Radiacijos sukelti žarnyno pažeidimai - Priežastys

Spindulinė liga arba radiacijos pažeidimas daugeliui organų, įskaitant žarnyną, išsivysto naudojant branduolinius ginklus (tragedija Hirošimoje ir Nagasakyje 1945 m.), pažeidžiant saugos taisykles ir aplaidžiai dirbant su jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniais (įvykiai Černobylio atominėje elektrinėje), neracionaliai skiriant dideles spindulinės terapijos dozes. Vietiniu pilvo ertmės ir dubens organų apšvitinimu, kurio bendra dozė viršija 40 Gy (4000 rad), gali išsivystyti patologiniai pokyčiai, daugiausia žarnyne. Dažniausiai plonosios ir storosios žarnos pažeidimai yra kombinuoti, nors dažnai stebimas izoliuotas procesas vienoje iš šių žarnyno dalių.

Pirmąjį klinikinį pranešimą apie žarnyno pažeidimus po piktybinių navikų radioterapijos 1917 m. pateikė K. Franz ir J. Orth. Plečiantis radioterapijos apimčiai, daugėjo pranešimų apie jos komplikacijas. Visų pirma, buvo pastebėta, kad įvairių dubens, intraperitoninių ir retroperitoninių navikų radioterapija 5–15 % pacientų sukelia spindulinį enteritą ir kolitą. Pasak D. L. Earnest, J. S. Trier (1983), virškinamojo trakto radiaciniai pažeidimai tebėra viena pagrindinių ir rimčiausių klinikinių problemų.

Jonizuojančiosios spinduliuotės sukelto žarnyno pažeidimo mechanizmas pirmiausia priklauso nuo jos poveikio gleivinės epiteliui, kuris yra labai jautrus spinduliuotei. Apšvitinimas slopina ląstelių proliferaciją kriptose, o tai sukelia būdingus ūminius sutrikimus. Jei spinduliuotės dozė maža, epitelio ląstelių proliferacija atsistato gana greitai, o gleivinės pažeidimas išnyksta per 1–2 savaites po apšvitinimo. Pakartotinių spinduliuotės dozių poveikis priklauso nuo apšvitinimo trukmės ir kriptų epitelio ląstelių atsinaujinimo stadijos. Nustatyta, kad epitelio ląstelės yra ypač jautrios radioterapijai G1-postmitozinėje fazėje ir atsparios vėlyvojoje S-sintezės fazėje. Apšvitinimų trukmė yra labai svarbi žarnyno gleivinės epitelio regeneracijos procesų atkūrimui frakcinio apšvitinimo metu.

Kaip matyti, ūminių ir lėtinių pokyčių, būdingų radiaciniam enteritui, vystymąsi įtakoja ne tik bendra radiacijos dozė ir jos taikymo būdas, bet ir laikas tarp gydymo kursų.

Spindulinė terapija pirmiausia ir dažniausiai pažeidžia epitelį. Ji taip pat pažeidžia mezenchiminį audinį, kuris yra svarbiausias atsirandant tolimesnėms pasekmėms. Pavyzdžiui, plonosios žarnos submukozės arteriolių endotelis yra labai jautrus jonizuojančiosios spinduliuotės poveikiui ir į dideles dozes reaguoja proliferacija. Kraujagyslių sutrikimai atsiranda praėjus 1 savaitei ar 1 mėnesiui po ūminio gleivinės pažeidimo. Kraujagyslės sienelėje įvyksta fibrinoidinių pokyčių, kurie vėliau skatina kraujagyslių trombozę. Vystosi obliteruojantis endarteritas ir endoflebitas, sukeliantys išeminius žarnyno sienelės sutrikimus su vėlesne išopėjimu ir nekroze. Bakterijų patekimas į nekrozinį audinį, kurio daugėja blogėjant kraujo tiekimui, pablogina paciento būklę ir padidina žarnyno sienelės pažeidimą.

Po masinio apšvitinimo žarnynas tampa edematiškas; suaktyvėja fibroblastai, jungiamasis audinys patiria hialinozę, kurios vystymesi dalyvauja ir lygiųjų raumenų ląstelės. Dėl to susidaro plati fibrozė, kuri gali sukelti žarnyno susiaurėjimą, taip pat gleivinės paviršiaus irimą. Todėl jonizuojančioji spinduliuotė gali sukelti tiek trumpalaikius gleivinės struktūros ir žarnyno funkcijos pokyčius, tiek žarnyno sustorėjimą, išopėjimą ir fibrozę.

Be ūminių ir lėtinių pokyčių, yra poūmių ir latentinių pokyčių. Ūminiai pokyčiai atsiranda iškart po apšvitinimo ir juos lydi epitelio proliferacijos bei brendimo sutrikimas kartu su kriptų ląstelių mitozės sumažėjimu. Plonojoje žarnoje būdingas gaurelių sutrumpėjimas ir gleivinės storio sumažėjimas, taip pat jos hiperemija, edema ir plati uždegiminė ląstelių infiltracija. Galimi kriptų abscesai, kuriuose yra neutrofilų, eozinofilų ir eksfoliuotų epitelio ląstelių. Ilgai arba intensyviai apšvitinant gali atsirasti opų.

Poūmiai pokyčiai pasireiškia praėjus 2–12 mėnesių po spindulinės terapijos. Jie yra gana įvairūs. Šiuo laikotarpiu plonosios žarnos arteriolių endotelio ląstelės submukoziniame sluoksnyje gali išbrinkti, atsisluoksniuoti nuo pamatinės membranos ir galiausiai patirti nekrozę. Trombai randami kraujagyslės spindyje, o kai kuriais atvejais jie vėl kanalizuojasi. Intimoje randamos didelės putų pavidalo ląstelės, kurios, anot kai kurių tyrėjų, laikomos svarbiu diagnostiniu radiacinės žalos kraujagyslėms požymiu žmonėms. Pogleivinis sluoksnis sustorėja, sklerotizuojasi ir dažnai atsiranda didelių, netaisyklingos formos fibroblastų. Mažųjų arteriolių obliteruojančių pokyčių rezultatas yra progresuojanti išemija. Kraujagyslių pažeidimo ir išeminės fibrozės laipsnis yra įvairus ir ne visada ryškus, todėl poūmiu laikotarpiu žarnyno kraujotaka dažnai reikšmingai nesutrinka, išskyrus atvejus, kai prieš spindulinę terapiją buvo ligos, pažeidžiančios kraujagysles (hipertenzija, cukrinis diabetas, generalizuota aterosklerozė arba vainikinių arterijų ir širdies nepakankamumas). Dėl pavojingiausio radiacinio vaskulito dažniausiai pasireiškiantis mikrocirkuliacijos nepakankamumas riestinėje ir tiesiojoje žarnoje. Audiniuose, jungiančiuose storąją žarną su makštimi, šlapimo pūsle ir klubine žarna, gali susidaryti abscesai ir fistulės. Žarnyno karcinoma yra vėlyva ir gana reta radiacinės žalos apraiška.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]