Wilsono-Konovalovo liga - gydymas

Pasirinktas vaistas Wilsono-Konovalovo ligai gydyti yra penicilaminas. Jis jungiasi su variu ir padidina jo paros išsiskyrimą su šlapimu iki 1000–3000 mcg. Gydymas pradedamas geriant penicilamino hidrochloridą po 1,5 g per parą, padalytą į 4 dozes prieš valgį. Pagerėjimas vystosi lėtai; reikia mažiausiai 6 mėnesių nepertraukiamo vaisto vartojimo šia doze. Jei pagerėjimo nėra, dozę galima padidinti iki 2 g per parą. 25 % pacientų, kuriems pažeista centrinė nervų sistema, būklė iš pradžių gali pablogėti, o tik tada atsiranda pagerėjimo požymių. Kaiser-Fleischer žiedas sumažėja arba išnyksta. Kalba tampa aiškesnė, sumažėja tremoras ir rigidiškumas. Normalizuojasi psichinė būsena. Atsistato rašysena, o tai yra geras prognostinis požymis. Pagerėja kepenų funkcijos biocheminiai parametrai. Biopsija atskleidžia cirozės aktyvumo sumažėjimą. Pagerėjimo nepastebėta, jei audinių pažeidimas negrįžtamas iki gydymo pradžios arba jei pacientas nesilaiko rekomenduojamo gydymo režimo. Gydymo neefektyvumu galima laikyti ne anksčiau kaip po 2 metų reguliaraus optimalių vaisto dozių vartojimo. Tai yra minimalus laikotarpis, reikalingas tinkamam pradiniam gydymui.

Tokio gydymo veiksmingumas vertinamas pagal klinikinio vaizdo pagerėjimą, laisvo vario kiekio serume sumažėjimą žemiau 1,58 μmol/l (10 μg%) (bendras vario kiekis serume minus prie ceruloplazmino prisijungusio vario kiekis) ir vario kiekio sumažėjimą kūno audiniuose, kuris vertinamas pagal jo paros išsiskyrimo su šlapimu sumažėjimą iki 500 μg ar mažiau. Duomenys apie tai, ar vario kiekis kepenyse sumažėja iki normalių verčių, yra prieštaringi, tačiau net jei taip ir nutinka, tai tik po daugelio gydymo metų. Tiksliai nustatyti vario kiekį sunku, nes jis kepenyse pasiskirsto netolygiai. Jei pradinio gydymo rezultatai teigiami, penicilamino dozė sumažinama iki 0,75–1 g per parą. Norint įvertinti pasiekto pagerėjimo tvarumą pacientams, kuriems gydymas gerai reaguoja, būtina reguliariai matuoti laisvo vario kiekį serume ir paros vario išsiskyrimą su šlapimu. Nutraukus penicilamino vartojimą, liga gali paūmėti ir įgauti žaibišką eigą.

Vilsono ligos gydymas

• Pradinė penicilamino dozė 1,5 g/d.
• Klinikinės eigos stebėjimas, laisvojo vario kiekis serume, vario kiekis šlapime
• Palaikomoji terapija: dozę mažinti iki 0,75–1 g per parą.

Vilsono ligos gydymo penicilaminu šalutinis poveikis pasireiškia maždaug 20 % pacientų. Jis gali pasireikšti per pirmąsias kelias gydymo savaites kaip alerginė reakcija su karščiavimu ir bėrimu, leukopenija, trombocitopenija ir limfadenopatija. Šis poveikis išnyksta nutraukus penicilamino vartojimą. Prasidėjus alerginei reakcijai, penicilaminą galima vėl pradėti vartoti palaipsniui didinant dozes kartu su prednizolonu. Prednizolono vartojimas palaipsniui nutraukiamas maždaug po 2 savaičių. Be to, penicilaminas taip pat gali sukelti proteinuriją ir į vilkligę panašų sindromą. Gali išsivystyti serpigininė perforuojanti elastozė ir odos glebimas (priešlaikinis odos senėjimas). Pastaroji komplikacija priklauso nuo vartojamo vaisto dozės, todėl ilgalaikis gydymas dozėmis, viršijančiomis 1 g per parą, nerekomenduojamas. Jei atsiranda sunkus arba nuolatinis penicilamino šalutinis poveikis, jis pakeičiamas kitu vario chelatoriumi – trientinu.

Leukocitų ir trombocitų skaičius per pirmuosius 2 gydymo penicilaminu mėnesius nustatomas 2 kartus per savaitę, po to 1 kartą per mėnesį 6 mėnesius; vėliau tyrimas gali būti atliekamas rečiau. Tuo pačiu metu proteinurija tiriama pagal tą pačią schemą. Klinikinės piridoksino trūkumo apraiškos gydymo penicilaminu metu, nors teoriškai įmanomos, yra labai retos. Skiriant dideles penicilamino dozes, gydymą galima pridėti piridoksino.

Jei gydymas penicilaminu neįmanomas, vartojamas trientinas (tetraetilentetramino hidrochloridas), kuris yra mažiau veiksmingas nei penicilaminas šalinant varį su šlapimu, tačiau suteikia klinikinį poveikį.

Vario absorbciją virškinimo trakte slopina cinkas, vartojamas acetato pavidalu po 50 mg 3 kartus per dieną tarp valgių. Nepaisant sukauptos patirties, jo klinikinis veiksmingumas ir vertė ilgalaikio gydymo metu nebuvo pakankamai ištirta. Galimas šalutinis poveikis, įskaitant virškinimo trakto sutrikimus, tačiau šis poveikis nėra toks ryškus kaip penicilamino. Šį vaistą reikia vartoti tik tuo atveju, jei ilgalaikis penicilamino vartojimas yra neveiksmingas arba jei gydymo penicilaminu ir trientinu metu buvo pasireiškusių nepageidaujamų reakcijų.

Kineziterapija gali būti naudojama eisenos, rašymo įgūdžių ir bendros motorinės veiklos atkūrimui.

Nors mažai vario turinti dieta nėra būtina, vis tiek reikėtų vengti maisto produktų, kuriuose yra daug vario (šokolado, žemės riešutų, grybų, kepenų, vėžiagyvių).

Vilsono-Konovalovo ligos gydymo principai

Nustačius diagnozę, pacientui reikia skirti vario kiekį mažinantį vaistą. Be to, pacientas turėtų vengti maisto produktų, kuriuose yra daug vario, pavyzdžiui, raudonos mėsos, kepenų, šokolado, riešutų, grybų ir vėžiagyvių. Svarbu patikrinti vario kiekį paciento pagrindiniame vandens šaltinyje. Pirmaisiais gydymo mėnesiais pacientus reikia reguliariai stebėti, kad būtų galima nustatyti vaisto šalutinį poveikį arba simptomų pablogėjimą. Dažniausiai variui iš organizmo pašalinti naudojamas D-penicilaminas. Gydymas dažnai pradedamas 250 mg doze keturis kartus per parą. Tačiau 10–30 % atvejų pacientams, kuriems pasireiškia neurologiniai simptomai, per pirmuosius kelis gydymo mėnesius būklė pablogėja. Šis pablogėjimas gali būti dėl pradinio vario kiekio serume padidėjimo dėl vario atsargų mobilizacijos kepenyse ir periferiniuose audiniuose, o tai gali sukelti papildomą smegenų pažeidimą. Todėl geriausia pradėti gydymą mažesne D-penicilamino doze – 250 mg 1–2 kartus per parą, kontroliuojant laisvo vario kiekį serume ir kasdienį vario išsiskyrimą su šlapimu. Vaistą reikia vartoti 30–60 minučių prieš valgį. Kasdienis vario išsiskyrimas su šlapimu turėtų būti palaikomas 125 mcg. Vėliau D-penicilamino dozė padidinama iki 1 g per parą, kai tik pradeda mažėti laisvojo vario kiekis serume ir kasdienis vario išsiskyrimas su šlapimu. Gydymo metu reikia reguliariai stebėti vario ir ceruloplazmino kiekį serume, taip pat kasdienį vario išsiskyrimą su šlapimu (siekiant patikrinti, ar pacientas reguliariai vartoja vaistą). Kasmetinis ragenos tyrimas atliekamas naudojant plyšinę lempą, siekiant įvertinti gydymo veiksmingumą.

Kadangi D-penicilaminui būdingas didelis šalutinis poveikis, pirmąjį mėnesį būtina 2–3 kartus per savaitę atlikti klinikinį kraujo tyrimą, įskaitant retikulocitų, leukocitų ir trombocitų skaičiaus nustatymą, ir bent kartą per savaitę – šlapimo tyrimą. D-penicilaminas gali sukelti vilkligės sindromą, dermatitą, stomatitą, limfadenopatiją, trombocitopeniją, agranulocitozę ir kitas komplikacijas.

Vario pertekliui iš organizmo pašalinti taip pat naudojami britiški antilewizitai – trietilentetraminas (trienas, trientinas), o vario patekimui į organizmą apriboti – cinko preparatai. Trieno dozė paprastai yra 1–1,5 g/parą. Gydymo trienu metu stebėjimas atliekamas taip pat, kaip ir vartojant D-penicilaminą. Vaistas gali sukelti inkstų funkcijos sutrikimą, kaulų čiulpų slopinimą, dermatologines komplikacijas.

Cinko acetatas (150 mg/d.) ypač dažnai vartojamas esant D-penicilamino ar trieno netoleravimui. Cinko acetatas yra gerai toleruojamas, retai sukelia šalutinį poveikį ir yra veiksmingas kaip palaikomoji terapija, tačiau nerekomenduojamas pradiniam gydymui. Tačiau cinko acetatas gali sukelti skrandžio dirginimą, todėl kartais reikia nutraukti šio vaisto vartojimą. Cinko preparatų veikimo mechanizmas susijęs su metalotioneino indukcija kepenyse, kuris savo ruožtu plonojoje žarnoje sudaro chelatus su variu, gaunamu su maistu ar tulžimi, padidina vario išsiskyrimą su išmatomis ir todėl sumažina jo absorbcijos laipsnį.

Tetratiomolibdatas taip pat vartojamas pradinei pacientų, sergančių sunkiais neurologiniais ar psichikos sutrikimais, terapijai. Skirtingai nuo D-penicilamino, jis nekelia simptomų sustiprėjimo rizikos. Tetratiomolibdatas blokuoja vario absorbciją žarnyne (vartojant su maistu) ir, prasiskverbdamas į kraują, sudaro netoksišką kompleksą su variu, su kuriuo jis išsiskiria iš organizmo.

Nepaisant optimalaus gydymo, daugelis pacientų vis dar turi neurologinių sutrikimų, tokių kaip dizartrija, distonija, parkinsonizmas, chorėja arba šių sutrikimų derinys. Šiais atvejais simptominis gydymas yra toks pat kaip ir pirminių ekstrapiramidinių sutrikimų atveju.

Kepenų transplantacija indikuotina esant žaibiškai pažengusiai Vilsono ligai (kuri dažniausiai sukelia pacientų mirtį), kai 2–3 mėnesių gydymas penicilaminu yra neefektyvus jauniems pacientams, sergantiems kepenų ciroze ir sunkiu kepenų ląstelių nepakankamumu, arba kai išsivysto sunkus kepenų nepakankamumas su hemolize po savaiminio gydymo nutraukimo. Išgyvenamumas pirmųjų metų pabaigoje po kepenų transplantacijos yra 79 %. Kai kuriems, bet ne visiems pacientams, neurologinių sutrikimų sunkumas sumažėja. Transplantacija pašalina kepenyse lokalizuotą metabolinį defektą. Prieš kepenų transplantaciją inkstų nepakankamumas gali būti gydomas postdilūcija ir nuolatine arteriovenine hemofiltracija, kurios metu pašalinamas didelis vario kiekis kompleksuose su penicilaminu.