto širdies sustojimo, kurio priežastis bus laiku nepastebėti miokardo metaboliniai pokyčiai.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ]

Prognozė

Miokardo medžiagų apykaitos pokyčių prognozė priklauso nuo elektrokardiogramoje stebimų medžiagų apykaitos procesų sunkumo ir širdies raumens pažeidimo laipsnio. Esant vidutinio sunkumo pokyčiams, prognozė yra palanki, tačiau sunkių medžiagų apykaitos sutrikimų gydymo rezultatas priklauso nuo to, ar laiku kreipiamasi pagalbos ir ar tiksliai laikomasi gydytojo nurodymų.

Blogiausia prognozė stebima esant difuziniams miokardo audinio pokyčiams ir uždegiminio proceso perėjimui į degeneracinį. Svarbu suprasti, kad miokardo distrofija, net ir sunkios formos, gali vykti beveik besimptomiai, nesukeldama skausmo širdyje ar kitų nemalonių pojūčių. Ją galima nustatyti tik atlikus paprastus diagnostinius tyrimus, tokius kaip EKG ir širdies ultragarsas.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]