Žaizdos infekcija - gydymas

Pacientų, sergančių žaizdų infekcija, gydymo taktika. Yra skirtingų požiūrių į pacientų, sergančių žaizdų infekcija, gydymą. Skirtumai daugiausia susiję su chirurginės intervencijos į žaizdos procesą mastu.

Aktyvaus chirurginio pūlingų žaizdų gydymo principai:

• chirurginis žaizdos ar pūlingo židinio gydymas;
• žaizdos drenažas naudojant perforuotą polivinilchlorido drenažą ir ilgalaikis plovimas antiseptikais;
• kuo anksčiau uždaryti žaizdą naudojant pirminius, pirminius uždelstus, ankstyvus antrinius siūlus arba odos transplantaciją;
• bendroji ir vietinė antibakterinė terapija;
• Padidina specifinį ir nespecifinį organizmo reaktyvumą.

Kartu su pagrindiniu gydymu atliekamas konservatyvus gydymas, įskaitant tikslinę antibakterinę terapiją, imunomoduliatorių ir vaistų, gerinančių audinių trofizmą, vartojimą.

Chirurginis žaizdos gydymas. Pirminės pūlingos žaizdos yra žaizdos, susidariusios po operacijų dėl ūminių pūlingų procesų (abscesų, flegmonų atvėrimo), taip pat po to, kai pooperacinės žaizdos kraštai išsiplečia dėl pūliavimo. Tai gali būti žaizdos priekinėje pilvo sienelėje, tarpvietėje.

Chirurginis žaizdos gydymas pašalinant nekrozinį audinį apsaugo nuo išsiplėtimo ir didelių aponeurozės defektų susidarymo.

Pūlingos žaizdos gydymo principai:

• pakankamas skausmo malšinimas;
• griežtas asepsio laikymasis;
• platus žaizdos atvėrimas ir kišenių bei nesandarių korekcija ne tik poodiniuose riebaluose, bet ir subaponeurotinėje erdvėje;
• pūlių, hematomų, ligatūrų pašalinimas, žaizdų sanitarija antiseptiniais tirpalais;
• visų negyvybingų pūlingų-nekrozinių audinių pašalinimas - audinių su pūlingu tirpimu (makro- ir mikroabscesai); nekroziniai audiniai („juodos“ spalvos sritys) turi būti pašalinti;
• kraujavimo atsiradimas gydymo metu (nekrozinis audinys nėra aprūpinamas krauju) yra patikimas rodiklis, rodantis teisingą audinių gyvybingumo ribos nustatymą;
• atliekant kruopščią hemostazę;
• įrankių, patalynės keitimas;
• žaizdos pakartotinė dezinfekacija;
• žaizdos siuvimas sluoksnis po sluoksnio retais atskirais siūlais;
• pagrindinė pozicija yra visų rūšių pasyvaus drenažo atmetimas žaizdų infekcijos atveju (turundos, guminės juostos, vamzdeliai, vamzdelių „ryšuliai“, tamponai); amžiaus pradžioje buvo eksperimentiškai įrodyta (Petrovas VI, 1912 m.), kad po vos 6 valandų marlės tamponai virsta pūliais suvilgytais kamščiais, kurie ne tik neturi jokių dezinfekuojančių savybių, bet ir trukdo natūraliam eksudato nutekėjimui, kurio kaupimasis ir absorbcija sukelia pūlingos-rezorbcinės karštinės simptomus;
• jei neįmanoma atlikti aspiracinio-plovimo drenažo (trūksta įrangos), pacientui rekomenduojama būti natūralioje padėtyje - priešingoje pusėje arba ant skrandžio, taip pat periodiškai zonduoti ir plėsti žaizdos odos kraštus;
• „sausas“ odos žaizdos gydymas – odos gydymas briliantinės žalumos arba kalio permanganato tirpalu;
• privalomas tvarsčio dėvėjimas;
• antrinių siūlų pašalinimas 10–12 dieną.

Jei po chirurginio gydymo žaizdos iš karto susiūti neįmanoma, patartina atlikti atvirą žaizdos sanitarijos procedūrą. Šiuo tikslu žaizda plaunama antiseptiniais tirpalais, o po to ant žaizdos paviršiaus iš pradžių 2 kartus per dieną, vėliau vieną kartą, uždedami druskos tirpalu sudrėkinti pagalvėlės su fermentais (tripsinu, chimotripsinu), kurios skatina ankstyvą pūlingo-nekrozinio audinio atmetimą, fermentinį žaizdos valymą ir šviežių granuliacijų atsiradimą.

Išvalius žaizdą (paprastai per 5–7 dienas), uždedami siūlai ir žaizda uždaroma, naudojant vadinamuosius ankstyvuosius antrinius siūlus. Siūlai uždedami pagal anksčiau aprašytą metodą, vienintelis skirtumas tas, kad paprastai nebereikia plataus žaizdos patikrinimo ir nekrektomijos. Gera anestezija, asepsio taisyklių laikymasis, žaizdos sanitarija dioksidinu, retų siūlų uždėjimas kruopščiai palyginant žaizdos kraštus, vėlesnis jos zondavimas ir „sausas“ siūlų apdorojimas – štai ko paprastai reikia norint gauti gerą chirurginį ir kosmetinį rezultatą, kai žaizdą sunku atskirti nuo pirminiu būdu užgijusios.

Tas pats pasakytina ir apie infekuotas žaizdas tarpvietėje akušerėms pacientėms ar ginekologinėms pacientėms, patyrusioms plastinės chirurgijos komplikacijų.

Siūles išimame 10–12 dieną, dažnai ambulatoriškai.

Esant didelėms priekinės pilvo sienos hematomoms, jos ištuštinamos operacinėje taikant bendrąją nejautrą. Odos žaizdos kraštai praskleidami, o siūlės išimamos iš aponeurozės. Paprastai imobilizuotuose audiniuose kraujuojančio indo rasti neįmanoma, ir iki to laiko jis jau būna trombuotas arba mechaniškai suspaustas hematomos. Tinkama pagalba šiuo atveju yra kraujo ir krešulių, siūlės medžiagos fragmentų pašalinimas, sanitarija dioksidino tirpalu ir priekinės pilvo sienos susiuvimas sluoksnis po sluoksnio retais siūlais. Esant difuziniam audinių kraujavimui, taip pat hematomos pūliavimo atveju, į subaponeurotinę erdvę įkišamas aspiracijos ir skalavimo drenažo vamzdelis; kitais atvejais tradicinis šalčio ir svorio taikymas yra ribotas.

Tą patį darome ir tarpvietės bei makšties hematomų (pūliuojančių hematomų) atvejais. Pooperaciniu laikotarpiu atliekame ankstyvą pacientų aktyvaciją, o paskirtas gydymas papildomas douchingu (du kartus per dieną).

Taip pat labai svarbu atsisakyti pasyvaus pacientų, sergančių žaizdų infekcijomis, gydymo – išrašant pacientus su neužgijusiomis žaizdomis ir rekomenduojant įvairias paliatyviosios intervencijos galimybes, pavyzdžiui, žaizdos kraštų sujungimą pleistru ir pan., taip pat tvarsčius gyvenamojoje vietoje.

Yra žinoma, kad epitelis granuliacijų paviršiuje auga lėtai – 1 mm išilgai žaizdos perimetro per 7–10 dienų. Atlikus elementarų skaičiavimą, 1 cm diastazė tarp žaizdos kraštų visiškai epitelizuojasi ne anksčiau kaip po 2 mėnesių.

Visus šiuos mėnesius pacientai yra „pririšti“ prie klinikos, apsilankydami pas chirurgą bent kartą per tris dienas, jiems ribojamos higienos procedūros, kartais pacientai yra priversti patys (arba padedami giminaičių) daryti tvarsčius. Jau nekalbant apie chirurginio (išvaržos susidarymo galimybė) ir kosmetinio (platūs deformuojantys randai) operacijos poveikio bei moralinių išlaidų sumažėjimą. Skirtingai nuo pacientų, kuriems žaizdos infekcija gydoma pasyviai, pacientai su antriniais siūlais (jei siūlai nebuvo pašalinti ligoninėje) ambulatoriškai pas chirurgą lankosi ne daugiau kaip 2–3 kartus – siūlų būklei stebėti ir juos pašalinti.

Vaistinis žaizdų infekcijų gydymo komponentas.

Terapijos pobūdis yra individualus ir priklauso nuo žaizdos infekcijos sunkumo, gretutinių ligų buvimo ir žaizdos proceso fazės.

Infiltracijos ir pūliavimo stadijoje skiriami antibiotikai. Jei yra antibiotikograma, gydymas atliekamas energingu kursu su patogenui jautriausiais antibiotikais (laikantis vienkartinių, paros ir kursinių dozių, trunkančių 5–7 dienas). Nesant bakteriologinių tyrimų, atliekamas empirinis gydymas, atsižvelgiant į žaizdos infekcijos klinikinę eigą. Tinkamiausias yra linkozamidų vartojimas, kurie pasižymi plačiu veikimo spektru gramteigiamoms ir anaerobinėms floroms.

Pavyzdžiui: linkomicinas vienkartine 0,6 g doze, paros dozė – 2,4 g, kurso dozė – 12 g, klindamicinas vienkartine 0,15 g doze, paros dozė – 0,6 g, kurso dozė – 3 g.

Sunkiais atvejais jie skiriami kartu su aminoglikozidais, kurie pasižymi dideliu selektyvumu gramneigiamai florai, pavyzdžiui, linkomicinu + gentamicinu arba klindamicinu + gentamicinu (linkomicinas vienkartine 0,6 g doze, paros dozė 2,4 g, kurso dozė 12 g, klindamicinas vienkartine 0,3 g doze, paros dozė 0,9 g, kurso dozė 4,5 g, gentamicinas vienkartine 0,08 g doze, paros dozė 0,24 g, kurso dozė 1,2 g).

Taip pat labai veiksmingas yra fluorokvinolonų, pavyzdžiui, 200 mg ciprofloksacino 2 kartus į veną, sunkesniais atvejais kartu su 0,5 g (100 ml) metrogilo 3 kartus per dieną, skyrimas.

Pseudomonas aeruginosa infekcijos atveju rekomenduojama skirti vaistus, pasižyminčius dideliu antipseudomonas aktyvumu - trečios kartos cefalosporinus, pavyzdžiui, cefotaksimą (klaforaną) vienkartine 1 g doze, 3 g paros doze, 15 g kurso doze arba ceftazidimą (Fortum) vienkartine 1 g doze, 3 g paros doze, 15 g kurso doze.

Lengvesniais atvejais linkozamidai arba fluorchinolonai skiriami per burną, pavyzdžiui, klindaferis po 0,6 g 3 kartus per dieną arba ciprofloksacinas (Cyplox) po 0,5 g 2 kartus kartu su trichopolumu po 0,5 g 2 kartus 5 dienas.

Žaizdų infekcijos prevencija

Žaizdų infekcijos prevencijos pagrindas yra antibiotikų vartojimas po operacijos.

Norint išvengti žaizdos infekcijos, chirurginės intervencijos metu būtina griežtai laikytis kelių principų:

• atlikti kruopštų hemostazę;
• atsargiai elkitės su audiniais, padarydami jiems kuo mažiau traumų;
• išvengti per didelio krešėjimo;
• venkite dažnų (mažiau nei 0,6 cm), sutraukiančių siūlių;
• naudoti siurbimo įtaisą;
• Operacijos pabaigoje poodinį audinį reikia nuplauti antiseptiku – dioksidino tirpalu.

Žinios apie priekinės pilvo sienos anatomiją padeda išvengti hemostazės defektų, dėl kurių atsiranda hematomų. Hematomos susidarymo pavojų kelia:

• Nepakankama vasa epigastrica superficialis hemostazė laparotomijos metu pagal Pfannenstiel (esanti žaizdos kampų poodiniame audinyje), dėl kurios gali kraujuoti iš žaizdos ir susidaryti poodinės hematomos (prevencija – kruopštus dopingavimas, prireikus susiuvant kraujagysles);
• Pfannenstiel laparotomijos metu, kai aponeurozė yra atskiriama nuo pilvo tiesiosios žarnos raumenų ir susidaro subaponeurotinės hematomos, sukryžminami daugybė įvairaus kalibro kraujagyslių, maitinančių tiesiosios žarnos raumenis; prevencija - kruopštus kraujagyslių perrišimas prie pagrindo (aponeurozė) ir raumens, po to sukryžminimas tarp dviejų ligatūrų; indo kelmas turi būti pakankamai ilgas, kad ligatūra neslystų; abejotinais atvejais geriau papildomai susiūti indą;
• Žemesniojo epigastrinio raumens (vasa epigastrica inferior) pažeidimas – dideli indai, esantys palei išorinį tiesiųjų pilvo raumenų kraštą – su poslinkiu nuo priekinės pilvo sienelės centro (baltoji pilvo linija) apatinės vidurinės dalies metu (dažniausiai kartojama laparotomija), grubus papildomas tiesiųjų pilvo raumenų atskyrimas rankomis arba veidrodžiais bet kokio tipo laparotomijos metu; rezultatas – plačios subgalealinės hematomos (prevencija – audinių išpjaustymas tik aštriomis priemonėmis, „rankinių“ žaizdos išplėtimo metodų neįtraukimas į praktiką).

Jei minėti indai yra sužeisti, prieš susiuvant priekinę pilvo sienelę, būtina atlikti kruopščią hemostazę, peržiūrint ir izoliuotai susiuvant indus.

Taigi, žaizdų infekcijos svarbos ginekologų klinikinėje praktikoje negalima nuvertinti, nes jos pasekmės gali būti ne tik moralinės (užsitęsęs atsigavimo laikotarpis po operacijos, tvarsčių poreikis, nemalonūs subjektyvūs išgyvenimai), ekonominės, kosmetinės, bet ir vėlesnės medicininės problemos, reikalaujančios pakartotinės chirurginės intervencijos (išvaržų susidarymas), jau nekalbant apie žaizdų sepsio išsivystymo galimybę.