ŽIV / AIDS gydymas

ŽIV infekcijos gydymo tikslas yra maksimaliai padidinti paciento gyvenimą ir išsaugoti jo kokybę. Vaikų gyvenimo trukmė be gydymo 30% atvejų vaikams yra mažiau nei 6 mėnesiai, 75% vaikų išgyvena iki 6 metų amžiaus ir iki 9 metų amžiaus iki 50%.

Būtina atlikti kompleksiškai griežtai individualizuotą pacientų, sergančių ŽIV infekcija, terapiją, atidžiai parinkus antiretrovirusinius vaistus, laiku gydyti antrines ligas. Gydymo planas yra sudarytas atsižvelgiant į paciento patologinio proceso etapą ir amžių.

Gydymas atliekamas trimis kryptimis:

• poveikis virusui, naudojant antiretrovirusinius vaistus (etiotropinius);
• oportunistinių infekcijų chemoprofilaktika;
• antrinių ligų gydymas.

Antiretrovirusinių vaistų paskyrimo pagrindas yra ŽIV replikacijos mechanizmų poveikis, kuris yra tiesiogiai susijęs su viruso gyvavimo ciklais.

Naudojamos keturios antiretrovirusinių vaistų klasės, kurios slopina viruso replikaciją įvairiais jo gyvavimo ciklo etapais. Pirmosios dvi klasės apima nukleozidų ir ne nukleozidų atvirkštinės transkriptazės inhibitorius. Šie vaistai sutrikdo viruso fermentą, atvirkštinę transkriptazę, kuri paverčia ŽIV RNR į DNR. Trečioje klasėje yra proteazių inhibitoriai, veikiantys naujų virusinių dalelių surinkimo metu, užkertantys kelią visaverčių virionų susidarymui, galintiems užkrėsti kitas ląsteles-šeimininkes. Pagaliau, ketvirta klasę įeina vaistus, kurie užkirstų kelią pritvirtinimo viruso ląsteles taikinius, - sulietų su inhibitoriai, interferonų, interferono induktoriai - tsikloferon (megluminas akridonatsetat).

Monoterapijai yra naudojamas tik kaip chemoprofilaktikai viruso perdavimo iš motinos vaikui per pirmuosius 6 gyvenimo savaites. Šiuo atveju, chemoprofilaktikai gimusį vaiką į ŽIV infekuotų moterų, kurios prasidės pirmųjų 8-12 gyvenimo valandas ir atliktų AZT. Preparatas, sirupo vartojamas per burną esant 2 mg / kg kas 6 valandas dozę. Tuo neįmanoma nurijus azidothymidine įpurškiamas į 1,6 mg / kg kas 6 valandas normą. Chemoprofilaktikai taip pat būti atliekamas nevirapino sirupo per pirmąsias 72 gyvenimo valandas tuo 2 norma mg / kg (jei motina nesulaukė chemoprofilaktikai nėštumo ir / ar gimdymo metu - su pervyg dienų).

Visais kitais atvejais, gydant ŽIV infekuotus vaikus, reikėtų vartoti įvairių kategorijų antiretrovirusinių vaistų derinius. Pirmenybė teikiama labai aktyviai (agresyviai) terapijai derinant su trimis vaistiniais preparatais, įskaitant įvairius atvirkštinės transkriptazės inhibitorių ir proteazių inhibitorių derinius.

Antiretrovirusinis gydymas pradedamas su ūmine ŽIV infekcija manifesto formoje, taip pat kliniškai pasireiškia ŽIV infekcija (B, C ir CDC kategorijos), nepriklausomai nuo amžiaus ir viruso kiekio.

Be to, klinikinių simptomų paskirties nuorodų plėtros terapija gali būti didelis arba didėjantį ŽIV RNR, ir greitas sumažėjimas organizme CD4 + T ląstelių procentinis atitinkančio lygio vidutinio imunosupresantų (2 imuninė kategorijos, CDC). Tačiau ŽIV RNR lygis, kuris gali būti laikomas besąlyginiu gydymo pradžios indikatoriumi, nenustatytas mažiems vaikams.

Už gydymo efektyvumo kriterijus yra CD4 + T limfocitų padidėjimas ne mažiau kaip 30% pradinio lygio po 4 mėnesių gydymo pacientams, kurie anksčiau nebuvo vaistų nuo ŽIV ir sumažino viruso kiekį 10 kartų po 1-2 gydymo mėnesių. Iki 4 mėnesių viruso kiekis turėtų sumažėti ne mažiau kaip 1000 kartų ir 6 mėnesius - iki neaptinkamo lygio. Atsižvelgiant į klinikinius kriterijus gydymo efektyvumą, atsižvelgiant į lėtai dinamikos ŽIV ligos progresavimo arba atsiradimo antrinio ligos per pirmąsias 4-8 gydymo savaičių, ne visada jos netinkamumo ženklas ir gali būti nepakankamai objektyvus.

Ne mažiau svarbi užduotis gydant ŽIV infekciją sergančius pacientus yra oportunistinės (oportunistinės) floros, kuri apsunkina pagrindinę ligą ir kelia grėsmę paciento gyvenimui, slopinimas. Šiuo tikslu plačiai naudojami antibakteriniai vaistai, įskaitant įvairius antibiotikus, sulfonamidus ir kitus.

ŽIV infekcijos gydymui naudojamas specialus antiretrovirusinis gydymas. Jungimo tikslas (labai aktyvi) antiretrovirusinis gydymas (HAART) ŽIV yra didžiausias slopinimas virusinės replikacijos neišmatuojamo lygio, esant didžiausiam ilgainiui, siekiant išlaikyti arba atkurti imuninę sistemą, taip pat užkirsti kelią ligos progresavimą ir komplikacijų ŽIV (oportunistinių infekcijų).

Teisingai parinkta pirmoji terapijos schema suteikia geriausią efektą, o vaikas gali būti daugelį metų. Neteisingai parinktais vaistiniais preparatais reikia pakeisti gydymą. Kiekvieną vėlesnį narkotikų pakeitimą antiretrovirusinio gydymo veiksmingumas sumažėja 20-30%.

Tai ypač svarbu gydant ŽIV infekuotus vaikus, nes antiretrovirusinių vaistų skaičius vaikų praktikoje yra ribotas.

Šiuo metu yra pagrindinių rekomendacijų dėl ŽIV užsikrėtusių vaikų gydymo pasaulyje:

• "Rekomendacijos dėl priešvirusinio ŽIV infekcijos gydymo vaikams" JAV, Atlanta, CDC 2005 03 24;
• "Rekomendacijos dėl priešvirusinio ŽIV infekcijos gydymo vaikams" PENTA, 2004 m. - Europos rekomendacijos;
• "PSO protokolai NVS šalių dėl ŽIV ir AIDS gydymo bei gydymo", 2004 m. Kovo mėn.

Remiantis darbo patirtimi, labiausiai progresuojanti iš aukščiau išvardintų yra Amerikos rekomendacijos, pagrįstos naujausių klinikinių tyrimų rezultatais. Europos rekomendacijose apibendrinama patirtis gydant ŽIV infekciją, sukauptą Europos šalyse. Amerikos ir Europos rekomendacijų požiūris į ŽIV gydymo taktiką yra labai panašus.

Absoliutus HAART atsiradimo požymiai yra ŽIV infekcijos ir (arba) sunkus imunodeficito klinikiniai požymiai.

Spręsdamas dėl konkretaus gydymo, gydytojas turi atsižvelgti į tai, kad HAART yra skiriamas vaikui visą gyvenimą (tęstinis gydymas), apima mažiausiai tris vaistus su gydymu 2-3 kartus per dieną. Todėl HAART turėtų būti skiriamas tik pagal indikacijas, atsižvelgiant į kiekvieno vaiko individualias charakteristikas ir ŽIV infekcijos eigą kiekvienu atveju.

Taigi, HAART turėtų būti paskirtas kvalifikuotam specialistui tik remiantis absoliučiais rodikliais, o vaiko šeimos pasirengimas pradėti gydymą. Antiretrovirusinio gydymo sėkmės raktas yra tėvų noras gydyti vaikus ir griežtai laikytis jų gydytojo nurodymų.

Neteisingas HAART receptas gali gerokai sumažinti vaiko gyvenimo kokybę.

Pirmųjų metų gyvenimo vaikams pagrindinis terapijos kriterijus yra imunosupresijos laipsnis. Kūdikiams skirto viruso kiekio lygis nėra HAART paskyrimo požymis.

ŽIV RNR kiekis kūdikiams yra žymiai didesnis nei vyresniems vaikams ir suaugusiesiems, o ŽIV infekcijos klinikinės apraiškos gali būti gana menkos. ŽIV viruso kiekis yra neprognozuojamas ligos eigoje pirmaisiais gyvenimo metais.

Tuo pačiu metu sunkus imunodeficitas, neatsižvelgiant į viruso kiekio lygį, yra prognozuojamas nepalankus simptomas ir yra indikacija skirti HAART.

Vaikų, jaunesnių kaip 12 mėnesių, gydymo HAART indikacijos (ŽIV infekcijos vaikams antiretrovirusinio gydymo rekomendacijos, CDC 2005).

Klinikinės kategorijos	CD4 T limfocitai	Virusinė apkrova	Rekomendacijos
Simptomų buvimas (klinikinės A, B ar C kategorijos)	<25% (imunologinė kategorija 2 ir pi 3)	Bet koks	Gydyk
Asimptominė stadija (I kategorija)	> 25% (imunologinė kategorija 1)	Bet koks	Galimybė gydytis

Ankstyvieji HAART vaikams> 1 metai

Klinikinės kategorijos	CD4 T limfocitai	Virusinė apkrova	Rekomendacijos
AIDS (K klinikinė kategorija)	<15% (imunologinė 2 ar 3 kategorija)	Bet koks	Gydyk
Simptomų buvimas (klinikinės kategorijos A. B arba C)	15-25% (imunologinė 2 kategorija)	> 100 000 kopijų / ml	Galimybė gydytis
Asimptominė stadija (N kategorija)	> 25% (imunologinė I kategorija)	<100 000 kopijų / ml	Nereikia gydymo

Vaikams, vyresniems nei 1 metų, skiriant HAART, be imunosupresijos laipsnio taip pat atsižvelgiama į virusų kiekį. Pasak JAV ir Europos, šiuo amžiaus grupe kyla rizika susirgti AIDS ir mirtis per šią amžiaus grupę, o virusinė apkrova viršija 100 000 kopijų / ml.

Kombinuotas priešvirusinis gydymas ŽIV užsikrėtusiems vaikams buvo pradėtas nuo 1997 m.

ŽIV infekcijos gydymas narkotinėmis priemonėmis apima pagrindinę terapiją (kurią lemia ligos stadija ir CD4 limfocitų lygis), taip pat antrinių ir kitų ligų gydymas.

Šiuo metu pagrindinė ŽIV infekcijos gydymo sudedamoji dalis yra antiretrovirusinis gydymas, per kurį galima pasiekti kontroliuojamą ligos eigą, sąlyga, kad, nepaisant to, kad neįmanoma visiškai išgydyti, galima sustabdyti ligos progresavimą. Antiretrovirusinis gydymas turi būti vartojamas visą gyvenimą, tęstinį kursą.

HAART nustatymo sąlygos (PENTA rekomendacijos dėl antiretrovirusinio gydymo, 2004)

Kūdikiai

1. Klinikinis
   • Pradėkite visus kūdikius B ar C etapuose (AIDS), kuriuos atlieka CDC
2. Surogatiniai ženklai
   • Pradedant visus kūdikius su CD4 <25-35%
   • Rekomenduojama pradėti nuo viruso kiekio> 1 mln. Kopijų / ml

Vaikai nuo 1 iki 3 m

1. Klinikinis
   • Pradedant nuo visų C scenoje esančių vaikų (AIDS)
2. Surogatiniai ženklai
   • Pradėkite visus vaikus su CD4 <20%
   • Rekomenduojama pradėti nuo viruso kiekio> 250 000 kopijų / ml

Vaikai nuo 4-8 metų amžiaus

1. Klinikinis
   • Pradedant nuo visų C scenoje esančių vaikų (AIDS)
2. Surogatiniai ženklai
   • Pradėkite visus vaikus su CD4 <15%
   • Rekomenduojama pradėti nuo viruso kiekio> 250 000 kopijų / ml

9-12 metų vaikai

1. Klinikinis
   • Pradėkite visus vaikus ir C etapą (AIDS)
2. Surogatiniai ženklai
   • Pradėkite visus vaikus su CD4 <15%
   • Rekomenduojama pradėti nuo viruso kiekio> 250 000 kopijų / ml

Paaugliai 13-17 metų amžiaus

1. Klinikinis
   • Pradedant nuo visų C scenoje esančių vaikų (AIDS)
2. Surogatiniai ženklai
   • Pradėti visus paauglius su CD4 abs. 200-350 ląstelių / mm ^{3 dydis}

Gydymo metu atliekami tyrimai, kurių tikslas yra stebėti jo veiksmingumą ir saugą. Planuojama, kad šie tyrimai atliekami praėjus 4 ir 12 savaičių po gydymo pradžios, po to kas 12 savaičių.

Toliau išvardytos antiretrovirusinių vaistų grupės:

1. Atvirkštinės transkripcijos proceso blokavimas (virusinės DNR sintezė virusinės RNR matricoje) - atvirkštinės transkriptazės inhibitoriai. Tarp jų išskiriamos dvi grup ÷ s:
   • nukleozidų analogai imunodeficito viruso (ŽIV), modifikuotos molekulės nukleozidų) įtraukiant į susintetintas DNR grandinės ir stabdymo jo tolesnę surinkimas: azidothymidine (AZT), phosphazide (P-AZT), stavudinas (d4T), didazonin (ddl), zalcitabino (ddC,), lamivudino ( ZTS), abzkavir (ABC), combivir;
   • ne nukleozidų analogai (NNRTI), blokuojantys virusinę fermentą, reikalingą atvirkštinės transkripcijos reversinei transkriptazei: efavirenzui (EFV), nevirapinui (NVP).
2. Vaistai, kurie slopina pilnų ŽIV baltymų susidarymą ir, galiausiai, naujų virusų surinkimas - inhibitoriai proteaey (IL) ŽIV: sakvinanir (SQV), indinaviras (IDV), nelfinaviro (NFV), ritonaviro (RTV), lopinaviro / ritonaviro (LPV / RTV).
3. Narkotikai, turintys įtakos receptoriams, kuriuos virusas naudoja infekuoti ŽIV į ląstelę-šeimininką, yra sintezės inhibitoriai.

Daugelis šių vaistų vartojami skirtingų vaistų formų (įskaitant tuos, kurie skirti mažiems vaikams gydyti) forma. Be to, yra registruojami kombinuoti preparatai, kurių sudėtyje yra du ar daugiau vaistų vienoje tabletėje (kapsulėje).

Dviejų NRTI derinys yra įvairių antiretrovirusinių terapijos schemų pagrindas.

Vaikams rekomenduojami gydymo būdai, tarp jų 2 NRTI ir 1 IP arba 2 NRTI ir 1 NNI0T.

Parenkant optimalų gydymo schemą konkrečiam pacientui yra atsižvelgiama į: veiksmingumas ir toksiškumą narkotikais, derinant kartu galimybę, toleravimą pacientas, Lengva narkotikų vartojimo - širdies raumens, gydomiems antiretrovirusiniais narkotikų su vaistais, kurie yra naudojami (arba būti taikomi yra įmanoma) už gydymo paciento antrines ir susijusias ligas.

Siekiant įvertinti HAART veiksmingumą, naudojami klinikiniai ir laboratoriniai kriterijai.

Iš laboratorinių gydymo veiksmingumo vertinimo kriterijų labiausiai informatyvus yra CD4 limfocitų kiekis ir ŽIV RNR koncentracija.

Tinkamai parinkus HAART, tikimasi, kad RNR ŽIV lygis po jo injekcijos mažės maždaug 10 kartų po 4-3 savaites, o po gydymo 12-24 savaičių jis bus mažesnis už aptikimo lygį (mažesnis nei 400 ar 50 kopijų / ml). CDA limfocitų skaičius taip pat padidėja 12-24 savaitėmis nuo HAART pradžios.

Be to, taikant veiksmingą HAART, ŽIV RNR lygis turėtų būti mažesnis už aptikimo lygį, tačiau gali būti ne didesnis kaip 1000 kopijų / ml. Nei CD4 limfocitų kiekio padidėjimas nepagydo antrinių ligų.

Jei LAARG yra neefektyvi ir ji neapima iš šio narkotiko vartojimo pažeidimus, vartoti narkotikus ir antagonistai, ir tt, mes rekomenduojame atlikti testą Atsparių virusų su narkotikais, ir naujos gydymo režimo paskyrimo remiantis šio tyrimo rezultatais.

Prognozė

Labai sunkus Kliniškai išreikštose formose mirtingumas yra apie 50%. Nuo diagnozės iki mirties nuo 2-3 mėnesių iki 2 metų ir daugiau. Niekada normalios imuninės funkcijos neatsinaujina savaime arba gydymo įtaka. Tarp pacientų, diagnozuotų iki 1982 m., Iki šiol maždaug 90% mirė. Tačiau neseniai buvo pranešta apie palankesnę prognozę, ypač antrojo tipo ŽIV infekcijos atveju. Pacientai su Kapoši sarkoma turi geresnę progresiją negu pacientams, sergantiems oportunistinėmis infekcijomis. Yra nuomonė, kad Kapoši sarkomos pacientai turi mažiau žalos imuninei sistemai.

Prognozė vaikams yra sunkesnė nei suaugusiesiems. Vaikai miršta nuo oportunistinių infekcijų, retai - iš Kapošio sarkomos ir kitų blastomų.