Hemostazė

Hemostazės sistema (gemostazė) yra funkcinių-morfologinių ir biocheminių mechanizmų rinkinys, užtikrinantis kraujo skysčio būklės išsaugojimą, kraujavimo prevenciją ir sustabdymą bei kraujagyslių vientisumą.

Visame organizme, neturint jokio patologinio poveikio, kraujo skystoji būsena yra veiksnių, sąlygojančių procesus, pusiausvyra

Krešėjimą ir trukdo jų vystymuisi. Toks pusiausvyrą gali pažeisti daugybė veiksnių, tačiau, neatsižvelgiant į etiologines priežastis, organizmo trombozė vyksta pagal vieningus įstatymus, įtraukiant tam tikrus ląstelinius elementus, fermentus ir substratus.

Kraujo krešėjimo metu yra dvi jungtys: ląstelių (kraujagyslių trombocitų) ir plazmos (krešėjimo) hemostazės.

• Pagal korinio hemostazės suprasti ląstelių sukibimą (t.y., ląstelių, turinčių užsienio paviršiaus, įskaitant ląstelių iš kitų rūšių sąveika), kad agregacijos (klijavimui panašių kraujo kūnelių tarpusavyje), taip pat Formuojamos elementų medžiagų aktyvuojančių plazmos hemostazę atpalaidavimo.
• Plazmos (koaguliacijos) hemostazė yra reakcijų kreivė, kurioje atsiranda krešėjimo veiksniai, dėl kurių susidaro fibrinas. Gautą fibriną dar labiau sunaikina plazminas (fibrinolizė).

Svarbu pažymėti, kad hemostazės reakcijų ant ląstelių ir plazmos skyrius tradiciškai, tačiau tai taip pat tiesa sistemoje in vitro ir žymiai supaprastina atitinkamų metodų pasirinkimą ir diagnostikos patologijos laboratorija hemostazės rezultatų aiškinimo. Kūne šie du krešėjimo sistemos kraujo serijos ryšiai yra glaudžiai susiję ir negali veikti atskirai.

Labai svarbų vaidmenį įgyvendinant gemostazės reakcijas atlieka kraujagyslių siena. Kraujagyslių endotelio ląstelės, gebančios sintezės ir / arba išreikšti ant jų paviršiaus biologiškai aktyvių agentų, kad moduliuoja trombozės įvairovė. Jie apima Willebrando faktoriaus, endotelio relaksacijos faktorių (azoto oksido), prostaciklino, trombomodulinas, endotelino, audinių plazminogeno aktyvatoriaus-tipo, plazminogeno aktyvatoriaus inhibitoriaus, audinių tipą, audinių faktoriaus (tromboplastino), audinių faktoriaus inhibitorių taką, ir kt. Be to, endotelio ląstelių membranos padengia receptorius, kad esant tam tikroms sąlygoms mediate surišimo molekulinės ligandų ir ląstelių, laisvai cirkuliuojančių į kraujotaką.

Jei nėra jokios žalos, endotelio ląstelių pamušaliniai indai turi trombolizines savybes, kurios padeda išlaikyti skystą kraujo būklę. Endotelio trombozės pasipriešinimas užtikrina:

• kontakto inertiškumas iš vidinio (pavirto į indo liumeną) šių ląstelių paviršiaus;
• galingo trombocitų agregacijos inhibitoriaus - prostaciklino sintezė;
• endotelio ląstelių membranos buvimas trombomodulinu, kuris rišasi su trombinu; o pastaroji praranda gebėjimą sukelti kraujo krešėjimą, tačiau išlaiko dviejų svarbiausių fiziologinių antikoaguliantų - baltymų C ir S - aktyvavimo poveikį;
• didelis kiekis mukopolisacharidų ant vidinio indų paviršiaus ir endotelio heparino-antitrombino III (ATIII) komplekso fiksavimas;
• gebėjimas išskirti ir sintetinti audinių plazminogeno aktyvatorių, kuris suteikia fibrinolizę;
• gebėjimas stimuliuoti fibrinolizę per C ir S baltymų sistemą.

Pažeidžia kraujagyslių sienelės vientisumą ir / ar pakeisti funkcines savybes endotelio ląstelių gali prisidėti trombozę reakcijos - antitromboziškai potencialą trasformiruetsya trombino endotelį. Priežastys, kurie veda prie kraujagyslių traumos yra labai įvairi ir apima abu egzogeninių (mechaninis sužalojimas, jonizuojanti spinduliuotė, ir hiper-hipotermija, toksinių medžiagų, įskaitant narkotikų ir panašiai) ir endogeninių veiksnius. Pastaroji apima biologiškai aktyvią medžiagą (trombino, ciklinių nukleotidų, iš kurio susidaro citokinų skaičių, ir pan), galintį esant tam tikroms sąlygoms, rodo esant membranoagressivnye savybių. Toks kraujagyslių sienos dalyvavimo mechanizmas būdingas daugeliui ligų, kartu su tendencija trombozei.

Visi kraujo ląstelės dalyvauja thrombogenesis bet trombocitų (priešingai nei eritrocitų ir leukocitų) yra pagrindinė prokoaguliacinė funkcija. Trombocitai ne tik veikia kaip pagrindinis dalyvių trombų susidarymo procesą, bet taip pat turi didelę įtaką kitose kraujo krešėjimo, teikiant aktyvuota fosfolipidus paviršių, reikalingą plazmos hemostazės procesų įgyvendinimo, atleidžiantis į kraują iš krešėjimo veiksnių moduliuojančio fibrinolize ir nerimą hemodinamikos konstantas tiek trumpalaikis susiaurėjimas dėl to, kad tromboksano A kartos ₂ ir formavimo ir izoliuoti mitogeninius skatinančių veiksnių kraujagyslių sienos hiperplazija. Kai inicijuojant thrombogenesis įvyksta trombocitų aktyvacijos (t.y. Aktyvavimą trombocitų glikoproteinų ir phospholipases keitimo fosfolipidus, išsidėstymą antros pasiuntiniai, baltymų fosforilinimą, arachidono rūgšties metabolizmo iš myosin ir aktino sąveiką, Na ⁺ / H ⁺ Keitimasis, išraiška fibrinogeno receptoriaus ir perskirstymas kalcio jonų) ir jų sukibimo, išsiskyrimo ir agregavimo reakcijų indukcija; kur sukibimas reakcija yra prieš kurį išleidžiamų ir trombocitų agregacijos ir yra pirmasis žingsnis hemostatinės proceso.

Kai pažeidimas endotelio pamušalas subendothelial komponentai kraujagyslių sienelės (fibrilinio ir nefibrillyarny kolageno, elastino, proteoglycans, ir kt.) Liestis su kraujo ir sudaro paviršių, skirtą surišant von Willebrando faktoriaus, kuris ne tik stabilizuoja VIII, kad plazmoje faktoriaus, bet taip pat vaidina svarbų vaidmenį trombocitų sukibimo procesas, rišančios subendotelios struktūros prie ląstelių receptorių.

Trombocitų sujungimas su trombogeniniu paviršiumi lydimas jų išsiskyrimo. Šis procesas yra būtina daugiau visiškai sąveikos trombocitų receptorių su fiksuoto ligandų, kuris prisideda prie tolesnio progresavimo trombo, kaip, iš vienos pusės užtikrina tvirtą ryšį adherentinėms ląstelių iš rezervuaro sienelės, o iš kitos pusės, imobilizuota fibrinogeno ir Willebrando faktoriaus gali veikti kaip trombocitų agonistai, skatina tolesnį šių ląstelių aktyvavimą.

Be sąveikos su svetimu (įskaitant pažeistą kraujagyslių) paviršių, trombocitai gali laikytis vienas kito, tai yra, suvestinės. Trombocitų agregacija sukelti pobūdis kitoks medžiagų, pavyzdžiui, trombino, kolageno, ADP, arachidono rūgšties, tromboksano ₂, prostaglandinai G ₂ ir H ₂, serotonino, adrenalino, trombocitus aktyvuojančio faktoriaus ir kt. Proagregantami gali būti egzogeninės medžiagos (ne kūne), tokios kaip lateksas.

Kaip sukibimą ir trombocitų agregacijos gali sukelti reakcijos išleidimo plėtra - specifinė Ca ²⁺ -dependent sekrecijos procesą, kai trombocitų skaičius išskiria medžiagas tarpląstelinio erdvėje. Indukuoti atpalaidavimo reakciją ADP, epinefrino, subendothelial jungiamojo audinio ir trombino. Iš pradžių tankus granulių turinys išleido ADF, serotonino, Ca ²⁺; išleisti -amino-granulių (4 trombocitų faktoriaus, β-thromboglobulin, trombocitų kilmės augimo faktoriaus, Willebrando faktoriaus, fibrinogeno ir fibronektino) turinį reikia daugiau intensyvus stimuliacija trombocitų. Liposominių granulės, kurių sudėtyje yra rūgštinės hidrolazę, yra grąžinamas tik dėl trombino arba kolageno buvimą. Reikėtų pažymėti, kad išleido trombocitų faktoriai prisideda prie defekto uždarymo kraujagyslių hemostazinės kištuku ir plėtros, tačiau pakankamai ryškūs pakitimai laivas toliau aktyvacijos trombocitų ir jų sukibimas su nukentėjusiajai dalį kraujagyslių paviršiaus sudaro pagrindą plataus masto trombozės procesui plėtros su vėlesniais kraujagyslių okliuzijos pagrindą.

Bet kuriuo atveju, žalos rezultatas endotelio ląstelių laivų intimos įsigijimas tampa prokoaguliacinė savybių, kurios yra kartu sintezėje ir audinių faktoriaus (tromboplastino) išraiškos - pagrindinį iniciatorius kraujo krešėjimo procese. Pati tromboplastinas neturi fermentinio aktyvumo, bet gali veikti kaip aktyvinto VII faktoriaus kofaktorius. Iš tromboplastino komplekso / faktorius VII yra sugebanti sužadinti abu X faktorių, arba XI faktoriaus, sukeliant trombino, kuris savo ruožtu indukuoja toliau progresavimą tiek ląstelių ir plazmos hemostazės reakcijų.

[1], [2], [3], [4]

Hemostazės reguliavimo mechanizmai

Keletas slopinančių mechanizmų neleidžia nekontroliuojamai suaktyvinti krešėjimo reakcijų, dėl kurių gali atsirasti vietos trombozė ar išsklaidyta intravaskulinė koaguliacija. Šie mechanizmai apima prokoaguliantų fermentų inaktyvaciją, fibrinolizę ir aktyvuotų krešėjimo veiksnių, daugiausia kepenų, skilimą.

Krešėjimo veiksnių inaktyvacija

Plazmos proteazių inhibitoriai (antitrombinas, audinių faktoriaus inhibitorius ir _2- makroglobulinas, heparino kofaktorius II) inaktyvuoja krešėjimo fermentus. Antitrombinas slopina trombiną, Xa faktorių, Xla faktorių ir IXa faktorių. Heparinas padidina antitrombino aktyvumą.

Du vitamino K priklausomi baltymai, proteinas C ir baltymas S sudaro kompleksą, kuris proteolitiškai inaktyvina faktorius VIlla ir Va. Trombino sujungia su receptoriaus ant endotelio trombomodulino kletkah.nazyvaemym aktyvina proteino C aktyvinto proteino C, kartu su baltymų S ir fosfolipido, kaip kofaktorius eksponuje proteolizę faktoriai VIIIa ir Va.

Fibrinolizė

Fibrino ir fibrinolizės nusėdimas turi būti subalansuotas, siekiant išlaikyti ir apriboti hemostazinį krešulį atkuriant pažeistą kraujagyslių sienelę. Fibrinolitinė sistema ištirps fibriną kartu su plazminu, proteolitiniu fermentu. Fibrinolizę aktyvuoja plazminogeno aktyvatoriai, išskiriami iš kraujagyslių endotelio ląstelių. Plazminogeno aktyvatoriai ir plazminogeno plazma yra prijungiami prie fibrino. Plasminogeno aktyvatoriai kataliziškai suskaido plazminogeną, kad susidarytų plazminas. Plasminas formuoja tirpius fibrino skilimo produktus, kurie išleidžiami į apyvartą.

Plasminogeno aktyvatoriai yra suskirstyti į keletą tipų. Audinių plazminogeno aktyvatoriaus (tPA), endotelio ląstelės yra mažai aktyvus, būdamas laisvos formos tirpale, tačiau jos efektyvumo didinimo su jos sąveiką su fibrino labai arti plazminogeno. Antrasis tipo urokinazė egzistuoja viengobyne ir dvigubos formos su skirtingomis funkcinėmis savybėmis. Viengubos urokinazės negalima aktyvuoti laisvo plazminogeno, tačiau, kaip ir tPA, jis gali aktyvuoti plazminogeną, sąveikaujant su fibrinu. Plasmino pėdsakų koncentracijos suskaidė į vieną grandinę į dviejų grandžių urokinazę, kuri aktyvina plazminogeną ištirpusioje formoje, taip pat susijusią su fibrinu. Epitelinės ląstelės ekskreciniais kanaluose (pvz, inkstų kanaptsy, krūties kanalai) išskiria urokinazę, kuri šių kanalų yra fiziologinis aktyvatorius fibrinolizės. Kitas potencialus plazminogeno aktyvatorius yra streptokinazė, bakterinis produktas, kuris nėra normalus organizme. Terapinės praktikos metu streptokinazė, urokinazė ir rekombinantinis kraipas (alteplazė) yra naudojamos fibrinolizės sukelti pacientams, kuriems yra ūminės trombozės ligos.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Fibrinolizės reguliavimas

Fibrinolizę reguliuoja plazminogeno aktyvatoriaus (PAI) inhibitoriai ir plazmino inhibitoriai, kurie sulėtino fibrinolizę. PAI-1 yra svarbiausias PAI, išsiskiria iš kraujagyslių endotelio ląstelių, inaktyvuoja TPA, urokinazę ir aktyvuoja trombocitus. Svarbiausias plazmino inhibitorius yra antiplasminas, kuris inaktyvuoja laisvo krešulio išsiskyrimą iš plazmos. A-antiplasmino dalis gali susieti fibrino krešulį su XIII faktoriumi, todėl užkertamas kelias per daug plazmino aktyvumui krešulyje. Urokinazė ir TPA greitai išsiskiria kepenys, o tai yra kitas mechanizmas, skirtas išvengti pernelyg didelės fibrinolizės.

Hemostazinės reakcijos, kurių derinys paprastai vadinamas plazmos (koaguliacijos) hemostatu, galiausiai gali sukelti fibrino susidarymą; šias reakcijas daugiausia vykdo baltymai, vadinami plazmos faktoriais.

Tarptautinė kraujo krešėjimo faktorių nomenklatūra

Veiksniai	Sinonimai	Pusperiodis, h
Aš	Fibrinogenas *	72-120
II	Protrombinas *	48-96
III	Audinio tromboplastinas, audinių faktorius	-
IV	Kalcio jonai	-
V	Proaccelerinas *, as-globulinas	15-18
MES	Accelerin (neleidžiama vartoti)
VII	Proconvertin *	4-6
VIII	Antigemofilinis globulinas A	7-8
IX	Kalėdų faktorius, plazmos tromboplastino komponentas,	15-30
	Antihemofilinis faktorius B *
X	Stewart-Power Factor *	30-70
XI	Antigemofilinis faktorius C	30-70
XII	Hagemano veiksnys, kontaktinis faktorius *	50-70
XIII	Fibrinase, fibriną stabilizuojantis faktorius Papildomai:	72
	Von Willebrand faktorius	18-30
	Fletcher faktorius, plazma, prealicyreinas	-
	Fitzgerald faktorius, didelio molekulinio svorio kininogenas	-

* Sintezuojamas kepenyse.

Hemostazės etapai

Plazmos hemostazės procesą galima sąlygiškai suskirstyti į 3 fazes.

I fazė - protirombinazės ar kontakto-kallikreino-kinino kaskados aktyvacijos formavimas. I fazė yra daugiapakopis procesas, dėl kurio sudėtis faktorių, galinčių pernešti protrombino į trombiną, kaupiasi kraujyje, todėl šis kompleksas vadinamas protrombinaze. Yra vidiniai ir išoriniai protrombinazės susidarymo būdai. Vidiniame kelyje kraujo krešėjimas pradedamas be audinių tromboplastino įtraukimo; Plazmos faktoriai (XII, XI, IX, VIII, X), kalikreino-kinino sistema ir trombocitai dalyvauja protrombinazės formavime. Dėl vidaus reakcijos reakcijų iniciacijos, ant fosfolipidinio paviršiaus (trombocitų faktoriaus 3) susidaro faktorių kompleksas Xa ir V, esant jonizuotam kalciui. Visas kompleksas veikia kaip protrombinazė, transformuojantis protrombino į trombiną. Ribinė mechanizmas šio veiksnio - XII, kuris yra aktyvuota arba dėl kontakto su kraujo su užsienio paviršių, arba per sąlytį su krauju iš subendothelial (kolageno) ir kitų komponentų jungiamojo audinio žalos kraujagyslių sienelių; arba faktorius XII aktyvuoja fermentinis skilimas (kallikreinomas, plazminas, kiti proteaziai). Išorinėje kelias protrombinazės formavimo vaidina svarbų vaidmenį audinių faktoriaus (III faktoriaus), kuris yra išreikštas dėl ląstelių paviršiuje su audinių pažeidimų suformuodama VIIa faktoriaus ir kalcio jonų kompleksas gali perdavimo X faktoriaus į Xa faktoriaus, kuris aktyvuoja protrombiną. Be to, Xa faktorius retrogradiškai aktyvina audinių faktoriaus ir VIIa faktoriaus kompleksą. Taigi, vidiniai ir išoriniai takai yra susiję su krešėjimo veiksniais. Vadinamieji "tiltai" tarp šių takų yra realizuojami abipusiai veikiant XII, VII ir IX veiksniams. Šis etapas trunka nuo 4 minučių 50 sekundžių iki 6 minučių 50 sekundžių.

II etapas - trombino susidarymas. Šiame etape protrombinazė kartu su krešėjimo faktoriais V, VII, X ir IV perneša neaktyvų II faktorių (protrombino) į aktyvųjį IIa-trombino faktorių. Šis etapas trunka 2-5 sek.

III fazė - fibrino susidarymas. Trombinas skaldo dvi peptidus A ir B iš fibrinogeno molekulės, paverčiant jį fibrino monomeru. Pastarosios molekulės pirmiausiai polimerizuojamos į dimeles, tada į vis dar tirpius, ypač rūgštinius, oligomerus ir galiausiai į fibrino polimerą. Be to, trombinas skatina XIII faktoriaus perskaičiavimą į XIIIa faktorių. Pastaroji, esant Ca ^2+, pakeičia iš labilaus ir lengvai tirpios fibrinolizino (plazmino) formos fibrino polimerą į lėtai ir ribotą tirpumą, kuris sudaro kraujo krešulių pagrindą. Šis etapas trunka 2-5 sek.

Per hemostazinių trombų dauginimo trombo nuo laivo pažeidimo vietoje kraują nepasitaiko sienos formavimas, nes tai trukdo greitai auga po kraujo antikoaguliantas potencialą ir aktyvacijos fibrinolitiniu sistemos kraujo krešumui.

Laikydami kraujo skysčio lygį ir greitį sąveikos veiksnių reguliavimas visose krešėjimo etape daugiausia lėmė į kraują iš natūralių medžiagų su antikoaguliantais veiklos buvimą. Skystis būklė kraujyje suteikia pusiausvyrą tarp veiksnių sukeltomis kraujo krešėjimą ir plėtros kliūtis, pastarasis nėra registruotas kaip atskiras funkcinis sistemos nuo jų poveikio įgyvendinimo dauguma dažnai nėra įmanomas be prokoagulyatsionnyh veiksnių dalyvavimo. Todėl, atrankos antikoaguliantų, kad nesusidarytų kraujo krešėjimo faktorius, aktyvacijoje ir neutralizuojantys jų aktyvų formą, o pasirinktinai. Medžiagos, turinčios antikoaguliantų aktyvumą, visada sintetinamas organizme ir stovėti tam tikru greičiu į kraują. Jie apima ATIII, heparinas, baltymų C ir S, naujai atidaryta kelių audinių koaguliacijos inhibitorių - TFPI (audinių faktoriaus inhibitoriaus kompleksas VIIa faktoriaus-Ca ²⁺ ), a ₂ -macroglobulin, antitripsino, ir tt kraujo krešėjimo procese, fibrinolizės iš. Krešėjimo faktoriai ir kiti baltymai, taip pat susidaro antikoagulianto veikliosios medžiagos. Antikoaguliantų turėti didelį poveikį visų kraujo krešėjimą etapais, todėl jų veiklos sutrikimų kraujo koaguliacijos tyrimas yra svarbus.

Po to, kai stabilizavimo fibrino, kartu su formos elementų dalis yra pagrindinė Red trombo du pagrindinius procesus postkoagulyatsionnoy pradėti etapą - spontaniškai fibrinolizės ir įtraukimo, todėl galiausiai į hemostazės trombų galutinio pažymio formavimas. Paprastai šie du procesai vyksta lygiagrečiai. Fiziologinė spontaninė fibrinolizė ir įtempimas prisideda prie trombo sugriežtinimo ir funkcijų atlikimo. Šiame procese, aktyvus dalyvavimas plazmino (fibrinolizės) sistemos ir fibrino stabilizuoti faktorių (XIIIa). Spontaninė (natūrali) fibrinolizė atspindi sudėtingą plazmino sistemos ir fibrino komponentų reakciją. Plazmino sistemą sudaro keturi pagrindiniai komponentai: plazminogenas, plazminas (fibrinolizinas), fibrinolizės proenzimų aktyvatoriai ir jo inhibitoriai. Plazmino sistemos sudedamųjų dalių santykio pažeidimas sukelia fibrinolizės patologinį aktyvavimą.

Klinikinėje praktikoje hemostazės sistemos tyrimai yra tokie:

• Hemostazės sistemos sutrikimų diagnozė;
• chirurginės intervencijos priimtinumo išaiškinimas, atskleisti pažeidimai hemostazės sistemoje;
• tiesioginio ir netiesioginio poveikio antikoagulianto gydymas, trombolizinis gydymas.

Kraujagyslių trombocitų (pirminė) hemostazė

Kraujagyslių trombocitų arba pirminių, hemostazių sutrikdo kraujagyslių sienelės pokyčiai (distrofiniai, imuninės alergijos, neoplastinės ir trauminės kapilalapatijos); trombocitopenija; trombocitopatija, kapiliaropatijų ir trombocitopenijos deriniu.

Kraujagyslių komponentas hemostazėje

Yra šie rodikliai, apibūdinantys kraujagyslių komponentą hemostazę.

• Mėginio žiupsnelis. Paimkite odą po raumenimis raukšlėlyje ir nuimkite. Sveikiems žmonėms, ne ant odos pokyčių neatsiranda iš karto po Kraštutiniu atveju, arba 24 valandas. Jei atsparumas kapiliarų neveikia, vietoj žiupsnelis atsiranda petechijos ar kraujosruvos, ypač aiškiai matoma po 24 valandų.
• Mėginys naudojamas. Palikite 1,5-2 cm atstumu nuo uolieninės venos nosies, sukite apie 2,5 cm skersmens ratą. Ant peties uždėkite tonometro manžetą ir sukurkite 80 mm Hg slėgį. Slėgis laikomas griežtai tokiu pat lygiu 5 minutes. Apibendrintame apskritime pasirodė visi petechijos. Sveikiems asmenims petechijos nesuformuotos arba jų yra ne daugiau kaip 10 (neigiamas tournio testas). Kai kapiliarų sienelės pasipriešinimas sumažėja, petechijų kiekis po bandymo smarkiai padidėja.

Trombocitų komponentas iš hemostazės

Parametrai, apibūdinantys trombocitų komponentą:

• Kraujo pratęsimo kunigaikščio nustatymas.
• Trombocitų kiekio kraujyje skaičiavimas.
• Trombocitų agregacijos nustatymas su ADP.
• Trombocitų agregacijos su kolageno nustatymas.
• Trombocitų agregacijos su adrenalinu nustatymas.
• Trombocitų agregacijos su ristotetinu nustatymas (von Willebrand faktoriaus aktyvumo nustatymas).