ŽIV infekcijos / AIDS gydymas

ŽIV infekcijos gydymo tikslas – kuo labiau pailginti paciento gyvenimą ir išlaikyti jo kokybę. Be gydymo vaikų gyvenimo trukmė 30 % atvejų yra mažesnė nei 6 mėnesiai; taikant terapiją 75 % vaikų išgyvena iki 6 metų, o 50 % – iki 9 metų.

Būtina atlikti kompleksinę, griežtai individualizuotą ŽIV infekuotų pacientų terapiją, kruopščiai parenkant antiretrovirusinius vaistus, laiku gydant antrines ligas. Gydymo planas sudaromas atsižvelgiant į patologinio proceso stadiją ir pacientų amžių.

Gydymas atliekamas trimis kryptimis:

• poveikis virusui antiretrovirusinių vaistų pagalba (etiotropinis);
• oportunistinių infekcijų chemoprofilaktika;
• antrinių ligų gydymas.

Antiretrovirusinių vaistų skyrimo pagrindas yra poveikis ŽIV replikacijos mechanizmams, kurie yra tiesiogiai susiję su viruso gyvybinės veiklos laikotarpiais.

Yra keturios antiretrovirusinių vaistų klasės, kurios slopina viruso replikaciją skirtinguose jo gyvavimo ciklo etapuose. Pirmosioms dviem klasėms priklauso nukleozidiniai ir nenukleozidiniai atvirkštinės transkriptazės inhibitoriai. Šie vaistai sutrikdo viruso fermento, atvirkštinės transkriptazės, kuri ŽIV RNR paverčia DNR, darbą. Trečiajai klasei priklauso proteazės inhibitoriai, kurie veikia naujų virusinių dalelių surinkimo etape, neleisdami susidaryti visaverčiams virionams, galintiems užkrėsti kitas šeimininko ląsteles. Galiausiai, ketvirtajai klasei priklauso vaistai, kurie neleidžia virusui prisitvirtinti prie tikslinių ląstelių – susiliejimo inhibitoriai, interferonai, interferono induktoriai – cikloferonas (meglumino akridonacetatas).

Monoterapija taikoma tik kaip chemoprofilaktika nuo viruso perdavimo iš motinos vaikui per pirmąsias 6 gyvenimo savaites. Šiuo atveju ŽIV infekuotos moters vaiko chemoprofilaktika pradedama per pirmąsias 8–12 gyvenimo valandų ir atliekama azidotimidinu. Vaistas sirupo pavidalu skiriamas per burną po 2 mg/kg kas 6 valandas. Jei neįmanoma jo vartoti per burną, azidotimidinas leidžiamas į veną po 1,6 mg/kg kas 6 valandas. Chemoprofilaktika taip pat gali būti atliekama nevirapino sirupo pavidalu per pirmąsias 72 gyvenimo valandas po 2 mg/kg (jei motina negavo chemoprofilaktiką nėštumo ir (arba) gimdymo metu – nuo pirmos dienos).

Visais kitais atvejais gydant ŽIV infekuotus vaikus, turėtų būti naudojami skirtingų klasių antiretrovirusinių vaistų deriniai. Pirmenybė teikiama kombinuotai labai aktyviai (agresyviai) terapijai su trimis vaistais, įskaitant įvairius atvirkštinės transkriptazės inhibitorių ir proteazės inhibitorių derinius.

Antiretrovirusinis gydymas pradedamas esant ūminei ŽIV infekcijai, pasireiškiančiai akivaizdžia forma, taip pat esant klinikinėms ŽIV infekcijos apraiškoms (B, C kategorijos pagal CDC), neatsižvelgiant į amžių ir viruso kiekį.

Be klinikinių simptomų atsiradimo, gydymo indikacijos gali būti aukštas arba didėjantis ŽIV RNR kiekis ir greitas CD4+ T limfocitų procentinės dalies sumažėjimas iki vidutinio imunosupresijos lygio (2 imuninė kategorija, CDC). Tačiau ŽIV RNR kiekis, kurį būtų galima laikyti absoliučia gydymo indikacija mažiems vaikams, dar nenustatytas.

Terapijos veiksmingumo kriterijus yra CD4+ T limfocitų padidėjimas bent 30% nuo pradinio lygio per 4 mėnesius nuo gydymo pradžios pacientams, kurie anksčiau nebuvo gavę antiretrovirusinių vaistų, ir 10 kartų sumažėjęs viruso kiekis po 1-2 mėnesių gydymo. Per 4 mėnesius viruso kiekis turėtų sumažėti bent 1000 kartų, o per 6 mėnesius - iki neaptinkamo lygio. Kalbant apie klinikinius gydymo veiksmingumo kriterijus, dėl lėtos ŽIV infekcijos dinamikos ligos progresavimas ar antrinės ligos atsiradimas per pirmąsias 4-8 gydymo savaites ne visada yra jo nepakankamumo požymis ir negali būti pakankamai objektyvus.

Ne mažiau svarbi užduotis gydant ŽIV infekuotus pacientus yra oportunistinės floros, kuri apsunkina pagrindinės ligos eigą ir kelia grėsmę paciento gyvybei, slopinimas. Šiuo tikslu plačiai naudojami antibakteriniai vaistai, įskaitant įvairius antibiotikus, sulfonamidus ir kt.

Specifinis antiretrovirusinis gydymas taikomas ŽIV infekcijai gydyti. Kombinuoto (labai aktyvaus) antiretrovirusinio gydymo (HAART) tikslas – kuo ilgiau maksimaliai slopinti viruso replikaciją iki neaptinkamo lygio, išsaugoti arba atkurti imuninės sistemos funkcijas ir užkirsti kelią ligos progresavimui bei ŽIV infekcijos komplikacijų (oportunistinių infekcijų) išsivystymui.

Teisingai parinktas pirmasis gydymo režimas duoda geriausią poveikį, ir vaikas gali jį vartoti daugelį metų. Jei vaistai parinkti neteisingai, reikia keisti terapiją. Su kiekvienu vėlesniu vaistų keitimu antiretrovirusinio gydymo veiksmingumas sumažėja 20–30 %.

Tai ypač svarbu gydant ŽIV infekuotus vaikus, nes antiretrovirusinių vaistų skaičius vaikų praktikoje yra ribotas.

Šiuo metu visame pasaulyje egzistuoja šios pagrindinės rekomendacijos dėl vaikų, sergančių ŽIV infekcija, gydymo:

• „Rekomendacijos dėl antivirusinio gydymo ŽIV infekcijai vaikams“, JAV, Atlanta, CDC 2005-03-24;
• „Rekomendacijos dėl antivirusinio ŽIV infekcijos gydymo vaikams“, PENTA, 2004 m. – Europos rekomendacijos;
• „PSO protokolai NVS šalims dėl ŽIV infekcijos ir AIDS priežiūros ir gydymo teikimo“, 2004 m. kovas.

Remiantis patirtimi, pažangiausiomis iš aukščiau išvardytų laikomos Amerikos rekomendacijos, paremtos naujausių klinikinių tyrimų rezultatais. Europos rekomendacijos apibendrina Europos šalyse sukauptą vaikų ŽIV infekcijos gydymo patirtį. Amerikos ir Europos rekomendacijose pateikiami ŽIV infekcijos gydymo taktikos metodai yra labai panašūs.

Absoliuti HAART pradžios indikacija yra ŽIV infekcijos ir (arba) sunkaus imunodeficito klinikiniai požymiai.

Spręsdamas dėl specifinės terapijos taikymo, gydytojas turi atsižvelgti į tai, kad HAART vaikui skiriamas visam gyvenimui (nuolatinis gydymas), apima bent tris vaistus, kurių režimas yra 2–3 kartus per dieną. Todėl HAART turėtų būti skiriamas tik pagal indikacijas, atsižvelgiant į kiekvieno vaiko individualias savybes ir ŽIV infekcijos eigą kiekvienu konkrečiu atveju.

Taigi, HAART turėtų skirti kvalifikuotas specialistas tik esant absoliutiems indikacijoms, kai vaiko šeima yra pasirengusi pradėti terapiją. Antiretrovirusinio gydymo sėkmės raktas yra tėvų noras gydyti savo vaiką ir griežtas gydytojo nurodymų laikymasis.

Nepagrįstas HAART skyrimas gali gerokai sumažinti vaiko gyvenimo kokybę.

Pirmaisiais gyvenimo metais vaikams pagrindinis gydymo skyrimo kriterijus yra imunosupresijos laipsnis. Virusinės apkrovos lygis kūdikiams nėra HAART skyrimo indikacija.

ŽIV RNR kiekis kūdikiams yra žymiai didesnis nei vyresniems vaikams ir suaugusiesiems, o klinikinės ŽIV infekcijos apraiškos gali būti gana menkos. ŽIV viruso kiekis nėra prognozinis kriterijus ligos eigai vaikams pirmaisiais gyvenimo metais.

Tuo pačiu metu sunkus imunodeficitas, nepriklausomai nuo virusinės apkrovos lygio, yra prognostiškai nepalankus ženklas ir yra HAART paskyrimo požymis.

HAART indikacijos vaikams iki 12 mėnesių (Antiretrovirusinio gydymo ŽIV infekcijai gydyti vaikams gairės, CDC 2005)

Klinikinės kategorijos	CD4 limfocitai	Virusinė apkrova	Rekomendacijos
Simptomų buvimas (klinikinės kategorijos A, B arba C)	< 25 % (imunologinė 2 kategorija ir pi 3)	Bet koks	Gydyti
Asimptominė stadija (I kategorija)	> 25 % (imunologinė 1 kategorija)	Bet koks	Svarstoma terapijos galimybė

HAART pradžios indikacijos vaikams iki 1 metų

Kategorija: Kinų	CD4 limfocitai	Virusinė apkrova	Rekomendacijos
AIDS (C klinikinė kategorija)	< 15 % (imunologinė 2 arba 3 kategorija)	Bet koks	Gydyti
Simptomų buvimas (klinikinės kategorijos A, B arba C)	15–25 % (imunologinė 2 kategorija)	> 100 000 kopijų/ml	Svarstoma terapijos galimybė
Asimptominė stadija (N kategorija)	> 25 % (I imunologinė kategorija)	< 100 000 kopijų/ml	Terapijos nereikia

Vaikams, vyresniems nei 1 metų, skiriant HAART, be imunosupresijos laipsnio, atsižvelgiama ir į viruso kiekio lygį. Remiantis JAV ir Europos duomenimis, AIDS išsivystymo ir mirties per metus rizika šioje amžiaus grupėje smarkiai padidėja, kai viruso kiekis viršija 100 000 kopijų/ml.

Kombinuotas antivirusinis gydymas vaikams, sergantiems ŽIV, taikomas nuo 1997 m.

ŽIV infekcijos vaistų terapija apima pagrindinę terapiją (kurią lemia ligos stadija ir CD4 limfocitų lygis), taip pat antrinių ir gretutinių ligų terapiją.

Šiuo metu pagrindinis ŽIV gydymo komponentas yra antiretrovirusinis gydymas, kuris gali padėti pasiekti kontroliuojamą ligos eigą, t. y. būklę, kai, nepaisant visiško išgydymo neįmanomumo, įmanoma sustabdyti ligos progresavimą. Antiretrovirusinis gydymas turėtų būti atliekamas visą gyvenimą, nuolat.

HAART skyrimo sąlygos (PENTA antiretrovirusinio gydymo gairės, 2004 m.)

Kūdikiai

1. Klinikinis
   • Pradėti visiems kūdikiams, sergantiems CDC B arba C stadija (AIDS)
2. Surogatiniai žymekliai
   • Pradėkite gydymą visais kūdikiais, kurių CD4 yra < 25–35 %.
   • Rekomenduojama pradėti, kai viruso kiekis yra > 1 milijonas kopijų/ml.

1–3 metų vaikai

1. Klinikinis
   • Pradėti gydymą visiems vaikams, sergantiems C stadija (AIDS).
2. Surogatiniai žymekliai
   • Pradėti gydymą visiems vaikams, kurių CD4 < 20 %
   • Rekomenduojama pradėti, kai viruso kiekis > 250 000 kopijų/ml

4–8 metų vaikai

1. Klinikinis
   • Pradėti gydymą visiems vaikams, sergantiems C stadija (AIDS).
2. Surogatiniai žymekliai
   • Pradėti gydymą visiems vaikams, kurių CD4 < 15 %
   • Rekomenduojama pradėti, kai viruso kiekis > 250 000 kopijų/ml

9–12 metų vaikai

1. Klinikinis
   • Pradėti gydymą visiems vaikams nuo C stadijos (AIDS)
2. Surogatiniai žymekliai
   • Pradėti gydymą visiems vaikams, kurių CD4 < 15 %
   • Rekomenduojama pradėti, kai viruso kiekis > 250 000 kopijų/ml

13–17 metų paaugliai

1. Klinikinis
   • Pradėti gydymą visiems vaikams, sergantiems C stadija (AIDS).
2. Surogatiniai žymekliai
   • Pradėti visiems paaugliams, kurių CD4 abs. skaičius yra 200–350 ląstelių/ ^mm3

Gydymo metu atliekami tyrimai, siekiant stebėti jo veiksmingumą ir saugumą. Šie tyrimai reguliariai atliekami praėjus 4 ir 12 savaičių nuo gydymo pradžios, o vėliau – kas 12 savaičių.

Naudojamos šios antiretrovirusinių vaistų grupės:

1. Vaistai, blokuojantys atvirkštinės transkripcijos procesą (virusinės DNR sintezę virusinės RNR matricoje), yra atvirkštinės transkriptazės inhibitoriai. Tarp jų išskiriamos dvi vaistų grupės:
   • nukleozidų analogai (NRTI – modifikuotos nukleozidų molekulės), kurie įtraukiami į susintetintą DNR grandinę ir sustabdo tolesnį jos surinkimą: azidotimidinas (AZT), fosfazidas (F-AZT), stavudinas (d4T), didazoninas (ddl), zalcitabinas (ddC), lamivudinas (ZTC), abzkaviras (ABC), kombiviras;
   • nenukleozidiniai analogai (NNRTI), kurie blokuoja atvirkštinei transkripcijai reikalingą virusinį fermentą – atvirkštinę transkriptazę: efavirenzas (EFV), nevirapinas (NVP).
2. Vaistai, blokuojantys pilnų ŽIV baltymų susidarymo procesą ir galiausiai naujų virusų surinkimą, – ŽIV proteazės inhibitoriai (PI): sakvinaviras (SQV), indinaviras (IDV), nelfinaviras (NFV), ritonaviras (RTV), lopinaviras/ritonaviras (LPV/RTV).
3. Vaistai, veikiantys receptorius, kuriuos virusas naudoja prasiskverbdamas į šeimininko ląstelę, yra sintezės inhibitoriai.

Daugelis šių vaistų vartojami skirtingomis dozavimo formomis (įskaitant skirtas mažiems vaikams gydyti). Be to, registruoti kombinuoti vaistai, kurių vienoje tabletėje (kapsulėje) yra du ar daugiau vaistų.

Dviejų NRTI vaistų derinys yra įvairių antiretrovirusinių gydymo režimų pagrindas.

Vaikams rekomenduojami gydymo režimai, apimantys 2 NRTI ir 1 PI arba 2 NRTI ir 1 NNRT.

Parenkant optimalų gydymo režimą konkrečiam pacientui, atsižvelgiama į: vaistų veiksmingumą ir toksiškumą, galimybę juos derinti tarpusavyje, paciento vaistų toleravimą, vaistų vartojimo patogumą – dozės trumpumą, antiretrovirusinių vaistų derinimą su vaistais, kurie vartojami (arba gali būti vartojami) paciento antrinėms ir gretutinėms ligoms gydyti.

Klinikiniai ir laboratoriniai kriterijai naudojami HAART veiksmingumui įvertinti.

Iš laboratorinių kriterijų, skirtų gydymo veiksmingumui įvertinti, informatyviausi yra CD4 limfocitų lygis ir ŽIV RNR koncentracija.

Tinkamai parinkus HAART, per 4–3 savaites nuo jo pradžios ŽIV RNR kiekis turėtų sumažėti maždaug 10 kartų, o per 12–24 gydymo savaites – žemiau aptikimo ribos (mažesnė nei 400 arba 50 kopijų mililitre). CD4 limfocitų skaičius taip pat padidėja per 12–24 savaites nuo HAART pradžios.

Ateityje, taikant veiksmingą HAART, ŽIV RNR lygis turėtų būti mažesnis už aptikimo ribą, tačiau galimas padidėjimas, neviršijantis 1000 kopijų/ml. Didėjant CD4 limfocitų kiekiui, antrinės ligos regresuoja.

Jei HAART yra neefektyvus ir tai nėra dėl vaistų vartojimo režimo pažeidimų, antagonistinių vaistų vartojimo ir pan., rekomenduojama atlikti viruso atsparumo vaistams tyrimą ir, remiantis šio tyrimo rezultatais, paskirti naują gydymo schemą.

Prognozė

Labai sunkus. Kliniškai išreikštomis formomis mirtingumas yra apie 50%. Nuo diagnozės iki mirties praeina nuo 2-3 mėnesių iki 2 metų ar ilgiau. Nė vienu atveju normalios imuninės funkcijos neatsistato savaime ar gydant. Tarp pacientų, diagnozuotų iki 1982 m., iki šiol mirė apie 90%. Tačiau pastaruoju metu pasirodė pranešimų apie palankesnę prognozę, ypač sergant ŽIV 2 tipo infekcija. Pacientams, sergantiems Kapoši sarkoma, prognozė yra geresnė nei pacientams, sergantiems oportunistinėmis infekcijomis. Manoma, kad pacientams, sergantiems Kapoši sarkoma, imuninė sistema pažeidžiama mažiau.

Vaikų prognozė yra rimtesnė nei suaugusiųjų. Vaikai miršta nuo oportunistinių infekcijų ir retai nuo Kapoši sarkomos bei kitų blastomatozių.