Vitrektomija pars plana

Pars plana vitrektomija yra mikrochirurginė procedūra, kurios metu pašalinamas stiklakūnis, kad būtų galima geriau pasiekti pažeistą tinklainę. Dažniausiai ji atliekama per tris atskiras angas pars plana.

Vitrektomijos tikslai

• Svarbiausia užduotis akims su tinklainės atšokimu yra užpakalinės hialoidinės membranos iškirpimas iki stiklakūnio pagrindo užpakalinio krašto. Vadinamoji „pagrindinė“ vitrektomija, kurios metu PHM ir susijusios tinklainės membranos lieka nepažeistos, pateisinama tik endoftalmito atvejais.
• Vitreoretinalinės trakcijos palengvinimas atliekant vitreoretinalinės membranos disekciją ir (arba) retinotomiją.
• Tinklainės manipuliacija ir sukibimas.
• Erdvės sukūrimas stiklėjusios ertmės viduje vėlesnei vidinei tamponadai.
• Įvairūs tikslai (priklausomai nuo atvejo): drumsto stiklakūnio, kataraktos, išnirusių lęšiuko fragmentų ar akies svetimkūnių šalinimas.

Vitrektomijos indikacijos

Regmatogeninis tinklainės atšoka

Nesudėtingi tinklainės atšokimai: Nors odenos išlinkimas paprastai yra veiksmingas, dažniau naudojama pirminė vitrektomija, nes ji turi šiuos privalumus:

• Mažiau manipuliacijų, nes kartais nereikia atlikti sklero įdubimo.
• Po tinklainės pakartotinio pritvirtinimo galima atlikti krio- arba lazerinę koaguliaciją, kuri sumažina destruktyvios energijos poveikį.
• Tamponadas su vienu ar kitu agentu užtikrina pooperacinį tinklainės plyšimo blokavimą iš vidaus.

Sudėtingi tinklainės atšokimai, kai tinklainės plyšimų negalima uždaryti paprastu odenos įdubimu dėl didelio dydžio, kai jie lokalizuojami užpakaliniame poliuje ir kartu su PVR.

Trakcijos tinklainės atšoka

Proliferacinės diabetinės retinopatijos atveju vitrektomija atliekama, jei tinklainės atšokimas pažeidžia geltonąją dėmę arba kelia jai grėsmę; ją galima derinti su vidine panretinaline lazerine koaguliacija. Kombinuotą traukos-regematogeninį tinklainės atšokimą reikia operuoti nedelsiant, net jei geltonoji dėmė nepažeista, nes galimas labai greitas subretinalinio skysčio nutekėjimas, apimantis geltonąją dėmę.

Esant įsiskverbiantiems sužalojimams, vitrektomija skirta regėjimo atkūrimui ir tinklainės atšokimą lemiančios traukos mažinimui.

Paruošimas

• infuzinė kaniulė įdedama į inferotemporalinės sklerotomės angą 3,5 mm atstumu nuo limbuso;
• Atitinkamai 10 ir 2 valandos meridianus, padaromos 2 papildomos sklerotomės angos, per kurias įkišamas vitreotomas ir šviesolaidinis antgalis;
• Užpakalinė hialininė membrana ir stiklakūnis centre pašalinami.

Vietinių tinklainės raukšlių membranų išardymas atliekamas taip:

• vertikalių pjovimo žirklių galas įkišamas į membraną tarp dviejų gretimų tinklainės raukšlių, o membrana traukiama link „dantytos“ linijos, kol ji atplėšiama nuo tinklainės paviršiaus;
• atlikti vidinį skysčių ir oro mainus su vėlesne tinklainės plyšimų retinopeksija;
• stiklakūnio pagrindą palaiko plati sklero sagtis;

Jei tinklainės judrumas laikomas nepakankamu pakartotiniam pritvirtinimui, po membranos disekcijos gali prireikti pagalbinės retinotomijos.

Kai kuriais atvejais gali prireikti pašalinti subretinalines membranas.

Įrankiai

Instrumentai pateikiami rinkinyje; be vitreotomo, reikalingi ir kiti instrumentai. Daugelio instrumentų ašies skersmuo yra vienodas, todėl juos galima pakeisti ir įdėti per sklerotomės angą.

• Vitreotomas turi vidinę giljotinos mentę, kuri vibruoja 800 kartų per minutę.
• Intraokulinį apšvietimą užtikrina šviesolaidinis antgalis.
• Infuzinė kaniulė.
• Papildomi instrumentai yra žirklės ir pincetas, ištekėjimo adata, endolaseris ir netiesioginis oftalmoskopas.

Tamponadinės medžiagos

Ideali medžiaga turėtų turėti aukštą paviršiaus įtempimą, būti optiškai skaidri ir biologiškai inertiška. Nesant tokios idealios medžiagos, šiuo metu naudojamos šios medžiagos.

Dažniausiai naudojamas oras, kurio paprastai pakanka nesunkiais atvejais. Jis yra lengviau prieinamas, tačiau turi būti filtruojamas, kad būtų pašalinti mikroorganizmai. Pagrindinis jo trūkumas yra greita rezorbcija: 2 ml burbulas rezorbuojamas per 3 dienas, o chorioretinalininė sintezė, sukelta lazeriu arba kriokoaguliacija, trunka apie 10 dienų.

Sudėtingais atvejais, kai reikalinga ilgalaikė akispūdžio tamponada, pageidautinos besiplečiančios dujos. Burbuliukų susilaikymo akyje trukmė priklauso nuo dujų koncentracijos ir suleisto tūrio. Pavyzdžiui:

• Užpakalinės tinklainės stabilizavimas epiretininės membranos disekcijos metu akyse naudojant PVR.
• Milžiniško tinklainės plyšimo ištiesinimas.
• Išnirusių lęšiuko arba intraokulinio lęšio fragmentų poslinkis į užpakalinę pusę.

Silikono aliejus yra mažai sunkus ir gali plūduriuoti. Jis leidžia geriau kontroliuoti chirurgines manipuliacijas ir gali būti naudojamas ilgalaikei pooperacinei akies tamponadai.

Technika

Proliferacinė vitreoretinopatija. Operacijos tikslas – pašalinti transvitrealinę tempimą vitrektomijos būdu, paviršinę tempimą – membranų išpjovimo būdu, taip užtikrinant tinklainės judrumą ir vėlesnį plyšių uždarymą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pooperacinės vitrektomijos komplikacijos

Padidėjęs akispūdis gali atsirasti dėl šių priežasčių.

• Per didelis įvestų dujų kiekis
• Ankstyva glaukoma, kurią sukelia silikono aliejaus kaupimasis priekinėje kameroje.
• Vėlyva glaukoma, kurią sukelia galima trabekulinio aparato užsikimšimas dėl silikono aliejaus priekinėje akies kameroje. To galima išvengti, jei silikono aliejus laiku pašalinamas per pars plana fakiškose akyse arba per limbus afakminėse akyse.
• Šešėlinės ląstelės arba steroidinė glaukoma.

Kataraktą gali sukelti:

• Dujų naudojimas. Paprastai trumpalaikis ir kontroliuojamas naudojant mažas dujų koncentracijas ir mažus kiekius.
• Naudojant silikono aliejų. Išsivysto beveik visais atvejais. Šiuo atveju silikono aliejaus pašalinimas yra indikuotinas kartu su kataraktos ekstrakcija.
• Vėlyvas branduolio sutankinimas, kuris kartais išsivysto per 5–10 metų.

Pasikartojantis tinklainės atšokimas dažniausiai įvyksta po dujų absorbcijos (praėjus 3–6 savaitėms po operacijos) arba pašalinus silikono aliejų. Pagrindinės priežastys:

• Seno plyšimo pasikartojimas dėl nepakankamo chirurginio išpjovimo akyse su PVR arba epiretinalinių membranų pakartotine proliferacija yra dažniausiai pasitaikantis PDR atveju.
• Nauji arba praleisti lūžiai, ypač aplink sklerotomės skylutes pars plana vitrektomijai,

Ankstyvas silikono aliejaus pašalinimas yra susijęs su 25 % pasikartojančio tinklainės atšokimo rizika akyse su PVR ir milžiniškomis ašaromis ir 11 % rizika akyse su PDR.