Vienpusė kabanti pėda: priežastys, simptomai, diagnozė

Vienpusis pėdos nusvirimas gali būti periferinės arba centrinės kilmės, ir atsižvelgiant į šią aplinkybę, būtina atsižvelgti į įvairias šios būklės priežastis. Pagrindinį klausimą – periferinę ar centrinę – ne visada lengva išspręsti. Daugeliui pacientų buvo taikytas konservatyvus ar net chirurginis tarpslankstelinio disko išvaržos gydymas, nors iš tikrųjų buvo centrinė monoparezė dėl išeminio insulto arba sukryžiuotų kojų paralyžiaus.

I. Periferinis įrenginys:

1. Kompresinė neuropatija (kryžminių kojų paralyžius).
   1. Uždegiminiai arba neoplastiniai kojos išorinio paviršiaus pažeidimai ir kelio sąnario Bakerio cista.
      1. Trauminis peronealinio nervo pažeidimas.
   2. Jatrogeninis paralyžius dėl neteisingos injekcijos į raumenis.
      1. Išvaržos diskas (L5 radikulopatija).
2. Diabetinė ir alkoholinė neuropatija.
3. Priekinės blauzdikaulio arterijos sindromas.

II. Centrinė:

1. Išeminis infarktas ir smegenų auglys.
2. Postiktalinė parezė.

Šie simptomai padės atskirti centrinius ir periferinius pažeidimus:

Dėl padidėjusio tiesiamojo raumens tonuso atsiradusi apipjaustymas (kojos judesiai sukamaisiais judesiais) rodo centrinę parezę, kurią galima pastebėti jau pacientui įėjus į kabinetą. Per didelis kojos kėlimas rodo periferinę parezę.

Reflekso lygis: pažeidus centrinius motorinius takus, stebimas aukštas Achilo refleksas, reflekso sumažėjimas arba nebuvimas rodo periferinio reflekso lanko sutrikimą. Kai pažeistas šeivikaulinis nervas arba pažeidimas apsiriboja L5 šaknimi, refleksų pokyčių tikėtis nereikia. Padų tiesimosi atsakas gali nebūti arba būti neryškus, nuleidus centrinę pėdos dalį.

Sunkiau įvertinti yra:

Raumenų tonusas, kuris dažnai būna normalus ir neatitinka laukiamo modelio: padidėjimas rodo centrinius, o sumažėjimas – periferinius pažeidimo lygius. Raumenų atrofija, kurios nebūtų galima tikėtis esant ūminiam pėdos nukarimui.

Jutimo sutrikimų pasiskirstymas, jei tokių yra. Pagrindinė taisyklė yra ta, kad vienpusiai „kojinės“ tipo sutrikimai labiau būdingi centriniam pažeidimui, o ne gerai žinomiems periferiniams segmentiniams sutrikimų tipams.

Žinoma, elektromiografija ir nervų laidumo greičio tyrimai yra labai naudingi. Tačiau daugeliu atvejų sprendimą galima rasti arba pasiūlyti be papildomų tyrimų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

I. Periferinės kilmės nuleista pėda

Jei nustatomas periferinis pažeidimo pobūdis, norint nustatyti jo lygį, būtina įvertinti, ar pėdos ir piršto nukarimas yra izoliuotas, ar yra kitų raumenų silpnumas. Tą patį klausimą galima suformuluoti ir kitaip: ar pažeidimas apsiriboja šeivikauliniu nervu, ar tęsiasi iki blauzdikaulio nervo. Taigi, raumenų, kuriuos inervuoja viena juosmens šaknelė arba dvi gretimos šaknelės, pažeidimą galima nustatyti dar prieš EMG, tačiau tam reikia išsamaus tyrimo ir anatominių žinių. Taip pat labai naudinga įvertinti ligos pradžią – ūminę ar laipsnišką (žr. toliau).

Diferencinė diagnozė apima šias ligas:

Kompresinė neuropatija

„Sukryžiuotų kojų paralyžius“. Tai šeivikaulio nervo, įskaitant paviršines ir giliąsias šakas, kompresinė neuropatija, kurią lydi jutimo sutrikimai, tokie kaip dilgčiojimo parestezija ir hipestezija. Nors priežastis yra pasikartojantis šeivikaulio nervo spaudimas tiesiai žemiau kelio žmonėms, kurie įpratę sėdėti sukryžiavus kojas, silpnumo pradžia paprastai būna ūmi. Būtina išsami anamnezė. Tas pats sindromas išsivysto ir ilgai priverstinai tupint. Nervų laidumo greičio tyrimas patvirtina diagnozę, atskleisdamas laidumo blokadą pažeidimo vietoje.

Yra pacientų, kuriems pasireiškia kompresiniai paralyžiai, ir ši būklė gali būti šeiminė („kompresiniai paralyžiai“). Būtina pasiteirauti apie panašius ūminio trumpalaikio silpnumo atvejus, pavyzdžiui, atsiradusius pažeidus alkūninį nervą. Norint nepraleisti šių tikrai retų atvejų, būtina išsiaiškinti šeimos anamnezę, patartina ištirti kitų nervų laidumo greičius, kad būtų galima nustatyti bendrą laidumo greičio sulėtėjimą. Jei įmanoma, ištirti paciento giminaičius.

Uždegiminiai arba neoplastiniai kojos šoninės dalies pažeidimai ir kelio sąnario Bakerio cista. Šeivikaulinį nervą gali pažeisti uždegiminis arba neoplastinis procesas šoninėje kojos dalyje ( Guillain de Seza-Blondin-Walter bendrojo šeivikaulinio nervo kompresinė-išeminė neuropatija; tulpių svogūnėlių kasėjų profesinis paralyžius). Sindromas paprastai pasireiškia skausmu išilgai kojos ir pėdos šoninės dalies, hipoestezija nervo inervacijos srityje ir šeivikaulinių raumenų grupės silpnumu. Kelio sąnario neuroma arba Bakerio cista yra dar viena reta šio nervo pažeidimo priežastis. Pirmasis diagnostinis žingsnis yra nustatyti pažeidimo lygį arti šeivikaulio galvos atliekant neurologinį tyrimą ir nervo laidumo greičio testą. Paprastai privalomi rentgeno ir ultragarso tyrimai, tačiau šie papildomi metodai gali būti teisingai pritaikyti tik tada, kai lokalizacija nustatoma kliniškai.

Trauminis šeivikaulio nervo pažeidimas

Bet koks kelio sąnario sužalojimas ar proksimalinio šeivikaulio lūžis gali pažeisti šeivikaulinį nervą, ir šiais atvejais diagnozę nustatyti lengva. Priešingai, gipso sukelto nervo suspaudimo sužalojimo gydytojas dažnai nepastebi ir nekreipia dėmesio į paciento skundus dėl parestezijos ir skausmo pėdos nugarėlėje tarp pirmojo ir antrojo pirštų arba pirmojo piršto tiesimo silpnumo (šeivikaulinė neuropatija).

Jatrogeninis paralyžius dėl neteisingos injekcijos į raumenis. Kitas jatrogeninio sužalojimo pavyzdys yra neteisinga injekcija į raumenis į sėdmenų sritį. Sėdmens nervo dalijimasis į pagrindines šakas – šeivikaulinį ir blauzdikaulinį nervus – kartais įvyksta pakankamai aukštai, kad pažeidžiamas tik šeivikaulinis nervas. Apie 10 % pacientų injekcijos metu ar iškart po jos nejaučia parestezijos ar skausmo, o silpnumo atsiradimas gali būti atidėtas. Yra paprastas būdas atskirti sužalojimą juosmens šaknų lygyje nuo sutrikimo, susijusio su sėdimojo nervo eiga. Juosmens šaknys neperneša simpatinių skaidulų, kurios inervuotų prakaito liaukas. Jos išeina iš nugaros smegenų ne žemiau kaip L-2 lygio ir prisijungia prie sėdimojo nervo tik dubenyje, kur eina į periferiją. Prakaitavimo nebuvimas sėdimojo nervo ar jo šakų inervuojamoje srityje aiškiai rodo periferinį sužalojimą.

Išvaržos diskas

Vienpusis pėdos nusvirimas gali būti išvaržos disko pasekmė. Ligos pradžia ne visada būna staigi ir skausminga, o nugaros raumenų įtampa ir teigiamas Lasegue požymis nėra būtini. Jei pažeista tik penktoji juosmens šaknis (L5 radikulopatija), kelio refleksas gali būti išsaugotas, nors yra visi aukščiau išvardyti simptomai. Tačiau penktosios šaknies inervuojami raumenys nėra identiški tiems, kuriuos maitina šeivikaulinis nervas. Šias būkles galima atskirti atlikus išsamų tyrimą ir žiniomis apie anatomiją.

Diabetinė ir alkoholinė neuropatija

Galiausiai reikėtų paminėti, kad pasitaiko polineuropatijos atvejų, kai pacientui nusviręs pėdos paviršius, o kitų nervų pažeidimas yra subklinikinis. Tai pastebima sergant cukriniu diabetu ir lėtiniu alkoholizmu. Šiuo atveju Achilo refleksai sumažėja bent jau iš abiejų pusių.

Raumenų dėžutės sindromas (priekinės blauzdikaulio arterijos sindromas)

Sindromo pavadinimas reiškia išeminį pėdos ir pirštų ilgųjų tiesiamųjų raumenų (priekinio blauzdikaulio ir bendrojo piršto tiesiamųjų raumenų) pažeidimą. Jie yra siaurame kanale, kurį nugarinėje pusėje sudaro blauzdikaulio priekinis paviršius, o ventralioje pusėje – įtempta fascija. Šių raumenų perkrova gali sukelti jų edemą. Kadangi fascija riboja erdvę, patinimas sukelia kapiliarų suspaudimą ir galiausiai išeminę raumenų nekrozę kartu su išeminiu priekinio blauzdikaulio nervo pažeidimu. Panašus mechanizmas (raumenų audinio patinimas ir išemija) stebimas esant per didelei raumenų įtampai, pavyzdžiui, futbolo rungtynių metu ar ilgai einant.

Apžiūros metu nustatomas skausmingas priešblauzdikaulio srities patinimas, po kurio seka tiesiosios žarnos silpnumas, kuris per kelias valandas sustiprėja iki visiško silpnumo. Paprastai pėdos nugarinėje arterijoje pulsacijos nėra. Diagnozė turi būti nustatyta prieš prasidedant raumenų paralyžiui, nes veiksmingas tik chirurginis gydymas – platus fascijos išpjovimas dekompresijai.

Juosmens pleksopatija taip pat gali sukelti pėdos nuleidimą.

II. Centrinės kilmės nuleista pėda

Keli aprašyti žieviniai ir poodiniai pažeidimai gali pasireikšti pėdos nukarimu.

Išeminis infarktas ir smegenų auglys

Ūminė pradžia reiškia išeminio infarkto išsivystymą, o lėtinė eiga būdinga smegenų augliui. Kraujospūdžio rodikliai gali būti klaidinantys, nes hipertenzija sergantiems pacientams taip pat gali išsivystyti pirminiai arba metastaziniai smegenų augliai. Kita vertus, galvos skausmas ir kognityviniai sutrikimai gali pasireikšti tik vėlyvoje smegenų auglio augimo stadijoje. Todėl visada reikėtų apsvarstyti abi alternatyvas ir, jei įmanoma, atlikti neurovaizdinį tyrimą. Atsižvelgiant į gydymo galimybes, ši priemonė yra visiškai pagrįsta.

Postiktalinė parezė

Bet koks trumpalaikis silpnumas gali būti postparoksizminis reiškinys tais atvejais, kai nebuvo diagnozuotas epilepsijos priepuolis (dalinis arba generalizuotas). Tokiais atvejais kreatinkinazės kiekis serume dažnai būna padidėjęs. Židininiai požymiai priepuolio metu arba po jo turėtų paskatinti atidžiai ieškoti erdvės užimančių ar kraujagyslių pažeidimų smegenyse. Būtina ieškoti epilepsinio aktyvumo EEG.